UNIVERSIDAD NACIONAL

DEL ALTIPLANO
ESCUELA DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
PROFESIONAL EN ENFERMERÍA

TRABAJO ENCARGADO
PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. ELIANA VALVERDE PAREDES

PRESENTADO POR
HANCCO CAHUANA, EMELINH YURI

JULIACA – PERÚ

2018
 I. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: NN

 Edad : 24 años

 Sexo : Maculino

 Fecha de Nacimiento: ……………….

 Lugar de Nacimiento: …………………

 Lugar de procedencia: ……………….

 Dirección: Jr. Cabana N° 309

 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos

 N° de cama: N° C
 N° HCL: 39668
 N° de seguro: 5310251- 028
 Fecha de ingreso: …………..
 Días de hospitalización: ……………….
 Diagnostico medico : craneotomía descompresiva FTP Izda, con herida

operatoria

II. MOTIVO DE INGRESO

Paciente varón de 24 años Procedente de Shock trauma, acude a emergencia el

día 15/7/18 traído por familiares quienes indican caída de un 2do piso, a su
ingreso ECG 9/15, valorado por Neurocirujano como contusión hemorrágica +
hematoma intraacerebral y Fractura temporal + fractura de Clavícula drcha..

2
Paciente con difícil sedación pese a Inf. de sedoanalgesia a altas dosis tiene I
TEM cerebral de ingreso; resultando hematoma con desvio a la derecha + edema
cerebral + evolución tórpida, luego de 7 dias le realizan una II TEM de control
encontrándose edema cerebral y reabsorción parcial de Hematoma. Decidiendo
la Cirugia de Craneotomia descompresiva de área fronto tempora pariental
izquierda día 26/07 /18

III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

29/07/18 Paciente varón de 24 años en su 11vo día de permanencia en el

servicio PO2 de craneotomía descompresiva FTP Izda, con herida operatoria y
gasas de control limpias y secas , se palpa tejido blando sin signos flogosicos,
la capa osea se halla alojada en abdomen (peritoneo).

Se encuentra bajo efectos de sedo analgesia RASS -2, la que parece no tener
efecto en el paciente, pues se encuentra Agitado y bajo sujeción mecánica. está
con Inf. de fentanilo 2/100 clNa 9%... e Inf de Midazolam 2/100 clNa 9%...
ambas a 25 cc/hr la que se titula según necesidad llegando hasta 35 cc/Hr al
medio dia., además tiene CVC Ingle Izda. Por el cual pasa apoyo hídrico de clNa
al 9%... a 100cc/hr + apoyo de Inf de Noradrenalia en proceso de retiro a 2cc/Hr.
Y cerrándose completamente a Hrs 10: 00 a.m. Mantiene Funciones vitales:
FC=104 x min. Fr=21 x min, P/A = 109/72mmhg, PM= 89mmhg. T 37.7°c

Esta con TET Nro 7.5 en un nivel 22 cm. de la comisura labial Drcha, con FiO2
de 0.30% S02 94% programado en Modo AC controlado por volumen CV,
volumen tidal = 400mmhg. Fr=16 xmin. PEEP 5 cmH2O, sensibilidad de 2.5.
Tiene las pupilas puntiformes 1/1mm poco reactivas a la luz con Sonda oro
gástrica y lesiones en la mucosa oral de la comisura drcha., lengua saburral.
Tiene Nutrición enteral pasa Osmolite a 40cc/Hr, extrayéndose escaso residuo
gástrico; 20 cc característica biliosa, a la evaluación abdominal los RHA están
presentes (++).

Presenta Tos periódica, a la auscultación tiene roncos en ambos hemitorax,

Moviliza secreciones purulentas abundante por boca +- 40 cc y por TET también
+- 5cc.

Presenta lesiones de Piel en zona escapular drcha. UPP I grado, marcas de

sujeción de manos + edema visible (++)

No Realiza deposición desde su ingreso. Diuresis horaria 410 cc/h haciendo un

total de 2500cc en las 6 horas. Se controló glicemia con Hgt= 142mg/dl.

Peso: 67 Hg.

Talla: 1.60 cm.

3
 3.1. Funciones Vitales
FC=104 x min. Fr=21 x min, P/A = 109/72mmhg, PM= 89mmhg. T
37.7°
3.2. Funciones biológicas.
 Apetito: Nutrición enteral.
 Sueño: alterado
 Diuresis: 2500cc en 6 horas

3.3. Medidas antropométricas (17/6/16)

Peso: 67 Hg.

Talla: 1.60 cm.

IMC: 26.2 (normal)

3.4. Datos de laboratorio.

Hemograma 29/7/18

Hemoglobina 8 gr/dl

Hematocrito 23.8 %

Recuento de plaquetas 403 10<3ul

Bioquímico 26/0

Glucosa basal 126 mg/dl

Urea 33 mg/dl

Creatinina 0.5 mg/ dl

4
Gasometría detallada

AGA Resultados
PH 7.429
PCO2 35.9mmHg
PO2 67 mm Hg
HCO3 23.8 mmol/L
Na 136.6 mmol/L
K 3.78 mmol/L
Ca 1.14 mmol/L

3.5. Tratamiento médico

 Osmolite 40 cc/ por 20 hrs
 Clna 9/1000 + clK 1 amp > 100cc/h ev
 Clindamicina 600mg c/8hrs ev
 Ceftriaxona 2g c/24Hrs Ev
 Omeprazol 40 mg/c/8hrs Ev
 Metoclopramida 10 mg C/8hrsEv
 Manitol al 20% 120cc c/4 hrs Ev
 Fenitoina 100mlg c/8hrs Ev
 Cl Na9%100+.. fentanilo 0.5mg 2 amp } 10cc/hr
 Cl Na9%100+.. Midazolam .50mg 2 amp } 10cc/hr
 ClNa 9%40cc + diazepam 10 mlg + clorpromacina 25 mg}25cc/hr c/8hr.
Ev
 Cl Na9%100+.. Noradrenalina 8mg} 2cc/hr. Ev
 Furosemida (lento ) 20mlg c/8hev
 Haloperidol 25mlg C/6hrs Ev
 Salbutamol 2 Puff c/8hrs Ev
 NBZ: SF. 5cc+ Fenoterol 5gts c/8hrs
 Metamizol 2gr. c/ 8 hrs vEv

5
 3.6. VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE
DOMINIOS Y CLASES
1.- DOMINIO I PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Diagnostico medico:

 Craneotomía descompresiva FTP Izda, con herida operatoria

2.-DOMINIO II NUTRICIONAL

 Alimentación parenteral

 Piel pálida

 Regular estado de nutrición

 Abdomen blando depresible con ruidos aereos presentes

(++).

 Peso: 67. kg talla: 1,[Link], IMC 26.9 (normal)

 Edema visible (++)

3.- DOMINIO III ELIMINACION- INTERCAMBIO

 Gasometría

AGA Resultados
PH 7.429
PCO2 35.9mmHg
PO2 67 mm Hg
HCO3 23.8 mmol/L
Na 136.6 mmol/L
K 3.78 mmol/L
Ca 1.14 mmol/L

6
  Deposiciones ausentes desde su ingreso

 Micción 410 cc/h haciendo un total de 2500cc en 6 horas.

 Hb.8.0 gr/dl

4.- DOMINIO IV ACTIVIDAD/REPOSO

 tos periodica

 FC: 104 x min (aumentado)

 PA: 109 /72 mmHg.

 Apoyo ventilatorio por mascara de ventilador invasivo, Esta

con TET Nro 7.5 en un nivel 22 cm. de la comisura labial

Drcha, con FiO2 de 0.30% S02 94% programado en Modo

AC controlado por volumen CV, volumen tidal = 400mmhg.

Fr=16 xmin.

5.- DOMINIO V PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

 Agitado, bajo sujeción mecánicas

 RASS 2

 Pupilas isocoricas puntiformes diámetro OD. OI 1mm poco

reactivas a la luz

6.- DOMINIO VI AUTOPERCEPCIÓN:

 Ansioso

 Con sedoanalgesia

7.- DOMINIO VII ROL/RELACIONES

 casado

 Vive Con su familia

7
  Le visita sus familiares y/o hijos

8.- DOMINIO VIII SEXUALIDAD:

Genitales de acuerde a la edad y sexo

9.- DOMINIO IX AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Ansiedad

 Preocupación

10.- DOMINIO X PRINCIPIOS VITALES

 Católico

 Asiste a la misa los días domingos celebraciones en los días

festivos.

11.- DOMINIO XI SEGURIDAD PROTECCIÓN

 Catéter venoso central en ingle izquierda

 Sonda vesical

 Sonda nasograstrica

 Tos periódica

 Secreciones purulentas abundantes den boca y TET

 Presenta lesiones en piel en zona escapular derecha

 Ulceras por presión de primer grado

12.- DOMINIO XII CONFORT

 Ceño fruncido.
 Sujeción mecánica.

8
13.- DOMINIO XIII CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Peso: 67 kg.

Talla: 160 cm

IMC: 24 (sobrepeso)

3.7. LISTADO DE HALLAZGO SIGNIFICATIVOS

 Alimentación parenteral

 Piel pálida

 Abdomen blando depresible con ruidos aereos presentes (++).

 Edema visible (++)

 Deposiciones ausentes desde su ingreso

 Micción 410 cc/h haciendo un total de 2500cc en 6 horas.

 tos periodica

 FC: 104 x min (aumentado)

 Apoyo ventilatorio por mascara de ventilador invasivo, Esta con

TET Nro 7.5 en un nivel 22 cm. de la comisura labial Drcha,

con FiO2 de 0.30% S02 94% programado en Modo AC

controlado por volumen CV, volumen tidal = 400mmhg. Fr=16

xmin.

 Agitado, bajo sujeción mecánicas

 RASS 2

 Pupilas isocoricas puntiformes diámetro OD. OI 1mm poco

reactivas a la luz

 Catéter venoso central en ingle izquierda

9
  Sonda vesical

 Sonda nasograstrica

 Tos periódica

 Secreciones purulentas abundantes den boca y TET

 Presenta lesiones en piel en zona escapular derecha

 Ulceras por presión de primer grado

 Gases arteriales anormales.

 Hipocalcemia.

II. ETAPA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Rótulo: riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

 Definición.- Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral que

puede comprometer la salud

 Código: 00201

 Dominio: 04

 Clase: 4 Respuesta cardiovasculares/pulmonares

 Características definitorias: lesión cerebral

 Factor de riesgo: cambios en la membrana alveolo capilar
 Diagnóstico: RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL
INEFICAZ R/C LESIÓN CEREBRAL

2. Rotulo: limpieza ineficaz de las vías aéreas

10
 Definición. Incapacidad para eliminar las secreciones u

obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías

aéreas permeables.

 Código: 00031

 Dominio: 11 Seguridad/Protección.

 Clase: 2 Lesión física.

 Factores de riesgo: Deterioro neuromuscular

 DIAGNÓSTICO: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS

R/C DETERIORO NEUROMUSCULAR E/P CANTIDAD

EXCESIVA DE ESPUTO

3. Rotulo: Deterioro del intercambio de gases

 Definición. Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de

dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar

 Código: 00030

 Dominio: 4 Función respiratoria

 Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

 Factor relacionado: cambios en la membrana alveolo capilar

 DIAGNÓSTICO: DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR E/P

GASOMETRÍA ARTERIAL ANORMAL.

11
4. Rotulo: Riesgo de Aspiración

 Definición. - Riesgo de variación de los niveles normales de los

niveles de glucosa/ azúcar en sangre, que puede comprometer

la salud

 Código: 00039

 Dominio: 11Seguridad/ Protección.

 Clase: 2 Lesión física.

 Factor de riesgo: Disminución del nivel de conciencia/ intubación

 DIAGNÓSTICO: RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C DISMINUCIÓN
DEL NIVEL DE CONCIENCIA/ INTUBACIÓN.
5. Rotulo: Deterioro de la integridad cutánea

 Definición. - Alteración de la epidermis y/o dermis

 Código: 00046

 Dominio: 11Seguridad/ Protección.

 Clase: 2 Lesión física.

 Factor relacionado: Inmovilización.

 DIAGNÓSTICO: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

R/C INMOVILIZACIÓN E/P DESTRUCCIÓN DE LAS CAPAS DE

LA PIEL.

6. Rotulo: Exceso de volumen de líquidos

 Definición. - Alteración de la epidermis y/o dermis

 Código: 00026

 Dominio: 02 Nutrición.

 Clase: 5 Hidratación.

12
 Factor relacionado: Compromiso de los mecanismos

reguladores.

 DIAGNÓSTICO: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C

COMPROMISO DE LOS MECANIMOS REGULADORES E/P

EDEMA

III. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C LESIÓN
CEREBRAL
 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C DETERIORO

NEUROMUSCULAR E/P CANTIDAD EXCESIVA DE ESPUTO

 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C CAMBIOS EN LA

MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR E/P GASOMETRÍA ARTERIAL
ANORMAL.
 RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE
CONCIENCIA/ INTUBACIÓN

13
 II. ETAPA DE PLANIFICACION Y EVALUACION

NOMBRE DEL PACIENTE: NNN EDAD: 24 Años

DIAGNÒSTICO NOC NIC EVALUACIÒN
DE
ENFERMERÌA
Mejora de la perfusión cerebral
DOMINIO 04: DOMINIO :salud fisiológica (II) (cód. 2550) DOMINIO :salud fisiológica (II)
Actividad/ CLASE: Cardiopulmonar (E)  Monitorizar la PIC y la respuesta CLASE: Cardiopulmonar (E)
Reposo. neurológica a las actividades del
NOC :COD: 0406 cuidado NOC :COD: 0406
CLASE 04: Perfusión tisular: Cerebral.  Monitorizar la PAM Perfusión tisular: Cerebral.
Respuestas  Mantener el nivel de PCO2 a
Indicadores 1 2 3 4 5 Indicadores 1 2 3 4 5
25mmHg
cardiovasculares/ G S M L N  Mantener glicemia dentro del rango G S M L N
pulmonares C C C C C normal C C C C C
-040602 Presión x -040602 Presión x
CODIGO 00201  Evitar flexión del cuello y la flexión
intracraneal intracraneal
-040617Presion x extrema de la cadera/ rodilla -040617Presion x
Riesgo de arterial media Monitorización neurología (cód. arterial media
perfusión tisular -040616 Fiebre x -040616 Fiebre x
2620)
cerebral ineficaz  Comprobar el tamaño, forma
R/C lesión simetría y capacidad de reacción de
Puntaje basal: 9 las pupilas Puntaje diana: 14
cerebral
 Vigilar nivel de conciencia. Puntaje basal: 9
 Vigilar las tendencias de la escala de Puntaje final:13
Glasgow
 Evitar las actividades que aumenten
la PIC
 Comprobar el reflejo tusígeno y 14------------100%
nauseoso. 13-------------x

X_=92.8%

14
Cambio de posición neurológica
(cód. 0844) Interpretación: No se cumplió el
puntaje diana, pero se obtuvo una
 Inmovilizar o apoyar la parte puntuación de desviación del rango
corporal afectada normal de moderada a no
 Colocar en la posición terapéutica comprometido en un 92.8 %
adecuada
Tratamiento de la fiebre (cód. 3740)
 Controlar la temperatura y otros
signos vitales.
Monitorización de los signos vitales
(cód. 6680))
 Monitorizar P/A , P, FR, T
Manejo de la medicación (2380)
 Determinar los fármacos necesarios
y administrarlos de acuerdo a
prescripción y protocolo
 Observar los efectos terapéuticos de
la medicación
Regulación hemodinámica(Cód.
4150)
 Realizar evaluación del estado
hemodinámico
 Monitorizar los signos y síntomas de
problemas del estado de volumen
 Determinar el estado de perfusión
 Administrar medicamentos
inotrópicos

15
 Monitorizar los niveles de electrolitos
vigilar entrada y salidas diuresis,
peso

16
 NOMBRE DEL PACIENTE: NNN EDAD: 24 Años
DIAGNÒSTICO NOC NIC EVALUACIÒN
DE
ENFERMERÌA
DOMINIO :salud fisiológica (II) Aspiración de las vías aéreas (cód. DOMINIO :salud fisiológica (II)
DOMINIO 11: 3160)
CLASE: Cardiopulmonar (E) CLASE: Cardiopulmonar (E)
 Realizar lavado de manos
Seguridad/ COD: 0410  Determinar la necesidad de COD: 0410
protección. aspiración oral y/o traqueal.
Estado respiratorio: Permeabilidad Estado respiratorio: Permeabilidad
 Auscultar los sonidos
CLASE 02: de las vías respiratorias. respiratorios antes y después de de las vías respiratorias.
Lesión física. Indicadores
la aspiración Indicadores
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
CODIGO 00031  Seleccionar una sonda de
G S M L N G S M L N
aspiración que sea la mitad del
Limpieza ineficaz C C C C C C C C C C
-04102 x
diámetro interior del TET del -04102 x
de las vías Capacidad de paciente. Capacidad de
eliminar  Utilizar la mínima cantidad de eliminar
aéreas R/C secreciones aspiración cuando se utilice un secreciones
deterioro -041020 x aspirador de pared. -041020 x
Acumulación de Acumulación de
neuromuscular  Monitorizar estado de
esputos esputos
-041005 Ritmo x oxigenación del paciente niveles -041005 Ritmo x
E/P cantidad respiratorio (SO2), estado neurológico, PIC, respiratorio
excesiva de estado hemodinámico (nivel de
Puntaje basal: 8 PAM) inmediatamente antes,
esputo. durante y después de la succión.
Puntaje diana: 15
 Controlar y observar el color,
Puntaje basal: 8
cantidad y consistencia de
Puntaje final:11
secreciones.

17
Manejo de la vía aérea (cód. 3140)
 Administrar tratamientos con 15------------100%
nebulizadores, según 11-------------x
corresponda.
Precauciones para evitar la X_=73.3%
aspiración (cód. 3200)
 Vigilar el nivel de conciencia,
reflejo tusígeno. Interpretación: No se cumplió el
 Mantener el equipo de aspiración puntaje diana, pero se obtuvo una
disponible. puntuación de desviación del rango
 Controlar estado pulmonar. normal de leve a no comprometido
en un 86.6 %

18
 NOMBRE DEL PACIENTE: NNN EDAD: 24 Años
DIAGNÒSTICO NOC NIC EVALUACIÒN
DE
ENFERMERÌA
Ayuda a la ventilación
DOMINIO 3 : DOMINIO II: Salud fisiológica (COD 3390) DOMINIO II: Salud fisiológica
 Mantener vía aérea permeable
Eliminación e CLASE: CARDIOPULMONAR (E)  Colocar al paciente de forma tal que CLASE: CARDIOPULMONAR (E)
intercambio Estado respiratorio: Intercambio facilite la concordia ventilación Estado respiratorio: Intercambio
perfusión
CLASE 04: gaseoso. gaseoso.
 Iniciar y mantener suplemento de
Función (Cód. 0402) oxigeno (Cód. 0402)
respiratoria. Indicadores  Controlar periódicamente el estado Indicadores
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
G S M L N respiratorio y de oxigenación. G S M L N
CODIGO 00030
C C C C C C C C C C
Deterioro del -40214 X Monitorización de los signos vitales -40214 x
Equilibrio entre (0802) Equilibrio entre
intercambio de ventilación y  Controlar periódicamente presión ventilación y
gases R/C perfusión sanguínea, pulso, temperatura y perfusión
-40208 PO2 X -40208 PO2 x
cambios en la estado respiratorio
-40209 PCO2 x -40209 PCO2 x
membrana  Controlar periódicamente el ritmo y la
frecuencia cardiaca
alveolo capilar
Puntaje basal: 11  Controlar periódicamente la
E/P gasometría pulsioximetria. Puntaje diana: 17
arterial anormal.  Observar el color, temperatura y la Puntaje basal: 11
humedad de la piel Puntaje final:13

19
 Observar si hay cianosis central o 16-----------|00%
periférica 13-------------x
 Observar si hay llenado capilar normal
X_=81.2%

Manejo de la ventilación mecánica

invasiva(3300) Interpretación: No se cumplió el
 Comprobar regularmente todas las
conexiones del ventilador puntaje diana, pero se obtuvo una
 Vigilar la eficacia de la ventilación puntuación de desviación del rango
mecánica sobre el estado fisiológico y
psicológico del paciente. normal de leve a no comprometido en
 Asegurarse de cambiar los circuitos del un 81.2 %
ventilador cada 24 horas.
 Vigilar el progreso del paciente con los .
ajustes del ventilador actuales y
realizar y realizar los cambios
apropiados.
Manejo del equilibrio acido básico (cód.
1910)
 Mantener La evaluación simultanea
del PH arterial y de los electrolitos
plasmáticos para una planificación
terapéutica precisa.
 Monitorizar la gasometría arterial y los
niveles de electrolitos séricos.
 Monitorizar las alteraciones acido-
básicas mixtas
 Proporcionar una hidratación
adecuada y la reposición de los
volúmenes normales de líquidos.
 Sedar al apaciente para reducir la
hiperventilación.

20
 NOMBRE DEL PACIENTE: NNN EDAD: 24 Años
DIAGNÒSTICO DE NOC NIC EVALUACIÒN
ENFERMERÌA

DOMINIO 11 : DOMINIO :salud fisiológica (II) Aspiración de las vías aéreas (cód. DOMINIO :salud fisiológica (II)
seguridad y CLASE: Cardiopulmonar (E) 3160) CLASE: Cardiopulmonar (E)
NOC :COD: 0410  Realizar lavado de manos NOC :COD: 0410
protección. Estado Respiratorio  Determinar la necesidad de Estado Respiratorio :Permeabilidad
CLASE 02: Lesión :Permeabilidad de las vías aéreas aspiración oral y/o traqueal. de las vías aéreas
indicadores 1 2 3 4 5  Auscultar los sonidos respiratorios
física. antes y después de la aspiración indicadores
G S M L N 1 2 3 4 5
CODIGO 00039 C C C C C  Seleccionar una sonda de aspiración G S M L N
-041004 X que sea la mitad del diámetro interior C C C C C
frecuencia del tubo endotraqueal del paciente. -041004 x
Riesgo de
Aspiración R/C :
respiratoria  Utilizar la mínima cantidad de frecuencia
-041020 x respiratoria
Disminución del aspiración cuando se utilice un
Acumulació -041020 x
nivel de conciencia/ aspirador de pared. Acumulación
n de  Monitorizar estadode oxigenación del
intubación de esputos
esputos
paciente niveles (SO2), estado -041532 vias x
-041532 x aeresas
vias aeresas neurológico,PIC, estado
hemodinámico ( nivel de PAM) permeables
permeables
Puntaje basal: 9 inmediatamente antes, durante y
después de la succión. Puntaje diana: 17
 Controlar y observar el color, Puntaje basal: 9
cantidad y consistencia de Puntaje final:11
secreciones.
12-------------100%
Cambio de posición (cód. 0840) 9--------------x
 Colocar en la posición terapéutica X_ 75 %
especificada vigilar el estado de

21
 oxigenación antes y después de un
cambio de posición Interpretación: No se cumplió el
Monitorización respiratoria (cód. 3350) puntaje diana,, pero se obtuvo una
 Evaluar el movimiento torácico puntuación de desviación del rango
 Monitorizar niveles de saturación de normal, de moderada a no
O2 comprometido con un 75%
 Vigilar las secreciones respiratorias del
paciente.
Precauciones para evitar la aspiración
(cod 3200)
 Vigilar nivel de conciencia.
 Mantener una via aérea.
 Mantener equipos de aspiración
disponibles
 Mantener el balón del TET inflado
 Administrar una alimentación continua
por SNG

22
 EVALUACIÓN

Se evaluara al paciente desde su ingreso a la unidad de cuidados intensivos

hasta su permanencia, se llevara registro de todas las acciones realizadas, así
se podrá comprobar si la vigilancia constante logro ayudar establecer
hemodinamicamente al paciente, si se evitó infecciones gracias a las técnicas
asépticas utilizadas en el mismo y por último se logró la integración en el medio
en el que se desenvuelve (social y familiar)

BIBLIOGRAFIA

1. NANDA. Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2015- 2017.

23
24