ANAMNESIS: Examen clínico de los antecedentes patológicos del enfermo.
Son los datos o información relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha vivido, las
experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo o actos observados
por el paciente o por otras personas con la fecha de aparición y duración y resultados del tratamiento.
Es la obtención de datos acerca de un paciente con el propósito de identificar los problemas actuales de
salud. Incluye datos objetivos y subjetivos:
OBJETIVOS: Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de
exploración y valoración. Técnicas de obtención de datos objetivos: Inspección, palpación, auscultación,
percusión
SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa
persona. Corresponde a los síntomas.
Entrevista: es la capacidad de comunicación mediante la cual, la enfermera explora los pensamientos,
sentimientos y percepciones del individuo, con el propósito de: Obtener datos, dar información,
identificar problemas, evaluar cambios
Tipos de entrevista: ENTREVISTA DIRECTA: Se realiza sobre el paciente y está altamente
estructurada. Sirve para sacar datos específicos sobre una patología, mediante preguntas específicas.
ENTREVISTA INDIRECTA: El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional puede
intervenir para conseguir datos concretos.
Contenido de la entrevista.
- Filiación, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación.
- Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia…), el estado del enfermo es importante
(niño, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar la confiabilidad del informante, la familia y otros
allegados son fuente secundaria de información y que nos puede ayudar a completar la información o los
datos.
- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atención sanitaria.
- Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronológico de las manifestaciones, detalle de
síntomas específicos, dolor, fiebre (intensidad, duración, características…), el entrevistador debe incidir
en los factores que agraven o alivien los síntomas.
- Antecedentes personales: Anotar cronológicamente todas las enfermedades importantes sufridas
anteriormente, complicaciones, medicación, vacunaciones, alergia a fármacos y sustancias, uso de
alcohol y drogas
- Revisión de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de síntomas pasados o presentes
- Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas en padres,
hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatías, cáncer… También en enfermos que viven con el
paciente.
- Perfil del enfermo: Capacidad del paciente para afrontar el problema, relaciones sexuales e intimas,
ocupación estudios, significado de enfermedad para él, sostén emocional y físico, estilo de vida:
costumbres y hábitos, acontecimientos del pasado relacionados con la salud, experiencias previas,
ambiente físico donde vive, y riesgos potenciales.
HISTORIA CLÍNICA.
Ante un paciente que aqueja dolencias laríngeas el primer paso es realizar una historia
clínica detallada general y específica ORL que ha de orientar al diagnostico. Con respecto a la
patología laríngea es necesario que al final de la misma el médico conozca:
- Antecedentes familiares evocadores de patologías hereditarias en particular musculares.
- Antecedentes personales.
- El estado general del paciente, fundamentalmente el neurológico, pulmonar y digestivo.
Las medicaciones seguidas que pueda estar tomando el paciente valorando posibles efectos
yatrógenos de las mismas sobre la laringe.
- Uso vocal en la vida diaria: profesión y esfuerzos vocales.
- Hábitos perniciosos: tabaco, alcohol, etc.
- Historia clínica detallada de sus síntomas: disfonía, disnea u otros síntomas respiratorios,
alteraciones en la deglución, disartria u otros síntomas neurológicos.