GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO II
Reanimación cardio-cerebro-pulmonar
Laureano Quintero, MD
Jefe, Servicio de Urgencias
Hospital Universitario del Valle.
Facultad de Salud, Universidad del Valle
L a gran responsabilidad al enfrentar situa-
ciones de paro cardiorrespiratorio no pue-
de dejarse al azar; todo servicio de urgencias
contacto firme con sus manos sobre el hom-
bro o el tórax y lo llama con voz fuerte y clara:
“¿Qué le ocurre? Abra los ojos por favor”.
debe mantener sistemas organizados de res-
puesta a tales situaciones, de modo que las Omitir este sencillo pero significativo paso,
víctimas obtengan todos los beneficios posi- pone en riesgo la iniciación de intervenciones
bles, a la luz de los más modernos conceptos al suponer que existe paro cardiorespiratorio
y conocimientos. En Norteamérica y gran parte cuando solamente se trata de inconsciencia
de Europa ocurre así, con evidente disminu- transitoria o incluso de alguien apenas aturdi-
ción de la mortalidad y aun de la morbilidad do y que sí responda al llamado.
después de paro cardíaco.
Si se sospecha trauma, se evita sacudir brus-
Estos son los esquemas recomendados para camente al paciente y la movilización inade-
abordar sistemáticamente la Reanimación cuada de la columna vertebral cervical.
Cardiopulmonar.
Siempre se deben tomar las medidas de
bioseguridad, para evitar riesgos de contami-
ESQUEMA A–B–C–D PRIMARIO nación: lentes de protección, guantes y dis-
positivos de barrera que eviten el contacto
Al atender una situación de emergencia car- directo con la vía aérea y con las secreciones
diorespiratoria o ante un paciente en aparente potencialmente contaminantes del paciente.
colapso cardiovascular, se asume una secuen-
cia de acciones ordenadas que eviten omisio-
nes y prevengan errores, como el exceso de 2. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE RESPUESTA,
intervención o intervenciones incompletas. EVITANDO TRABAJAR SOLO
Cuando se compruebe que la persona no res-
1. CONTACTO ponde a la voz, se debe llamar al equipo de
trabajo. El servicio de urgencias debe tener
Se determina, en primer lugar, la falta o pre- códigos que identifiquen las diversas emer-
sencia de respuesta en el paciente. El reani- gencias y convoquen de inmediato la activi-
mador se coloca al lado del paciente, hace dad del personal.
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CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
La reacción frente a situaciones de paro car- siones cardiacas que eventualmente se re-
diorespiratorio ha sido organizada en muchos quieran exigen que los b
hospitales del mundo con base en la premisa razos del reanimador estén en ángulo recto a
de que el equipo con mejor entrenamiento y 90 grados con respecto al paciente.
con pautas de manejo sistematizadas ofrece
la oportunidad óptima de supervivencia para El servicio de urgencias debe contar con una
un paciente en colapso. Todo el personal de tabla firme y de diseño adecuado, que se co-
urgencias debe estar preparado cuando me- loca bajo la espalda del paciente antes de ini-
nos para ofrecer soporte vital básico y para ciar maniobras de soporte.
solicitar apoyo al equipo con más experiencia,
por el medio que cada institución defina. El El paciente estar en decúbito supino, prote-
término mas difundido es el de “Código Azul”, giendo la columna vertebral y evitando ma-
aunque naturalmente cada entidad es libre de niobras deletéreas si existe sospecha o con-
fijar sus códigos de acuerdo con su realidad. firmación de lesión raquimedular.
Cuando el paciente no responde al llamado,
se procede a activar un escenario de respuesta 4. ABCD PRIMARIO
que no genere caos, angustia, desorden ni des-
perdicio de recursos en el servicio de urgencias. A. Vía Aérea. ¿El paciente respira o no respira?
Se utiliza el teléfono para pedir apoyo ante la Primero se evalúa la vía aérea. Se explora la
situación de emergencia, especificando el lugar boca para extraer cuerpos extraños y se veri-
donde ocurre el evento y en caso de que no se fica si hay respiración espontánea adecuada.
disponga allí de carro de paro o equipos ade- Si hay secreciones abundantes o material li-
cuados de reanimación avanzada, se solicitan quido, se aspira la cavidad oral.
estos elementos con carácter de urgencia.
Cuando existe inconsciencia, el tono muscu-
Toda sección hospitalaria debe contar por lo lar se hace insuficiente y la lengua tiende a ir
menos con equipos de soporte vital básico hacia atrás, ocluyendo la vía aérea. La inser-
(cánulas orofaringeas, nasofaringeas, dispo- ción de la lengua en la parte posterior del ma-
sitivos bolsa-válvula-máscara) y con posibili- xilar inferior permite que al desplazarlo hacia
dades de acceso rápido a equipos de soporte delante, aquella se aleje de la pared posterior
cardiopulmonar avanzado (desfibrilador, me- y despeje “el camino”. En este paso, hay que
dicamentos de paro, laringoscopio, tubos oro- evitar apoyarse en los tejidos blandos sub-
traqueales, etc). mentonianos, ya que esto podría de por sí
obstruir la vía aérea.
Hecho el contacto y habiendo solicitado apo-
yo al equipo de trabajo, se procede con el si- Si no hay sospecha de trauma craneoencefá-
guiente paso. lico o cervical, se coloca una de las manos
del reanimador en la frente del paciente y la
otra en el mentón, y se extiende suavemente
3. POSICIÓN ADECUADA DEL PACIENTE la cabeza hacia atrás al tiempo que se eleva
Y DEL REANIMADOR el mentón.
El médico se debe ubicar a un lado del pa- Si se sospecha o confirma trauma craneoen-
ciente, a una altura adecuada. Las compre- cefálico o raquimedular, se procede con la
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
maniobra de tracción mandibular mantenien- de broncoaspiración y determinar, de acuerdo
do en posición neutra la columna cervical: se con los protocolos de la institución, las causas
coloca una mano a cada lado de la cabeza y el manejo del estado de inconsciencia.
del paciente, se apoyan los codos sobre la
superficie en la que descansa éste, se sujetan Si el paciente no respira o hace esfuerzos dé-
los ángulos del maxilar inferior y se elevan con biles o inadecuados para respirar, se necesi-
ambas manos, desplazando la mandíbula ta rápida intervención con maniobras que brin-
hacia adelante. den apoyo efectivo.
Aunque esta última maniobra puede ser B. No hay respiración. Inicio de la respiración
aprendida como entrenamiento básico, exige de apoyo
claridad operacional y agota al operador con Si el paciente no respira, se deben tomar me-
rapidez. didas que soporten esta función vital.
Una vez abierta la vía aérea, con la maniobra La respiración boca a boca es una manera
cabeza-mentón o con la maniobra de trac- rápida y efectiva para suministrar alguna frac-
ción mandibular, se determina si el pacien- ción de oxígeno, ya que el aire que espiramos
te está respirando. contiene suficiente oxigeno para satisfacer las
necesidades de soporte. Teóricamente debe
En los manuales de reanimación básica se re- mantenerse abierta la vía aérea del paciente,
comienda la maniobra M-E-S: Mirar, Escuchar ocluir la nariz y sellar su boca con la boca del
y Sentir, en la cual el reanimador acerca su reanimador. Se procede a una inspiración pro-
oreja a boca y nariz del paciente dirigiendo la funda y ocluyendo la boca del paciente con la
mirada hacia el tórax y el abdomen; comprue- boca, se sopla lentamente por 2 segundos ca-
ba visualmente si se mueven el tórax y el ab- da vez, comprobando visualmente que el tó-
domen con la respiración; determina si siente rax se expande con cada insuflación; se pro-
el aire espirado en la oreja que coloca cerca grama una ventilación cada 4 a 5 segundos,
de boca y nariz y si escucha la respiración de de manera que se cumplan unas 10 a 12 res-
la víctima, todo esto tras destapar tórax y ab- piraciones por minuto.
domen del paciente. Esta maniobra toma en-
tre 7 y 10 segundos. Se recomienda realizar 2 a 5 respiraciones
iniciales y luego valorar los resultados de la
Las maniobras Cabeza-Mentón y Tracción maniobra.
Mandibular permiten que, en ocasiones, vícti-
mas que no respiraban inicien su respiración La respiración boca a boca implica el riesgo
nuevamente al facilitar la circulación de aire de insuflación gástrica, regurgitación, bronco-
por la vía respiratoria. aspiración y neumonía. Por ello, se deben te-
nerse en cuenta algunos puntos técnicos.
Si el paciente respira adecuadamente y no res-
pondió al llamado, se trata de una víctima in- En primer lugar se recomienda, para reducir
consciente que requiere atención especial y el riesgo de insuflación gástrica, suministrar
manejo integral por el equipo del servicio de respiraciones lentas con el volumen corriente
urgencias, pero no requiere maniobras de rea- mínimo necesario para logra expansión torá-
nimación cardiopulmonar ni de soporte respi- cica visible con cada ventilación. Esto implica
ratorio avanzado; se debe proteger de riesgos proporcionar unos 10 mL/kg en el adulto (unos
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CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
700 a 1.000mL) en un lapso de dos segun- reanimador debe tratar de suministrar volu-
dos. (nivel de evidencia IIA). men corriente de 6 a 7 mL/kg o alrededor de
400 a 600 mL en uno a dos segundos (nivel
Si los intentos de ventilación no son efectivos, de evidencia IIB). Como en el contexto clínico
es decir, si no se logra expansión torácica visi- no es fácil determinar dicho volumen corriente,
ble, hay que tener en cuenta que la causa más el reanimador debe optar por ofrecer un volu-
común es la posición incorrecta de la cabeza men corriente que mantenga la saturación de
y el mentón. Se corrige dicha posición y se oxigeno y provoque expansión torácica visible.
intentan de nuevo las ventilaciones. Si aun con
excelente posición no se logra, se debe con- Si no hay oxígeno suplementario, el reanima-
siderar de inmediato la posibilidad de obstruc- dor debe intentar suministrar el mismo volu-
ción de vía aérea por un cuerpo extraño y se men corriente de aire, recomendado en la res-
procede de acuerdo con los correspondien- piración boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000
tes protocolos. mL) en 2 segundos.
El temor y los riesgos de adquirir enfermeda- Considerando que la lengua es un potencial
des infecciosas durante la maniobra de respi- obstáculo para el adecuado flujo de aire, es
ración boca a boca han obligado a considerar recomendable y casi obligatorio colocar cánula
alternativas operacionales frente al evento de orofaríngea antes de usar el dispositivo bol-
paro cardiorrespiratorio. Si una persona no sa-válvula-máscara. Además, si se cuenta con
desea o no está capacitada para practicar ven- un tercer reanimador, se recomienda que
tilación boca a boca en un adulto, debe prac- mientras dos maniobran el dispositivo bolsa-
ticar por lo menos RCP con compresiones válvula-máscara, el otro aplique presión cricoi-
(evidencia Clase IIa). dea suave pero firme de tal forma que se pre-
venga insuflación gástrica excesiva, la cual
El resultado de compresiones torácicas sin tiene riesgos mayores de regurgitación y as-
ventilación boca a boca es significativamente piración; esta presión solamente se aplica
mejor que ninguna RCP en caso de paro car- en pacientes inconscientes.
diaco en adultos. Incluso se pregona cierta evi-
dencia de que la ventilación con presión posi- C. Circulación. Verificación del pulso. De
tiva no es esencial durante los primeros 6 a acuerdo con los hallazgos, iniciar compre-
12 minutos de la RCP en el adulto. siones
Comprobada la ausencia de respiración e ini-
Para proporcionar soporte ventilatorio inicial ciado el soporte respiratorio con dos o cinco
en los servicios de urgencias se cuenta usual- insuflaciones, se procede a examinar el com-
mente con dispositivos bolsa-válvula-masca- ponente circulatorio. La ausencia de pulso in-
rilla con volumen de alrededor de 1.600 mL. dica paro cardiaco y necesidad de practicar
Son más fáciles de usar cuando actúan simul- compresiones torácicas; este dato, sin embar-
táneamente dos reanimadores, ya que uno go, no es absoluto porque puede ser difícil
solo puede tener dificultades para lograr el palpar el pulso en algunas personas.
volumen corriente deseado.
El lugar indicado para palpar el pulso es la
Cuando se dispone de oxígeno suplementa- arteria carótida del lado más cercano al exa-
rio (lo cual es ideal), se deben utilizar veloci- minador. Se mantiene extendida la cabeza del
dades de flujo de 8 a 12 litros por minuto y el paciente con una mano sobre la frente (si no
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
hay contraindicación por trauma) y se localiza vidual definitivo para la supervivencia. Así
el cartílago tiroideo; se deslizan dos dedos en mismo, la tasa de supervivencia luego del paro
el surco entre la tráquea y los músculos late- cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular,
rales del cuello y se aplica presión suave a fin disminuye de 7% a 10% por cada minuto de
de no colapsar la arteria; ahora se concentra demora en la desfibrilación.
la atención en detectar durante cinco a diez
segundos si hay pulso palpable. Si no hay pul-
so palpable, se inician compresiones torá- RESUMEN DE LA SECUENCIA
cicas. CRÍTICA INICIAL
Las compresiones torácicas generan flujo san- Al detectar o sospechar en el servicio de ur-
guíneo al aumentar la presión intra torácica. gencias una situación de colapso cardiores-
Se considera que la sangre bombeada hacia piratorio los pasos que deben ejecutarse son:
los pulmones por las compresiones torácicas,
acompañadas de soporte ventilatorio, suminis- • Contacto con el paciente.
tran una cantidad adecuada de oxígeno a los • Activación de la alarma (por ejemplo, sis-
órganos vitales hasta que se inicien maniobras tema “Código Azul”) si el paciente no res-
avanzadas. ponde.
• Aplicación del ABCD primario:
Las recomendaciones actuales sugieren una A: Vía Aérea: el paciente respira o no res-
frecuencia de 100 compresiones por minuto pira.
(evidencia Clase IIb) para lograr flujo sanguí- B: Buena respiración (breathing): si no res-
neo anterógrado adecuado durante la RCP. pira, se practican de dos a cinco venti-
La relación entre ventilaciones y compresiones laciones de soporte de acuerdo con el
en los adultos, sean efectuadas por un sólo protocolo local.
reanimador o por dos, debe ser de 15 por 2 C: Circulación. Si no hay pulso ni signos
(evidencia Clase IIb), es decir, 15 compresio- de circulación, se inician compresiones
nes por 2 ventilaciones, ya que esta secuen- en secuencia 15:2 estando solo o acom-
cia permite practicar mas compresiones torá- pañado, 15 compresiones por dos ven-
cicas por minuto. tilaciones.
D: Desfibrilación. Se determina si hay fibri-
Las compresiones deben practicarse sobre la lación ventricular o taquicardia ventricu-
mitad inferior del esternón (a la altura de las lar sin pulso. Si es así, se procede a des-
tetillas); los brazos del reanimador se ponen fibrilar y se inicia el ABCD secundario.
a 90 grados con respecto al tórax del pacien- Si no hay fibrilación ventricular, se con-
te, evitando doblar los codos y deprimiendo tinúa la RCP y se inicia el ABCD secun-
el tórax una tercera parte de su diámetro con dario.
cada compresión.
D. Desfibrilación 5. ABCD SECUNDARIO
La mayoría de los eventos de colapso cardio-
respiratorio no traumático en un paciente adul- El paciente puede continuar en paro cardio-
to se acompañan de fibrilación ventricular. El respiratorio a pesar de las maniobras del
tiempo entre el momento del colapso y la ma- ABCD primario y de la eventual descarga
niobra desfibriladora es un determinante indi- desfibriladora que se le aplique.
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CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
Una vez efectuados los pasos iniciales, si per- resultado adecuado de la intubación. Aunque
siste la condición de colapso son necesarias el método más certero para comprobar una
nuevas medidas secuenciales criticas. Se or- adecuada intubación es que el operador veri-
dena Intubación, se compruebe que es ade- fique que pasó el tubo a través de las cuerdas
cuada, se canaliza una vena y se establece vocales, luego de la intubación se debe co-
monitorización continua. Se estudia el diag- rroborar el resultado.
nóstico diferencial.
• Se ausculta primero el epigastrio y se veri-
Vía Aérea: Asegurar la vía aérea; si indica- fica que el tórax se expande al insuflar a
do, se introduce un dispositivo través del tubo con el dispositivo bolsa-vál-
Si está en acción el soporte adecuado con dis- vula. Si escucha gorgoteo gástrico y no hay
positivo bolsa-válvula-mascarilla, utilizando cá- expansión torácica, se deduce que la intu-
nula orofaríngea, presión cricoidea y frecuen- bación es esofágica y se retira el tubo de
cia correcta, puede no ser necesario de inme- inmediato.
diato un procedimiento invasor; no se debe • Una vez retirado el tubo, se intente otra vez
precipitar desordenadamente. Se llama al equi- la intubación luego de preoxigenar por 15
po de intubación, se lo organiza, se preoxigena a 30 segundos con dispositivo bolsa-válvu-
el paciente y se procede con tranquilidad. la, administrando oxígeno al 100%. Nunca
se debe intentar la intubación con el mismo
Para practicar la intubación endotraqueal se tubo que llegó al esófago, por el riesgo de
parte del principio de que se sabe hacerlo y infección del árbol traqueo-bronquial.
se tiene suficiente experiencia. • Al Intubar y detectar sonidos adecuados en
ambos hemitórax, corroborados por juicio-
• Preparación del equipo de intubación: se sa auscultación comparativa en ápices, axi-
comprueba que el balón del tubo se en- las y bases, se proceda a fijar el tubo de
cuentra en buen estado. modo que no se desplace. El tubo debe
• Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el pasar 1 a 2 cm más allá de las cuerdas
dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. Si hay vocales.
respiración espontánea, la preoxigenación • Una vez fijado el tubo, se coloca una cá-
se puede lograr administrando alto flujo de nula orofaringea para evitar mordedura del
oxígeno durante tres minutos (siempre y tubo y se conecta a la fuente de oxígeno o
cuando exista buen volumen corriente). al dispositivo de ventilación escogido.
• Se aspira en caso necesario (unos diez
segundos). Circulación. Canalización de una vena.
• Se oxigena nuevamente. Monitorización constante del paciente
• Se intuba utilizando el laringoscopio con la Se colocan los electrodos y se conecta el
mano izquierda y manipulando el tubo con monitor, controlando todo el tiempo la evolu-
la derecha. ción del ritmo y correlacionándolo con la con-
• Se infla el balón. dición del paciente.
Buena ventilación. Se confirma siempre la Si hay pulso palpable, se determine la pre-
correcta posición del tubo y la ventilación sión arterial.
adecuada
Nunca será suficiente la insistencia en que el Se realiza el acceso intravenoso. La vena re-
equipo de intervención se asegure siempre del comendada como de primera elección es la
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
antecubital. El líquido para iniciar el manejo FIBRILACIÓN VENTRICULAR
es solución salina normal. Se hacen las prepa- Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
raciones para administrar los medicamentos
necesarios. En adultos con colapso cardiorespiratorio in-
dependiente del trauma, la fibrilación es un
Cuando se utiliza la vena para inyectar medi- ritmo que debe ser identificado e intervenido
camentos, siempre se debe administrar un de inmediato. Cada minuto que pasa sin desfi-
bolo posterior de 20 mL de solución salina y brilar incrementa sensiblemente los riesgos de
elevar el brazo del paciente. desenlace fatal.
La secuencia, enlazada con los pasos que se
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL acaban de ver, es la siguiente:
Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA
• Contacto con el paciente: no responde.
Ahora se repasan los eventos y se trata de • Pedir apoyo: activación del “Código Azul”.
determinar qué ha ocurrido: • ABCD primario:
A: Respira o no respira: el paciente no res-
• ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? pira.
• ¿Por qué no hay respuesta? B: Proporcionar dos a cinco ventilaciones
• ¿Qué otras causas debo considerar? a presión positiva.
• ¿He efectuado todo el ABCD primario y C: Determinar si hay pulso: no hay pulso,
secundario u omití algún paso? iniciar RCP.
D: ¿Hay fibrilación ventricular al monito-
rizar?
SECUENCIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE
AL PARO CARDIORESPIRATORIO Si se detecta fibrilación ventricular o taquicar-
DE ACUERDO CON EL RITMO DETECTADO dia ventricular sin pulso, se procede con la
desfibrilacion inmediata mediante una secuen-
Se revisan a continuación los ritmos causan- cia de descargas de 200, 300 y 360 joules,
tes de colapso y su manejo se enfoca en for- apenas dejando espacio entre una y otra para
ma específica. corroborar en la pantalla del monitor si revier-
te el ritmo.
Cuando en la pantalla del monitor se detecta
que no existe complejo QRS normal, hay tres Luego de la tercera descarga (360 joules) se
opciones especificas de diagnóstico: verifica si hay pulso. Si no hay pulso, se pro-
ceda con RCP durante un minuto. Si hay pul-
• Fibrilación ventricular. so, se determina el valor de la tensión arterial.
• Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso). ABCD secundario:
• Asistolia.
A: Intubación.
Un cuarto ritmo de colapso en el que puede B: Verificar la buena intubación.
haber complejos QRS normales en el monitor C: Canalización de una vena, monitorización,
es la Actividad eléctrica sin pulso. administración de medicamentos.
D: Diagnóstico diferencial.
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CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
En los casos en que no hay respuesta, se pro- Anteriormente la situación se consideraba
cede con la intubación y se verifica la buena como una disociación electromecánica debi-
posición del tubo. Se canaliza una vena y se do a la despolarización eléctrica organizada y
inicia la administración de medicamentos. falta de acortamiento sincrónico de las fibras
miocárdicas. Pero desde la década de 1990
El medicamento de elección inicial es la adre- se estableció el término más adecuado: acti-
nalina en dosis de 1 mg por vía venosa. El vidad eléctrica sin pulso (AESP).
intervalo entre dosis de adrenalina es de tres
a cinco minutos. No existe límite para la dosis, Este ritmo se considera como de probable su-
y se puede dar 1 mg IV cada tres minutos pervivencia, ya que detectando la causa con
mientras no revierta el paro. rapidez hay mayor posibilidad de respuesta.
Una vez administradas tres descargas de 200, Las ondas pueden ser lentas y amplias o rá-
300 y 360 joules, y se determina que no hay pidas y estrechas. Se observa mejor pronós-
respuesta, se intuba, se verifica la intubación, tico en los casos con complejos QRS estre-
se canaliza una vena y se inician medicamen- chos y rápidos.
tos, si la fibrilación o la taquicardia ventricular
sin pulso continúan. Entre descarga y descar- Se recomienda la siguiente secuencia de
ga se debe practicar RCP continuamente. manejo:
Cada tres minutos se deben administrar se- • Contacto: la víctima no responde: se acti-
cuencialmente los fármacos indicados. Ade- va el “Código Azul”.
más de la adrenalina, luego de los primeros • Se aplica el ABCD Primario :
tres minutos si persiste la fibrilación ventricular - A : no respira.
o la taquicardia ventricular sin pulso, se apli- - B: proporcionar dos a cinco ventilacio-
ca un medicamento antiarrítmico. La amioda- nes con presión positiva.
rona es el de primera elección, en dosis de - C: Verificar si hay pulso. No hay pulso:
300 mg IV en bolo inicialmente. Si persiste la se inicia RCP.
arritmia luego de unos minutos, puede admi- - D: Hay fibrilación?: No-
nistrarse una segunda dosis de 150 mg IV. La
dosis máxima acumulada en 24 horas debe Se procede con el ABCD secundario:
ser de 2,2 g. A: Intubación.
B: Verificación de buena intubación.
Si solamente se dispone de lidocaína, la do- C: Canalización de vena, monitorización para
sis es de 1 a 1,5 mg por kg cada tres a cinco detectar actividad eléctrica en ausencia de
minutos, con máximo de tres dosis. pulso, que no es FV ni TV. Administrar adre-
nalina 1 mg IV. Administrar una carga de
250 cc de solución salina. Continuar RCP.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA Si la actividad eléctrica es lenta, adminis-
SIN PULSO (AESP) trar además atropina 0,5-1 mg IV.
D: Diagnóstico diferencial: tan pronto detecte
La presencia de alguna actividad eléctrica di- la situación inicie proceso para determinar
ferente de la fibrilación ventricular o de la taqui- la causa:
cardia ventricular en ausencia de pulso iden- - Determine si hubo trauma o no. Si hubo
tifica esta arritmia. trauma, proceda de acuerdo con el
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ABCDE del Trauma, identificando y tra- • Tensión neumotórax: coloque tubo de tórax.
tando lesiones que amenazan la vida. • Taponamiento cardiaco: ¿toracotomia?
- Si no hubo trauma, determine la edad, ¿pericardiocentesis?
ya que cada grupo de edades tiene mas • Tóxicos: trate de acuerdo con el tóxico. ¿In-
probabilidades de ciertos diagnósticos toxicación con antidepresivos triciclicos?
que otro (un paciente de 17 años, por Considere la aplicación de bicarbonato.
ejemplo, tendrá menos posibilidades de • Tromboembolismo pulmonar: ¿Terapia
infarto que un paciente de 65 años). trombolítica? ¿Trombectomía?
- Desnude al paciente para detectar ha- • Trombosis coronaria: ¿Cateterismo? ¿Re-
llazgos que sugieran la causa (edema vascularizacion si responde a maniobras?
en miembros inferiores sugiere proble-
mas renales y por ende trastorno de hipo Las recomendaciones actuales frente al bicar-
o hipercalemia. Cicatrices recientes su- bonato sugieren lo siguiente:
gieren cirugía reciente, reposo prolon-
gado y embolismo pulmonar. Punciones Clase I (avalado por evidencia definitiva): en
en los brazos sugieren farmacodepen- casos de hipercalemia conocida preexistente.
dencia y tóxicos).
- Interrogue a parientes, lea la historia clí- Clase IIa (aceptable, buena evidencia): Si hay
nica y examine el cuerpo del paciente acidosis conocida preexistente. En sobredosis
en busca de la causa con base en la de antidepresivos triciclicos. En sobredosis de
nemotecnia de las 5H y las 5T: ácido salicílico.
* Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hi-
drogeniones (acidosis), Hipo o Hiperca- Clase IIb (sólo evidencia regular): pacientes
lemia. intubados y ventilados con periodos de paro
* Taponamiento cardiaco. Tensión Neu- prolongados. Al restablecer la circulación lue-
motórax. Tabletas o tóxicos. Tromboem- go de paro prolongado.
bolismo pulmonar. Trombosis coronaria
(Infarto del miocardio) Clase III (puede ser nocivo): acidosis hiper-
cápnica.
Se procede a tratar de acuerdo con la causa.
Como puede verse, hay situaciones de mejor Finalmente, la AESP puede ser abordada uti-
pronóstico que otras: lizando Eco Doppler que puede detectar con-
tracción cardiaca activa y flujo sanguíneo sig-
• Hipovolemia: recupere la volemia enérgi- nificativo. Si hay flujo sanguíneo detectable
camente. por Doppler, el manejo debe ser enérgico:
• Hipotermia: recupere la temperatura volumen, adrenalina, dopamina o combinacio-
normal. nes de las tres. Considerando que en estos
• Hipoxia: detecte y trate el origen del pro- casos el miocardio está sano y lo único que
blema mejorando oxigenación y cuidando se interpone entre la supervivencia y la muer-
enérgicamente la vía aérea. te es una alteración transitoria del sistema de
• Hidrogeniones. Acidosis: considere la apli- conducción cardiaca, debe considerarse la
cación de bicarbonato. opción de marcapaso transcutáneo si se ac-
• Hipercalemia: considere la aplicación de túa precozmente.
bicarbonato.
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CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
ASISTOLIA la situación luego de veinte minutos, hay que
considerar suspender las maniobras.
Para algunos autores la asistolia no es una
arritmia sino la manifestación sombría de un
corazón agonizante. Los pacientes que mues- LECTURAS RECOMENDADAS
tran asistolia en el monitor tienen tasas de su-
pervivencia muy bajas, apenas de 1% a 2%. 1. American Heart Association. Guidelines for cardio-
pulmonary resuscitation emergency cardiac care.
JAMA 1992; 268: 2212–2302.
La única esperanza de reanimación es la de- 2. Atherton GL, Johnson JC. Ability of paramedics to
tección inmediata o pronta de una causa re- use the combitube in prehospital cardiac arrest.
versible. Ann Emerg Med 1993; 22:1263-1268.
3. Baskett PJF. The Use of the laryngeal mask airway
Al aplicar la secuencia se obtiene: by nurses during cardiopulmonary resuscitation: Re-
• Contacto: NO responde. sults of multicentre trial. Anaesthesia 1994; 49:3-7.
• Active el Código Azul. 4. Bayes de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambula-
tory sudden cardiac death: mechanism of produc-
• Aplique ABCD Primario:
tion of fatal arrytmia on the basis of data from 157
A: No respira. cases. Am Heart J 1989; 117:151-159.
B: Proporcione dos a cinco ventilaciones 5. Brenner BE, Ku\auffman J. Reluctance of internists
a presión positiva. and medical nurses to perform mouth-to-mouth
C: Detecte pulso: No hay pulso, inicie RCP. resuscitation. Arch Int Med 1993; 153:1763-1769.
D: No hay fibrilación. 6. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE.
• Aplique el ABCD secundario. Improving survival from sudden cardiac arrest: the
A: Intubación. “chain of survival” concept: a statement for health
professionals from the Advanced Cardiac Life
B: Verificación de buena intubación.
Support SubCommittee and the Emergency
C: Canalización de vena, monitorización y cardiac Arrest Commitee, American Heart
administración de medicamentos. Si en Association. Circulation 1991; 83:1832-1847.
el monitor aparece asistolia, se corrobo- 7. Cummins RO, Hazinski MF. Cardiopulmonary
ra que en realidad no hay pulso; se verifi- resuscitation techniques and instruction: when
ca que los cables de los electrodos no does evidence justify revision? Ann Emerg Med
se han soltado; se cambia de derivación 1999; 34:780-784.
en el monitor para asegurarse que no 8. Davies PRF, Tighe SQ, Greenslade GL. Laryngeal
mask and tracheal tube insertion by unskilled
se trata de un reflejo de fibrilación ven-
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tricular fina de otra derivación. Se admi- 9. Frass M, Frenzer R, Rauscha F. Ventilation with
nistra adrenalina IV 1mg cada tres a cin- esophageal tracheal combitube in cardiopulmo-
co minutos. nary resuscitation: promptness and effectiveness.
• Se verifica que no haya signos de muerte Chest 1988; 93:781-784.
que contraindican la reanimación. 10. Kern KB, Sanders AB, Raife J, et al. A study of
• Se considera el uso de marcapaso transcu- chest compression rates during cardiopulmonary
táneo siempre y cuando se aplique precoz- resuscitation in humans. Arch Intern Med 1992;
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mente. No es de uso rutinario.
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• Se aplica atropina 0,5 mg a 1 mg IV cada physiology of external cardiac massage: high im-
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Si reevaluando cada paso determina que todo 12. Mather C, O Kelly S. The palpation of pulses.
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