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Hoja

El documento es una hoja de respuestas para un cuestionario sobre accidentes en el trabajo que incluye preguntas demográficas y secciones para marcar respuestas.

Cargado por

Robert Romero
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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HOJA DE RESPUESTAS CUESTIONARIO ACC-SYS ©

NOMBRE
Sexo Hombre Mujer
1 Año de nacimiento:
2

Fecha de hoy: Año Mes Día


Cargo:
¿Ha sufrido accidentes en el último año? SI 1 NO 2

Organización/empresa:
Ciudad Estado:
País:
POR FAVOR MARQUE AHORA SUS RESPUESTAS AL CUESTIONARIO

A B C A B C A B C A B C A B C
1 1 2 3 26 1 2 3 51 1 2 3 76 1 2 3 101 1 2 3

2 1 2 3 27 1 2 3 52 1 2 3 77 1 2 3 102 1 2 3

3 1 2 3 28 1 2 3 53 1 2 3 78 1 2 3 103 1 2 3

4 1 2 3 29 1 2 3 54 1 2 3 79 1 2 3 104 1 2 3

5 1 2 3 30 1 2 3 55 1 2 3 80 1 2 3 105 1 2 3

A B C A B C A B C A B C A B C
6 1 2 3 31 1 2 3 56 1 2 3 81 1 2 3 106 1 2 3

7 1 2 3 32 1 2 3 57 1 2 3 82 1 2 3 107 1 2 3

8 1 2 3 33 1 2 3 58 1 2 3 83 1 2 3 108 1 2 3

9 1 2 3 34 1 2 3 59 1 2 3 84 1 2 3 109 1 2 3

10 1 2 3 35 1 2 3 60 1 2 3 85 1 2 3 110 1 2 3

A B C A B C A B C A B C A B C
11 1 2 3 36 1 2 3 61 1 2 3 86 1 2 3 111 1 2 3

12 1 2 3 37 1 2 3 62 1 2 3 87 1 2 3 112 1 2 3

13 1 2 3 38 1 2 3 63 1 2 3 88 1 2 3 113 1 2 3

14 1 2 3 39 1 2 3 64 1 2 3 89 1 2 3 114 1 2 3

15 1 2 3 40 1 2 3 65 1 2 3 90 1 2 3 115 1 2 3

A B C A B C A B C A B C A B C
16 1 2 3 41 1 2 3 66 1 2 3 91 1 2 3 116 1 2 3

17 1 2 3 42 1 2 3 67 1 2 3 92 1 2 3 117 1 2 3

18 1 2 3 43 1 2 3 68 1 2 3 93 1 2 3 118 1 2 3

19 1 2 3 44 1 2 3 69 1 2 3 94 1 2 3 119 1 2 3

20 1 2 3 45 1 2 3 70 1 2 3 95 1 2 3 120 1 2 3

A B C A B C A B C A B C
21 1 2 3 46 1 2 3 71 1 2 3 96 1 2 3

22 1 2 3 47 1 2 3 72 1 2 3 97 1 2 3

23 1 2 3 48 1 2 3 73 1 2 3 98 1 2 3

24 1 2 3 49 1 2 3 74 1 2 3 99 1 2 3

25 1 2 3 50 1 2 3 75 1 2 3 100 1 2 3

(c) Octavio Escobar, 2002, oescobar@[Link]

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