FORMULARIO DE CONOCIMIENTO SARLAFT
Esta información es confidencial y será utilizada para dar cumplimiento a la Circular Externa 000009 del 21 de Abril de 2016, expedida por la
Superintendencia Nacional de Salud.
Fecha de Diligenciamiento Tipo de Cliente o Contraparte Tipo de Solicitud
Cliente Contratista Prestador IPS Proveedor Vinculación
Colaborador Junta Directiva Accionista Otro Actualización
Día Mes Año
Ciudad Regional Zonal
I. INFORMACIÓN GENERAL
PERSONA NATURAL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de documento N° Identificación
CC CE TI PAS CD
Lugar de expedición Fecha de expedición Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Dirección
Día Mes Año Día Mes Año
Teléfono Celular Ciudad Departamento Profesión Ocupación (código CIIU)
Responda sí o no a las siguientes preguntas
¿Administra recursos públicos? ¿Tiene reconocimiento público? ¿Tiene grado de poder público? ¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP?
PERSONA JURÍDICA
Razón Social NIT Correo electrónico
Tipo de sociedad: Anónima Limitada S.A.S. Otra ¿Cuál?
Tipo de empresa: Privada Pública Mixta Sin ánimo de lucro
FACTURACIÓN ELÉCTRONICA
Están Obligados a su implementación SI NO Proveedor Técnologico
Correo Eléctronico 1. Correo Eléctronico 2.
Teléfono Fijo
Persona Responsable Cargo Celular
Con Ext.
Actividad económica principal
¿Cuál?
Salud Farmacéutico Químico Industrial Otro
Código CIIU
Transportes Servicios Comercial Financiero
Linea comercial que Ofrece
Articulos Hospitalarios Encuadernación Confecciones
Equip. Y Mat. Quirurgico elementos de Aseo Equipos de oficina
Medicamentos Articulos electricos Personal
Tipografía e Impresión Articulos de ferreteria Otros
Descripción de la actividad económica
Dirección oficina principal Teléfono Celular Ciudad Departamento
Dirección agencia o sucursal Teléfono Celular Ciudad Departamento
Representante Legal
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de documento N° Identificación
CC CE PAS CD
Fecha de Expedición Lugar de expedición Dirección Teléfono Ciudad
Día Mes Año
Responda sí o no a las siguientes preguntas
¿Administra recursos públicos? ¿Tiene reconocimiento público? ¿Tiene grado de poder público? ¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP?
Relación de accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación
(adjuntar relación si los campos son insuficientes)
Responda sí o no a las siguientes preguntas
Tipo de % de
Razón social o Nombres y Apellidos N° Documento Fecha Expedicion ¿Administra recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Tiene grado de poder ¿Tiene vínculo con una persona
documento Participación
públicos? público? público? considerada PEP?
JUNTA DIRECTIVA (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)
Responda sí o no a las siguientes preguntas
Tipo de Principal o
Nombres y apellidos N° Documento Fecha Expedicion ¿Administra recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Tiene grado de poder ¿Tiene vínculo con una persona
documento suplente
públicos? público? público? considerada PEP?
II. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total activos $ Total pasivos $ Patrimonio $
Ingresos mensuales $ Egresos mensuales $ Otros ingresos $
Concepto de otros ingresos: Información financiera a corte de:
III. INFORMACIÓN BANCARIA
Tipo de Cuenta
Entidad Financiera Sucursal Teléfono
Corriente Ahorros
IV. REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre Teléfono Dirección Ciudad
V. OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza negocios en moneda Tipo de transacciones
extranjera? Importaciones Exportaciones Inversiones Préstamos Pago de servicios Transferencias Otros
Sí No
¿Cual?
Productos financieros en moneda extranjera
Tipo de producto No. de producto Entidad Monto Ciudad País Moneda
VI. DECLARACIÓN DE ORIGEN Y PROCEDENCIA DE FONDO Y AUTORIZACION CONSULTA DE LISTAS RESTRICTIVAS
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente, autorizo su verificación ante cualquier persona publica y privada sin limitacioón alguna, desde ahora o mientras
subsista un relacion comercial con la Clinica de Occidente S.A. o con quien represente sus derechos
3. En caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidas en este documento, eximie ndo a la Clinica de Occidente S.A. de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubier a en este documento , o de la violación
del mismo.
4. Autorizo a la Clinica de Occidente S.A., o a quien represente sus derechos para que consulte en centrales de riesgo CIFIN, DA TACREDITO, COVINOC, COMPUTEC, INCOCREDITO , CREDICHEQUE, FENALCHEQUE, sobre mi trayectoria
FINANCIERA.
5. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio): compras.aux4
ORIGEN 2019-04-24 19:58:27
VII. DECLARACIONES ADICIONALES
1. Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?
--------------------------------------------
Si No
2. La Entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton?
CAMPO OBLIGATORIO PARA DILIGENCIAR
Si No
3. Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton? Si No
IX. DOCUMENTOS ANEXOS
RUT 2 Referencias bancarias Lista o catálogo de Productos
Copia de la Cédula del RL 2 Referencias Comerciales Buenas prácticas de manufactura
Estados Financieros Ultimos 2 años y 6
Resolucion Invima
meses Proveedores de prestación de servicios de
salud, distintivos de habilitación
Declaracion de renta Ultimo 2 años Certificado de Distribución de medicamentos
Distribuidores de Medicamentos y Dispositivos certificado de fabricante que le permite vender los productos en el territorio
Certificado de Camara y Comercio
nacional.
VIII. FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente documento:
Firma
(Persona natural o Representante Legal si es persona jurídica) Huella
Código: UDCFM007 Original: Unidad de Cumplimiento
Última modificación: 05/02/2019
