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Análisis y Modelo ICAM en Seguridad

El documento describe el modelo ICAM para el análisis de incidentes. El modelo ICAM clasifica los hallazgos de una investigación en cinco niveles: 1) hechos no contribuyentes, 2) defensas inexistentes o con fallas, 3) acciones individuales o de equipo, 4) condiciones de la tarea o del entorno, y 5) factores organizacionales. El análisis busca identificar las áreas que necesitan mejorarse para prevenir errores y fortalecer las defensas con el fin de evitar incidentes en el futuro.
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Análisis y Modelo ICAM en Seguridad

El documento describe el modelo ICAM para el análisis de incidentes. El modelo ICAM clasifica los hallazgos de una investigación en cinco niveles: 1) hechos no contribuyentes, 2) defensas inexistentes o con fallas, 3) acciones individuales o de equipo, 4) condiciones de la tarea o del entorno, y 5) factores organizacionales. El análisis busca identificar las áreas que necesitan mejorarse para prevenir errores y fortalecer las defensas con el fin de evitar incidentes en el futuro.
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1.1 Modelo ICAM.

1.2 Análisis MINICAM.


A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo
ICAM para su inclusión en el reporte de investigación y para informar sobre dichos hallazgos a la
gerencia.
En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos
de la investigación o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los
siguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de los hallazgos simplemente serán “hechos” y
no serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las preguntas de
verificación que se detallan en las páginas siguientes para garantizar que la información ha sido
correctamente clasificada:
Niveles de contribución:
1. Hechos no contribuyentes
2. Defensas inexistentes o con fallas
3. Acciones individuales o de equipo
4. Condiciones de la Tarea o del Entorno
5. Factores organizacionales – OFTs

I. Identificación de las Defensas Inexistentes o con Fallas.

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni
proteger el sistema en contra de fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último
minuto que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de
equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi-pérdida.
Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:
Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de
riesgo presentes en el sitio de trabajo. Los problemas de
Conciencia conciencia reflejan faltas continúas por parte de aquellos
involucrados en el sitio o aquellos que supervisan y administran
los procesos.

Detección Proporcionar una advertencia clara tanto de la presencia como


de la naturaleza de una situación potencialmente peligrosa.

Control y Recuperación Regresar a las personas o al equipo a un estado de seguridad


con lesiones o daño mínimos.
interna

Protección y contención Limitar las consecuencias adversas de cualquier liberación no


planeada de masa, energía o material peligroso.

Escape y rescate Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de riesgo lo más
pronto y seguro posible.

II- Identificación de las Acciones Individuales o de Equipo.

Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Típicamente están
asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo, tales como operadores o
personal de mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente” (alguien hizo o dejó
de hacer algo) y tienen una relación directa con el incidente.

Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones
previenen que estos “errores humanos” causen daños.

Tipos de errores Humanos:

• Descuidos
• Lapsos
• Equivocaciones
• Violaciones

III-Identificación de las Condiciones de la Tarea y del Entorno.

Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. Son las
condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar de
trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar
contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los
factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y
Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que promueven que se
cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes.

IV- Identificación de los Factores Organizacionales.

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el
desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo
tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas
del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT´s) como sigue:

1.3 Conclusiones.
La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos
concentrarnos en el diagnóstico y en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la
finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como
las defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse
para encontrar y evitar los errores. En la siguiente imagen se muestra un grafico Minicam:
Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas
La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la
recurrencia.

Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los factores
organizacionales identificados mediante el análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes
pueden ser eliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamente a un costo muy
elevado. El equipo de investigación debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo
de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación
deben ser SMARTER:
S Suficientemente específica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada

1.4 Impacto y Evaluación de los Beneficios Potenciales.


Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones de
acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones
correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes páginas se
muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del
Impacto.
Use esta información como sigue:
• Determine el beneficio potencial
• Determine el tiempo necesario para implementarlo
• Implemente el cambio si se justifica
El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción
correctivo. Debe recordarse que esta evaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo
de vida del proyecto.
La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y únicamente deberá ser
usada como una guía para la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones.
La decisión final sobre la implementación de las acciones correctivas recae en las autoridades y
legislación locales o en la alta gerencia de la operación.

Common questions

Con tecnología de IA

La información obtenida en un análisis de incidentes mediante el modelo ICAM se clasifica en cinco niveles de contribución: 1) Hechos no contribuyentes, 2) Defensas inexistentes o con fallas, 3) Acciones individuales o de equipo, 4) Condiciones de la Tarea o del Entorno, 5) Factores organizacionales . Su propósito principal es incluir estos hallazgos en el reporte de investigación para informar a la gerencia y mejorar la seguridad diagnosticando y controlando factores organizacionales y mejorando las defensas .

El modelo ICAM para la investigación de incidentes incluye etapas como la clasificación de información en niveles de contribución, identificación de fallas en defensas, errores individuales, condiciones laborales, y factores organizacionales . Estas etapas se relacionan con la mejora continua de la seguridad al identificar acciones correctivas SMARTER que aborden estos factores, previniendo recurrencias y fortaleciendo las defensas organizacionales . El enfoque sistémico permite abordar tanto causas subyacentes como inmediatas .

Los factores organizacionales en el análisis de incidentes son importantes porque influyen en las condiciones del lugar de trabajo y pueden permanecer latentes hasta que se combinan con errores locales, superando las defensas del sistema . Ejemplos de estos factores incluyen decisiones falibles de la gerencia, y procesos y prácticas deficientes . Considerarlos es crucial para diagnosticar y mejorar las áreas que contribuyen a los errores y así mejorar la seguridad .

Las acciones correctivas recomendadas tras una investigación de incidentes según el modelo ICAM deben ser SMARTER: Suficientemente específicas, Medibles, Atribuyendo responsabilidades, Razonables, en Tiempo oportuno, Efectivas, y Revisadas . Estas características aseguran que las acciones aborden eficazmente las defensas inexistentes o con fallas y los factores organizacionales para prevenir la recurrencia de incidentes .

El análisis de impacto y los beneficios potenciales ayudan a priorizar acciones correctivas al evaluar el beneficio potencial de cada acción en términos de reducción de riesgos y mejora de seguridad . Este análisis determina si la implementación del cambio está justificada y se usa para priorizar en el plan de acción correctivo, teniendo en cuenta el contexto del ciclo de vida del proyecto . Aunque subjetiva, esta evaluación guía la toma de decisiones en el desarrollo de recomendaciones finales .

Al implementar acciones correctivas específicas como parte de un análisis ICAM, se pueden obtener beneficios como la reducción de riesgos y mejora de la seguridad en el trabajo . Estos beneficios deben medirse en términos de la reducción de incidentes, la eficacia en la corrección de causas subyacentes, y el mejoramiento de las defensas del sistema . Medir estos beneficios implica evaluar el impacto de las acciones correctivas según una matriz de evaluación que considera los beneficios potenciales y el tiempo de implementación justificado .

La responsabilidad de la gerencia en la implementación de acciones correctivas según el análisis ICAM es fundamental, ya que deben trabajar estrechamente con el equipo de investigación para desarrollar acciones correctivas efectivas . La implementación final de estas acciones recae en las autoridades locales o alta gerencia, asegurando que las acciones sean razonables, oportunas, efectivas, y revisadas . Esto asegura que se aborden adecuadamente las defensas y factores organizacionales para mejorar la seguridad .

La identificación de defensas inexistentes o con fallas consiste en evaluar las medidas de seguridad que deberían detectar o prevenir fallas técnicas y humanas pero que no lo hacen eficazmente. Estas defensas incluyen conciencia de riesgo, detección de peligros, control y recuperación interna, protección y contención, y escape y rescate . Es crucial porque estas defensas, si fallan, no mitigan las consecuencias de acciones individuales o de equipo, aumentando el riesgo de incidentes o cuasi-pérdidas .

La clasificación de errores humanos es crucial en el contexto del análisis de incidentes del modelo ICAM, ya que distingue entre descuidos, lapsos, equivocaciones, y violaciones que pueden llevar directamente a un incidente . Esta clasificación permite identificar patrones y áreas específicas de intervención, facilitando el desarrollo de acciones correctivas que previenen recurrencias al fortalecer defensas existentes y mejorar condiciones de trabajo . Analizar estos errores en detalle ayuda a identificar fallas sistemáticas que requieren atención organizacional para mejorar la seguridad .

Las condiciones de la tarea y del entorno juegan un papel esencial en la ocurrencia de incidentes al influir directamente en el desempeño humano y de los equipos en el lugar de trabajo . Estas condiciones incluyen las exigencias de las tareas, el ambiente de trabajo, y capacidades individuales, creando el contexto donde ocurren errores y violaciones . Así, manejarlas adecuadamente es crítico para la prevención de incidentes .

1.1  Modelo ICAM. 
 
 
1.2   Análisis MINICAM. 
A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y repr
Conciencia 
Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de 
riesgo presentes en el sitio de trabajo. Los problemas
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y 
Factores humanos. Dentro
Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas 
 La investigación debe establecer las recomendaciones de a
La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y únicamente deberá ser 
usada como una guía para la to

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