Recomendaciones de Práctica Clínica en la

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento (GATM)
Sociedad Andaluza de Neurología (SAN)

2017

EDITORES
Francisco Escamilla Sevilla
Jesús Olivares Romero
Editores
Francisco Escamilla Sevilla. Unidad de Trastornos del Movimiento.
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Jesús Olivares Romero. Servicio de Neurología.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.

ISBN: 978-84-7429-668-6

DL B. 9083-2017

© Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento. Sociedad Andaluza de Neurología.

© de esta edición, Editorial Glosa, S.L.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni
transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación
de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.
Índice

Prólogo 7
Presentación 9
Autores y colaboraciones 11
Introducción 17
Alcance y objetivos 19
Metodología 21

1.ª SECCIÓN: DIAGNÓSTICO

DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
1. Criterios diagnósticos.
Jesús Olivares Romero 27
• ¿Son válidos los criterios clínicos vigentes para
el diagnóstico de EPI?
• ¿Existen síntomas preclínicos que puedan predecir
el desarrollo de EPI?

2. Signos de alarma (red flags) en el diagnóstico diferencial

de los parkinsonismos. Test de levodopa y apomorfina.
Francisco José Hernández Ramos, Javier Pinel Ríos 35
• ¿Pueden ayudar los hallazgos clínicos en el diagnóstico
diferencial de los síndromes parkinsonianos?
• ¿En qué consiste el test de levodopa?
• ¿En qué consiste el test de apomorfina?
• ¿Son válidas estas pruebas farmacológicas como método
diagnóstico?

3. Neuroimagen estructural: TAC, RM y sonografía craneal.

M.ª del Carmen Fernández Moreno,
Antonio Arjona Padillo 43
• ¿Es útil la resonancia magnética cerebral en el diagnóstico de EPI?
 • ¿Es útil la resonancia magnética cerebral en el diagnóstico
diferencial de los parkinsonismos?
• ¿Es útil la sonografía transcraneal en el diagnóstico de la EPI?
• ¿Es útil la sonografía transcraneal en el diagnóstico diferencial
entre EPI y temblor esencial?*
• ¿Es útil la sonografía transcraneal en el diagnóstico diferencial
de los síndromes parkinsonianos?
• ¿Puede ayudar la sonografía transcraneal en el diagnóstico
preclínico de la EPI?

4. Neuroimagen funcional: SPECT, PET y gammagrafía cardíaca.

Víctor M. Campos Arillo, Nuria Segura Bruna 49
• ¿Cuándo realizar un DaTscanTM?
• ¿Cuándo realizar un IBZM-SPECT?
• ¿Cuándo realizar un FDG-PET?
• ¿Cuándo realizar una gammagrafía cardiaca con MIBG?
• ¿Tiene la gammagrafía cardiaca con MIBG implicaciones
clínicas o pronósticas?

5. Estudios de laboratorio y pruebas genéticas.

M.ª Teresa Cáceres Redondo, Raúl Espinosa Rosso 57
• ¿Qué estudios y cuándo realizarlos?
• ¿Cuándo debemos sospechar una forma genética de EP?
• ¿Existen síntomas diferenciadores de la EP de origen genético?
• ¿Es necesario solicitar estudio genético en pacientes con EP?

6. Escalas de evaluación recomendadas en el diagnóstico

y seguimiento#.
Silvia Jesús Maestre, Pablo Mir Rivera 63
• ¿Son útiles las escalas clínicas en el manejo de la EP?*
• Tipos de escalas.*

2.ª SECCIÓN: TRATAMIENTO

DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
7. Enfermedad de Parkinson inicial.
Verónica González Torres, Jesús Manuel Vega Pérez 73
• ¿Cuándo iniciar el tratamiento?
• ¿Con qué fármaco iniciar el tratamiento?
• ¿Cuándo modificar el tratamiento una vez iniciado?
 Título

8. Complicaciones motoras.
Javier Gutiérrez García, Rafael Merino de Torres 83
• ¿Cuáles son las complicaciones motoras de la EP?
• ¿Qué estrategias terapéuticas se emplean de forma general?
• ¿Cómo tratar las fluctuaciones motoras?
• ¿Cómo tratar las discinesias?
• ¿Qué otras consideraciones debemos hacer sobre los cambios
de medicación?

9. Manifestaciones motoras refractarias.

Manio von Maravic, María José Gómez Heredia 97
• ¿Cómo manejar la disfagia?
• ¿Cómo manejar la disartria?
• ¿Cómo manejar los trastornos de la marcha?
• ¿Cómo manejar la camptocormia?*

10. Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas.

José Rafael Chacón Peña, Eduardo Durán Ferrera,
José Manuel García Moreno 103
• ¿Cómo tratar la PsIF?
• ¿Cuáles son y cómo se manejan los trastornos
de conducta complejos?
• ¿Cómo tratar la depresión?
• ¿Cómo tratar la demencia?
• ¿Cómo tratar la apatía?*

11. Disautonomía.
María José Pérez Navarro, Raquel Piñar Morales 113
• ¿Cuándo y cómo tratar la hipotensión ortostática?
• ¿Cómo tratar la hipotensión posprandial?
• ¿Cómo tratar la hiperhidrosis?
• ¿Cómo tratar el estreñimiento?
• ¿Cómo tratar la sialorrea?
• ¿Cómo tratar la disfunción urinaria?
• ¿Cómo tratar la disfunción sexual?
• ¿Qué se debe hacer ante una pérdida de peso significativa?

12. Trastornos del sueño.

Mercedes Muñoz Pasadas, Javier Pelegrina Molina 121
• ¿Cómo evaluar el insomnio?*
• ¿Cómo tratar el insomnio?
• ¿Cómo tratar la hipersomnia?
• ¿Cómo tratar el TCSREM?
• ¿Cómo tratar el SPI?
13. Perfiles de los candidatos y adecuación de las terapias
de segunda línea#.
Francisco Escamilla Sevilla, Víctor M. Campos Arillo 131
• ¿Qué manifestaciones refractarias contraindican una TSL?*
• ¿Qué pacientes son candidatos a una TSL?*
• ¿Desde y hasta cuándo debemos considerar una TSL?*
• ¿Cuáles son los objetivos de las TSL?*
• ¿Qué TSL es más adecuada para nuestro paciente?*

14. Terapias de segunda línea (I): Apomorfina subcutánea.

Manuel Carballo Cordero, Francisco Pérez Errazquin 145
• ¿Qué aporta la apomorfina en inyección intermitente?*
• ¿Cuándo, cómo y por qué usar la perfusión subcutánea
continua de apomorfina?*
• ¿Es la apomorfina subcutánea una terapia segura?*

15. Terapias de segunda línea (II): Perfusión intestinal

continua de levodopa/carbidopa.
Carlos J. Madrid Navarro, Fátima Carrillo García 151
• ¿Qué ventajas aporta respecto al tratamiento oral?
• ¿Es la PICLC un tratamiento seguro?
• ¿Es la PICLC una terapia coste-efectiva?

16. Terapias de segunda línea (III): Tratamiento quirúrgico.

Adolfo Mínguez Castellanos, Teresa Muñoz Ruiz 159
• ¿Qué resultados se obtienen?
• ¿Es una terapia coste-efectiva?
• ¿Qué pacientes son candidatos?
• ¿Qué diana quirúrgica es mejor?
• ¿Cuándo indicar cirugía versus sistemas de perfusión?

17. Tratamiento rehabilitador.

Francisca Carrión Pérez, María Belén Pérez Ureña 167
• ¿Es efectivo el tratamiento fisioterápico en el paciente con EP?*
• ¿Qué tipos de tratamiento fisioterápico se pueden emplear?*
• ¿Son superiores unas modalidades terapéuticas sobre otras?*
• ¿Es eficaz el ejercicio terapéutico para prevenir las caídas?*
• ¿Es eficaz el tratamiento con terapia ocupacional en la EP?
• ¿Qué técnica de terapia ocupacional es más eficaz?*
• ¿Es eficaz la terapia ocupacional domiciliaria?*
• ¿Es eficaz el tratamiento logopédico en la EP?
• ¿Existe alguna técnica de tratamiento logopédico más eficaz que otra?*
• ¿Son eficaces las estrategias compensatorias para mejorar
la seguridad deglutoria?*
 • ¿Son eficaces las estrategias rehabilitadoras para mejorar
la seguridad deglutoria?*

18. Manejo del paciente en atención primaria.

Fármacos parkinsonizantes.
Marta García Caballos, Mónica Jiménez Jiménez 177
• ¿Cómo sospechar el diagnóstico de EP y cómo actuar
en atención primaria?
• ¿Cuál es el papel de la medicina de familia ante un paciente
diagnosticado de EP?
• ¿Cuál es el papel del profesional de atención primaria
en cuanto a la medicación antiparkinsoniana?*
• ¿Cómo llevar a cabo la revisión de la medicación en atención
primaria?
• ¿Cómo manejar el empeoramiento de los síntomas motores
o mentales desde atención primaria?
• ¿Qué papel podría tener en el futuro la atención primaria
en relación con el riesgo de sufrir EP?*

19. Manejo del paciente en urgencias.

Clementina del Canto Pérez, Jesús M. Romero Imbroda 185
• ¿Cómo manejar las principales urgencias por empeoramiento
de la EP?
• ¿Cómo manejar las principales urgencias en pacientes
portadores de ECP?
• ¿Cómo manejar las principales urgencias en pacientes
portadores de un sistema de perfusión intestinal continua
de levodopa-carbidopa?*

20. Manejo del paciente durante la hospitalización.

Pedro Alarcón Blanco, David Esteva Fernández 195
• ¿Cuáles son las causas de ingreso en pacientes con EP?*
• ¿Cómo se manejan las principales complicaciones durante
el ingreso?*
• ¿Cómo manejar al paciente con EP durante la cirugía general?*

21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson.

Raquel Gutiérrez Zúñiga, Isabel Ródenas Iruela,
Francisco Escamilla Sevilla 205
• ¿Cuáles son los principios que rigen los CP?*
• ¿Qué son los CP avanzados?*
• ¿Cómo debe informarse al paciente y al cuidador?*
• ¿Cuándo se considera indicado un tratamiento paliativo en la EP?*
• ¿Qué se entiende por fase terminal de la EP?*
• ¿Cómo detectar los síntomas que dominan el cuadro clínico
en fase terminal?*
 • ¿Cómo debemos tratar los síntomas principales de la EP
en fase terminal?*
• ¿Cómo actuar en los últimos días?
• ¿Cuáles son las causas del fallecimiento y dónde suele producirse?*

22. Seguimiento en consulta de trastornos del movimiento.

Benito Galeano Bilbao, Miguel Ángel Moya Molina 217
• ¿Qué profesionales deben diagnosticar y dirigir
el tratamiento de los pacientes con EP?
• ¿Cuánto tiempo debe transcurrir entre las revisiones?
• ¿Qué profesionales debe incluir una unidad de trastornos
del movimiento?
• ¿Qué papel tienen las nuevas tecnologías en el seguimiento
de pacientes con EP?

23. Relevancia de las asociaciones de pacientes#.

Ana Rodríguez Fernández, Macarena Toral Iranzo 223
• ¿Por qué son importantes las asociaciones de pacientes?*
• ¿Cómo ofrecer una atención de calidad en las asociaciones
de pacientes?*
• ¿Qué servicios prestan las asociaciones de pacientes?*
• ¿Por qué es importante pertenecer a una asociación?*

ANEXOS
Anexo I. Conflicto de intereses 233
Anexo II. Niveles de evidencia y grados de recomendación 235
Anexo III. Abreviaturas más utilizadas 237

*Pregunta nueva en la actualización 2017

#
Tema nuevo en la actualización 2017
 Prólogo

Prólogo

Uno de los privilegios de ser coordinador de un grupo de estudio es la

de dirigir a todo un conjunto de personas con una alta cualificación
para abordar un proyecto científico.
Este privilegio de dirección entraña una enorme responsabilidad: ser
capaz de aunar y dar un sentido de conjunto, de ser conciso, claro y
útil. Todas estas características se reúnen en esta segunda edición de
las Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson
del Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento (GATM) de la Socie-
dad Andaluza de Neurología, un trabajo coral, fruto de un gran talen-
to y entusiasmo colectivo bajo la batuta de sus editores, el Dr. Es­camilla
y el Dr. Olivares, actuales secretario y coordinador del GATM, respec-
tivamente, y del que sus autores tienen que sentirse satisfechos. En-
horabuena por ello. La revisión de la obra completa ha sido una labor
grata y enriquecedora, por la que quiero mostrar mi agrade­cimiento
a los editores. Esta edición coincide con el año del segundo centenario
de la muerte de James Parkinson; es una hermosa forma de recordar
su memoria.
Es un trabajo que aborda en su conjunto la enfermedad de Parkinson,
con el carácter sistemático de la medicina basada en la evidencia,
dando las mejores recomendaciones en cada uno de los apartados
específicos del complejo mundo del párkinson. A la edición primera de
2012 se han añadido numerosas recomendaciones nuevas y se han
revisado las previas. Todo ello hace de estas Recomendaciones de prác-
tica clínica un trabajo de referencia para los neurólogos especializados
en trastornos del movimiento, y también para neurólogos generales,
médicos de atención primaria, enfermeras y en general de todas las

7
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

personas que se dedican al cuidado de los enfermos con párkinson. La

mejora en este cuidado es el fin último y el que justifica todo el gran
esfuerzo realizado.

Juan Carlos Martínez Castrillo

Jefe de la Unidad de Trastornos del Movimiento
del Hospital Universitario Ramón Cajal. Madrid.

8
 Presentación

Presentación

Los trastornos del movimiento componen un conjunto heterogéneo

de enfermedades entre las que destaca la enfermedad de Parkinson
por su elevada prevalencia y repercusión sociosanitaria. En las últimas
décadas se han producido importantes avances en el conocimiento
de estas patologías y se han desarrollado recursos terapéuticos, mé-
dicos y quirúrgicos que han modificado su historia natural. Como
consecuencia, ha aumentado la complejidad de su manejo, haciendo
necesario una especial competencia y dedicación de los profesionales
implicados. En octubre de 2005, un grupo de neurólogos pertenecien-
tes a la Sociedad Andaluza de Neurología (SAN) constituimos el de-
nominado Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento (GATM), con
el objetivo de trabajar conjuntamente para mejorar la formación,
asistencia e investigación en estas patologías1.
Uno de los principales logros de este grupo de trabajo fue la edición,
en 2012, del manual Recomendaciones de práctica clínica en la enfer-
medad de Parkinson. El esfuerzo de todos los actores implicados en
dicho proyecto (neurólogos, médicos de atención primaria, geriatras,
asociaciones de pacientes, etc.) fue recompensado con la inclusión del
manual en el portal web guiasalud.es2, la biblioteca de guías de prác-
tica clínica del Sistema Nacional de Salud, así como su utilización para
el desarrollo del «Proceso Asistencial Integrado: Enfermedad de Par-
kinson», de la Consejería de Salud andaluza3. Cinco años después, y
coincidiendo con el bicentenario de la publicación del famoso ensayo
de James Parkinson An Essay on the shaking palsy, hemos abordado el
trabajo de actualización con la misma ilusión y rigor metodológico,
respetando, al máximo, la simplicidad y el pragmatismo del formato
original. Nuestro objetivo principal sigue siendo el de proporcionar una

9
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

herramienta diagnóstico-terapéutica, actualizada y homogénea, que

sea útil en la práctica clínica diaria.
Esta reedición ha sido posible gracias al apoyo de Abbvie, Teva y Zam-
bon, al compromiso de los autores y al entusiasmo de todos los inte-
grantes del GATM, en especial, del Dr. Francisco Escamilla Sevilla, se-
cretario del grupo, incansable motivador y amigo.

Jesús Olivares Romero

Coordinador del GATM

1. Mínguez Castellanos A. Presentación. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomendaciones

de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento.
Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 3-4.
2. Disponible en: [Link]/
3. Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Proceso Asistencial Integrado:
Enfermedad de Parkinson ; 2015.

10
 Autores y colaboraciones

Autores y
colaboraciones

Junta Directiva del Grupo Andaluz

de Trastornos del Movimiento
Coordinador: Jesús Olivares Romero
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.
Secretario: Francisco Escamilla Sevilla
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospi-
tal Campus de la Salud. Complejo Hospitalario Universitario de Gra-
nada. Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada.

Editores
Francisco Escamilla Sevilla
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospi-
tal Campus de la Salud. Complejo Hospitalario Universitario de Gra-
nada. Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada.
Jesús Olivares Romero
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.

Grupo de Trabajo (por orden alfabético)

Pedro Alarcón Blanco
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nie-
ves. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

11
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Antonio Arjona Padillo

Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.
María Teresa Cáceres Redondo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Víctor Manuel Campos Arillo
Área de Neurociencias. Hospital Vithas Xanit Internacional. Benalmá-
dena (Málaga).
Clementina del Canto Pérez
Unidad de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla.
Manuel Carballo Cordero
Unidad de Trastornos del Movimiento. UGC Neurociencias. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Instituto de Biomedicina de Sevilla.
Fátima Carrillo García
Unidad de Trastornos del Movimiento. UGC Neurociencias. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Instituto de Biomedicina de Sevilla.
Francisca Carrión Pérez
Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación. UGC de Me-
dicina Física y Rehabilitación. Hospital Campus de la Salud. Complejo
Hospitalario Universitario de Granada.
José Rafael Chacón Peña
Unidad de Neurología. Hospital Quirónsalud Infanta Luisa. Sevilla.
Eduardo Durán Ferreras
Unidad de Gestión Clínica de Neurología. Complejo Hospitalario Uni-
versitario de Huelva.
Francisco Escamilla Sevilla
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospi-
tal Campus de la Salud. Complejo Hospitalario Universitario de Gra-
nada. Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada.
Raúl Espinosa Rosso
Unidad de Neurociencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
David Esteva Fernández
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nie-
ves. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

12
 Autores y colaboraciones

M.ª del Carmen Fernández Moreno

Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
Benito Galeano Bilbao
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Ceuta.
Marta García Caballos
Médica de familia. UGC Peligros. Distrito de atención primaria Grana-
da-Metropolitano.
José Manuel García Moreno
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevi-
lla.
María José Gómez Heredia
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Málaga.
Verónica González Torres
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario de Jaén.
Javier Gutiérrez García
Servicio de Neurología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Raquel Gutiérrez Zúñiga
Servicio de Neurología. Hospital Campus de la Salud. Complejo Hos-
pitalario Universitario de Granada. Instituto de Investigación Biosani-
taria de Granada.
Francisco José Hernández Ramos
Unidad de Neurología. Hospital Quirónsalud Infanta Luisa. Sevilla.
Silvia Jesús Maestre
Unidad de Trastornos del Movimiento. UGC Neurociencias. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Instituto de Biomedicina de Sevilla.
Mónica Jiménez Jiménez
Médico de familia. UGC Peligros. Distrito de atención primaria Grana-
da-Metropolitano.
Carlos Javier Madrid Navarro
Servicio de Neurología. Hospital Campus de la Salud. Complejo Hos-
pitalario Universitario de Granada. Instituto de Investigación Biosani-
taria de Granada.

13
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Manio von Maravic

Servicio de Neurología. Hospital Quirónsalud Marbella. Málaga.
Rafael E. Merino de Torres
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Ceuta.
Adolfo Mínguez Castellanos
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospi-
tal Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Pablo Mir Rivera
Unidad de Trastornos del Movimiento. UGC Neurociencias. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Instituto de Biomedicina de Sevilla.
Miguel Ángel Moya Molina
Unidad de Neurociencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Mercedes Muñoz Pasadas
Unidad de Neurología. Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas (Ciudad
Real).
Teresa Muñoz Ruiz
Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Málaga.
Jesús Olivares Romero
Servicio de Neurología. Hospital Torrecárdenas. Complejo Hospitalario
Torrecárdenas. Almería.
Javier Pelegrina Molina
Unidad de Neurología. Hospital Vithas La Salud. Granada.
Francisco Pérez Errazquin
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Málaga.
María José Pérez Navarro
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospi-
tal Campus de la Salud. Complejo Hospitalario Universitario de Gra-
nada.
María Belén Pérez Ureña
Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación. UGC de Me-
dicina Física y Rehabilitación. Hospital Campus de la Salud. Complejo
Hospitalario Universitario de Granada.

14
 Autores y colaboraciones

Javier Pinel Ríos

Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Málaga.
Raquel Piñar Morales
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Isabel Ródenas Iruela
Geriatra. Hospital Universitario San Rafael. Granada.
Ana Rodríguez Fernández
Psicóloga. Asociación Parkinson Granada.
Jesús Romero Imbroda
Unidad de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla.
Nuria Segura Bruna
Unidad de Neurología. Hospital de La Línea de la Concepción (Cádiz).
Macarena Toral Iranzo
Trabajadora social. Asociación Parkinson Granada.
Jesús Manuel Vega Pérez
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario de Jaén.

Revisión externa
Juan Carlos Martínez Castrillo
Jefe de Unidad de Enfermedades Neurodegenerativas. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Declaración de intereses
Todos los miembros del Grupo de Trabajo han realizado la declaración
de intereses que se presenta en el Anexo I.

Sociedades colaboradoras
Este Manual cuenta con el aval de la Sociedad Andaluza de Neurología
(SAN) y ha sido revisado por la Asociación Parkinson Granada.

15
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque se haya pues-
to el máximo cuidado en la edición de esta obra, no es posible garan-
tizar que esté completamente libre de errores u omisiones. Se reco-
mienda a los lectores que contrasten la información y analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes de cada fármaco para
comprobar sus indicaciones, dosis recomendada, efectos secundarios
y contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico deter-
minar el tratamiento más indicado para cada paciente en función de
sus conocimientos y experiencia. Los autores y editores no pueden
asumir responsabilidad por actos médicos que pudieran estar relacio-
nados con los contenidos de esta obra.

16
 Introducción

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurode-

generativa tras la enfermedad de Alzheimer y también un problema
sociosanitario de primer orden, por su creciente prevalencia en relación
con el envejecimiento de la población y la complejidad de su manejo.
La prevalencia estimada es de 150-200 por cada 100 000 habitantes,
alcanzando el 1,5 % (intervalo de confianza al 95 % [IC95]: 1,2-1,8) en
mayores de 65 años, lo que supone que en Andalucía haya en la ac-
tualidad más de 22 000 pacientes con EP. Tomando como referencia
los datos del IMSERSO y las proyecciones de población del INE (INE,
2012), se puede estimar que la prevalencia de la EP pasará de una tasa
de 239,4 casos por cada 100 000 habitantes en 2014 a 566,9 en 20501,2.
Sus síntomas fundamentales son lentitud/dificultad de movimiento,
rigidez, temblor y alteraciones de la postura y de la marcha, relacio-
nados en gran parte con la pérdida neuronal progresiva en la sustancia
negra del mesencéfalo. Sin embargo, el proceso degenerativo afecta
también a otras estructuras neurales, dando lugar de forma variable a
otras manifestaciones clínicas, denominadas no motoras, entre las que
se incluyen trastornos del olfato, del sueño, anímicos, cognitivos, di-
gestivos o genitourinarios, entre otros. Estos síntomas están presentes
en un 97 % de los casos y repercuten de un modo importante en la
calidad de vida de los pacientes1,2.
El diagnóstico de la EP es clínico y, aunque muchas veces es ya sospe-
chado en atención primaria, se precisa su confirmación por parte del
neurólogo. Sin embargo, es el tratamiento lo que requiere una mayor
pericia por parte del especialista, en particular conforme evoluciona
la enfermedad. Desde etapas iniciales es preciso hacer consideraciones
pronósticas en función de las características individuales y el trata-
miento seleccionado; por otro lado, las complicaciones motoras supo-

17
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

nen un reto terapéutico desde el principio, sin olvidar que, cuando son
discapacitantes, no debería retrasarse la indicación de terapias de
segunda línea como la cirugía funcional o los dispositivos de perfusión
continua (levodopa intestinal o apomorfina subcutánea); del mismo
modo, en fases más avanzadas no ha de demorarse el adecuado tra-
tamiento de las manifestaciones cognitivo-conductuales.
El impacto de la EP es multidimensional, pues afecta a todas las face-
tas del individuo y, también, de forma directa a su familia y al entorno
social; de ahí que el abordaje ideal sea también múltiple, sin perder la
visión integral del paciente y sin interrumpir la continuidad asistencial.
Para posibilitar dicho continuo, es fundamental la figura del médico
de familia y de los distintos agentes, de dentro y de fuera del sistema
sanitario, que intervienen en la consecución de la mejora de la calidad
de vida de los pacientes (enfermeras, fisioterapeutas, geriatras, médi-
cos internistas, neurocirujanos, neuropsicólogos, psicólogos, psiquiatras,
rehabilitadores, trabajadores sociales, otras especialidades médicas,
etc.). En este sentido, es de reconocer el papel de las asociaciones de
pacientes, que dan cabida a aquellas funciones y actividades menos
cubiertas por los sistemas sanitarios. No es casualidad que este Manual
haya sido reeditado en gran parte por neurólogos especialistas en
trastornos del movimiento, ya que entendemos, en virtud de la expe-
riencia y la evidencia, que todo paciente con parkinsonismo debería
ser diagnosticado, tratado y seguido de manera adecuada por neuró-
logos con competencia en dicho campo, sin pretender menoscabar la
labor del resto de los agentes referidos.
Este manual de recomendaciones pretende facilitar y homogeneizar
la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas al médico, sin preten-
der sustituir su juicio clínico. En sus dos secciones, «Diagnóstico» y
«Tratamiento», se dan recomendaciones y se responde a las pregun-
tas más frecuentes en la práctica clínica habitual: cómo debe realizar-
se el diagnóstico, qué opciones de tratamiento existen, cómo tratar
los síntomas cognitivo-conductuales, cómo hay que establecer el
seguimiento de la enfermedad e, incluso, qué actitud es la más correc-
ta en las fases terminales1.

1. Introducción. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica clíni-
ca en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial
Glosa; 2012. p. 11-2.
2. Documento sobre «Iniciativa estratégica de salud de la enfermedad de Parkinson». Grupo de Exper-
tos en Enfermedad de Parkinson. Barcelona: Pulso Ediciones; 2016.

18
 Alcance y objetivos

Alcance y objetivos

Este Manual de Recomendaciones se centra en la atención integral de

personas afectadas por la EP con independencia de la edad de inicio,
del ámbito sanitario (sistema sanitario público o privado) y del nivel
asistencial (atención primaria o especializada). Algunas de las reco-
mendaciones son también oportunas para el manejo de otros síndro-
mes parkinsonianos.
Los principales usuarios del Manual son los médicos, sobre todo neu-
rólogos y aquellos que realizan su formación especializada, aunque
existen temas que involucran a otras especialidades médicas: atención
primaria, geriatría, psiquiatría, rehabilitación, e incluso a otras especia-
lidades hospitalarias en relación con el paciente hospitalizado (medi-
cina interna, especialistas de los servicios de urgencias, anestesia, etc.).
El objetivo principal es que se trate de una herramienta de consulta
cómoda, y que dé respuestas eficaces y homogéneas a los problemas
más frecuentes de los pacientes con EP en los distintos momentos de
su enfermedad, desde el diagnóstico hasta las fases más avanzadas.
Este Manual también pretende ser un eje que contribuya a la equidad
en la atención sanitaria de los pacientes con EP, sirviendo como guía
en el desarrollo e implementación de vías clínicas o procesos asisten-
ciales, para mejorar el trabajo coordinado y multidisciplinar entre los
distintos niveles. Por último, también es su objetivo servir como he-
rramienta docente, formativa y divulgativa1.

1. Alcance y objetivos. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica
clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento. Barcelona:
Editorial Glosa; 2012. p. 13.

19
 Metodología

Metodología

En la reedición de este Manual de Recomendaciones se han manteni-

do las directrices metodológicas para la realización de guías de prác-
tica clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud1 utilizadas en la pri-
mera edición2. Igualmente se mantiene la fórmula intermedia entre la
creación de una GPC propia y la adaptación a nuestro medio de dis-
tintas guías de gran rigor metodológico, priorizando en todo momen-
to el diseño reducido («manual de bolsillo») y la comodidad de uso.
Los pasos que se han seguido son los mismos que en la primera edi-
ción2:
– Constitución del Grupo de Trabajo del Manual, integrado principal-
mente por neurólogos expertos en trastornos del movimiento (per-
tenecientes al GATM), aunque también han participado especialis-
tas de otros ámbitos (geriatría, medicina interna, rehabilitación,
psicología, trabajo social y atención primaria) con el objeto de tener
una visión integral del proceso.
– Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PICO (pa-
ciente-intervención-comparación-resultado).
– Búsqueda bibliográfica en: Pubmed/Medline, Cochrane Library, Sco-
pus, Trip Database, CMA Infobase, Evidence Based Review, Embase,
Guíasalud (Biblioteca de GPC del Sistema Nacional de Salud espa-
ñol), International Guidelines Library (GIN), National Electronic
Library for Health, AAN Guidelines, U.S. National Guidelines Clea-
ringhouse y las principales GPC del Reino Unido (NICE y SIGN).
Período temporal: desde noviembre de 2011 hasta noviembre de 2016.
Idiomas: castellano e inglés. Se ha realizado una búsqueda de GPC,

21
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

de revisiones sistemáticas en las bases de datos y de los estudios

originales (ensayos controlados aleatorizados, estudios de cohortes,
estudios de casos y controles, etc.). Se identificaron GPC, que fueron
valoradas con el instrumento AGREE, y se decidió entonces incluir-
las como fuente de evidencia, sustituyendo en el apartado de refe-
rencias a muchas fuentes primarias, también revisadas, con el ob-
jeto de reducir el volumen del Manual. Muchas de estas GPC han
servido de inspiración y ejemplo por su rigor y claridad.
– La clasificación de la evidencia y de las recomendaciones se ha
realizado de acuerdo con los criterios utilizados por la Sociedad
Española de Neurología. Las recomendaciones controvertidas o con
ausencia de evidencia se han resuelto por consenso dentro del gru-
po elaborador.
– De acuerdo con las previsiones, se ha realizado la primera actuali-
zación del Manual a los cinco años, manteniéndose el mismo pe-
ríodo de tiempo para sucesivas.
– Para armonizar, simplificar y facilitar la lectura de este Manual se
han indexado todas las preguntas clínicas, se han unificado temas
(signos de alarma/test de respuesta a terapia dopaminérgica, neuro­
imagen funcional y estudios de laboratorio/genéticos) y se ha ana-
lizado por separado el manejo del paciente en urgencias y durante
la hospitalización.
– Los editores del Manual han decidido incluir en esta reedición dos
temas no desarrollados en la anterior y que, por su importancia e
idoneidad, resultan pertinentes en la enfermedad que nos ocupa:
las escalas de evaluación en la EP y la opinión de las asociaciones
de pacientes.
– Del mismo modo, los editores han considerado oportuno, en base
a los avances que se han producido en los últimos años, la inclusión
de un tema dedicado al perfil y adecuación de los candidatos a
terapias de segunda línea y de un tema de rehabilitación redactado
por médicas especialistas en rehabilitación.
Hay que entender que las recomendaciones dadas en este Manual
están basadas en los niveles de evidencia científica en función del tipo
y calidad metodológica de los estudios clínicos disponibles. Ello no
implica que el mayor grado de recomendación de una prueba diag-
nóstica o tratamiento signifique siempre que es «mejor» que otro con

22
 Metodología

un menor grado. Las recomendaciones de mayor grado atañen única-

mente a unas pocas decisiones en la práctica clínica. Numerosas prue-
bas o tratamientos, por sus peculiaridades o desarrollo histórico, no
han sido evaluados en ensayos clínicos aleatorios «doble-ciego» fren-
te a placebo y, sin embargo, son altamente recomendables en deter-
minadas situaciones clínicas. La estimulación cerebral profunda esta-
ría en este supuesto. Por tanto, el grado de recomendación debe
valorarse siempre en función del contexto clínico y de la naturaleza
de la intervención médica de que se trate. En general, la «ausencia de
prueba» nunca debe ser considerada como prueba de la falta de efi-
cacia; o, en otras palabras, «la ausencia de evidencia no es evidencia
de la ausencia».
La mayor limitación de este Manual viene impuesta por su tamaño,
pues se ha perdido exhaustividad y hasta cierto punto rigor metodo-
lógico con el objeto de disponer de una obra que fuera atractiva y
manejable. Los autores deseamos que nuestro trabajo sea la referen-
cia para la implementación en nuestra comunidad del actual «Proce-
so Asistencial Integrado: Enfermedad de Parkinson»3 que venga a
mejorar la atención a los pacientes con EP.

1. Disponible en: [Link]

2. Metodología. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en
la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial Glosa;
2012. p. 15-7.
3. Proceso Asistencial Integrado: Enfermedad de Parkinson. Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad,
Salud y Políticas Sociales; 2015. Disponible en: [Link]/salud/export/sites/csalud/
galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/enfermedad_parkinson/enferme-
dad_parkinson_29_mayo_2015.pdf

23
1.ª sección:
Diagnóstico de
la enfermedad
de Parkinson
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

26
 1. Criterios diagnósticos

1
Criterios
diagnósticos1
Jesús Olivares Romero

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Metaanálisis2, 2 Estudios de cohortes7,10
y Criterios de sociedad científica6,9 añadidos
Reformulación de recomendación sin modificaciones
Nueva recomendación

En la actualidad el diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática

(EPI) es clínico.

¿Son válidos los criterios clínicos vigentes

para el diagnóstico de EPI?
En el metaanálisis realizado por Rizzo et al.2 para evaluar la precisión
del diagnóstico clínico de EPI se seleccionaron 11 estudios, en los que
se utilizó el examen anatomopatológico como método de referencia
(gold standard). En dos de ellos3,4 se aplicaron los criterios del Banco
de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino
Unido (UK-PDSBB) (Tabla I) para el diagnóstico clínico inicial, alcan-
zándose una sensibilidad del 90,8 %, una especificidad el 34 % y una
precisión diagnóstica del 82,7 % (nivel de evidencia II). Si se aplican
los criterios propuestos por Gelb et al.5 (Tablas II y III), la sensibilidad
para el diagnóstico de EPI posible es del 87 %, y para el de EPI proba-
ble, del 72 %. Con los mismos criterios, el valor predictivo positivo
de EPI posible es del 93 %, y de EPI probable, del 92 % (nivel de evi-
dencia II). La Movement Disorder Society (MDS) ha propuesto una

27
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla I. Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad

de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK-PDSBB)4

Paso 1: Diagnóstico de parkinsonismo

Bradicinesia y al menos uno de los siguientes:
– Rigidez muscular
– Temblor de reposo de 4-6 Hz
– Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria visual,
vestibular, cerebelosa o propioceptiva
Paso 2: Hallazgos que excluyen enfermedad de Parkinson como causa
del parkinsonismo
– Antecedentes de ictus repetidos y progresión del parkinsonismo
– Antecedentes de traumas craneales repetidos
– Antecedentes de encefalitis definida
– Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas
– Más de un familiar afectado
– Remisión sostenida
– Unilateralidad sintomática estricta después de tres años
– Parálisis supranuclear de la mirada
– Signos cerebelosos
– Disfunción autonómica precoz
– Demencia grave precoz con alteración de memoria, lenguaje y praxias
– Signo de Babinski
– Presencia de tumor o hidrocefalia comunicante en TAC craneal
– Ausencia de respuesta en dosis elevadas de levodopa (excluyendo
malabsorción)
– Exposición a MPTP
Paso 3: Hallazgos que apoyan el diagnóstico de enfermedad de
Parkinson (se requieren 3 o más para el diagnóstico de enfermedad
de Parkinson definitiva)
– Inicio unilateral
– Presencia de temblor de reposo
– Curso progresivo
– Síntomas de inicio asimétrico
– Respuesta excelente (70-100 %) a levodopa
– Corea grave inducida por levodopa
– Respuesta a levodopa mantenida ≥ 5 años
– Curso clínico ≥ 10 años
Abreviaturas: véase Anexo III

serie de criterios clínicos para el diagnóstico de EP (MDS-PD Criteria)6

cuya sensibilidad y especificidad diagnóstica se encuentran en proce-
so de validación (Tabla IV).

28
 1. Criterios diagnósticos

Tabla II. Criterios diagnósticos de enfermedad de Parkinson (Gelb

et al., 1999)5

Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson POSIBLE

Presencia de 2 de los 4 síntomas del grupo A, siendo necesario que uno
de ellos sea temblor o bradicinesia (consúltese Tabla III)
Adicionalmente:
– Ninguno de los hallazgos del grupo B deben estar presentes, o
– Los síntomas del grupo A han estado presentes durante menos de
3 años y ninguno de los hallazgos del grupo B han aparecido hasta
la fecha (consúltese Tabla III)
Adicionalmente:
– Respuesta evidente y mantenida a levodopa o a agonistas
dopaminérgicos, o
– El paciente no ha recibido tratamiento adecuado con levodopa o
agonistas dopaminérgicos
Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson PROBABLE
Presencia de 3 de los 4 síntomas del grupo A (consúltese Tabla III), y
– Ausencia de cualquier hallazgo del grupo B (nota: la duración de los
síntomas de al menos 3 años es necesaria para cumplir este requisito)
(consúltese Tabla III), y
– Respuesta sustancial y sostenida a levodopa o a agonistas
dopaminérgicos
Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson DEFINITIVA
Se cumplen todos los criterios de POSIBLE y la autopsia confirma el
diagnóstico anatomopatológico

29
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla III. Agrupación de los hallazgos clínicos de la enfermedad

de Parkinson en función de su utilidad diagnóstica

GRUPO A: Hallazgos característicos de enfermedad de Parkinson

– Temblor de reposo
– Bradicinesia
– Rigidez
– Inicio asimétrico
GRUPO B: Hallazgos sugerentes de un diagnóstico alternativo
– Inestabilidad postural prominente en los 3 primeros años del inicio
de los síntomas
– Freezing en los 3 primeros años
– Alucinaciones no relacionadas con la medicación en los 3 primeros años
– Aparición de demencia antes que los síntomas motores o en el
primer año
– Parálisis supranuclear de la mirada (excluyendo la limitación de mirada
hacia arriba) o enlentecimiento de las sacadas verticales
– Disautonomía grave no relacionada con la medicación
– Documentación de una causa conocida de parkinsonismo que preceda a
la aparición de los síntomas (p. ej., lesiones cerebrales focales
estratégicas o consumo de neurolépticos en los últimos 6 meses)

Tabla IV. Criterios de la Movement Disorder Society para la EP

(MDS-PD)6

El criterio esencial es el parkinsonismo, que se define como bradicinesia en

combinación con al menos uno de temblor de reposo o rigidez
EP clínicamente ESTABLECIDA
1. Ausencia de criterios de exclusión absolutos
2. Al menos dos criterios de apoyo, y
3. Ausencia de señales de alerta*
EP clínicamente PROBABLE
1. Ausencia de criterios de exclusión absolutos
2. Presencia de señales de alerta contrarrestadas por criterios de apoyo:
– Si está presente una señal de alerta, también tiene que haber, al
menos, un criterio de apoyo
– Si hay dos señales de alerta, se necesitan, al menos, dos criterios de
apoyo
– No están permitidas más de dos señales de alerta
Continúa

30
 1. Criterios diagnósticos

Tabla IV. Criterios de la Movement Disorder Society para la EP

(MDS-PD)6 (continuación)

Criterios de apoyo
1. Respuesta beneficiosa clara y considerable a la terapia dopaminérgica.
Con el tratamiento inicial, el paciente consigue un nivel de funcionalidad
normal o casi normal. En ausencia de documentación clara de la
respuesta inicial, se puede clasificar como respuesta considerable cuando
se da:
a) Marcada mejoría con aumentos de dosis o marcado empeoramiento
cuando la dosis disminuye. Los cambios leves no califican. Esto puede
documentarse objetivamente (> 30 % en UPDRS III con cambio en el
tratamiento) o subjetivamente (historia claramente documentada por
el paciente o un cuidador fiable de los cambios)
b) Marcadas e inequívocas fluctuaciones on/off, que incluyan, en algún
momento, deterioro fin de dosis
2. Presencia de discinesias inducidas por levodopa
3. Temblor de reposo en una extremidad clínicamente documentado (ya sea
en el pasado o en el examen actual)
4. Presencia de pérdida olfatoria y/o denervación simpática cardíaca en
escintigrafía-MIBG
Criterios de exclusión absolutos (la presencia de cualquiera de estos
excluye EP)
1. Anomalías cerebelosas inequívocas, como marcha cerebelosa, ataxia
de las extremidades o alteraciones oculomotoras de tipo cerebeloso
(p. ej., nistagmo con mirada sostenida, sacudidas de onda cuadrada,
sacadas hipermétricas)
2. Parálisis supranuclear de la mirada vertical o ralentización de los
movimientos sacádicos verticales descendentes
3. El diagnóstico, en los primeros 5 años de la enfermedad, de la variante
conductual de demencia frontotemporal o afasia primaria progresiva
probables, definidas de acuerdo con los criterios de consenso
4. Parkinsonismo restringido a las extremidades inferiores durante más
de 3 años
5. Tratamiento con bloqueantes de receptores dopaminérgicos o
deplectores de dopamina en dosis-tiempo consistentes con
parkinsonismo inducido por fármacos
6. Ausencia de respuesta observable con dosis altas de levodopa al menos
en una fase moderada de la enfermedad
7. Pérdida sensorial cortical inequívoca (p. ej., grafoestesia, estereognosia
con modalidades sensitivas primarias intactas), apraxia ideomotora clara
de una extremidad o afasia progresiva
8. Neuroimagen funcional normal del sistema dopaminérgico presináptico
9. La documentación de una condición alternativa capaz de producir
parkinsonismo y plausiblemente conectada a los síntomas del paciente o
síndrome alternativo a EP emitido por un médico experto y basado en
una completa evaluación diagnóstica
Continúa

31
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla IV. Criterios de la Movement Disorder Society para la EP

(MDS-PD)6 (continuación)

Señales de alerta (red flags)

1. Rápida progresión del deterioro de la marcha que lleve al uso regular
de silla de ruedas en los 5 primeros años de la enfermedad
2. Ausencia completa de progresión de signos y síntomas motores en
5 o más años, salvo que la estabilidad esté relacionada con el
tratamiento
3. Disfunción bulbar precoz: disfonía grave o disartria (habla ininteligible
la mayor parte del tiempo) o disfagia grave (requiere alimentos
blandos, sonda nasogástrica o alimentación por gastrostomía) en los
primeros 5 años de enfermedad
4. Disfunción respiratoria inspiratoria: cualquier estridor inspiratorio
diurno o nocturno o suspiros inspiratorios frecuentes
5. Insuficiencia autonómica severa en los primeros 5 años de la
enfermedad. Esto puede incluir:
• Hipotensión ortostática: disminución de al menos 30 mmHg en la
presión arterial sistólica o 15 mmHg en la diastólica a los 3 minutos
de adoptar la bipedestación, en ausencia de deshidratación,
medicamentos u otras enfermedades que pudieran explicar la
disfunción autonómica
• Retención urinaria grave o incontinencia urinaria en los primeros
5 años de la enfermedad (con exclusión de incontinencia de
esfuerzo de larga duración y pequeña cantidad en las mujeres).
En los hombres, la retención urinaria no debe ser atribuible a
enfermedad de la próstata y se asociará con disfunción eréctil
6. Caídas recurrentes (>1/año), debidas a alteración del equilibrio, en
los primeros 3 años de enfermedad
7. Anterocolis desproporcionado (distonía) o contracturas de las manos
o de los pies dentro de los primeros 10 años de enfermedad
8. Ausencia de cualquiera de los síntomas no motores comunes de la
enfermedad después de 5 años de evolución. Estos incluyen la
disfunción del sueño (insomnio de mantenimiento, somnolencia
diurna excesiva, trastorno de conducta del sueño REM), disfunción
autonómica (estreñimiento, urgencia urinaria durante el día,
ortostatismo sintomático), hiposmia o disfunción psiquiátrica
(depresión, ansiedad o alucinaciones)
9. Signos piramidales no explicables por otra causa y definidos como
debilidad piramidal o hiperreflexia patológica evidente (excluyendo
leve asimetría de reflejos y respuesta plantar extensora aislada)
10. Parkinsonismo simétrico: el paciente o el cuidador informan de la
aparición de los síntomas de forma simétrica y no se observa
asimetría en el examen clínico
* Véase tema 2. Abreviaturas: véase Anexo III

32
 1. Criterios diagnósticos

¿Existen síntomas preclínicos que puedan

predecir el desarrollo de EPI?
Boeve et al.7 analizaron una cohorte de 172 pacientes con trastorno
de conducta de sueño REM (TCSREM) a los que se realizó estudio
anatomopatológico tras su fallecimiento. En casi todos (n = 170) se
confirmó una enfermedad neurodegenerativa, siendo la sinucleopatía
la más frecuente (n = 160). La asociación TCSREM-sinucleinopatía fue
particularmente alta cuando el TCSREM precedió a la aparición de
otras características clínicas del síndrome neurodegenerativo (nivel
de evidencia II).
Aunque existen numerosos estudios que demuestran que la hiposmia,
el estreñimiento y la depresión pueden preceder a la aparición de EPI,
ninguno de ellos de manera aislada posee suficiente fiabilidad como
predictor de EPI8 (nivel de evidencia II).
La MDS ha definido unos criterios de investigación para la EP prodró-
mica9 que se basan en la presencia de marcadores prodrómicos y de
riesgo. Los que tienen un cociente de probabilidad positivo más eleva-
do son el TCSREM probado mediante polisomnografía (130), déficit
claro de captación dopaminérgica en tomografía por emisión de posi-
trones (PET) o tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT) (40), posible parkinsonismo subclínico (puntuación superior a
3 en el apartado III [«Exploración de aspectos motores»] de la escala
unificada para la evaluación de la enfermedad de Parkinson [UPDRS],
excluido temblor de acción) (10), hermano con EP iniciado antes de
los 50 años (7,5), hiperecogenicidad de SN (4,7) y pérdida olfatoria (4).
Mahlknecht et al.10, aplicando dichos criterios a una cohorte retros-
pectiva, obtienen una sensibilidad del 54,6 %, una especificidad del
99,2 %, un valor predictivo positivo del 60 % y un valor predictivo
negativo del 99 % para el diagnóstico de EP incidente desde un esta-
do de EP prodrómica probable (nivel de evidencia II).

33
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

RECOMENDACIONES DEL GATM

Se recomienda utilizar los criterios del
UK-PDSBB o los criterios de Gelb et al. para RECOMENDACIÓN GRADO B
el diagnóstico clínico de EPI
El TCSREM es un marcador de riesgo para el
desarrollo de enfermedad RECOMENDACIÓN GRADO B
neurodegenerativa, principalmente Actualización 2017
sinucleinopatía
Entre los factores o marcadores de riesgo
que sugieren una EPI destacan
estreñimiento, TCSREM, familiar de primer
grado con EPI, hiposmia idiopática,
RECOMENDACIÓN GRADO C
hiperecogenicidad de la sustancia negra en
la ST y déficit claro de captación
dopaminérgica en PET/SPECT
Actualización 2017
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
1. Olivares Romero J. Criterios diagnósticos. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomen-
daciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movi-
miento. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 21-5.
2. Rizzo G, Copetti M, Arcuti S, et al. Accuracy of clinical diagnosis of Parkinson disease. A systematic
review and meta-analysis. Neurology. 2016;86:1-11.
3. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, et al. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a
specialist movement disorder service. Brain. 2002;125:861-70.
4. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease:
a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-4.
5. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch Neurol. 1999;56:33-9.
6. Postuma RB, Berg D, Stern, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disords.
2015;30:1591-9.
7. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, et al. Clinicopathologic correlations in 172 cases of rapid eye move-
ment sleep behavior disorder with or without a coexisting neurologic disorder. Sleep Med. 2013;14:
754-62.
8. Postuma RB, Gagnon JF, Montplaisir J. Clinical prediction of Parkinson’s disease: planning for the age
of neuroprotection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:1008-13.
9. Berg D, Postuma RB, Adler CH, et al. MDS Research criteria for prodromal Parkinson’s disease. Mov
Disord. 2015;30:1600-11.
10. Mahlknecht P, Gasperi A, Willeit P, et al. Prodromal Parkinson’s disease as defined per MDS research
criteria in the general elderly community. Mov Disord. 2016;31:1405-8.

34
 2. Señales de alerta (red flags) en el diagnóstico diferencial
de los parkinsonismos. Test de levodopa y apomorfina

2
Señales de alerta
(red flags) en el
diagnóstico
diferencial de los
parkinsonismos1.
Test de levodopa
y apomorfina2
Francisco José Hernández Ramos, Javier Pinel Ríos

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Estudio de cohortes7 y Criterios de sociedad científica6 añadidos
Nueva tabla
Reformulación de recomendaciones sin modificaciones

Se consideran señales de alerta aquellos síntomas/signos atípicos para

la enfermedad de Parkinson idiopática (EPI) y que ayudan en el diag-
nóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos.
La respuesta crónica a fármacos dopaminérgicos es un factor impor-
tante para distinguir la EPI de otros síndromes parkinsonianos. De igual
forma, las pruebas farmacológicas agudas (test de levodopa y apo-
morfina) podrían tener un valor predictivo similar en fases iniciales de
la enfermedad3.

35
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Pueden ayudar los hallazgos clínicos

en el diagnóstico diferencial de los síndromes
parkinsonianos?
La Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Neurología3
recoge la presencia de distintos hallazgos en etapas iniciales de la
enfermedad (caídas, mala respuesta a levodopa, inicio simétrico de la
clínica, rápida progresión, ausencia de temblor y presencia de disau-
tonomía) que sugieren un diagnóstico alternativo a la EPI (nivel de
evidencia II).
En un estudio de cohortes retrospectivo4 se compararon las caracte-
rísticas clínicas de un grupo de pacientes con la forma parkinsoniana
de la parálisis supranuclear progresiva (PSP-P) demostrada anatomo-
patológicamente frente a otros parkinsonismos [EPI, atrofia multisis-
témica (AMS), demencia con cuerpos de Lewy (DLC) y parkinsonismo
vascular] en busca de hallazgos clínicos que ayudaran a su diagnóstico
diferencial. Los resultados demostraron que las alucinaciones visuales,
la disfunción autonómica y la presencia de discinesias yatrógenas son
muy poco frecuentes en la PSP-P frente a la EPI (nivel de evidencia II)
Un estudio de casos y controles5 mostró que solo el 18 % de los pa-
cientes con parkinsonismo atípico realizaba correctamente la marcha
en tándem, en contraste con el 92 % de los pacientes con EPI (nivel
de evidencia III).
Los nuevos criterios diagnósticos propuestos por la Movement Disor-
der Society (MDS) para la EP, conocidos como MDS-PD6, agrupan un
total de diez elementos considerados como señales de alerta (red flags)
(veáse la Tabla IV de tema anterior).
En la Tabla I se muestran las principales señales de alerta y el diagnós-
tico a considerar cuando aparecen7,8 (nivel de evidencia II).

36
 2. Señales de alerta (red flags) en el diagnóstico diferencial
de los parkinsonismos. Test de levodopa y apomorfina

Tabla I. Señales de alerta (red flags) y diagnóstico a considerar.

Actualización 2017

Curso de la enfermedad
– Rápidamente progresiva PSP, AMS
(alcanzar un estadio III de
Hoehn y Yahr en ≤ 3 años)
– Escalonado PV
– Remisión PV, parkinsonismo inducido por
fármacos
– Inicio agudo PV, inducido por fármacos
Medicación
– No/insuficiente respuesta a No respuesta: PSP, DCB. Respuesta
levodopa (>1 g por día durante parcial: AMS
un mes
– Rápida/profunda intolerancia a DCL, PV
levodopa
Patrón de distribución
– Simétrico PSP, AMS
– Muy asimétrico DCB
– Miembros inferiores PV
Temblor
– Irregular AMS, DCB
– Ausencia de temblor PSP
Mioclonías AMS (dedos extendidos), DCB, PSP,
DCL, SCA de tipo 2, PARK9
Disfagia y disartria
– Precoz y grave disartria PA
– Precoz y grave disfagia PSP, AMS
– Disfonía espasmódica AMS
Equilibrio y reflejos posturales
– Caídas precoces AMS, PSP (hacia atrás), DCB
– Uso de apoyos para caminar/silla <3 años: AMS, PSP
de ruedas
Trastornos de la vía piramidal PV, AMS, PARK2, PARK9
Ataxia (cerebelosa) AMS, SCA de tipos 2, 3, 17
Continúa

37
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla I. Señales de alerta (red flags) y diagnóstico a considerar.

Actualización 2017 (continuación)

Anomalías en el movimiento ocular

– Parálisis supranuclear PSP
– Sacadas verticales ralentizadas PSP
– Retraso en el inicio de las sacadas DCB
– Dismetría y nistagmus AMS, SCA
– Apraxia ocular DCB
– Crisis oculógira Parkinsonismo inducido por
fármacos, parkinsonismo juvenil,
lesiones talámicas bilaterales
– Sacadas en onda cuadrada AMS, PSP
Distonía
– Orofacial AMS, PSP (blefaroespasmo),
inducido por fármacos
– Cervical AMS (anterócolis), PSP (retrócolis)
Trastornos sensitivos
– Cortical DCB
– Polineuropatía Inducido por fármacos, infeccioso,
tóxico, paraneoplásico, endocrino,
AMS, metabólico, mitocondrial
Demencia
– Precoz y profunda (frontal, PSP, DCB (apraxia)
subcortical)
Disfunción autonómica
– Precoz y grave AMS, DCL
– Signo de las manos frías AMS
Síntomas psiquiátricos
– Apatía precoz PSP
– Alucinaciones precoces DCL
Trastornos del sueño
– Síndrome de apnea del sueño AMS
– Estridor inspiratorio nocturno AMS
Abreviaturas: véase Anexo III

¿En qué consiste el test de levodopa?

Consiste en administrar una dosis única de levodopa/carbidopa o de
levodopa/benserazida por vía oral. El procedimiento es el siguiente:
1. Premedicación con domperidona (10 mg cada 8 horas) durante al
menos dos días antes.

38
 2. Señales de alerta (red flags) en el diagnóstico diferencial
de los parkinsonismos. Test de levodopa y apomorfina

2. En ayunas y sin medicación antiparkinsoniana en las 12 horas pre-

vias (off basal).
3. Administración de una dosis única de levodopa/carbidopa de
250/50 mg por vía oral.
4. Evaluación del estado motor basal, y después, cada 30 mi­nutos.
Habitualmente se considera positivo cuando la puntuación en la sub-
escala motora de la escala unificada para la enfermedad de Parkinson
(UPDRS-III) mejora, al menos, un 30 % con respecto a la basal. Sin
embargo, no hay acuerdo en cuanto a qué dosis de levodopa utilizar,
cuál debe ser el punto de corte para definir la prueba como positiva
ni cómo evaluar el estado motor. Algunos autores consideran el test
positivo cuando se produce una mejoría en la UPDRS-III superior al
20 %; otros, cuando mejora más del 15 % en el tapping o en el tiempo
empleado en caminar una distancia determinada, de 6 a 20 metros.

¿En qué consiste el test de apomorfina?

Consiste en administrar apomorfina subcutánea en dosis crecientes
con dos posibles objetivos:
– Como prueba diagnóstica para confirmar o excluir el diagnóstico de
EPI.
– Como prueba terapéutica para determinar la dosis eficaz en cada
paciente.
El procedimiento es el siguiente:
– Premedicación con domperidona (10 mg cada 8 horas) durante, al
menos, dos días antes.
– En ayunas y sin medicación antiparkinsoniana en las 12 horas pre-
vias (off basal).
– Colocación de una vía periférica.
– Inyección de 1 mg de apomorfina subcutánea. Si fuera ineficaz, se
inyectan 3 mg a los 40 minutos. Si fuera necesario, se realizan in-
yecciones sucesivas a intervalos de 40 minutos, incrementando la
dosis en 1-2 mg, hasta alcanzar la dosis eficaz o hasta la aparición
de efectos secundarios (dosis máxima: 10 mg).
– Evaluación del estado motor (UPDRS-III) en condiciones basales y
a los 15-30 minutos tras cada inyección de apomorfina.

39
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

– Control de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca basalmente y

tras cada inyección de apomorfina.
El test se considera positivo cuando la puntuación en la UPDRS-III mejo-
ra un 20 % o más con respecto a la basal. Los efectos adversos más fre-
cuentes son somnolencia, bostezos, náuseas, vómitos, hipotensión y su-
doración. La somnolencia suele desaparecer en poco tiempo. Las náuseas,
vómitos e hipotensión se previenen con la administración previa de dom-
peridona, que, a diferencia de otros antieméticos, atraviesa mínimamen-
te la barrera hematoencefálica, por lo que carece de efectos secundarios
extrapiramidales. Dado el riesgo de arritmias ventriculares secundarias a
la prolongación del intervalo QT, debe evitarse el uso de domperidona en
pacientes que tomen otros medicamentos que prolonguen el intervalo
QT o que sean inhibidores potentes del citocromo CYP3A4, y en aquellos
que presenten alteraciones del ritmo o de la conducción cardíaca.

¿Son válidas estas pruebas farmacológicas

como método diagnóstico?
En una revisión sistemática de la literatura para comprobar la precisión
diagnóstica de ambas pruebas en la EPI de reciente diagnóstico, EPI evo-
lucionada y pacientes con otros síndromes parkinsonianos, se concluyó
que su precisión para el diagnóstico de EPI es similar, pero no superior, al
tratamiento crónico con levodopa (nivel de evidencia II)9. En otro estudio
que comparaba ambas pruebas entre sí no se encontraron diferencias
(nivel de evidencia II)10. En un estudio con enmascaramiento doble («do-
ble ciego»), el test de levodopa tuvo una sensibilidad del 70,9 % y una
especificidad del 81,4 % para predecir el diagnóstico de EPI (nivel de evi-
dencia I)11. Un metaanálisis de 22 estudios, la mayoría con nivel de evi-
dencia IV, encuentra que la respuesta al test de levodopa preoperatorio
es un factor predictivo de mejoría tras la estimulación del núcleo subta-
lámico bilateral12. Los efectos adversos dopaminérgicos (somnolencia,
náuseas, vómitos, hipotensión y sudoración) son más frecuentes con el
test de apomorfina que con el de levodopa, pero se desconoce si la dife-
rencia es estadísticamente significativa (nivel de evidencia III)10. Las guías
NICE desaconsejan el test de apomorfina para el diagnóstico de la EP.
Por lo referido, los tests de levodopa/apomorfina no suponen ninguna
ventaja sobre el tratamiento crónico con levodopa para diferenciar la
EP inicial de otros síndromes parkinsonianos y no deberían usarse en
el diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos13,14.

40
 2. Señales de alerta (red flags) en el diagnóstico diferencial
de los parkinsonismos. Test de levodopa y apomorfina

RECOMENDACIONES DEL GATM

La presencia de los siguientes hallazgos en
etapas iniciales sugiere un diagnóstico
distinto de EPI:
– Caídas precoces
– Mala respuesta a levodopa
– Inicio simétrico de la clínica
– Rápida progresión de la enfermedad
(alcanzar un estadio III de Hoehn y Yahr
en ≤3 años)
– Ausencia de temblor o temblor irregular
– Presencia de disautonomía precoz:
incontinencia fecal y/o urinaria o
urgencia miccional, retención urinaria que
requiera sondaje, disfunción eréctil
persistente o hipotensión ortostática RECOMENDACIÓN GRADO B
sintomática
– Ausencia de progresión de los síntomas
motores o signos de 5 o más años, a
menos que la estabilidad esté relacionada
con el tratamiento
– Uso de apoyos para caminar/silla de
ruedas en menos de 3 años
– Disfagia y disartria precoz y grave
– Demencia precoz
– Alucinaciones precoces
– Signos de la vía piramidal (inexplicables
por otras causas)
Actualización 2017
En el diagnóstico diferencial entre PSP-P y
EPI, la aparición de alucinaciones visuales,
disfunción autonómica y discinesias RECOMENDACIÓN GRADO B
yatrógenas orientan el diagnóstico hacia EPI
Actualización 2017
La alteración de la marcha en tándem
RECOMENDACIÓN GRADO C
puede sugerir un parkinsonismo atípico
Los test de levodopa/apomorfina no
suponen ninguna ventaja sobre el
tratamiento crónico con levodopa para
diferenciar la EP inicial de otros síndromes
parkinsonianos ni para el diagnóstico RECOMENDACIÓN GRADO B
diferencial de los distintos síndromes
parkinsonianos
Actualización 2017
Los test de levodopa/apomorfina podrían
RECOMENDACIÓN GRADO C
aplicarse en casos dudosos
Abreviaturas: véase Anexo III

41
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

REFERENCIAS
1. Olivares Romero J. «Banderas rojas» en el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos. En: Escami-
lla Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Par-
kinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 27-9.
2. Bravo Utrera M, Del Canto Pérez C. Test de levodopa y apomorfina En: Escamilla Sevilla F, Mínguez
Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz
de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 31-4.
3. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson’s disease (an
evidence-based review): report of the Quality Standars Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2006;66:968-75.
4. Williams DR, Lees AJ. What features improve the accuracy of the clinical diagnosis of progressive
supranuclear palsy-parkinsonism (PSP-P)? Mov Disord. 2010;25:357-62.
5. Abdo WF, Borm GF, Munneke M, et al. Ten steps to identify atypical parkinsonism. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2006;77:1367-9.
6. Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord.
2015;30:1591-601.
7. Respondek G, Stamelou M, Kurz C, et al. The phenotypic spectrum of progressive supranuclear palsy:
a retrospective multicenter study of 100 definite cases. Mov Disord. 2014;29:1758-66.
8. Stamelou M, Bhatia KP. Atypical parkinsonism: diagnosis and treatment. Neurol Clin. 2015;33:39-56.
9. Clarke CE, Davies P. Systematic review of acute levodopa and apomorphine challenge test in the
diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69:590-4.
10. Rossi P, Colosimo C, Moro E, et al. Acute challenge with apomorphine and levodopa in parkinsonismo.
Eur Neurol 2000;43:95-101.
11. Merello M, Nouzeilles MI, Arce GP, et al. Accuracy of acute levodopa challenge for clinical prediction
of sustained long-term levodopa response as mayor criterion for idiopathic Parkinson’s disease. Mov
Disorders. 2002;17:795-8.
12. Kleiner-Fishman G, Herzog J, Fisman D, et al. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary
and meta-analysis of outcomes. Mov Disorders. 2006;21(suppl 14):S290-S304.
13. National Collaborating Centre for Cronic Conditions. Parkinson’s disease national clinical guideline
for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicans;
2006.
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and pharmacological management of
Parkinson’s disease. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010.

42
 3. Neuroimagen estructural: TAC, RM y sonografía craneal

3
Neuroimagen
estructural: TAC,
RM y sonografía
craneal1
M.ª del Carmen Fernández Moreno,
Antonio Arjona Padillo

ACTUALIZACIÓN 2017
3 Estudios de cohortes4,7,9 añadidos
Nuevas recomendaciones
Actualización de tabla

La tomografía axial computarizada (TAC) craneal se utiliza a veces de

manera urgente para excluir parkinsonismos secundarios, especialmen-
te ante cuadros rápidamente evolutivos, no tremóricos y simétricos.
Realizada o no la TAC craneal, es preferible la resonancia magnética
(RM) cerebral para el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos.

¿Es útil la resonancia magnética cerebral en

el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson
idiopática?
La RM convencional no es una técnica útil para el diagnóstico de la
enfermedad de Parkinson idiopática (EPI) (nivel de evidencia II), salvo
para la exclusión de otros parkinsonismos cuando existen datos clíni-
cos atípicos2.

43
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Nuevos equipos (RM de alto campo) o técnicas especiales (imágenes

con susceptibilidad ponderada [DWI] o cuantificación de neuromela-
nina en la SN [NM-RM]) parecen prometedores, pero se requieren
protocolos estandarizados para aumentar su precisión diagnóstica.

¿Es útil la resonancia magnética cerebral en el

diagnóstico diferencial de los parkinsonismos?
La RM convencional carece de sensibilidad para distinguir la EPI de
parkinsonismos atípicos, como la forma parkinsoniana de la atrofia
multisistémica (AMS-P), la parálisis supranuclear progresiva (PSP) o la
degeneración corticobasal (DCB). También carece de especificidad para
discriminar entre los distintos parkinsonismos degenerativos. Sin em-
bargo, es una herramienta útil para la exclusión de parkinsonismos
sintomáticos, como lesiones vasculares, tumores, esclerosis múltiple,
hidrocefalia crónica del adulto, enfermedad de Wilson, intoxicación por
manganeso y neuroferrinopatías2 (nivel de evidencia II). Las nuevas
técnicas de RM pueden aumentar la sensibilidad3. En RM de 3 teslas,
las secuencias potenciadas en difusión (DWI) mejoran la precisión diag-
nóstica de la AMS-P frente a la EPI en estadios iniciales de la enferme-
dad, mostrando hipointensidad en putamen4 (nivel de evidencia II).

Aunque con las limitaciones referidas, los hallazgos en la RM que pue-

den ayudar en el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos dege-
nerativos se describen en la Tabla I (niveles de evidencia II y III)3.

Tabla I. Características en la RM encefálica de los parkinsonismos

degenerativos*

EPI AMS-P PSP

RM convencional
Normal ++ – –
Atrofia putaminal – ++ ++
Halo hiperintenso putaminal + ++ +
Hipointensidad putaminal – ++ –
Atrofia pontina y cerebelo-vermiana – ++ +
Continúa

44
 3. Neuroimagen estructural: TAC, RM y sonografía craneal

Tabla I. Características en la RM encefálica de los parkinsonismos

degenerativos (continuación)

EPI AMS-P PSP

RM convencional
Cambios de señal en protuberancia o
pedúnculo cerebeloso medio, incluido el – ++ –
signo de la cruz y/o del santiaguiño
Atrofia mesencefálica, incluyendo signos
– – ++
indirectos (silueta del pingüino o colibrí)
Planimetría
Reducción del diámetro mesencefálico
– + ++
anteroposterior
Reducción de la proporción entre área
– – +++
mesencefálica y pontina
Imágenes potenciadas en difusión (DWI)
Aumento en la difusividad putaminal – +++ ++
Aumento en la difusividad del pedúnculo
– – +++
cerebeloso superior
RM de 3 teslas (DWI)
Hipointensidad putaminal + +++ +
* Actualización 2017

¿Es útil la sonografía transcraneal

en el diagnóstico de la EPI?
En la EPI es característica la presencia por ST de hiperecogenicidad de
la sustancia negra mesencefálica, y esta puede ser detectada, salvo en
casos de ventana temporal inadecuada, con buena fiabilidad interob-
servador por exploradores entrenados adecuadamente. Varios grupos
de trabajo independientes dotados de diversos equipos de ultrasono-
grafía han mostrado la utilidad diagnóstica de la ST en el diagnóstico
de EPI, observándose aumento de ecogenicidad en el 87-90 % de los
pacientes con EPI y en el 8-10 % de sujetos sanos, con una sensibilidad
del 90 %, una especificidad del 82 % y un valor predictivo positivo del
93 % en el estudio con mejor diseño5 (nivel de evidencia II).

45
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Es útil la sonografía transcraneal

en el diagnóstico diferencial entre EPI
y temblor esencial?
La ST puede diferenciar EPI de temblor esencial con una sensibilidad
del 75-91 % y una especificidad del 84-94 %6 (nivel de evidencia II).
El subgrupo de estos pacientes con temblor esencial que tienen hi­
perecogenicidad de la sustancia negra tiene un riesgo relativo de 7
para desarrollar una EPI a los 6 años7.

¿Es útil la sonografía transcraneal

en el diagnóstico diferencial de los síndromes
parkinsonianos?
Varios trabajos independientes han mostrado que la ST realizada por
un neurosonólogo experimentado permite el diagnóstico diferencial,
con un valor predictivo positivo superior al 90 %, entre EPI y parkin-
sonismos atípicos, valorando sustancia negra, ecogenicidad lenticular
y tamaño del tercer ventrículo8. Los hallazgos sonográficos más rele-
vantes se resumen en la Tabla II (nivel de evidencia II).

Tabla II. Hallazgos sonográficos en el diagnóstico diferencial de los

parkinsonismos degenerativos

La hiperecogenicidad de la sustancia negra sugiere EPI frente a PSP o AMS-P

La hiperecogenicidad del núcleo lenticular sugiere AMS-P o PSP frente a EPI
La dilatación del tercer ventrículo sugiere PSP frente a AMS
La dilatación del tercer ventrículo, junto a normoecogenicidad de la
sustancia negra, sugiere PSP frente a DCB (tercer ventrículo normal e
hiperecogenicidad de la sustancia negra)
La dilatación del tercer ventrículo, junto a hiperecogenicidad de la
sustancia negra bilateral sugiere DCL
Abreviaturas: véase Anexo III

Los estudios en el diagnóstico diferencial entre EPI y parkinsonismo

vascular o yatrogénico no son concluyentes y no permiten establecer
recomendaciones.

46
 3. Neuroimagen estructural: TAC, RM y sonografía craneal

¿Puede ayudar la sonografía transcraneal

en el diagnóstico preclínico de la EPI?
Berg et al.9, en un estudio longitudinal y prospectivo en 1271 sujetos
asintomáticos mayores de 50 años (PRIPS), observaron que, a los cin-
co años, en 21 de ellos se manifestaba una EPI, diagnosticada por un
neurólogo independiente, y que, de ellos, 14 presentaban hiperecoge-
nicidad de la sustancia negra, lo que supone un riesgo relativo de 20
y un valor predictivo negativo del 99,7 %, aunque con un valor predic-
tivo positivo muy bajo (6,5 %) (nivel de evidencia II).

RECOMENDACIONES DEL GATM

Se recomienda realizar prueba de
neuroimagen (TAC y/o RM encefálica
RECOMENDACIÓN GRADO B
convencional) ante la sospecha de
parkinsonismo secundario
La RM de 3 teslas (DWI) puede ser útil en RECOMENDACIÓN GRADO B
el diagnóstico diferencial entre EPI y AMS-P Actualización 2017

La ST puede resultar útil en la identificación

precoz de EPI y en el diagnóstico diferencial
RECOMENDACIÓN GRADO B
entre EPI y parkinsonismo atípico (AMS-P,
PSP)
La ST puede resultar útil en el diagnóstico RECOMENDACIÓN GRADO B
diferencial entre EPI y temblor esencial Actualización 2017

La ST puede ayudar a la identificación RECOMENDACIÓN GRADO B

de pacientes en fase preclínica de EPI Actualización 2017
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
1. Olivares Romero J. Diagnóstico por imagen I: TAC, RM y sonografía craneal. En: Escamilla Sevilla F,
Mínguez Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo
Andaluz de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 35-9.
2. Berardelli A, Wenning GK, Antonini A, et al. EFNS/MDS-ES/ENS recommendations for the diagnosis
of Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2013;20:16-34.
3. Seppi K, Poewe W. Brain magnetic resonance imaging techniques in the diagnosis of parkinsonian
syndromes. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:29-55.
4. Meijer FJ, van Rumund A, Fasen BB, et al. Susceptibility-weighted imaging improves the diagnostic
accuracy of 3T brain MRI in the work-up of Parkinsonism. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:454-60.
5. Gaenslen A, Unmuth B, Godau J, et al. The specificity and sensitivity of transcranial ultrasound in the
differential diagnosis of Parkinson’s disease: a prospective blinded study. Lancet Neurol. 2008;7:
417-24.

47
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

6. Pilotto A, Yilmaz R, Berg D. Developments in the role of transcranial sonography for the differential
diagnosis of parkinsonism. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15:43.
7. Sprenger FS, Wurster I, Seppi K, et al. Substantia nigra hyperechogenicity and Parkinson’s disease risk
in patients with essential tremor. Mov Disord. 2016;31:579-83.
8. Bouwmans AE, Vlaar AM, Srulijes K, et al. Transcranial sonography for the discrimination of idiopathic
Parkinson’s disease from the atypical parkinsonian syndromes. Int Rev Neurobiol. 2010;90:121-46.
9. Berg D, Behnke S, Seppi K, et al. Enlarged hyperechogenic substantia nigra as a risk marker for
Parkinson’s disease. Mov Disord. 2013;28:216-9.

48
 4. Neuroimagen funcional: SPECT, PET y gammagrafía cardíaca

4
Neuroimagen
funcional: SPECT,
PET y gammagrafía
cardíaca1,2
Víctor M. Campos Arillo, Nuria Segura Bruna

ACTUALIZACIÓN 2017
Recomendaciones de guía clínica4,
4 Revisiones sistemáticas5,8,19,23, 1 Metaanálisis15,
2 Estudios de cohortes11,22 y 3 Estudios de casos-controles6,7,14 añadidos
Reformulación de recomendaciones sin modificaciones
Nuevas recomendaciones

PET y SPECT cerebrales

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y
la tomografía por emisión de positrones (PET) son técnicas de medi-
cina nuclear que, utilizando diferentes radioligandos, permiten estimar
el estado funcional de distintas áreas cerebrales. En la enfermedad de
Parkinson (EP), el interés se centra fundamentalmente en el estudio
de la vía dopaminérgica nigroestriatal, tanto presináptica como post-
sináptica.

Estudio de la vía dopaminérgica presináptica

En el estudio presináptico, el radioligando más utilizado en el SPECT
es el 123I-ioflupano o 123I-FP-CIT (DaTscan™), que estima la densidad
del transportador de dopamina (DaT) en las terminales del estriado,

49
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

siendo un marcador indirecto de degeneración de la vía nigroestriatal.

El 99mTc-TRODAT-1 es otro radioligando con propiedades similares
al DaTscan™ que puede ser útil para identificar sujetos con EP3. El DaT
es una proteína de 80 kDa que interviene en la recaptación de dopa-
mina en la hendidura sináptica. En los sujetos normales, el DaTscan™
ofrece una imagen característica del estriado (caudado y putamen)
«en forma de comillas», mientras que en la EP se va perdiendo de
forma asimétrica y progresiva «la cola» (putamen), con preservación
de las cabezas de los caudados hasta fases más avanzadas. En in­
vestigación también se utilizan como marcador del DaT el PET con
11
C-metilfenidato.
Otros estudios presinápticos para la investigación son el PET con
F-fluorodopa (marcador de la síntesis de dopamina en la terminal
18

dopaminérgica) y con 11C-dihidrotetrabenazina (marcador de los trans-

portadores vesiculares de monoaminas tipo 2).
La utilidad del estudio de la vía dopaminérgica presináptica en la EP es
incuestionable y, quizás por ello, en los recientes criterios diagnósticos
propuestos por la MDS, la neuroimagen funcional normal de dicha vía
se considera un criterio de exclusión absoluto de EP (véase tema 1).

¿Cuándo realizar un DaTscan™?

El DaTscan™ puede usarse como estudio de apoyo en el diagnóstico
diferencial de la EP respecto a otras enfermedades, especialmente
temblor esencial, con una sensibilidad del 100 % (intervalo de con-
fianza al 95 % [IC95]: 87-100) y una especificidad del 73,6 % (IC95:
48,6-89,9) (nivel de evidencia I)4. Al igual que en el temblor esencial,
el DaTscan™ resulta normal en parkinsonismos no degenerativos5,
tales como parkinsonismo de origen farmacológico, vascular o psi­
cógeno. Así pues, el DaTscan™ 6 es un método eficaz para diferenciar
la EP de parkinsonismos no degenerativos.
Otros parkinsonismos degenerativos también muestran hipocaptación
estriatal del radiotrazador, por lo que el DaTscan™ no permite habitual­
mente distinguir entre EP, atrofia multisistémica (AMS), parálisis supra­
nuclear progresiva (PSP) o degeneración corticobasal (DCB) (Tabla I).
Aun así, existen pequeñas diferencias en dicha hipocaptación: en la EP
suele existir mayor afectación de la región dorsolateral o posterior del
putamen, predominantemente asimétrica, mientras que en la AMS y

50
 4. Neuroimagen funcional: SPECT, PET y gammagrafía cardíaca

en la PSP se ven afectadas de igual manera las proyecciones dopami-

nérgicas al putamen y caudado, habitualmente de un modo más si­
métrico. No obstante, a veces estas diferencias son sutiles y existe
un importante solapamiento en la interpretación. En un estudio con
fluorodopa 18F-FP-CIT-PET7 se observa una diferencia significativa con
una pérdida más prominente y temprana del transportador de dopa-
mina en el caudado anterior en la PSP y en el putamen ventral en la
AMS con respecto a la EP (mayor afectación de putamen posterior).

Tabla I. Patrones en la neuroimagen funcional (SPECT o PET) de los

principales parkinsonismos degenerativos

ESTUDIO SISTEMA SISTEMA

DOPAMINÉRGICO DOPAMINÉRGICO METABOLISMO
PATOLOGÍA PRESINÁPTICO POSTSINÁPTICO D2

Captación normal
EPI Hipocaptación Hipocaptación
o aumentada
AMS Hipocaptación Hipocaptación Hipocaptación
PSP Hipocaptación Hipocaptación Hipocaptación
Captación normal
DCB Hipocaptación Hipocaptación
o reducida
Abreviaturas: véase Anexo III

Antes de indicar un DaTscan™ hay que considerar una serie de posibles

interacciones farmacológicas. Así, cocaína, anfetamina, metanfetami-
na, metilfenidato, dexanfetamina, modafinilo, bupropión y benzatro-
pina pueden reducir la captación de 123I-ioflupano en más de un 20 %,
por lo que deben ser suspendidos entre 2 y 7 días antes de la prueba.
Otros fármacos, como inhibidores de la recaptación de serotonina,
amantandina, memantina, fenilefrina, pimozide y ziprasidona, tienen
un menor efecto sobre esta captación (menor del 15 %).

Estudio de la vía dopaminérgica postsináptica

Se emplean radioligandos frente a los receptores dopaminérgicos post-
sinápticos, especialmente D2: 11C-raclopride para el PET y 123I-iodoben-
zamida (IBZM) para el SPECT. En la AMS y la PSP, la captación estriatal
está reducida, mientras que en la EP está normal o aumentada. En la

51
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

DCB, los estudios de receptores D2 tienen menos valor, ya que con

frecuencia la captación es normal. Existe, pues, la recomendación de
la Sociedad Alemana de Neurología y de la Sociedad Alemana de Me-
dicina Nuclear de emplear la IBZM (y no los estudios del DaT con
ioflupano) para el diagnóstico diferencial de EP con parkinsonismos
atípicos como AMS y PSP8.

¿Cuándo realizar un IBZM-SPECT?

Puede ser de utilidad cuando se plantea el diagnóstico diferencial
entre EP y AMS o PSP, con una sensibilidad del 76 % y una especifici-
dad del 77 %9. Otros estudios demostraron un valor predictivo positi-
vo del 90 % (nivel de evidencia II)10. Su utilidad es mayor en fases
precoces y antes de comenzar la terapia dopaminérgica.
Al igual que se comentó respecto al DaTscan™, también pueden exis-
tir interacciones farmacológicas, especialmente con agentes dopami-
nérgicos y, sobre, todo antidopaminérgicos, como los antipsicóticos,
ciertos antieméticos y antagonistas del calcio como la flunaricina y la
cinarizina, que ocasionan una falsa hipocaptación en el IBZM-SPECT
y en el 11C-raclopride-PET.

Estudio del metabolismo cerebral

Las técnicas de neuroimagen funcional también permiten el estudio
del metabolismo cerebral mediante PET con 18F-fluorodesoxiglucosa
(FDG). Al contrario de lo que ocurre en la AMS y la PSP, en la EP exis-
te precozmente un hipermetabolismo relativo del núcleo lenticular
(principalmente en la porción dorsolateral del putamen en relación
con la hiperactividad de la vía indirecta), tálamo, protuberancia, cere-
belo y corteza sensitivomotora; concretamente en la AMS se observa
un marcado hipometabolismo del putamen, protuberancia y cerebelo,
mientras que en la PSP el hipometabolismo se encuentra principal-
mente en el córtex frontal medial y dorsal, mesencéfalo y protube-
rancia, además del caudado, putamen y tálamo. En la DCB se objetiva
asimetría, con hipometabolismo cortical frontoparietal y estriatal y
talámico contralateral al hemicuerpo más afectado. El patrón típico
de hipermetabolismo lenticular en la EP se normaliza tras el tratamien-
to dopaminérgico o con la estimulación cerebral profunda.

52
 4. Neuroimagen funcional: SPECT, PET y gammagrafía cardíaca

¿Cuándo realizar un FDG-PET?

En el momento actual, la realización de un FDG-PET para el estudio
de la enfermedad de Parkinson y síndromes relacionados se plantea
únicamente en el ámbito de la investigación. Sin embargo, es una
herramienta mucho más útil que 123I-FP-CIT-SPECT, 123I-IBZM-SPECT
y 123I-MIBG (metaiodobencilguanidina) cardíaca para el diagnóstico
diferencial de EP con parkinsonismos atípicos y, a su vez, entre ellos8,11
(nivel de evidencia II).

Gammagrafía cardíaca con

metaiodobencilguanidina (MIBG)
Es cada vez más aceptado que la afectación noradrenérgica cardíaca,
de tipo postsináptico y demostrable gracias al uso del radiofármaco
específico 123I-MIBG, es característica de las enfermedades en las que
existen agregados patológicos de alfa-sinucleína intraneuronal, como
la enfermedad de Parkinson idiopática (EPI). Desde hace décadas, nu-
merosos estudios han confirmado que esta afectación autonómica
cardíaca es precoz en la EPI12 al igual que en otras sinucleopatías, como
la demencia con cuerpos de Lewy (DCL)13 (nivel de evidencia II). Sin
embargo, no es patognomónica, pues también puede ocurrir en otras
enfermedades neurológicas (SCA de tipo 2)14, sistémicas (diabetes,
hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, polineuropatías) o por
fármacos de uso común (betabloqueantes, simpaticomiméticos, inhi-
bidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS], trazodona,
antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa B
[IMAO-B]), que suelen ser habituales por encima de los 65 años. Para
evitar un falso positivo, se recomienda retirar estos fármacos unas
semanas antes de la realización de la prueba. Por otro lado, los estudios
con MIGB suelen ser normales en parkinsonismos tremóricos de inicio
precoz, con antecedentes familiares de EP y, por extensión, en algunas
formas genéticas como PARK2 o PARK8 (falsos negativos).

¿Cuándo realizar una gammagrafía cardíaca con MIBG?

Cuando el diagnóstico de EP es clínicamente claro, este tipo de estudios
no son necesarios; sin embargo, cada vez hay más evidencia de su utili-
dad en el diagnóstico diferencial con otros parkinsonismos degenerativos.

53
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Varios metaanálisis15,16 concluyen que tanto la sensibilidad como la es-

pecificidad de esta técnica están por encima del 80 % en el diagnóstico
diferencial entre EP y parkinsonismos degenerativos como la forma
parkinsoniana de la atrofia multisistémica (AMS-P), PSP y DCB (nivel de
evidencia II). Asimismo, también puede distinguir la DCL de la enferme-
dad de Alzheimer16. A la evaluación cualitativa del estudio debe añadirse
la información cuantitativa: los índices corazón-mediastino precoz, tar-
dío y, sobre todo, la tasa de lavado o washout, que parece tener una
mejor capacidad para el diagnóstico diferencial entre EPI y AMS-P17.
En un estudio prospectivo, la combinación de la gammagrafía cardíaca
con otros estudios de neuroimagen funcional (DaTscan™ e IBZM-
SPECT), aunque con limitado número de pacientes, incrementó la sen-
sibilidad y especificidad en el diagnóstico diferencial entre EPI y par-
kinsonismo atípico (sensibilidad y especificidad: 94 %; valor predictivo
positivo: 89 %; valor predictivo negativo: 97 %)18 (nivel de evidencia III).
Una revisión reciente evalúa la importancia de este tipo de estudios en la
EP «premotora», a la que otorgan una importancia similar a la de los
trastornos de conducta del sueño en la fase de movimientos oculares
rápidos (REM), las alteraciones en la olfacción, el estreñimiento, el trastor-
no de memoria leve o la hipotensión ortostática19 (nivel de evidencia III).
Los nuevos criterios diagnósticos de la MDS incluyen la denervación
simpática cardíaca en escintigrafía-MIBG como un criterio de apoyo
para el diagnóstico de EP (véase tema 1).

¿Tiene la gammagrafía cardíaca con MIBG

implicaciones clínicas o pronósticas?
Algunos estudios concluyen que el resultado de la gammagrafía mio-
cárdica con MIBG, traducido en términos de denervación cardíaca, no
parece acompañarse de sintomatología clínica relevante y no guarda
correlación con el balance simpático-vagal, la presión arterial u otros
parámetros autonómicos20.
Por otro lado, parece que la anomalía en el lavado del isótopo se co-
rrelaciona más con un fenotipo rígido-hipocinético de la EPI21, mientras
que la leve o nula captación del mismo lo hace con un fenotipo de
aparición precoz, progresión lenta de la alteración motora y mayor
preservación cognitiva22 (nivel de evidencia III).

54
 4. Neuroimagen funcional: SPECT, PET y gammagrafía cardíaca

Neuroimagen funcional sin evidencia de déficit

dopaminérgico (SWEDD)
El término SWEDD (scans without evidence for dopaminergic deficit)
hace referencia a la ausencia, en lugar de la presencia, de una hipo-
captación presináptica de radiotrazador en pacientes con un presunto
diagnóstico clínico de EP. La mayoría de los casos «SWEDD» se deben
a un diagnóstico clínico erróneo de EP; sin embargo, existe una peque-
ña proporción de pacientes que pueden tener, realmente, una EP en
base a una respuesta positiva a levodopa, progresión clínica y/o evi-
dencia genética23. En cualquier caso, la utilización de este término es
controvertida por lo que, en la actualidad, se aboga por el abandono
de su uso.

RECOMENDACIONES DEL GATM

En el ámbito de una consulta especializada,
el DaTscan™ puede ayudar en el
diagnóstico diferencial de EP y RECOMENDACIÓN GRADO A
parkinsonismos no degenerativos (temblor Actualización 2017
esencial, parkinsonismo farmacológico y
parkinsonismo vascular)
El estudio mediante 18FDG-PET y
RECOMENDACIÓN GRADO B
18
F-FP-CIT-PET puede ser de utilidad en el Actualización 2017
diagnóstico diferencial entre EP, AMS y PSP
En el ámbito de una consulta especializada,
el IBZM-SPECT puede ayudar en el
diagnóstico diferencial entre EPI y AMS o RECOMENDACIÓN GRADO C
PSP, especialmente en ausencia de
tratamiento dopaminérgico
En el ámbito de una consulta especializada,
la gammagrafía cardíaca con MIBG puede
aportar datos en el diagnóstico precoz de
RECOMENDACIÓN GRADO B
EPI y DCL, y ser de utilidad en el Actualización 2017
diagnóstico diferencial entre EP y otros
parkinsonismos degenerativos (AMS, PSP
y DCB)
El grado de alteración en la gammagrafía
cardíaca con MIBG no tiene claras
RECOMENDACIÓN GRADO C
implicaciones clínicas ni pronósticas en la
EPI
Abreviaturas: véase Anexo III

55
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

REFERENCIAS
1. Segura Bruna N. Diagnóstico por imagen II: SPECT y PET cerebral. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez
Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz
de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 41-6.
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Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz
de Trastornos del Movimiento. Barcelona: Editorial Glosa; p. 2012. 47-50.
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in patients with mild parkinsonism and tremor disorders: part 1. Baseline and 3-month observations.
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(DaT-SPECT) with (123I) ioflupane in diagnosis of parkinsonian syndromes. J Neurol Neurosurg
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differ in Parkinson disease, progressive supranuclear palsy, and multiple-system atrophy. J Nucl Med.
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procedures. Nervenarzt. 2014;85:680-9.
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10. Paniagua Correa C, García Alonso P, Balsa Bretón MA, et al. Experience with 123I-Iodobenzamide in
the differential diagnosis of Parkinson’s disease and Parkinson-plus disease. Rev Esp Med Nucl.
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11. Hellwig S, Amtage F, Kreft A, et al. [18F]FDG-PET is superior to [123I]IBZM-SPECT for the differential
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Parkinson’s disease: clinical and experimental studies with radiolabeled MIBG. J Nucl Med. 2000;41:
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13. Estorch M, Camacho V, Paredes P, et al. Cardiac 123I-metaiodobenzylguanidine imagen allows early
identication of dementia with Lewy bodies during life. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;1:71-7.
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patients with spinocerebellar ataxia type 2: a comparative study with Parkinson’s disease. Eur J Nucl
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16. King AE, Mintz J, Royall DR. Meta-analysis of 123I-MIBG cardiac scintigraphy for the diagnosis of lewy
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18. Südemeyer M, Antke C, Zizek T, et al. Diagnostic accuracy of combined FP-CIT, IBZM, and MIBG
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approach. J Nucl Med. 2011;52:733-40.
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a review. Parkisonism Relat Disord. 2014;20:267-73.
20. Haensch CA, Lerch H, Jörg J, et al. Cardiac denervation occurs independent of orthostatic hypotension
and impaired heart rate variability in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2009;15:134-7.
21. Spiegel J, Hellwig D, Farmakis G, et al. Myocardial sympathetic degeneration correlates with clinical
phenotype of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2007;22:1004-8.
22. Tsuhikawa K, Hasegawa Y, Yokoi S, et al. Chronological changes of 123I-MIBG myocardial scintigraphy
and clinical features of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:945-51.
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nergic deficit (SWEDD) have? New evidence and continuing controversies. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry. 2016;87:319-23.

56
 5. Estudios de laboratorio y pruebas genéticas

5
Estudios
de laboratorio
y pruebas genéticas1,2
M.ª Teresa Cáceres Redondo, Raúl Espinosa Rosso

ACTUALIZACIÓN 2017
Recomendaciones de Guía clínica8
y 3 Revisiones sistemáticas4,7,9 añadidas
Recomendaciones modificadas
Nueva tabla
Actualización de tablas

Estudios de laboratorio
Entendemos por «estudios de laboratorio» todos aquellos análisis rea-
lizados en sangre, plasma o líquido cefalorraquídeo (LCR) que pudieran
ayudar en el diagnóstico de enfermedad de Parkinson (EP). No se in-
cluyen en este apartado biomarcadores de uso actual en investigación
(preferentemente en líquido cefalorraquídeo) ni estudios genéticos.

¿Qué estudios y cuándo realizarlos?

En la práctica clínica es frecuente realizar análisis a los pacientes con
sospecha de EP, tanto para excluir otras patologías como para disponer
de un perfil basal de cara al seguimiento. Los estudios más comunes
son hemograma, bioquímica sérica, función tiroidea y, en función de
la sospecha clínica, vitamina B12, serología luética, metales pesados,
niveles de fármacos (valproato) o autoinmunidad (ANA [anticuerpos
antinucleares] / ENA [antígenos nucleares extraíbles]). En pacientes

57
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

jóvenes o con rasgos atípicos es necesario considerar el estudio del

metabolismo del cobre para el cribado de enfermedad de Wilson.
Sin embargo, no existen estudios que aborden la solicitud de estos
análisis con criterios de medicina basada en la evidencia, dejando «a
criterio médico» la indicación (nivel de evidencia IV). No se hace re-
ferencia a estos estudios en revisiones recientes3,4 ni en guías de prác-
tica clínica como la Guía NICE británica5.

Pruebas genéticas
Aunque la EP se presenta habitualmente de forma esporádica, existen
diversas variantes de origen genético que se detallan en la Tabla I. La
mayoría se transmiten de forma mendeliana, pero en otras el patrón
de herencia es desconocido. En algunas formas todavía se desconoce
el gen involucrado.

Tabla I. Formas de EP monogénicas (modificado de Kalinderi et al.9.

Actualización 2017)

Edad de Caracterís-
Acrónimo
Herencia Locus Gen inicio ticas
PARK
(años) clínicas
PARK 1 AD 4q21-22 SNCA 40-50 EOPD
PARK 2 AR 6q25.2-27 Parkina 20-40 EOPD
PARK 3 AD 2p13 ? 60’s Típico
PARK 4 =
AD 4q21-23 SNCA 30’s EOPD
PARK1
PARK 5 AD 4p13 UCHL1 50 Típico
PARK 6 AR 1p35-36 PINK1 20-40 EOPD
PARK 7 AR 1p36 DJ1 20-40 EOPD
PARK 8 AD 12q12 LRRK2 >50 Típico
Demencia,
espasticidad
PARK 9 AR 1p36 ATP13A2 <20
y parálisis
supranuclear
PARK 10 FR 1p32 ? >50 Típico
Continúa

58
 5. Estudios de laboratorio y pruebas genéticas

Tabla I. Formas de EP monogénicas (modificado de Kalinderi et al.9.

Actualización 2017) (continuación)

Edad de Caracterís-
Acrónimo
Herencia Locus Gen inicio ticas
PARK
(años) clínicas
PARK 11 AD 2q36-37 ? >50 Típico
PARK 12 Ligada a X Xq21-25 ? >50 Típico
PARK 13 AD o FR 2p12 HTRA2 >50 Típico
PARK 14 AR 22q13.1 PLA2G6 20-40 Distonía
Síndrome
PARK 15 AR 22q12-13 FBXO7 20-40
piramidal
PARK 16 FR 1q32 ? >50 Típico
PARK 17 AD 16q11.2 VPS35 >50 Típico
PARK 18 AD 3q27.1 EIFG4G1 >50 Típico
PARK 19 AR 1p31.3 DNAJC6 <20 Atípico
PARK 20 AR 21q22.11 SYNJ1 <20 Atípico
PARK 21 AD 3q22.1 DNAJC13 >60 Típico
Abreviaturas: AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; EOPD: early onset Parkinson di­sease;
FR: factor de riesgo. Resto de las abreviaturas y nombres oficiales de los genes: véase Anexo III

¿Cuándo debemos sospechar una forma genética

de EP?
La existencia de una historia familiar de EP con un patrón de herencia
autosómico dominante o recesivo es un dato altamente sugerente.
También podríamos sospechar un origen genético en algunos casos
con familias reducidas, adopciones o paternidad desconocida, espe-
cialmente si consideramos que existen formas de penetrancia reduci-
da o expresión variable (como ocurre en mutaciones de LRRK2), además
de que también pueden ocurrir mutaciones de novo6.
Ante un posible caso de EP genética, además de la historia familiar y
el posible antecedente de consanguinidad, debemos recoger la edad
de inicio, el tipo y distribución de los síntomas, el curso evolutivo y la
respuesta al tratamiento. Siempre que sea posible, también es de in-
terés la exploración de algún familiar de primer y segundo grado.

59
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Existen síntomas diferenciadores de la EP de origen

genético?
En la Tabla II se recogen algunas características clínicas que pueden
apoyar el diagnóstico de una EP de origen genético7.

Tabla II. Características clínicas que pueden apoyar una EP de origen

genético

Aparición concomitante con distonía, sobre todo en el pie

Buena respuesta a anticolinérgicos y dosis bajas de levodopa
Progresión lenta de la enfermedad
Alteraciones autonómicas prominentes
Reflejos vivos, incluyendo piramidalismo
Beneficio muy marcado del sueño nocturno
Alteraciones psiquiátricas muy prominentes (ansiedad, depresión, psicosis,
etc.)

La mutación heterocigota del gen de la glucocerebrosidad (GBA) se

caracteriza, clínicamente, por una peor evolución y por un mayor ries-
go de desarrollo de demencia. Esta mutación no se considera una
causa monogénica de EP por su elevada frecuencia.

¿Es necesario solicitar estudios genéticos

en pacientes con EP?
Salvo unas pocas excepciones en algunas poblaciones, menos del 5 %
de todos los casos de EP son causados por mutaciones en un solo gen.
Por tanto, las pruebas genéticas permitirán un diagnóstico etiológico
preciso solo en una minoría de pacientes. Dado que no existe un tra-
tamiento específico para los casos genéticos, el propósito de las prue-
bas genéticas en la EP está orientado fundamentalmente al paciente
y sus familiares, al asesoramiento con respecto al pronóstico de la
enfermedad y el riesgo genético de parientes no afectados.
Los resultados de las pruebas genéticas tienen implicaciones tanto en
el plano psicológico como en el social y profesional de los pacientes
y sus familiares. Así pues, son aspectos importantes el consentimien-
to informado y la garantía de privacidad. Además, la prueba genética

60
 5. Estudios de laboratorio y pruebas genéticas

debe ser realizada por un equipo de profesionales que aporte un con-

sejo pretest y después de la prueba.
La evidencia disponible proporciona una recomendación de grado B
para el uso de pruebas genéticas en el diagnóstico de la EP8. Se reco-
mienda realizar pruebas para detectar mutaciones específicas basán-
donos en aspectos individuales y características específicas del cuadro,
como son los antecedentes familiares y la edad de inicio de los sínto-
mas. Las Tablas III y IV dan información específica al respecto.

Tabla III. Recomendaciones de estudio genético en función de la

historia familiar y edad de presentación (modificado de Berardelli
et al.8. Actualización 2017)

De inicio De inicio
Juvenil
temprano tardío
(<20 años)
(20-40 años) (>40 años)
AR: AD: AD:
– Parkina – LRRK2 – LRRK2
– PINK1 – SNCA – SNCA
– DJ1
Familiar Si lo anterior es AR: AR:
negativo, considerar: – Parkina – Parkina
– ATP13A2 – PINK1 – PINK1
– PLA2G6 – DJ1 – DJ1
– FBXO7
AR: Es raro Es muy raro
– Parkina encontrar encontrar
Esporádica
– PINK1 mutaciones mutaciones
– DJ1
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva. Resto de las abreviaturas y nombres oficiales de
los genes: Véase Anexo III

Tabla IV. Recomendaciones adicionales para la solicitud de estudio

genético en EP. Actualización 2017

En pacientes con EP esporádica, los estudios de mutaciones LRRK2 deben

limitarse a conocer mutaciones fundadoras en poblaciones específicas
(G2019S en judíos askenazíes y árabes norteafricanos; R1441G en el País
Vasco)
Los estudios de mutaciones del gen GBA deben limitarse a conocer
mutaciones fundadoras en poblaciones donde está establecido un papel
patogénico (N370S en judíos askenazíes)

61
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

RECOMENDACIONES DEL GATM

En pacientes con sospecha de EP se
aconseja realizar una batería analítica
básica para excluir otras patologías y
RECOMENDACIÓN GRADO C
disponer de un perfil basal. En pacientes
jóvenes es necesario considerar el estudio
del metabolismo del cobre
En general, los estudios genéticos no tienen
RECOMENDACIÓN GRADO C
utilidad para el diagnóstico de EP
Puede considerarse la realización de
estudios genéticos en pacientes con EP
juvenil, de inicio temprano e historia RECOMENDACIÓN GRADO B
familiar positiva, con determinadas Actualización 2017
manifestaciones atípicas o siempre que
exista una importante historia familiar
Los estudios genéticos deberían realizarse
en el contexto de una consulta RECOMENDACIÓN GRADO B
especializada y con el consentimiento Actualización 2017
informado del paciente

REFERENCIAS
1. Campos Arillo VM. Estudios de laboratorio. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomen-
daciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movi-
miento. Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 51-2.
2. Espinosa Rosso R. Estudios genéticos. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomendacio-
nes de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento.
Barcelona: Editorial Glosa; 2012. p. 53-57.
3. Fahn S, Jankovic J. Parkinsonism and differential diagnosis. En: Fahn S, Jankovic J, eds. Principles and
practice of movements disorders. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2007. p 79-103.
4. Müller T, Baas H, Kassubek J, et al. Laboratory assessments in the course of Parkinson’s disease: a
clinician’s perspective. J Neural Trasm (Vienna). 2016;123:65-71.
5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson’s disease: national clinical guideline
for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians;
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6. Klein C. Implications of genetics on the diagnosis and care of patients with Parkinson disease. Arch
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7. Mullin S, Schapira A. The genetics of Parkinson disease. Br Med Bull. 2015;114:39-52.
8. Berardelli A, Wenning GK, Antonini A, et al. EFNS/MDS-ES recommendations for de diagnosis of
Parkinson’s disease. Eur J Neurology. 2013;20:16-34.
9. Kalinderi K, Bostantjopoulou S, Fidani L. The genetic background of Parkinson’s disease: current pro-
gress and future prospects. Acta Neurol Scand. 2016;134:314-26.

62
6. Escalas de evaluación recomendadas en el diagnóstico y seguimiento

6
Escalas
de evaluación
recomendadas
en el diagnóstico
y seguimiento
Silvia Jesús Maestre, Pablo Mir Rivera

ACTUALIZACIÓN 2017
Nuevo tema

¿Son útiles las escalas clínicas en el manejo

de la enfermedad de Parkinson?
El uso de escalas puede ayudar a la detección de diferentes síntomas,
así como de las complicaciones asociadas a la enfermedad de Parkin-
son (EP). Además, proporciona una evaluación estandarizada y objeti-
va que aporta ventajas para el control de la respuesta terapéutica a
fármacos o intervenciones, comparar datos interobservador y estrati-
ficar la gravedad de la enfermedad.

Tipos de escalas
Existen numerosas escalas que evalúan aspectos motores (agilidad,
marcha, equilibrio) y no motores (ansiedad, fatiga, depresión, cognición
y conducta, sueño, disautonomía), complicaciones, gravedad, discapa-
cidad, calidad de vida y múltiples dimensiones (multidimensionales)
de la enfermedad.

63
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Las Tablas I y II recogen las escalas de evaluación en la EP recomenda-

das por la Movement Disorder Society (MDS) y algunas características
de las más utilizadas en la práctica clínica diaria.

Tabla I. Escalas de evaluación en la EP recomendadas por la MDS

Fuente Recomendadas Sugeridas

Functional Status Questionnaire
Lawton-Brody-ADL
Nottingham-ADL
Schwab and England
MDS-Task Self-Assessment PD Disability
Discapacidad
force1 SCOPA
UPDRS-II
UPDRS-MDS
PROMIS®
Neuro-QoL Physical Function
UPDRS-PIGD score
Berg Balance Scale Mini-BESTest
Postura, Dynamic Gait Index FOG-Q TBS
marcha MDS-RSC2 A-BCS FOG
y equilibrio Falls Efficacy Scale Score
Survey of Activities
FFE-M
Parkinson Anxiety Scale
Geriatric Anxiety Inventory LARS
QUIP
Manifestaciones
MDS-Task SAST-PD
neuropsiquiá-
force3,4 Beck Depression Inventory
tricas
Hamilton Depression Scale
HADS
Geriatric Depression Scale MADRS
PD Sleep Scale
MDS-Task Pittsburgh Sleep Quality Index ISCS
Sueño
force5 SCOPA-Sleep SSS
Epworth Sleepiness Scale
Fatigue Severity Scale
MDS-Task FACIT-F
Fatiga
force6 MFI
Parkinson Fatigue Scale
MDS-Task SCOPA-Autonomic
Disautonomía NMSS
force7 NMSQuest
MDS-Task AIMS
Discinesias UDysRS
force8 Rush Dyskinesia Rating Scale
Trastorno Kulisevsky SCOPA-Cognition
MMSE
cognitivo et al.9 PD-CRS
Abreviaturas: véase Anexo III

64
6. Escalas de evaluación recomendadas en el diagnóstico y seguimiento

Tabla II. Características de las escalas clínicas más utilizadas en la EP

Principales
Escala Ítems Estructura
características
Escalas multidimensionales
Cuatro secciones: Consistencia
I (cognición y conducta), interna
UPDRS: Unified
II (actividades de la vida
Parkinson’s Buena correlación
42 diaria), III (exploración
Disease Rating test-retest
de aspectos motores)
Scale Fiabilidad
y IV (complicaciones
del tratamiento) interobservador

Incluye síntomas no
motores y motores en Revisión de la MDS
MDS-UPDRS 55 secciones I y II Validada
Recoge información por en castellano
parte del cuidador
ISAPD: Breve
Intermediate
Tres dominios: actividades Consistencia
Scale for
13 de la vida diaria, movilidad interna
Assessment
y complicaciones motoras Fiabilidad
of Parkinson’s
Disease interobservador

Cuatro secciones: Alternativa

SCOPA: Scales
actividades básicas de la a UPDRS
for Outcomes
21 vida diaria, estado motor, Efecto suelo y
of Parkinson
complicaciones motoras y techo en
Disease
estado mental complicaciones
Escalas motoras
PIGD: Postural Poco útil en EP leve
Instability/Gait 5 Valora marcha y equilibrio No informa sobre
Difficulty score freezing
FOG-Q: Evaluación cuantitativa
Freezing of y cualitativa de freezing y
6
Gait otros trastornos de la
Questionnaire marcha
Escalas de gravedad
Clasifica en función
Seis niveles (0-5)
de lateralidad
de gravedad
Hoehn y Yahr 6 (uni- o bi-) de la
Categoriza en estadio leve,
clínica y afectación
moderado o grave
axial
Continúa

65
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla II. Características de las escalas clínicas más utilizadas en la EP

(continuación)

Principales
Escala Ítems Estructura
características
Escalas de gravedad
Cuatro dominios: signos
motores, complicaciones
CISI-PD 4
motoras, discapacidad y
cognición
Escalas de discapacidad
La puntuación se expresa en Por debajo del 70 %
porcentaje: de 0 (confinado aparece dependencia
Schawb e
10 en cama y con alteraciones No evalúa discinesias
England
vegetativas) a 100 (estado ni síntomas no
normal) motores
Dos dominios: actividades
básicas de la vida diaria y A mayor puntuación,
Lawton-
6 actividades instrumentales mayor grado de
Brody
(uso del teléfono, realización independencia
de tareas domésticas, etc.)
Escalas de síntomas no motores
Nueve dominios:
cardiovascular, sueño/fatiga,
NMSS:
ánimo y cognición,
Non-Motor
problemas perceptivos/ Evalúa frecuencia y
Symptoms
30 alucinaciones, atención/ gravedad de cada
Scale of
memoria, tracto síntoma
Parkinson
gastrointestinal, función
disease
urinaria, función sexual y
miscelánea
Solo evalúa la
NMS-Q:
presencia o no
Non-Motor
de síntomas en el
Symptoms
30 Mismos dominios que NMS último mes.
questionnaire
Autoadministrado.
for Parkinson
Mayor simplicidad y
disease10
mayor utilidad práctica
PDSS-2: Tres dominios: calidad del Breve y de fácil
Parkinson’s sueño, complicaciones aplicación
Disease 15 nocturnas (piernas inquietas, A menor puntuación,
Sleep acinesia, nicturia, pesadillas) y mayor alteración en
Scale-2 somnolencia diurna sueño
Continúa

66
6. Escalas de evaluación recomendadas en el diagnóstico y seguimiento

Tabla II. Características de las escalas clínicas más utilizadas en la EP

(continuación)

Principales
Escala Ítems Estructura
características
Escalas de síntomas no motores
Dos subescalas: sueño
SCOPA-S: nocturno e hipersomnia diurna
Scales for Rango de puntuaciones: de 0
Outcomes (‘nunca’) a 3 (‘con frecuencia’) Características
12
of Parkinson Incluye un ítem de evaluación similares a PDSS-2
Disease- de la calidad del sueño
Sleep nocturno que no forma parte
de la puntuación total.
Evalúa sistema gastrointestinal,
Más breve que la
SCOPA-AUT 25 cardiovascular, genitourinario
NMSS
y sudación
Los ítems se agrupan en Útil para
13 preguntas sobre monitorización de
hipersexualidad, juego la respuesta ante
QUIP-RS 30 patológico, compras y comida cambios
compulsivas, conductas terapéuticos
repetitivas y abuso de Existe una versión
medicación reducida con 6 ítems
Escalas de depresión y ansiedad

Numerosos dominios: humor, Estratifica gravedad

Escala de suicidio, insomnio, Punto de corte
Depresión de 17 sentimientos de culpa, en EP ≥ 16
Hamilton síntomas somáticos, No es útil
pérdida de peso en demencia
Poco fiable en
PAS: demencia
Parkinson’s
12 – No tiene en cuenta
Anxiety
Scale fluctuaciones
motoras
Nueve dominios: productividad
LARS: Lille diaria, aficiones, iniciativa, Util en cribado
Apathy búsqueda de novedades, y seguimiento.
33
Rating motivación, respuesta Punto de corte
Scale emocional, preocupación, vida en EP ≥ 16
social y autoconciencia
Continúa

67
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla II. Características de las escalas clínicas más utilizadas en la EP

(continuación)

Principales
Escala Ítems Estructura
características
Escalas de valoración de deterioro cognitivo
MoCA: Cuatro dominios: función Buena correlación con
Montreal ejecutiva, lenguaje, memoria MMSE y SCOPA-COG.
30
Cognitive y procesamiento Deterioro cognitivo con
Assessment visuoespacial puntuaciones ≤ 26
Debe ser completado
MMSE: con test del reloj y
Mini-Mental Mismos dominios que fluencia verbal
30
State MoCA
Examination Deterioro cognitivo con
puntuaciones ≤ 26
SCOPA-COG: No útil para distinción
Scales for entre deterioro
Outcomes cognitivo leve y
10 – demencia
of Parkinson
Disease- Deterioro cognitivo con
Cognition puntuaciones < 20
PDD-SS: Cuatro dominios: memoria
Util y rápida para
Parkinson’s inmediata y diferida,
cribado de deterioro
Disease 8 función ejecutiva, fluencia
cognitivo en EP si la
Dementia- verbal y existencia de
puntuación ≤ 13
Short Screen trastornos psiquiátricos
Escalas de valoración de complicaciones
UDysRS: Dos apartados: información
Util para el seguimiento
Unified histórica en relación con las
26 tras intervenciones
Dyskinesia discinesias y exploración
terapéuticas
Rating Scale objetiva
Dos columnas que recogen
Autocompletado por
información horaria: una
los pacientes. Valora
DIARIO 11
24 sobre situación motora y
discinesias
otra sobre gravedad de
discapacitantes
discinesias
Escalas de calidad de vida
Ocho dominios: movilidad,
PDQ39:
actividades de la vida
Parkinson’s
cotidiana, bienestar PDQ-8: versión breve
Disease 39
emocional, estigmatización, con 8 ítems
Question-
apoyo social, estado cognitivo,
naire-39
comunicación y dolor
Abreviaturas: véase Anexo III

68
6. Escalas de evaluación recomendadas en el diagnóstico y seguimiento

RECOMENDACIONES DEL GATM

Las escalas de evaluación clínica de la EP
son útiles para la detección y seguimiento
de síntomas y complicaciones, para RECOMENDACIÓN GRADO C
comparar datos interobservador y para
estratificar la gravedad de la enfermedad
El GATM recomienda que en cada visita
queden reflejados en la historia clínica del
paciente el grado de discapacidad, mediante RECOMENDACIÓN GRADO C
la escala de Schwab e England, y el de
gravedad, mediante la de Hoenh y Yahr

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69
2.ª sección:
Tratamiento de
la enfermedad
de Parkinson
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

72
 7. Enfermedad de Parkinson inicial

7
Enfermedad
de Parkinson inicial1
Verónica González Torres, Jesús Manuel Vega Pérez

ACTUALIZACIÓN 2017
Recomendaciones de Guía clínica3, 1 Revisión sistemática4,
1 Metaanálisis19, 1 Ensayo clínico12, 3 Estudios de cohortes11,17,21
y 1 Alerta sanitaria22 añadidos
Desaparecen recomendaciones
Reformulación de recomendaciones sin modificaciones
Actualización de algoritmo

Cuando se llega al diagnóstico de enfermedad de Parkinson (EP), las

principales cuestiones que surgen a continuación son cuándo y con
qué iniciar el tratamiento farmacológico. No hay que olvidar que tam-
bién se deben contemplar otras medidas no farmacológicas desde el
principio, entre las que se incluyen consejos sobre la práctica de ejer-
cicio físico regular, hábitos dietéticos y otros estilos de vida saludables.

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

Si el paciente presenta limitación de su capacidad funcional, parece
clara la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico con el objeti-
vo de aliviar los síntomas motores y mantener la autonomía. Sin em-
bargo, hay controversia sobre si se debería iniciar siempre en el mo-
mento del diagnóstico aunque no exista discapacidad. En general, la
decisión de cuándo y con qué tratar ha de ser individualizada aten-
diendo a las características de cada paciente: edad, perfil clínico, acti-
vidad diaria (física, laboral, etc.), comorbilidad, cumplimiento terapéu-
tico, preferencias, etc.2-4 (Figura I).

73
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Figura I. Algoritmo terapéutico en la EP inicial

TRATAMIENTO INICIAL INDIVIDUALIZADO:

Condicionantes: síntoma prínceps, edad, comorbilidad,
discapacidad, calidad de vida, adherencia, etc.

SÍ Afectación funcional NO

TRATAMIENTO
Seguimiento clínico
SINTOMÁTICO

Discapacidad leve, Discapacidad

temblor aislado o moderada-grave o
prominente y < 60 años > 60 años
Actualización 2017 Actualización 2017

IMAO-B Levodopa
Agonista Agonista
dopaminérgico dopaminérgico

¿Con qué fármaco iniciar el tratamiento?

En la actualidad no disponemos de fármacos con efecto neuroprotec-
tor. Atendiendo a la evidencia disponible, si se precisa iniciar un trata-
miento sintomático se podría optar, de mayor a menor potencia, por
levodopa (LD), un agonista dopaminérgico (AD) o un inhibidor de la
monoaminooxidasa B (IMAO-B). Cuando la sintomatología es leve,
el temblor es el único o más prominente síntoma y en menores de
60 años podría optarse inicialmente por un AD o un IMAO-B2 (Tabla I
y Figura I). A continuación se exponen estos tres principales grupos
farmacológicos y después se abordarán otros fármacos sobre los que

74
 7. Enfermedad de Parkinson inicial

no existen evidencias sólidas (anticolinérgicos, amantadina y betablo-

queantes).

Tabla I. Opciones de tratamiento en la EP inicial (adaptación de la

Guía NICE2)

Efectos adversos
Tratamiento Primera Control de
inicial elección síntomas Complicaciones
Otros
motoras
LD ✓ +++ ↑ ↑
AD ✓ ++ ↓ ↑
IMAO-B ✓ + ↓ ↑
No hay No hay No hay
Anticolinérgicos ✘
evidencia evidencia evidencia
No hay No hay No hay
Amantadina ✘
evidencia evidencia evidencia
Abreviaturas: véase Anexo III

Levodopa
Sigue siendo el fármaco más eficaz sobre la sintomatología motora, y
su introducción en el tratamiento de la EP supuso un incremento en
la esperanza de vida de los pacientes con respecto a la era pre-LD5
(nivel de evidencia I). Prácticamente todos los pacientes llegan a tomar
LD a lo largo de la evolución. Tras su inicio se produce un importante
beneficio clínico durante 5-7 años, hasta la aparición de complicacio-
nes motoras (fluctuaciones y discinesias). Se administra junto a un
inhibidor de la dopa-descarboxilasa (IDD), carbidopa o benserazida,
con lo que mejora su biodisponibilidad y tolerabilidad. Se recomienda
empezar con dosis bajas y hacer incrementos graduales hasta llegar a
la dosis mínima que produzca una respuesta clínica satisfactoria (300-
400 mg/día).
Puede elegirse como tratamiento inicial tras individualizar la decisión
(Figura I), teniendo en cuenta que su uso se asocia con la aparición
precoz de complicaciones motoras en comparación con otros fárma-
cos. Sin embargo, tampoco parece adecuado retrasar su prescripción
si el paciente precisa un efecto sintomático potente, especialmente si

75
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

presenta discapacidad moderada-grave o alteración de los reflejos

posturales (nivel de evidencia II y III).
Existen formulaciones de liberación retardada, pero no han demos-
trado un mayor beneficio en la EP inicial ni capacidad para prevenir la
aparición de complicaciones motoras6 (nivel de evidencia I).
La adición de un inhibidor de la catecol-orto-metiltransferasa
(ICOMT) como la entacapona mejora la biodisponibilidad de la LD y
podría inducir una estimulación dopaminérgica más fisiológica. Co-
menzar con LD/carbidopa más entacapona (en lugar de LD/carbidopa
solo) incrementa la mejoría funcional a los 9 meses, aunque con más
incidencia de náuseas y diarrea7 (nivel de evidencia I). La adición de
entacapona al tratamiento inicial con LD/carbidopa no solo no pre-
viene la aparición de discinesias tras 2,5 años de tratamiento, sino que
las incrementa8 (nivel de evidencia I).

Agonistas dopaminérgicos (AD) (Tabla II)

Dos revisiones sistemáticas9,10 avalan el uso de los AD en la EP inicial,
pues producen una mejoría sintomática y funcional, retrasando el de-
sarrollo de complicaciones motoras respecto a la LD (nivel de eviden-
cia I). No obstante, estudios recientes sugieren que la elección de la
terapia inicial para la EP tiene poco impacto en el resultado a largo
plazo en términos de fluctuaciones motoras o discinesias11.
La eficacia sintomática de los AD es moderada, aunque puede ser
determinante en algunos pacientes o sobre síntomas refractarios a la
LD, como es el caso del temblor. El pramipexol también ha demostra-
do poseer un efecto antidepresivo12. Además, se pueden mantener en
monoterapia durante varios años o en tratamiento combinado con LD.
Los AD poseen diversas ventajas en comparación con la LD: ausencia
de competición con otros aminoácidos en su absorción, larga vida
media, ausencia de conversión metabólica y acción directa sobre los
receptores postsinápticos de forma continua (estimulación dopami-
nérgica continua como fenómeno opuesto a la estimulación pulsátil
de la LD oral).
Existen dos grupos de AD:
– AD no ergóticos: ropinirol, pramipexol, rotigotina (de administración
transdérmica) y apomorfina (de administración subcutánea y no
indicada en la EP inicial). La eficacia y tolerabilidad de las formula-

76
 7. Enfermedad de Parkinson inicial

Tabla II. Principales agonistas dopaminérgicos utilizados en la EP

inicial
Dosis Dosis de
Vm Metabolismo Receptores
inicial mantenimiento
No ergóticos
0,09 mg/
Pramipexol LI 0,7 mg/8 h* 6-8 h
8 h* Eliminación D3+++/
0,26 mg/ renal D2++
Pramipexol LR 2,1 mg/24 h* 8-12 h
24 h*
0,5 mg/
Ropinirol LI 5-8 mg/8 h 4-5 h Hepático:
8h
citrocromo D3+++/D2
2 mg/
Ropinirol LP 16-24 mg/24 h 6h P450
24 h
Hepático:
Rotigotina 2 mg/ citocromo D3+++/
16 mg/24 h 5-7 h
(transdérmica) 24 h P450 y D2++/D1+
glucuronidación
Ergóticos†
0,25-
D2+++/
Cabergolina 0,5 mg/ 3-6 mg/24 h 65 h Hepático
D1+/5-HT
24 h
0,05 mg/ D2+++/
Pergolida 1-2 mg/8 h 6-8 h Hepático
8h D1++/5-HT
1,25/ D2+++/
Bromocriptina 5 mg/8 h 4-6 h Hepático
12 h 5-HT
Abreviaturas: LI: Liberación inmediata; LR: Liberación retardada; Vm: Vida media
* Dosis expresadas en mg de pramipexol base
†
Recomendación de uso de agonistas ergóticos: solo en casos excepcionales tras el fracaso de los no
ergoticos; se aconseja realizar una ecocardiografía antes de su uso, a los 3 y 6 meses tras su inicio, y cada
6-12 meses durante el seguimiento en función de la situación clínica

ciones de liberación prolongada de ropinirol13 y pramipexol14 son

equivalentes a las formulaciones estándar (nivel de evidencia I), con
la ventaja añadida de su administración en una sola toma al día. En
esta fase de la EP se ha comprobado que la rotigotina no es inferior
al ropinirol15 (nivel de evidencia II). La rotigotina sería preferible
siempre que se desee evitar la vía oral, aunque se añadiría la posi-
bilidad de efectos adversos cutáneos.
– AD ergóticos: cabergolina, pergolida, lisurida y bromocriptina. Estos
últimos se usan muy escasamente en la actualidad por su tendencia
a inducir valvulopatía cardíaca de tipo fibrótico16. Su uso solo esta-
ría justificado tras el fracaso de los AD no ergóticos y con una es-

77
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

trecha monitorización (ecocardiografía, radiografía de tórax, función

renal y velocidad de sedimentación)2 (nivel de evidencia II).
Los agonistas dopaminérgicos suelen ser peor tolerados que la LD en
relación con la frecuencia de efectos adversos, especialmente en pa-
cientes ancianos. Destacan: psicosis dopaminérgica con alucinaciones
visuales y delirios (celotipia), hipersomnia (e, incluso, somnolencia
súbita), edemas, aumento de la libido y trastorno del control de los
impulsos (como la ludopatía). Se debe advertir a los pacientes de tales
efectos secundarios, especialmente en cuanto a la somnolencia y los
riesgos relacionados con la conducción9. Hasta en un 20 % de pacien-
tes a los que se les suprimen de forma brusca y completa los AD
aparecen síntomas conductuales como apatía, irritabilidad y disforia17.
Se le ha denominado síndrome de deprivación dopaminérgica, y para
su prevención se recomienda una retirada gradual del AD.

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO-B)

En las revisiones sistemáticas y metaanálisis con selegilina y rasagilina
en la EP inicial18,19 se demuestra su eficacia sobre los síntomas moto-
res (nivel de evidencia I).
De este grupo de fármacos, el más empleado en la actualidad es la
rasagilina, principio activo que parecía tener un efecto modificador del
curso de la enfermedad20, aunque posteriores este aspecto no se ha
visto corroborado por estudios de seguimiento a más largo plazo21. Su
efecto sintomático en fases iniciales es menor que el de la LD y los AD,
aunque en algunos casos es suficiente durante un tiempo, permitien-
do retrasar el uso de otros fármacos. Un reciente estudio de segui-
miento a largo plazo concluye que su eficacia es menor a la LD, pero
similar a los AD en el control de la movilidad11. Destaca su posología
fácil (1 mg/día), su metabolismo no anfetamínico y los escasos efectos
adversos en comparación con los AD, lo que mejora la adherencia.
La selegilina comparte algunas de las características referidas y ha­
bitualmente se pauta en dos tomas evitando el horario nocturno
(10 mg/día), sin que se haya comprobado un efecto modificador de la
enfermedad a largo plazo, aunque parece que los pacientes que la han
tomado durante años sufren menor riesgo de bloqueos de la marcha.
Junto a las precauciones propias en ancianos y en pacientes con en-
fermedades cardiovasculares, es recomendable que se evite su uso

78
 7. Enfermedad de Parkinson inicial

conjunto con opiáceos, ISRS y otros IMAO por el riesgo de crisis hi-
pertensivas o síndrome serotoninérgico.
La safinamida también es un IMAO-B con el que no se han realizado
estudios en EP inicial. En la actualidad, está indicada como tratamien-
to adyuvante en la EP con complicaciones motoras, por lo que se
tratará, con mayor detalle, en el tema 8.

Otros grupos farmacológicos

Históricamente se han utilizado otros fármacos en la EP inicial, aunque
no existen firmes evidencias provenientes de ensayos clínicos aleato-
rizados:
– Anticolinérgicos, como el trihexifenidilo y el biperideno. Se han
utilizado en pacientes jóvenes con temblor grave refractario. Sus
posibles efectos adversos limitan su uso: confusión, alucinaciones,
sequedad de mucosas, aumento de la presión intraocular, retención
urinaria, etc.
– Amantadina, que tiene efecto antiparkinsoniano por un mecanismo
de acción múltiple: incrementa la liberación de dopamina, retrasa su
reabsorción, es agonista dopaminérgico y antagonista de los recepto-
res NMDA (N-metil-d-aspartato). Se utilizó en la EP inicial para retra-
sar el inicio de la LD antes del desarrollo de los actuales AD e IMAO-B.
– Betabloqueantes. El propranolol puede ser útil para reducir el tem-
blor de acción refractario a otros fármacos2.
Existe una amplia experiencia con el uso de domperidona (10 mg/8 h)
al inicio del tratamiento con fármacos dopaminérgicos, con lo que
mejora su tolerabilidad. Si tras un tiempo el paciente ya no presenta
efectos adversos, como náuseas o vómitos, debería intentarse su su-
presión. Recientemente, la Agencia Española de Medicamentos y Pro-
ductos Sanitarios, dado el riesgo de arritmias ventriculares secundarias
a la prolongación del intervalo QT, ha restringido su uso para el tra­
tamiento de las náuseas y vómitos al menor tiempo posible en dosis
máxima de 10 mg por vía oral tres veces al día, o bien en forma de
supositorios de 30 mg dos veces al día. Debe evitarse su uso en pa-
cientes que tomen otros medicamentos que prolonguen el intervalo
QT o que sean inhibidores potentes del citocromo CYP3A4, y en aque-
llos que presenten alteraciones del ritmo o de la conducción cardíaca22.

79
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cuándo modificar el tratamiento una vez

iniciado?
No existen claras evidencias al respecto, por lo que las modificaciones
deben ser individualizadas para mantener la autonomía y calidad de
vida de los pacientes. Tras una monoterapia o biterapia inicial, la ten-
dencia es a mantener una biterapia o politerapia (IMAO-B ± AD ± LD)
utilizando la mínima dosis necesaria de LD (hasta 400 mg/día). En el
paciente anciano, en especial si hubiera deterioro cognitivo asociado,
se suele optar por la LD en monoterapia, dados los frecuentes efectos
adversos con otros fármacos y el bajo riesgo de complicaciones mo-
toras (nivel de evidencia II).

RECOMENDACIONES DEL GATM

El tratamiento en la EP inicial deber ser
individualizado, destacando como
RECOMENDACIÓN GRADO C
principales condicionantes la edad y el
grado de discapacidad
Cualquiera de los siguientes grupos
farmacológicos está indicado en la EP
RECOMENDACIÓN GRADO A
inicial: IMAO-B, AD no ergótico o LD
Actualización 2017
Los IMAO-B (selegilina, rasagilina) y los AD
RECOMENDACIÓN GRADO A
no ergóticos en monoterapia pueden ser Actualización 2017
eficaces en la EP inicial
Los pacientes deben ser informados de los
efectos adversos de los AD, especialmente
de los trastornos del control de los impulsos RECOMENDACIÓN GRADO C
y de la hipersomnia (y de su implicación en
la conducción)
Los AD ergóticos solo deben utilizarse en
casos excepcionales y con una estrecha RECOMENDACIÓN GRADO B
monitorización, por el riesgo de fibrosis
En el paciente anciano con deterioro
cognitivo, es preferible tratamiento con LD RECOMENDACIÓN GRADO B
en monoterapia
La adición de domperidona al inicio del
tratamiento con fármacos dopaminérgicos RECOMENDACIÓN GRADO C
mejora su tolerancia
Abreviaturas: véase Anexo III

80
 7. Enfermedad de Parkinson inicial

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[Link]. Acceso: 15-05-2014.

81
 8. Complicaciones motoras

8
Complicaciones
motoras1
Javier Gutiérrez García, Rafael Merino de Torres

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Ensayo clínico14, 1 estudio de cohortes11
y 1 Recomendación de expertos2 añadidos
Reformulación de recomendación sin modificaciones
Actualización de tablas

En el reciente estudio de consenso CEPA2 se ha definido como enfer-

medad de Parkinson avanzada (EPA) la aparición de alguno de los si-
guientes síntomas: necesidad de ayuda para tareas de la vida diaria,
demencia, disfagia grave, caídas recurrentes o fluctuaciones motoras
con off discapacitante durante más del 25 % del tiempo de vigilia. La
combinación de dos o más de estos síntomas también se considera
EPA: tiempo de evolución superior a 10 años, discapacidad para las
actividades diarias sin necesidad de ayuda, disfagia moderada, disartria
moderada-grave, bloqueo de la marcha (freezing of gait), alucinaciones
y un 25 % o más del tiempo de vigilia en on con discinesias incapaci-
tantes. El desarrollo de complicaciones motoras se ha relacionado con
el tratamiento con levodopa (LD) y la propia evolución de la EP2. La
LD sigue siendo en la actualidad el tratamiento farmacológico sinto-
mático más potente en cualquier estadio de la EP: produce un incre-
mento del tiempo on (por reducción del off), con mejoría funcional y
de la calidad de vida, si bien el número de horas diarias con autonomía
va decreciendo según avanza la enfermedad3.

83
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cuáles son las complicaciones motoras

de la EP?
Se consideran complicaciones motoras las fluctuaciones en el estado
motor (Tabla I) y las discinesias inducidas por la medicación (Tabla II),
que habitualmente aparecen asociadas3,4.
La forma más frecuente y precoz de fluctuación clínica es el denomi-
nado deterioro fin de dosis (wearing off), caracterizado por la reapari-
ción de los síntomas motores antes de la siguiente toma de medicación
(Tabla I). Con frecuencia el paciente también asocia otros síntomas no
motores, como manifestaciones sensitivas (dolor, parestesias) o men-
tales (depresión, ansiedad, disforia, angustia, pánico, etc.), siendo mu-
chas veces más molestos para el paciente que los propios síntomas
motores3,4.

Tabla I. Fluctuaciones motoras en la enfermedad de Parkinson

Síntomas Características
Habitualmente predecible: relacionado con la
Deterioro fin de dosis vida media de la medicación, comidas, etc.
(wearing off) Puede ser impredecible
Gradual o súbito
Fenómenos on-off Cambios impredecibles
Retraso en el efecto de una o varias tomas de
Retardo on
medicación
Falta de efecto de una o varias tomas de
Ausencia de on
medicación
Bloqueo motor (freezing) Puede aparecer en situación off u on
Aparece a primera hora de la mañana en
Acinesia matinal
relación con tiempo prolongado desde la
Actualización 2017
última toma de LD
Acinesia posprandial Tras las comidas y en probable relación con
Actualización 2017 alteraciones en absorción de LD

Las discinesias son movimientos involuntarios que pueden adoptar la

forma de corea, balismo, distonía, atetosis, estereotipias o, más rara-
mente, mioclonías. La forma más frecuente son las discinesias deno-
minadas «pico de dosis», que coinciden con el máximo efecto de la

84
 8. Complicaciones motoras

medicación siguiendo la siguiente secuencia: mejoría-discinesias-

mejoría (M-D-M) (Tabla II). A pesar de ser movimientos en ocasiones
llamativos, los pacientes suelen preferir el estado on con discinesias
«pico de dosis» a los períodos off. Las discinesias bifásicas aparecen
en el 15-20 % de los pacientes tratados con LD de forma crónica y se
caracterizan por la secuencia discinesias-mejoría-discinesias (D-M-D,
que por lo general son peor toleradas por los pacientes3,4 (Tabla II).

Tabla II. Discinesias en la enfermedad de Parkinson

Síntomas Características
Discinesias coreicas, De localización craneal (oromandibular), cervical,
coreodistónicas o truncal y/o en las extremidades (mayor
coreoatetósicas intensidad en el hemicuerpo más afectado)
– Discinesias «pico de Aparecen y son más graves coincidiendo con el
dosis» (M-D-M) pico plasmático de la levodopa
De predominio coreodistónico en miembros
inferiores, coincidiendo con el comienzo y/o
– Discinesias bifásicas
el final de la mejoría motora, habitualmente
(D-M-D)
dolorosas y muy mal toleradas. Coinciden con
niveles intermedios de levodopa plasmática
Más frecuente en uno o ambos pies como
Distonía off
expresión de un deterioro fin de dosis matutino
Mioclonía En vigilia y durante el sueño
Acatisia Con deterioro fin de dosis o con el «pico de dosis»
Discinesias/
desregulación –
respiratoria
D-M-D: discinesias-mejoría-discinesias; M-D-M: mejoría-discinesias-mejoría (véase texto)

¿Qué estrategias terapéuticas se emplean

de forma general?
Las estrategias de tratamiento de las complicaciones motoras com-
prenden, de menor a mayor grado de invasividad3-7:
– Considerar los aspectos farmacocinéticos que influyen en su pre-
sentación. La absorción de la LD puede verse reducida por comidas
con alto contenido proteico (competición con los aminoácidos) o
por un retraso en el vaciado gástrico. Tomar la LD separada de las

85
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

comidas y una dieta de redistribución proteica (desayuno y almuer-

zo con menor contenido proteico que la cena) pueden ser útiles en
la EP avanzada8 (nivel de evidencia IV).
– Ajustar la pauta posológica de la LD (intervalos y dosis por toma)
en función del patrón de fluctuaciones o discinesias. Aunque estos
cambios pueden optimizar la situación motora durante un tiempo,
suelen ser insuficientes a medio plazo.
– Añadir nuevos fármacos: Tras varios años de tratamiento con uno o
dos fármacos, la aparición de complicaciones motoras conduce ha-
bitualmente a la politerapia: inhibidor de la monoaminooxidasa B
(IMAO-B) + agonista dopaminérgico (AD) + LD, salvo en pacientes
ancianos o con deterioro cognitivo, en los que suele preferirse man-
tener la LD en monoterapia. Si el paciente no los tomaba, pueden
añadirse también otros fármacos orales, como inhibidores de la
catecol-orto-metiltransferasa (ICOMT) o amantadina. En algunos
casos puede plantearse tratamiento con apomorfina subcutánea en
bolos.
– Terapias de segunda línea (TSL) en pacientes candidatos sin res­puesta
satisfactoria a otras estrategias: infusiones continuas de fármacos
(apomorfina subcutánea y LD-carbidopa intestinal) o bien tratamien­
to quirúrgico. Estos procedimientos se abordarán en los temas 13-16.
De nuevo, como se comentó con respecto a la EP inicial, la decisión
para elegir la estrategia más adecuada y los fármacos a considerar en
primer lugar estará condicionada por las características clínicas y otros
factores individuales de los pacientes (edad, comorbilidad, otros tra-
tamientos farmacológicos, riesgo de psicosis, etc.), así como por la
experiencia del médico.

¿Cómo tratar las fluctuaciones motoras?

(Figura I)
En este apartado nos referiremos fundamentalmente a las fluctuacio-
nes motoras predecibles (deterioro fin de dosis), con menor o mayor
gravedad. Para las fluctuaciones impredecibles existe un menor grado
de evidencia, pero pueden servir las mismas recomendaciones, sin
olvidar la importancia de valorar los aspectos farmacocinéticos rela-
cionados con la absorción de la LD, especialmente ante on retrasados
o falta de efecto de determinadas tomas.

86
 8. Complicaciones motoras

Figura I. Algoritmo terapéutico en las complicaciones motoras de la EP

Complicaciones Medio plazo

Largo plazo
iniciales DISCAPACIDAD
REFRACTARIEDAD
SIN DISCAPACIDAD CRECIENTE

Disfagia, disartria,
trastornos de la
marcha (tema 9)

Distonía Fluctuaciones Fluctuaciones

predecibles Discinesias
matutina impredecibles
graves

Deterioro fin Pico de

de dosis Bifásicas
dosis

– LD retardada – Agonista – Reducir – Aumentar

– Agonista dopaminérgico ± fármacos dosis de LD
dopaminérgico – IMAO-B ± dopaminérgicos – Amanta­
– Entacapona – Entacapona – Amantadina dina
– IMAO-B – Terapias – Terapias de
Actualización de segunda segunda
2017 Reducir intervalo línea línea
entre tomas
de LD

– Apomorfina subcutánea
– Tolcapona
– Terapias de segunda línea

Abreviaturas: véase Anexo III

A continuación se revisan los principales fármacos utilizados para

incrementar el tiempo on en pacientes con fluctuaciones motoras
(Tabla III). En última instancia se podría recurrir a las TSL.

Levodopa
En el deterioro fin de dosis se puede intentar incrementar la frecuen-
cia de tomas de LD, lo que en ocasiones puede ser la única alternativa.

87
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla III. Tratamiento de las fluctuaciones motoras: reducción del

tiempo off

Fármacos Nivel de evidencia

Rasagilina, safinamida
I
Actualización 2017
Pramipexol, ropirinol, rotigotina, cabergolina*,
I
pergolida*
Bromocriptina* II
Entacapona, tolcapona †
I
Apormorfina subcutánea intermitente I
Apomorfina subcutánea en perfusión continua IV
Perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa
I
Actualización 2017
Selegilina II
Levodopa (liberación inmediata y retardada) –
* Los agonistas ergóticos deben evitarse por el riesgo de fibrosis valvular
†
Precaución por el riesgo de hepatotoxicidad

Los resultados de los estudios realizados con formulaciones de libe-

ración retardada han sido controvertidos7. Aunque algún paciente
podría beneficiarse de su uso, en la práctica clínica no está clara su
utilidad, e incluso en fases avanzadas podrían empeorar las complica-
ciones motoras en virtud de su absorción errática. Se suelen pautar por
la noche para mejorar la acinesia nocturna y la distonía off matutina.
Cuando existe un margen terapéutico estrecho y se precisan dosis
bajas de LD por toma, puede intentarse tratamiento con LD en solu-
ción, ya que las presentaciones líquidas tienen mejor absorción, con
un alivio sintomático más rápido en algunos pacientes (nivel de evi-
dencia IV). La LD en solución puede prepararse cada 24-48 horas:
se disuelven en un litro de agua 10 comprimidos de LD/carbidopa
(100/25 mg) o 5 comprimidos de LD/benserazida (200/50 mg) más
1 g de vitamina C, lográndose así una solución de 1 mg/ml de LD, que
es estable durante una semana si se conserva en un frigorífico y se
mantiene resguardada de la luz (nivel de evidencia IV). Habitualmen-
te se realizan tomas cada 1-2 horas durante las horas de vigilia, sien-
do necesario titular la dosis más adecuada por toma.

88
 8. Complicaciones motoras

Agonistas dopaminérgicos
En el tema 7 se exponen estos fármacos con mayor detalle. Existen
numerosos estudios, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica
que recogen la eficacia de los AD ergóticos y no ergóticos en sus dis-
tintas formulaciones para esta indicación (nivel de evidencia I)3-7, aunque
los ergóticos apenas se utilizan en la actualidad por el riesgo de inducir
valvulopatía cardíaca. Comparaciones indirectas con otros fármacos para
reducir el tiempo off (IMAO-B, ICOMT) sugieren una mayor eficacia de
los AD, con un perfil de efectos adversos similar3-7. Los estudios compa-
rativos entre AD son escasos: cabe destacar la eficacia similar de la
bromocriptina y el ropinirol9 y la no inferioridad de la rotigotina respec-
to al pramipexol10. Las formulaciones de liberación prolongada de ropi-
nirol y pramipexol son equivalentes a las formulaciones estándar, con
la ventaja añadida de su administración en una sola toma al día y el
menor riesgo de trastorno de control de impulsos al fluctuar menos los
niveles plasmáticos11. La rotigotina transdérmica sería preferible siempre
que se desee evitar la vía oral, aunque se añadiría la posibilidad de
efectos adversos cutáneos.
La apomorfina es un AD no ergótico de administración subcutánea
que puede utilizarse de forma intermitente en los períodos off (nivel
de evidencia I) o en perfusión continua (nivel de evidencia IV), si bien,
por los inconvenientes de su uso, se reserva para pacientes seleccio-
nados (véase tema 14).

Inhibidores de la monoaminooxidasa B
En el tema 7 se tratan estos fármacos con mayor detalle. La rasagilina
es eficaz para reducir el tiempo off en pacientes con fluctuaciones
motoras (nivel de evidencia I). En ocasiones puede incrementar las
discinesias, haciendo necesario reducir la dosis de LD. La selegilina
también ha demostrado eficacia, aunque con un menor nivel de evi-
dencia para esta indicación3,4-7,12,13 (nivel de evidencia II).
La safinamida es un fármaco con un mecanismo de acción dual, tanto
sobre la vía dopaminérgica (IMAO-B altamente selectivo y reversible),
como no dopaminérgica (inhibiendo la liberación excesiva de glutama-
to), que, como terapia adyuvante a LD, ha demostrado un incremento
significativo en el tiempo on sin discinesias o sin discinesias discapaci-
tantes, así como una disminución del tiempo off diario, con un impacto
positivo significativo sobre la calidad de vida14,15 (nivel de evidencia I).

89
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Inhibidores de la catecol-orto-metiltransferasa
La adición de entacapona o tolcapona al tratamiento con LD se acom-
paña de una reducción del tiempo off en pacientes con fluctuaciones
motoras3,4-7,13 (nivel de evidencia I).
La entacapona es un inhibidor de la COMT periférica. La dosis es
de 200 mg con cada toma de LD, con una dosis máxima total de
2000 mg. Entre sus efectos adversos destacan: orinas colúricas, náuseas,
diarrea y aumento de las discinesias. Para prevenir este último efecto
adverso se recomienda reducir la dosis de LD un 30 %. En el mercado
existen formulaciones de entacapona solo y combinado con LD/car-
bidopa (Tabla IV). La eficacia del entacapona para reducir el tiempo
off es similar a la de la rasagilina13.

Tabla IV. Combinaciones farmacológicas con entacapona y

equivalencias en las sustituciones

Combinación de
Fármacos sustituidos
entacapona
Levodopa 50 mg / 1 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg LR
Carbidopa 12,5 mg / ½ c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg
Entacapona 200 mg ¼ c. de Levodopa 200 mg / Benserazida 50 mg

Levodopa 75 mg / 1 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg LR*

Carbidopa 18,75 mg / 1 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg
Entacapona 200 mg ½ c. de Levodopa 200 mg / Benserazida 50 mg

1 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg LR*

Levodopa 100 mg /
1 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg
Carbidopa 25 mg /
½ c. de Levodopa 250 mg / Carbidopa 25 mg
Entacapona 200 mg
½ c. de Levodopa 200 mg / Benserazida 50 mg
Levodopa 125 mg /
½ c. de Levodopa 250 mg / Carbidopa 25 mg
Carbidopa 31,25 mg /
1 c. de Levodopa 200 mg / Carbidopa 25 mg LR
Entacapona 200 mg
1 c. de Levodopa 200 mg / Carbidopa 25 mg LR*
Levodopa 150 mg /
1,5 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg
Carbidopa 37,5 mg /
½ c. de Levodopa 250 mg / Carbidopa 25 mg*
Entacapona 200 mg
¾ c. de Levodopa 200 mg / Benserazida 50 mg
1 c. de Levodopa 200 mg / Carbidopa 25 mg LR*
Levodopa 200 mg /
2 c. de Levodopa 100 mg / Carbidopa 25 mg
Carbidopa 50 mg /
1 c. de Levodopa 250 mg / Carbidopa 25 mg
Entacapona 200 mg
1 c. de Levodopa 200 mg / Benserazida 50 mg
* Alto riesgo de discinesias. c.: comprimido; LR: liberación retardada

90
 8. Complicaciones motoras

La tolcapona, un inhibidor de la COMT periférica y central, es aparen-

temente más potente que el entacapona, pero existen restricciones
para su uso por el riesgo de hepatopatía grave. La dosis habitual es de
100 mg tres veces al día. En caso de utilizarse, debe hacerse bajo un
estricto control analítico (enzimas hepáticas antes de iniciar el trata-
miento; cada 2 semanas durante el primer año; cada 4 semanas du-
rante los siguientes 6 meses; y, después, cada 8 semanas).

¿Cómo tratar las discinesias? (Figura I)

Distonía matutina (o del período off)
El manejo es similar al del deterioro fin de dosis y suele mejorar en
pacientes sometidos a TSL. Cuando fracasa la terapia dopaminérgica,
para la distonía dolorosa del pie puede plantearse tratamiento con
infiltraciones de toxina botulínica (nivel de evidencia IV).

Discinesias «pico de dosis»

Cuando son intensas, es necesario considerar la siguiente secuencia
de medidas terapéuticas3-7:
1. Reducir o suspender el ICOMT y/o el IMAO-B (nivel de evidencia
III-IV).
2. Reducir (e, incluso, a veces, retirar) el AD (nivel de evidencia III-IV).
3. Reducir la dosis de LD por toma, aumentando el número de tomas
(nivel de evidencia III-IV).
4. Amantadina (hasta 100 mg/8 h), con efecto antidiscinético tran-
sitorio (nivel de evidencia II).
5. Otros fármacos antidiscinéticos: clozapina como tratamiento de
segunda línea si el beneficio esperable supera los riesgos relaciona­
dos con sus posibles efectos adversos (agranulocitosis, convulsiones,
miocarditis e hipotensión ortostática)16 (nivel de evidencia II).
6. TSL como perfusiones continuas de fármacos y, sobre todo, trata-
miento quirúrgico sobre el globo pálido interno o el núcleo subta-
lámico (nivel de evidencia III-IV) (temas 14-16).

91
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Discinesias bifásicas
Su manejo deriva de la experiencia con las discinesias «pico de dosis»,
pues no existe suficiente evidencia específica. Con objeto de evitar unos
niveles plasmáticos intermedios de LD, se puede intentar incrementar
la dosis de LD por toma, aunque con el riesgo de desencadenar disci-
nesias «pico de dosis» (nivel de evidencia IV). También puede subirse
la dosis del AD, e incluso intentar la monoterapia con este, pero rara
vez se trata de estrategias efectivas a medio plazo. Se puede recurrir a
la amantadina y, cuando son graves, a las TSL (estimulación cerebral
profunda y perfusión intestinal continua de levodopa/carbi­dopa).

¿Qué otras consideraciones debemos hacer

sobre los cambios de medicación?
Toda sustitución o retirada de un fármaco dopaminérgico conlleva
riesgos, siendo los más destacados, por su relevancia clínica, el síndro-
me de deprivación de agonistas dopaminérgicos (equiparable a la
abstinencia por drogas de abuso) y el síndrome de parkinsonismo-
hiperpirexia. Sin embargo, con frecuencia, es necesario hacerlo por
diversos motivos (ineficacia, efectos adversos, comodidad posológica,
cirugía, economía, etc.), recomendándose que tales modificaciones
sean efectuadas por un neurólogo con experiencia en el manejo de la
EP, quien decidirá la mejor opción en virtud de las características del
paciente, incluido el umbral de complicaciones motoras y mentales.
En este sentido, es de utilidad conocer las equivalencias aproximadas
en cuanto a potencia de los distintos fármacos antiparkinsonianos
(Tabla V)17 (nivel de evidencia IV).

Tabla V. Equivalencias aproximadas en cuanto a potencia de

diferentes fármacos antiparkinsonianos

Equivalencia respecto a 100 mg

Fármacos
de LD de LI
Levodopa
– LD de LI 100 mg
– LD de LR 133 mg
– LD de administración intraduodenal 90 mg
Continúa

92
 8. Complicaciones motoras

Tabla V. Equivalencias aproximadas en cuanto a potencia de

diferentes fármacos antiparkinsonianos (continuación)

Equivalencia respecto a 100 mg

Fármacos
de LD de LI
Agonistas dopaminérgicos
– No ergóticos
• Apomorfina 10 mg
• Pramipexol (base) 0,7 mg
• Ropinirol 5 mg
• Rotigotina 3,3 mg
– Ergóticos
• Bromocriptina 10 mg
• Cabergolina 1,5 mg
• Pergolida 1 mg
IMAO-B
– Rasagilina 1 mg
– Selegilina 10 mg
– Safinamida Desconocida
Actualización 2017
ICOMT
– Entacapona LD × 0,33*
– Tolcapona LD × 0,50*
Amantadina 100 mg
* El cálculo se hace en relación con la dosis de levodopa, independientemente del número de tomas del
ICOMT. Abreviaturas: véase Anexo III

En pacientes en los que exista un margen terapéutico estrecho cuya

situación clínica esté muy relacionada con los niveles plasmáticos de
los fármacos, se considera poco adecuada la sustitución entre fárma-
cos bioequivalentes con fines distintos al beneficio clínico del pacien-
te, salvo que se obtenga su consentimiento (nivel de evidencia IV). De
igual modo, en fases muy avanzadas (con complicaciones motoras
refractarias y demencia) podría considerarse la retirada paulatina de
determinados fármacos dopaminérgicos18, a excepción de la LD, que
deberá ajustarse en virtud de las equivalencias referidas (nivel de evi-
dencia IV).

93
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

RECOMENDACIONES DEL GATM

Las fluctuaciones motoras pueden tratarse
eficazmente con AD no ergóticos
RECOMENDACIÓN GRADO A
(pramipexol, ropinirol, rotigotina) o
ergóticos (cabergolina, pergolida)
Sin embargo, los AD ergóticos son fármacos
de segunda línea que precisan una estrecha
RECOMENDACIÓN GRADO B
monitorización por el riesgo de valvulopatía
cardíaca
La rasagilina y la safinamida son eficaces en
el tratamiento de las fluctuaciones motoras
RECOMENDACIÓN GRADO A
para reducir el tiempo off
Actualización 2017
La entacapona y la tolcapona son eficaces
en el tratamiento de las fluctuaciones RECOMENDACIÓN GRADO A
motoras para reducir el tiempo off
Sin embargo, tolcapona es un fármaco de
segunda línea que precisa una estrecha
RECOMENDACIÓN GRADO C
monitorización por el riesgo de
hepatotoxicidad
La amantadina es eficaz para reducir
las discinesias RECOMENDACIÓN GRADO B
Actualización 2017
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
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Sevilla F, Mínguez Castellanos A. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson.
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94
 8. Complicaciones motoras

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Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001:CD001517.
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Parkinson’s disease: a national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010.

95
 9. Manifestaciones motoras refractarias

9
Manifestaciones
motoras
refractarias1
Manio von Maravic, María José Gómez Heredia

ACTUALIZACIÓN 2017
2 Revisiones sistemáticas5,15, 5 Ensayos clínicos10-14,
1 Estudio caso-control7 y 2 Series de casos16,17
Nuevas recomendaciones

En la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada es frecuente la aparición

de manifestaciones motoras refractarias al tratamiento dopaminérgi-
co, como disfagia, disartria, alteraciones de la marcha y camptocormia.

Disfagia
Es un problema muy frecuente en estadios avanzados (puede llegar a
afectar hasta al 90 % de los pacientes), aunque también puede apare-
cer en fases iniciales de la enfermedad. Su fisiopatología es compleja,
relacionándose, en gran medida, con la denervación catecolaminérgica
de los músculos faríngeos que resulta de la degeneración de las neu-
ronas autonómicas del tronco encefálico y del sistema nervioso autó-
nomo periférico. Se suelen ver afectadas todas las fases de la deglución.
Las principales complicaciones de la disfagia son:
– Aspiración, con riesgo de asfixia y neumonías (principal causa de
muerte en fases avanzadas).
– Infecciones orales.

97
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

– Deshidratación y malnutrición.
– Problemas para la administración oral de los fármacos.

¿Cómo manejar la disfagia?

– Administrar la medicación 20-30 minutos antes de las comidas y
conseguir que el paciente ingiera los alimentos en situación on. Ha
de tenerse en cuenta que la disfagia no responde de forma comple-
ta a la optimización de la medicación dopaminérgica. (Las estrategias
compensatorias [modificaciones de la consistencia de la dieta y
maniobras posturales para mejorar la seguridad deglutoria] y las
restitutivas serán comentadas en el tema 17, dedicado al tratamien-
to rehabilitador).
– Alimentación enteral:
• Sonda nasogástrica, a corto plazo, para restablecer el régimen te-
rapéutico.
• Gastrostomía endoscópica percutánea, a largo plazo, con indicación
similar a otras enfermedades neurodegenerativas (esclerosis late-
ral amiotrófica, por ejemplo).
– Miotomía cricofaríngea: cuando se objetiva con videofluoroscopia
o endoscopia una afectación selectiva de la musculatura cricofarín-
gea. Este procedimiento tiene un alto riesgo de penetración laríngea
y aspiración de jugos gástricos en pacientes con EP2.

Disartria
La disartria hipocinética suele ser una causa importante de alteración
de la calidad de vida en fases avanzadas de la EP. Aunque inicialmen-
te las alteraciones en la articulación y prosodia (no así la hipofonía)
mejoran con la estimulación dopaminérgica, con el tiempo se hacen
refractarias.

¿Cómo manejar la disartria?

– Optimizar el tratamiento dopaminérgico.
– Remitir al paciente a un logopeda, pues se ha comprobado la efica-
cia de determinadas terapias, como la técnica de Lee Silverman y
otras, sobre la voz (nivel de evidencia II)3,4.

98
 9. Manifestaciones motoras refractarias

– En casos resistentes pueden ser útiles determinados dispositivos

que permitan la comunicación: tableros con el alfabeto, amplifica-
dores de voz, feedback auditivo retardado, mecanismo de biofeed­
back o comunicación con un ordenador portátil o pantallas táctiles,
etc.
– Aunque los pacientes sometidos a estimulación cerebral profunda
(ECP) también desarrollan disartria por la progresión de la EP, hay
que considerar la posibilidad de un efecto directo de la estimula-
ción eléctrica. En algunos casos puede ser útil la desconexión del
generador y, si el sujeto mejora, debería intentarse un ajuste de la
programación.
– La utilidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva
(EMTr) sobre la disartria en la EP es todavía dudosa, por lo que, en
general, no se recomienda su uso5.

Trastornos de la marcha
Los trastornos de la marcha, incluyendo congelaciones, inestabilidad
y caídas, son un problema de alta prevalencia en la EP (>75 %), espe-
cialmente en fases avanzadas. Su origen es diverso: edad avanzada,
gravedad de la enfermedad, situación hipodopaminérgica, discinesias,
hipotensión ortostática, otras comorbilidades o efectos adversos far-
macológicos. Son causa de caídas y de retraimiento social, con una
importante repercusión en la calidad de vida.

El fenómeno de bloqueo de la marcha (también denominado conge-

lación motora, imantación o freezing) es un trastorno que afecta a
más del 30 % de los pacientes con EP, y más frecuente en estadios
avanzados. Se ha definido como la incapacidad episódica (de unos
segundos de duración) para producir una deambulación eficaz, en
ausencia de cualquier otra causa conocida, aparte del parkinsonismo
o un trastorno de la marcha de nivel superior6. Aparece fundamen-
talmente en situación off, pero también puede presentarse en on (en
este caso, su frecuencia, duración y el beneficio obtenido con pista
externa es mucho menor). Frecuentemente se presenta en los giros
y al iniciar la marcha, pero también se produce al caminar por luga-
res estrechos, especialmente en situaciones de estrés o por distrac-
ciones.

99
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cómo manejar los trastornos de la marcha?

– Identificar (y, en su caso, corregir) otros factores patogénicos aso-
ciados.
– Optimizar la terapia dopaminérgica. Las congelaciones de la marcha
en off se tratan como el deterioro fin de dosis (véase tema 6),
mientras que cuando aparecen en on a veces mejoran con la reduc-
ción de la terapia dopaminérgica (nivel de evidencia III)7.
– Desafortunadamente, con la ECP, después de una respuesta inicial
favorable, con el curso progresivo de la enfermedad se desarrollan
trastornos graves de la marcha que son resistentes a cualquier ma-
nipulación (nivel de evidencia III y IV).
– Fisioterapia y programas de prevención de caídas: reeducación de
la marcha, actividad aeróbica, ejercicios de reequilibración, rehabi-
litación con señales auditivas, visuales, somato-sensoriales y cogni-
tivas (nivel de evidencia III)8.
– Se han ensayado distintos fármacos para el tratamiento de los tras-
tornos de la marcha en la EP: la selegilina parece retrasar la aparición
del freezing9, pero su eficacia no está demostrada una vez instaura-
do. El uso del metilfenidato es controvertido, ya que aunque algunos
estudios abiertos y un ensayo clínico en pacientes sometidos a
estimulación cerebral profunda10 demostraron que podría aliviar la
hipocinesia de la marcha y el freezing, otros ensayos clínicos no han
demostrado su eficacia frente a placebo11. Un ensayo clínico con-
trolado con amantadina intravenosa no mostró mejoría en las pun-
tuaciones globales del cuestionario FOG, aunque redujo la gravedad
del freezing y mejoró la movilidad de los pacientes12. Los anticoli-
nesterásicos (rivastigmina y donepezilo) reducen la frecuencia de
caídas mejorando la estabilidad en pacientes sin freezing13,14 (nivel
de evidencia II). La eficacia de la toxina botulínica y la cafeína es
controvertida.

Camptocormia
Se define como una flexión extrema hacia delante de la columna
dorsolumbar que aumenta al andar y disminuye al tumbarse. Su cau-
sa no está clara, aunque se cree relacionada con distonía de los múscu­
los abdominales o con miopatía de los músculos extensores paraver-
tebrales.

100
 9. Manifestaciones motoras refractarias

¿Cómo manejar la camptocormia?

– No existe ningún tratamiento bien definido o aprobado. Su manejo
se reduce al soporte medico-técnico y al tratamiento del dolor.
– En algunos casos mejora inicialmente con estimulación cerebral
profunda del núcleo subtalámico.
– Las inyecciones de toxina botulínica en los músculos abdominales
o el psoas ilíaco han obtenido resultados variables en camptocormia
distónica15.
– En pacientes con EP y camptocormia superior, las inyecciones re-
petidas de lidocaína en los músculos oblicuos externos de forma
bilateral pueden ser eficaces16.
– La cirugía espinal correctiva ha mostrado beneficio en casos aislados17.

RECOMENDACIONES DEL GATM

La disfagia debe ser identificada
precozmente y manejada de forma RECOMENDACIÓN GRADO C
individualizada
El tratamiento rehabilitador logopédico
puede ser eficaz en el manejo de la disfagia RECOMENDACIÓN GRADO C
y la disartria
En los pacientes con enfermedad de Parkinson
avanzada se debe determinar el riesgo de RECOMENDACIÓN GRADO C
caídas y tratar las distintas causas médicas
La rehabilitación puede ser útil en los
RECOMENDACIÓN GRADO C
trastornos de la marcha
La fisioterapia (ejercicio aeróbico
supervisado, ejercicios de resistencia
RECOMENDACION GRADO B
progresiva, etc.) debe estar disponible para Actualización 2017
las personas con enfermedad de Parkinson
durante todo el proceso de la enfermedad
Las congelaciones de la marcha en off se
tratan como el deterioro fin de dosis.
RECOMENDACIÓN GRADO C
Cuando suceden en on, a veces es útil una
reducción de la medicación dopaminérgica
Ningún fármaco ha demostrado eficacia
significativa en el tratamiento del freezing,
RECOMENDACION GRADO B
aunque los anticolinesterásicos Actualización 2017
(rivastigmina y donepezilo) reducen la
frecuencia de caídas en estos pacientes

101
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

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102
 10. Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas

10
Manifestaciones
psiquiátricas
y cognitivas1
José Rafael Chacón Peña, Eduardo Durán Ferrera,
José Manuel García Moreno

ACTUALIZACIÓN 2017
7 Revisiones sistemáticas2,3,13-15,20,24, 5 Metaanálisis8,16,17,21,22,
2 Ensayos clínicos19,23, 2 Estudios de cohortes12,18
y 1 Estudio caso-control10 añadidos
Recomendaciones modificadas
Nuevas recomendaciones

En este capítulo se abordarán las manifestaciones neuropsiquiátricas

de la enfermedad de Parkinson (EP), incluyendo la psicosis inducida
por fármacos (PsIF), los trastornos de conducta complejos y la depre-
sión. Por último, se revisará el tratamiento de la demencia y la apatía
asociadas a la EP.

Psicosis inducida por fármacos (PsIF)

El espectro clínico de la PsIF es muy amplio, oscilando desde ilusiones
o alucinaciones visuales con crítica conservada hasta delirios y psico-
sis alucinatoria manifiesta. Esta sintomatología es consecuencia de los
fármacos y su interrelación con la propia enfermedad, y es más fre-
cuente a edades avanzadas y en pacientes con deterioro cognitivo. En
su patogenia están implicadas la sobreestimulación dopaminérgica de
los sistemas mesolímbico y mesocortical y la insuficiencia de los sis-

103
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

temas serotoninérgicos2. Para su diagnóstico y cuantificación, la Mo-

vement Disorder Society recomienda utilizar las escalas Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS) y Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS); sin embargo, una revisión reciente ha concluido que no existe
ninguna escala que permita un cribado adecuado de los síntomas
psicóticos en la EP, recomendando el desarrollo de una específica para
tal fin3.

¿Cómo tratar la PsIF?

En el pasado, las PsIF se manejaban reduciendo la dosis de fármacos
antiparkinsonianos y/o utilizando neurolépticos típicos, pero ambas
medidas se asociaban con un empeoramiento de la EP. En la actualidad
el tratamiento de la PsIF incluye4:
– Corrección de posibles factores exógenos (deshidratación, trastornos
hidroelectrolíticos, estados hiperosmolares, lesiones orgánicas ce-
rebrales, etc.).
– Retirada de anticolinérgicos y fármacos relacionados.
– Reducir (o, si fuera posible, retirar) la dosis de otros fármacos anti-
parkinsonianos. En cualquier caso, siempre de forma lenta y por este
orden (además de anticolinérgicos): amantadina, inhibidor de la
monoaminooxidasa B (IMAO-B), agonista dopaminérgico (AD) y,
si fuera necesario, inhibidor de la catecol-orto-metiltransferasa
(ICOMT) y levodopa.
– Sin embargo, el recurso más eficaz es iniciar tratamiento con un
antipsicótico atípico (AA). A diferencia de los antipsicóticos clási-
cos, los AA tienen un mejor efecto sobre los síntomas negativos
de las psicosis y presentan una menor incidencia de efectos ad-
versos extrapiramidales (tanto agudos como crónicos). Tienen una
mayor afinidad por los receptores de la serotonina tipo 5-HT2 que
por los de la dopamina y, entre estos últimos, bloquean preferen-
temente los mesolímbicos y mesocorticales respecto a los estria-
tales.
Como se ha comentado, la retirada de los fármacos antiparkinsonianos
debe hacerse de forma lenta y progresiva para evitar la aparición de
un síndrome de deprivación dopaminérgica (agonistas dopaminérgicos)
o un síndrome neuroléptico-like (LD).

104
 10. Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas

A continuación se revisan los principales AA utilizados en la PsIF aso-

ciada a la EP:
– Clozapina: Es un derivado tricíclico de la benzodiacepina que actúa
sobre diferentes receptores. Fue el primer AA utilizado para esta
indicación. Dos ensayos clínicos, controlados con placebo, han mos-
trado mejoría significativa de la PsIF sin acompañarse de empeora-
miento motor5,6 (nivel de evidencia II). Se ha planteado su posible
uso para prevenir recaídas, lo que permitiría el incremento de la
dosis de los fármacos dopaminérgicos. Algunos estudios también
han mostrado efectos positivos sobre el temblor y las complicacio-
nes motoras. Su principal problema es que se han descrito algunos
casos de agranulocitosis, por lo que su uso está restringido, siendo
necesaria una rigurosa monitorización hematológica.
– Quetiapina: Este fármaco tiene una reducida capacidad de bloqueo
sobre los receptores D2 y carece de la intensa actividad serotoni-
nérgica para los receptores 5-HT2A de otros AA, así como de la afi-
nidad muscarínica M1. Aunque algunos estudios abiertos demuestran
su eficacia y seguridad para controlar la PsIF sin empeorar el par-
kinsonismo7, un reciente metaanálisis concluye que no reduce sig-
nificativamente los síntomas psicóticos en comparación con el
placebo8.
– Olanzapina: Es un análogo de la clozapina, con baja afinidad por
los receptores dopaminérgicos D2 estriatales. En estudios controla-
dos con placebo no ha demostrado eficacia, y con frecuencia em-
peora el parkinsonismo9 (nivel de evidencia II).
– Ziprasidona: Ha demostrado eficacia similar a la clozapina en es-
tudios abiertos10.
Otros AA, como el aripiprazol, se han evaluado en pequeños estudios
abiertos11 (nivel de evidencia IV), mostrándose dudosamente útiles y
con frecuentes efectos adversos extrapiramidales.

Trastornos de conducta complejos

En la EP se han descrito numerosas alteraciones del comportamiento
que se pueden agrupar en trastornos del control de impulsos, síndro-
me de desregulación dopaminérgica y conductas estereotipadas o
repetitivas. Estos trastornos son frecuentes y, a menudo, infradiagnos-

105
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

ticados. En todos ellos subyace la búsqueda de recompensa y el prin-

cipal factor de riesgo para su desarrollo es la terapia de reposición
dopaminérgica. Su etiopatogenia parece estar relacionada con la re-
ducción de los transportadores de dopamina en el estriado ventral, la
disfunción de la vía mesocórtico-límbica y la existencia de polimor-
fismos de los receptores D3 y D4 de la dopamina12,13.

¿Cúales son y cómo se manejan LOS TRASTORNOS

DE CONDUCTA COMPLEJOS?
Trastorno del control de impulsos (TCI)
Consiste en la imposibilidad de resistir un impulso, atracción o tenta-
ción para realizar un acto que acaba resultando dañino para el sujeto
o para su entorno. Las formas más frecuentes son la ludopatía, la hi-
persexualidad y la compulsión por las compras o la comida. Su preva-
lencia global se ha estimado entre el 10 y el 14 %14, siendo los princi-
pales factores predisponentes el sexo masculino, el comienzo
temprano de la enfermedad y las dosis altas de medicación, especial-
mente de AD.
El manejo de estos trastornos se basa en datos empíricos, dada la
ausencia de ensayos clínicos (nivel de evidencia III-IV), y pasa funda-
mentalmente por15:
1. Prevenir la aparición de los mismos informando previamente a los
enfermos de estos potenciales efectos secundarios, particularmen-
te en aquellos con factores de riesgo para desarrollarlos.
2. Identificación precoz de los mismos, ya que el paciente no suele
relacionar dichas conductas con la enfermedad ni su tratamiento
y, a menudo, tiende a ocultarlas. La versión reducida del cuestio-
nario para trastornos impulsivo-compulsivos en la EP (QUIP-s)
puede ser de utilidad para tal fin.
3. Reducción o retirada de los AD ajustando la dosis de levodopa.
4. La adición de ICOMT, IMAO-B, amantadina, perfusión subcutánea
de apomorfina o perfusión intestinal continua de levodopa/carbi-
dopa puede ser considerada en caso de empeoramiento motor.
5. El tratamiento con terapia cognitiva conductual o la adición de
antipsicóticos atípicos (quetiapina), inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), ansiolíticos, antiepilépticos o

106
 10. Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas

naltrexona puede ser considerada solo a partir de comunicaciones

personales o pequeños estudios controlados. El acetato de cipro-
terona se ha usado para tratar la hipersexualidad.

Síndrome de desregulación dopaminérgica

Consiste en el consumo compulsivo de levodopa en dosis superiores
a las necesarias para obtener un buen control de los síntomas motores.
Su prevalencia se sitúa en el 0,4 %, aunque parece subestimada14. Los
factores de riesgo son los mismos que para el TCI, siendo el principal
el tratamiento con dosis altas de levodopa a largo plazo. Estos pacien-
tes pueden experimentar en situación on violentas discinesias que no
parecen generarle mayores problemas y pueden asociar hipomanía,
manía, psicosis u otros trastornos, como las conductas repetitivas.
Su manejo, nuevamente fundamentado en observaciones empíricas,
consiste en el ajuste de la medicación dopaminérgica, particularmen-
te de la levodopa15 (nivel de evidencia IV). El tratamiento con perfusión
intestinal continua de levodopa/carbidopa es controvertido.

Conductas estereotipadas o repetitivas (punding, hobbysm

y walkabout)
Este trastorno se describió inicialmente en adictos a cocaína y anfetami-
nas. Consiste en la realización de rituales motores automáticos y sin fi-
nalidad, no asociados a compulsión, que producen en el paciente una
fascinación intensa e improductiva. Pueden ser actividades de limpieza,
montaje y desmontaje de objetos (punding), construcción de dispositivos,
jardinería, escritura, dibujo o artesanía (hobbysm) o vagabundeo (walka-
bout), en general sin utilidad manifiesta. Los pacientes pueden sentir
satisfacción o indiferencia cuando realizan estas tareas; sin embargo,
cualquier interrupción o disrupción de la actividad puede producirles
irritación, ansiedad y frustración. Su prevalencia se calcula en torno al
3,7 %14. Se piensa que se trata de una desinhibición de los programas
motores aprendidos debido a la hiperestimulación del estriado ventral.
El manejo empírico de las conductas estereotipadas pasa por la reduc-
ción de la dosis total de levodopa y la adición de ICOMT si fuera
preciso, evitar el uso de selegilina, probar la amantadina y añadir an-
tipsicóticos atípicos (quetiapina) o inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina (ISRS)15 (nivel de evidencia III-IV).

107
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Depresión
Aproximadamente un tercio de los pacientes con EP desarrolla un
síndrome depresivo, lo que deteriora aún más su calidad de vida.

¿Cómo tratar la depresión?

Se han evaluado diversas terapias farmacológicas y no farmacológicas
para la depresión: en cuanto a las primeras, dos recientes metaanálisis16,17
concluyen que los antidepresivos tricíclicos (ATC) son más eficaces que
el placebo en el tratamiento de la depresión y que no existe efecto
significativo ni suficiente evidencia para apoyar el uso de los ISRS, de
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrena-
lina (ISRSN) o del pramipexol (nivel de evidencia I). Por lo que respecta
a los tratamientos no farmacológicos, la terapia cognitivo-conductual
parece ser un tratamiento eficaz para la ansiedad y la depresión asocia-
das a la EP18; la estimulación magnética transcraneal repetitiva sobre el
córtex motor en un grupo de 46 pacientes con EP y depresión leve-
moderada ha mostrado un efecto beneficioso antidepresivo y sobre la
calidad de vida19 (nivel de evidencia II); y una revisión reciente concluye
que la terapia electroconvulsiva puede mejorar la depresión grave en la
EP sin que haya repercusión cognitiva20 (nivel de evidencia IV).

Demencia
La demencia es un rasgo tardío que afecta a un 40 % de los pacientes
con EP, aunque en algunas series la prevalencia ha ascendido hasta un
78 %. Se asocia a mayor duración de la enfermedad y a una edad más
avanzada en el momento del inicio. El prototipo es un síndrome dise-
jecutivo frontal, aunque también se afectan otros dominios, como la
memoria a corto plazo, la fluidez verbal, las funciones visuoespaciales
y la velocidad de procesamiento de la información, junto con cambios
de la personalidad y la conducta. Antes de establecer un diagnóstico
de demencia asociada a EP deberían descartarse causas intercurrentes
y potencialmente tratables (déficits vitamínicos, alteraciones tiroideas,
neurolúes o lesiones cerebrales estructurales).

¿Cómo tratar la demencia?

En el manejo de los pacientes es necesario, en primer lugar, el cribado
de otras patologías que pudieran actuar como agravantes y suspender

108
 10. Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas

fármacos con potenciales efectos adversos cognitivos (anticolinérgicos,

ATC, benzodiacepinas). Como tratamiento específico, se han ensayado
distintos fármacos empleados en la demencia tipo Alzheimer:
– Anticolinesterásicos: Varios metaanálisis21,22 han demostrado la
eficacia de la rivastigmina y el donepezilo, mejorando, además de
la cognición, los síntomas conductuales, las actividades de la vida
diaria, la sobrecarga del cuidador y la impresión global (nivel de
evidencia I). Solo la rivastigmina en comprimidos cuenta con la
aprobación para esta indicación. Un ensayo clínico reciente muestra
una tendencia positiva de mejoría cognitiva global en pacientes con
deterioro cognitivo ligero asociado a EP tratados con rivastigmina
transdérmica23. No existe evidencia relevante sobre la eficacia de la
galantamina.
– Memantina: Uno de esos metaanálisis22 concluye que la meman-
tina no mejora la función cognitiva en su conjunto, pero sí lo hace
en la impresión global del paciente y en algunos dominios como la
atención (nivel de evidencia II).

Apatía24
Es un trastorno emocional, relacionado con la denervación dopami-
nérgica de las vías mesolímbicas y mesocorticales, en el que se redu-
ce la motivación, y disminuyen los comportamientos orientados a la
consecución de objetivos emocionales y cognitivos.
Los datos de prevalencia en la EP son muy variables (15-70 %) debido
a la falta de uniformidad en el enfoque diagnóstico, por lo que es
necesario el desarrollo de escalas específicas para este trastorno. En
los pacientes de novo, la apatía disminuye tras la introducción del
tratamiento dopaminérgico, pero la frecuencia aumenta al cabo de los
años, sobre todo si se asocia demencia. Los pacientes sometidos a
estimulación del núcleo subtalámico desarrollan, con frecuencia, apa-
tía transitoria que se cree relacionada con la reducción de la medicación
dopaminérgica y el desarrollo de síndrome de deprivación a agonistas.

¿Cómo tratar la apatía?24

El anticolinesterásico rivastigmina y el agonista dopaminérgico piri-
bedil han demostrado su eficacia, en ensayos clínicos, mejorando la

109
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

apatía en pacientes sin demencia ni depresión (nivel de evidencia II).

Otros agonistas, como el ropinirol, el pramipexol y la rotigotina, lo han
hecho en estudios abiertos (nivel de evidencia III-IV). Estudios preli-
minares sugieren que el metilfenidato parece un fármaco prometedor
para el tratamiento de la apatía, mientras que el uso de los ISRS re-
sulta controvertido.

RECOMENDACIONES DEL GATM

PSICOSIS INDUCIDA POR FÁRMACOS (PsIF)
En primer lugar, deben considerarse posibles
factores precipitantes, así como suspender RECOMENDACIÓN GRADO C
fármacos con efectos anticolinérgicos
En segundo lugar, plantear reducir
lentamente los fármacos dopaminérgicos RECOMENDACIÓN GRADO C
mientras no empeore el parkinsonismo
Si la PsIF persiste con suficiente gravedad, iniciar tratamiento con un
antipsicótico atípico:
– Clozapina (de elección con controles RECOMENDACIÓN GRADO B
hematológicos) Actualización 2017

– Quetiapina o ziprasidona (alternativa a RECOMENDACIÓN GRADO C

clozapina) Actualización 2017

– No utilizar olanzapina RECOMENDACIÓN GRADO B

En caso de demencia asociada, considerar RECOMENDACION GRADO B

rivastigmina Actualización 2017

TRASTORNOS DE CONDUCTA COMPLEJOS

Se recomienda informar de su posible
aparición y estar alerta ante la posibilidad
de estos trastornos, interrogando RECOMENDACION GRADO C
específicamente a pacientes de riesgo Actualización 2017
(especialmente varones jóvenes con altas
dosis de medicación)
El tratamiento se basa en el ajuste de la
medicación dopaminérgica en función del
RECOMENDACION GRADO C
tipo de trastorno. La quetiapina o los ISRS
pueden ser circunstancialmente útiles
En casos graves, o de difícil manejo, se debe
RECOMENDACION GRADO C
considerar una valoración psiquiátrica
Continúa

110
 10. Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas

RECOMENDACIONES DEL GATM (Continuación)

DEPRESIÓN
Actualización 2017
Terapia farmacológica:
– ATC (siempre que el balance beneficio/
riesgo se considere aceptable teniendo RECOMENDACION GRADO A
en cuenta sus efectos adversos
anticolinérgicos)
– ISRS y/o pramipexol en caso de
RECOMENDACION GRADO C
intolerancia a ATC
Terapia no farmacológica:
– Estimulación magnética transcraneal
RECOMENDACION GRADO B
repetitiva
DEMENCIA
En primer lugar, considerar otras patologías
agravantes y suspender fármacos con
RECOMENDACION GRADO C
potenciales efectos cognitivos adversos
(anticolinérgicos, ATC, benzodiacepinas)
Inhibidores de la colinesterasa:
– Rivastigmina RECOMENDACION GRADO A

– Donepezilo RECOMENDACION GRADO B

APATÍA
Actualización 2017
Inhibidores de la colinesterasa:
– Rivastigmina RECOMENDACION GRADO B

Agonistas dopaminérgicos:
– Piribedil RECOMENDACION GRADO B

– Rotigotina, pramipexol y ropinirol RECOMENDACION GRADO C

Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
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111
Recomendaciones de práctica clínica
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112
 11. Disautonomía

11
Disautonomía1
María José Pérez Navarro, Raquel Piñar Morales

ACTUALIZACIÓN 2017
3 Ensayos clínicos aleatorizados9,20,21, 2 Estudios transversales4,5,
1 Serie de casos14 y 4 Revisiones3,6,7,11 añadidos
Nuevas recomendaciones y reformulación de recomendaciones previas

Hipotensión ortostática (HO)

Se define como el descenso ≥ 20 mmHg en la tensión arterial (TA)
sistólica o ≥ 15 mmHg en la TA diastólica, o bien una TA sistólica
< 90 mmHg durante los tres primeros minutos de la bipedestación2.
La HO ocurre en más del 50 % de los pacientes con enfermedad de
Parkinson (EP), pero es asintomática en más del 60 % hasta estadios
avanzados. La sintomatología se caracteriza por intolerancia al ortos-
tatismo con síncopes y presíncopes, y en los casos crónicos, dolor de
cuello y hombros («en percha») y fatiga al estar en pie. En general, el
desarrollo de una hipertensión supina es más típico de la atrofia mul-
tisistémica (AMS) que de la EP. La HO se ha relacionado con deterio-
ro cognitivo en la EP3.
Para su diagnóstico debe realizarse (nivel de evidencia III)2:
– Medición de la TA en decúbito tras 3 minutos de reposo y estando
en pie 3 minutos. En casos negativos puede considerarse estudio
con mesa basculante.
– Analítica general y electrocardiograma. Considerar la remisión a
cardiología si existen alteraciones en este último.

113
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cuándo y cómo tratar la hipotensión ortostática?

Se debe tratar siempre que produzca incapacidad directa, además hay
que tener en cuenta que incluso la HO no sintomática está relaciona-
da con el deterioro de las actividades de la vida diaria4. En un estudio
reciente se propone como punto de corte para indicar tratamiento
una TA media menor de 75 mmHg en bipedestación (mediante test
de mesa basculante o active standing)5. En la Tabla I se muestran las
medidas no farmacológicas y farmacológicas más habituales6.

Tabla I. Tratamiento de la hipotensión ortostática (HO)

TRATAMIENTO NO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
(nivel de evidencia IV)
En todos los casos: DOMPERIDONA (nivel de
– Eliminar o reducir la medicación evidencia III)
antihipertensiva 10 mg/8 h
– Considerar reducir o cambiar la FLUDROCORTISONA (nivel de
medicación antiparkinsoniana evidencia III)
– Tratamiento de la anemia si existe 0,05-0,2 mg /24 h. Precaución en
Aumentar la ingesta de sal cardiópatas y vigilar el desarrollo de
(8-10 g/24 h) y fluidos edemas en miembros. Suplementar
(agua: 2-2,5 l/24 h) con potasio.

Evitar la cafeína por la noche MIDODRINA (nivel de evidencia IV)

2,5-10 mg, dos o tres veces al día
Realizar comidas frecuentes (máximo 30 mg/24 h). Una hora
y pequeñas antes de realizar ejercicio, iniciar
actividades, etc. Contraindicado en
Evitar el alcohol
pacientes cardiópatas, con
Elevar el cabecero de la cama insuficiencia renal, retención
30-40° urinaria, feocromocitoma y
tirotoxicosis. Se puede dar con
Ejercicio moderado aeróbico (en precaución en pacientes con
especial, el que aumente el tono hepatopatía
en miembros inferiores, como
caminar o ejercicios en piscina) DROXIDOPA21 (nivel de evidencia II)
100-300 mg/24 h
Uso de medias compresivas o faja
abdominal VASOPRESINA (intranasal 5-40 µg
al acostarse)
ERITROPOYETINA (4000 U ×
2 semanales/6 semanas)

114
 11. Disautonomía

Junto a lo previo, es conveniente vigilar la aparición de hipertensión

supina con monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA),
especialmente cuando se trata la HO con fármacos (nivel de eviden-
cia III). El tratamiento de la hipertensión supina incluye también me-
didas no farmacológicas (p. ej. elevación del cabecero de la cama,
evitar la ingesta excesiva de agua a la hora de acostarse e hipertenso-
res por la tarde). Si tras estas medidas no es suficiente, se pueden
prescribir fármacos hipotensores de vida media corta, a dosis bajas, a
la hora de acostarse (p. ej. captopril, losartán, nitratos)7 (nivel de evi-
dencia III).

Hipotensión posprandrial
Es la presencia de hipotensión sintomática hasta dos horas tras la
ingesta.

¿Cómo tratar la hipotensión posprandial?

Con modificaciones dietéticas: comidas menos copiosas y más fre-
cuentes, así como disminución de la cantidad de hidratos de carbono,
especialmente azúcares simples.

Hiperhidrosis
Los pacientes con EP tienen hiperhidrosis habitualmente en situación
off, así como también en on en relación con discinesias importantes.
En casos de hiperhidrosis grave o no relacionada con las situaciones
descritas, se recomienda considerar una infección crónica, tirotoxico-
sis o posmenopausia8. La sudoración profusa, con frecuencia nocturna,
puede deberse al tratamiento concomitante con ISRS.

¿Cómo tratar la hiperhidrosis?

En primer lugar se debe optimizar la terapia dopaminérgica. También
se puede considerar el uso de betabloqueantes (nivel de evidencia III).
Otra alternativa es el uso de oxibutinina 9 en dosis bajas (nivel de
evidencia II) y, en formas focales, está indicada la toxina botulínica10
en las axilas (nivel de evidencia I) o en las palmas de las manos (nivel
de evidencia II).

115
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Estreñimiento
Está presente en la mayoría de los pacientes probablemente por la
confluencia de distintos factores: descenso de la motilidad colónica
con enlentecimiento del tránsito, por el efecto de determinados fár-
macos con acción anticolinérgica y, en algunos casos, por disfunción
anorrectal. Se define como dificultad defecatoria o existencia de me-
nos de tres deposiciones a la semana11. El esfuerzo defecatorio suele
ser excesivo, con dolor y sensación de evacuación incompleta. La in-
continencia fecal es infrecuente, y cuando aparece suele relacionarse
con un fenómeno de rebosamiento por impactación fecal12.

¿Cómo tratar el estreñimiento?

En la Tabla II se exponen las medidas no farmacológicas y farmacoló-
gicas más habituales junto a su nivel de evidencia.

Tabla II. Tratamiento del estreñimiento

TRATAMIENTO NO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
(nivel de evidencia IV)
– Aumento de la ingesta diaria de – Suplementos de fibra como
fibra y líquidos (al menos 8 vasos Psyllium o metilcelulosa
de agua al día y 5-6 piezas de – Domperidona 10 mg/8 h
fruta diarias como el kiwi
(excluyendo bananas) – Reblandecedor de heces como
docusato sódico
– Ejercicio físico
– Enemas acuosos ocasionales
– Intentar evitar fármacos que
favorezcan la aparición de – Laxantes osmóticos: lactulosa,
estreñimiento lactitol y, sobre todo, macrogol
(polietilenglicol): Movicol® (nivel
– Como norma general, evitar el uso de evidencia II), 1-3 sobres al
prolongado de laxantes día11,18
– En la disfunción anorrectal:
• Toxina botulínica en el
músculo puborrectal (nivel
de evidencia III)10,19
• Apomorfina subcutánea en off
graves
• Terapia de biofeedback20

116
 11. Disautonomía

Sialorrea
Está presente en el 70-80 % de los pacientes en fases avanzadas, con
predominio en los varones. Se debe a la disfunción de la motilidad
orofaríngea con reducción de la frecuencia de deglución de la saliva.

¿Cómo tratar la sialorrea?

– Se puede considerar la remisión a rehabilitación de la deglución; hay
ejercicios específicos, o incluso masticar caramelos o chicles sin
azúcar (nivel de evidencia III)13.
– En casos más graves:
• Colector de saliva portátil8.
• Solución oftálmica de atropina al 1 % sublingual8.
• Infiltración de toxina botulínica en las glándulas salivales (nivel de
evidencia II)10.

Disfunción urinaria
Más del 75 % de los pacientes desarrollan problemas urinarios, habi-
tualmente por hiperreflexia del detrusor relacionada con la desinhibi-
ción del centro pontomesencefálico de la micción. La nicturia es el
síntoma más común y precoz, seguido del aumento de la frecuencia
y urgencia miccional durante el día. La incontinencia urinaria es menos
frecuente.

¿Cómo tratar la disfunción urinaria?

En primer lugar, hay que descartar patologías intercurrentes como
infección del tracto urinario (ante un cambio abrupto en el patrón
miccional), diabetes mellitus si hay poliuria y causas urológicas (deri-
var a urología).
Entre las medidas farmacológicas se incluyen:
– Fármacos anticolinérgicos: Oxibutinina (inicio: 5 mg/24 h;
incremen­tos semanales hasta un máximo de 30 mg/24 h), toltero-
dina (1-2 mg/12 h), propiverina (15 mg/12 h o 30 mg/24 h en
formulación retardada), solifenacina (5-10 mg/24 h), darifenacina

117
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

(7,5-15 mg/24 h) o cloruro de trospio (20 mg/12 h o 60 mg/24 h

en formulación retardada, 1 hora antes de las comidas o con el
estómago vacío). Se deben administrar con precaución, ya que, a
excepción del cloruro de trospio, el resto atraviesan la barrera he-
matoencefálica, con riesgo de síndrome confusional (nivel de evi-
dencia IV).
– Otras terapias: Algunos pacientes mejoran de los síntomas miccio-
nales con la apomorfina subcutánea, incluso tras ser intervenidos
mediante un procedimiento de estimulación cerebral profunda8 (ni-
vel de evidencia IV). En la hiperactividad del detrusor puede indicar-
se el tratamiento con toxina botulínica (nivel de evidencia III)10,14,15.

Disfunción sexual
En los varones con EP es frecuente la disfunción eréctil (60-70 %), así
como la insatisfacción sexual y la eyaculación precoz. Las mujeres
pueden presentar anorgasmia o hiporgasmia, bajo deseo sexual, dis-
minución de la lubricación vaginal, etc.

¿Cómo tratar la disfunción sexual?

En primer lugar se deben identificar y tratar posibles causas intercu-
rrentes: endocrinológicas (hipotiroidismo e hiperprolactinemia), de-
presión, fármacos (inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina, betabloqueantes y alfabloqueantes, etc.). La disfunción eréctil se
puede tratar con inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafilo
(nivel de evidencia II)16, o mediante inyecciones intracavernosas o su-
positorios transuretrales de la prostaglandina sintética alprostadil.

Pérdida de peso
Es un problema frecuente en fases avanzadas de la enfermedad y su
causa es desconocida, aunque se ha relacionado con la gravedad de la
sintomatología y con una probable disfunción hipotalámica17.

¿Qué se debe hacer ante una pérdida de peso SIGNIFICATIVA?

Descartar otras causas médicas (neoplasias, enfermedades endocrino-
lógicas), investigar si existe una dificultad deglutoria, tratar las com-

118
 11. Disautonomía

plicaciones motoras y considerar suplementos dietéticos o la valoración

por dietética8.

RECOMENDACIONES DEL GATM

Para la detección de HO se recomienda
la medición de la TA en decúbito tras
RECOMENDACIÓN GRADO C
3 minutos de reposo y a los 3 minutos
de la bipedestación.
La HO debe manejarse inicialmente con
medidas no farmacológicas y, en caso
RECOMENDACIÓN GRADO C
necesario (TA media en ortostatismo Actualización 2017
< 75 mmHg), se puede optar por iniciar
tratamiento con fludrocortisona.
Considerar la MAPA para la detección de RECOMENDACIÓN GRADO C
hipertensión supina. Actualización 2017

La hipotensión posprandial debe manejarse

RECOMENDACIÓN GRADO C
con modificaciones dietéticas
En la hipertensión supina debe considerarse
un hipotensor nocturno de vida media RECOMENDACIÓN GRADO C
corta si no son suficientes las medidas no Actualización 2017
farmacológicas.
En la hiperhidrosis, la primera medida es
RECOMENDACIÓN GRADO C
optimizar el tratamiento dopaminérgico.
El tratamiento del estreñimiento debe
RECOMENDACIÓN GRADO C
comenzar con medidas no farmacológicas
En el estreñimiento grave puede
RECOMENDACIÓN GRADO B
considerarse el tratamiento con macrogol
Entre las opciones terapéuticas de la
sialorrea se encuentra la infiltración con RECOMENDACIÓN GRADO B
toxina botulínica en las glándulas salivales
En los síntomas miccionales por
hiperreflexia del detrusor se pueden usar,
con precaución, anticolinérgicos, y RECOMENDACIÓN GRADO C
considerar toxina botulínica en casos
refractarios
El sildenafilo puede ser eficaz en la
RECOMENDACIÓN GRADO C
disfunción eréctil
Abreviaturas: véase Anexo III

119
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

REFERENCIAS
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tatic hypotension. Eur J Neurol. 2006;13:930-6.
3. Udow SJ, Robertson AD, MacIntosh BJ, et al. ‘Under pressure’: is there a link between orthostatic
hypotension and cognitive impairment in α-synucleinopathies? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;
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matter if asymptomatic? Parkinsonism Relat Disord. 2016;33:65-71.
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Cardiol Rep. 2014;16:542.
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disorders. Curr Treat Options Neurol. 2016;18:28.
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for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians;
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disorders and pain (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment
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Pharmacother. 2015;16:547-57.
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J Neural Transm. 2008;115:443-60.
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patients: a preliminary study. Neurology. 2010;74:1198-202.
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incontinence in Parkinson’s disease. Urology. 2014;83:22-7.
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in parkinsonism due to Parkinson’s disease or multiple system atrophy with observations on orthos-
tatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71:371-4.
17. Escamilla-Sevilla F, Pérez-Navarro MJ, Muñoz-Pasadas M, et al. Change of the melanocortin system
caused by bilateral subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand.
2011;124:275-81.
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disease with botulinum neurotoxin A. Am J Gastroenterol. 2003;98:1439-40.
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21. Kaufmann H, Freeman R, Biaggioni I, et al. Droxidopa for neurogenic orthostatic hypotension: a
randomized, placebo-controlled, phase 3 trial. Neurology. 2014;83:328-35.

120
 12. Trastornos del sueño

12
Trastornos
del sueño1
Mercedes Muñoz Pasadas, Javier Pelegrina Molina

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Revisión sistemática y metanálisis5, 1 Ensayo clínico
aleatorizado7, 1 Estudio de casos y controles4 añadidos
Nuevas recomendaciones y reformulaciones

A lo largo del proceso evolutivo de los pacientes con enfermedad de

Parkinson (EP), el sueño se ve alterado en el 70-98 % de los casos, por
lo que su calidad de vida se ve seriamente deteriorada. La fisiopato-
logía de los trastornos del sueño en esta enfermedad se relaciona con
factores primarios (por degeneración de las estructuras implicadas en
la fisiología del sueño: núcleo pedúnculo pontino, hipotálamo y área
tegmental ventral) y factores secundarios en relación con trastornos
motores, no motores y derivados de la propia medicación.
El estudio polisomnográfico de estos pacientes muestra una reducción
de las imágenes típicas del sueño no REM (rapid eye movements)
(husos y complejos K9), despertares frecuentes, disminución de sue-
ño lento profundo y del sueño REM y del tiempo total del sueño.
Ocasionalmente, puede observarse una intrusión del sueño REM en
el sueño no REM perdiéndose su alternancia clínica. También se han
descrito ataques de sueño diurno integrados por la fase N2 de sueño
no REM. El descenso del sueño REM está relacionado con la afectación
del locus coeruleus noradrenérgico, y la disminución del sueño lento
profundo, con la del núcleo serotoninérgico del rafe, mientras que la
pérdida de la atonía muscular durante el sueño REM puede desen-

121
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

cadenarse por la afectación del perilocus coeruleus pars alfa del

puente.
En estadios avanzados de la enfermedad, la levodopa puede mostrar
un efecto supresor sobre el sueño REM. El insomnio es el trastorno
más frecuente (37 %); más del 20 % de los pacientes padecen hiper-
somnia; casi el 30 % sufre trastornos de conducta del sueño REM
(TCSREM); y más del 15 %, síndrome de piernas inquietas (SPI)2,3.

Insomnio
Los pacientes refieren dificultad tanto para conciliar el sueño como
para mantenerlo; se observa un incremento de despertares y una frag-
mentación del sueño. Están implicados múltiples factores:
– Motores: acinesia nocturna, distonía off, etc.
– Efectos adversos farmacológicos:
• Alteraciones primarias del sueño (amantadina, agonistas dopami-
nérgicos, selegilina).
• Movimientos anormales o parasomnias.
– Trastorno ansioso-depresivo.
– Otros: movimientos periódicos de las piernas (MPP), SPI, TCSREM,
nicturia, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), etc.
Diversos factores predicen la aparición de insomnio en la EP, como el
sexo femenino, la coexistencia de depresión y una mayor duración de
la enfermedad2,3.

¿Cómo evaluar el insomnio?

En los pacientes con insomnio debe realizarse una historia clínica de
forma minuciosa para reconocer el tipo de insomnio e identificar los
factores implicados.
Para la valoración se han evaluado diversas escalas (Pittsburg Sleep
Quality Index [PSQI], UPDRS, Parkinson Disease Sleep Scale [PDSS],
SCOPA Sleep, MDS-UPDRS [Movement Disorder Society-UPDRS] o
NMSS [Non-Motor Symptoms Scale]), todas ellas insuficientes en la
evaluación. En 2010, considerando la importancia de las alteraciones
del sueño y su impacto, se elaboró la PDSS-2. Consta de 15 ítems, y

122
 12. Trastornos del sueño

la puntuación oscila de 0 a 60. Evalúa aspectos motores (acinesia,

distonía, temblor, movimiento periódico de piernas y SPI), síntomas
no motores (alucinaciones, calambres, dolor, etc.) y otros en relación
con el sueño como el insomnio y la nicturia2,3.
En determinados casos podría realizarse una actigrafía, considerando
la dificultad en ocasiones para la anamnesis y, según esta, valorar la
necesidad de la realización de una polisomnografía4.

¿Cómo tratar el insomnio?5,6

– Recomendaciones sobre la higiene de sueño (nivel de evidencia IV):
evitar el alcohol durante la noche, la cafeína y el tabaco.
– Retirar o reducir fármacos con efectos estimulantes (nivel de evi-
dencia IV).
– Tratar factores como SAOS (CPAP [continuous positive airway pres-
sure]), SPI, nicturia (con oxibutinina, tolterodina o flavoxato).
– Evaluar el estado motor y considerar la administración de agonistas
dopaminérgicos: rotigotina (nivel de evidencia I), aumentar el nú-
mero de tomas de levodopa/carbidopa reduciendo la cantidad en
cada toma y/o la administración de levodopa/carbidopa antes de ir
a dormir o el primer microdespertar. Estudios con rotigotina de-
muestran no solo la mejoría en las escalas PDSS y PSQI, sino también
parámetros polisomnográficos7.
– Melatonina 5-50 mg (nivel de evidencia II).
– En pacientes con ansiedad o depresión, o con ambas, deben consi-
derarse antidepresivos con acción sedante, decantándose por los
ISRS y los antidepresivos tricíclicos (ATC) como la primera elección.
Si son ineficaces, pueden indicarse benzodiacepinas de vida media-
corta o hipnóticos (zopiclona) en dosis bajas y durante el menor
tiempo posible (nivel evidencia IV).
– La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico y del pá-
lido interno, y las terapias mediante perfusión continua de apomor-
fina subcutánea y levodopa/carbidopa intestinal mejoran la calidad
del sueño, aunque no están indicadas con este objetivo (nivel de
evidencia III).

123
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Hipersomnia
Puede dividirse en:
– Hipersomnia diurna: sensación continua de sueño con empeora-
mientos puntuales a lo largo del día. Los factores relacionados son
edad, sexo masculino, estadio de la enfermedad, uso de agonistas
dopaminérgicos (AD), antidepresivos o ansiolíticos.
– Ataques de sueño: episodios de somnolencia intensa e irresistible
sin pródromos, de corta duración, que conllevan alto riesgo de ac-
cidentes de tráfico y domésticos. Se han relacionado con los AD,
aunque también con la levodopa, sobre todo con formulaciones
retardadas.
La hipersomnia puede evaluarse con diferentes escalas, como la esca-
la de Epworth, la sección de sueño diurno de la escala SCOPA o la
escala de sueño de Stanford (SSS), considerando la variabilidad que
puede existir en las quejas subjetivas y factores asociados como la
fatiga, la depresión, etc.
De forma objetiva, contamos con dos pruebas: el test de latencias
múltiples (MSLT) y el test de mantenimiento de la vigilia (MWT). En
el MSLT, una latencia inferior a cinco minutos o el inicio en sueño REM
en más del 50 % de los ensayos es indicativa de una somnolencia
patológica; por su parte, el MWT mide la capacidad del paciente para
estar despierto, y una latencia media del sueño inferior a 8 minutos
se considera patológica1. El MSLT es el más usado en clínica para eva-
luar la somnolencia diurna, aunque el método de referencia (gold
standard) es la polisomnografia1-3.

¿Cómo tratar la hipersomnia?1,5,6

– Descartar otras patologías que puedan producir hipersomnia, y en
tal caso tratarlas.
– Valorar la reducción de fármacos que puedan producir hipersomnia,
incluyendo AD, con el riesgo de exacerbar síntomas motores.
– En cuanto a la fototerapia, el tratamiento con luz brillante por la
mañana es eficaz en casos con retraso de fase, mientras que el mis-
mo tratamiento en las primeras horas de la tarde es útil en el avan-
ce de fase. De igual forma, el ejercicio físico pautado por la mañana
y por la tarde puede mejorar el ritmo circadiano.

124
 12. Trastornos del sueño

– Hay fármacos que ayudan a mejorar la hipersomnia aunque su in-

dicación no aparezca en ficha técnica:
• El modafinilo en dosis de 200 mg.
• La cafeína (200 mg/12 horas), que puede mejorar la percepción
subjetiva de sueño, aunque no ha demostrado mejora en puntua-
ción de escalas como la SSS ni pruebas objetivas como el MSLT.
• El oxibato sódico (nivel de evidencia IV).
• El metilfenidato 10 mg tres veces al día, que produce mejora sig-
nificativa de la fatiga.

Trastorno de conducta del sueño REM

Es la parasomnia más frecuente en la EP, apareciendo hasta en un 59 %
de los pacientes y en un porcentaje alto en fases premotoras de la
enfermedad. Es más frecuente en el subtipo rígido-acinético y se aso-
cia con peor pronóstico, con hipotensión ortostática, deterioro cogni-
tivo y con mayor dosis de fármacos dopaminérgicos. El TCSREM se
caracteriza por la ausencia de atonía durante la fase REM. Los pacien-
tes presentan vocalizaciones, tales como hablar y gritar, y actividad
motora violenta con sueños vívidos desagradables que pueden causar
lesiones al paciente o a personas cercanas1. En la Tabla I se exponen
los criterios diagnósticos.

Tabla I. Criterios diagnósticos del TCSREM

TCSREM definido o confirmado por polisomnografía

1. Presencia de sueño REM sin atonía en el estudio polisomnográfico:
aumento constante o intermitente de la actividad electromiográfica en
el mentón, o aumento de la actividad fásica en el mentón o en las
extremidades
2. Al menos uno de los siguientes:
a. Conductas disruptivas relacionadas con el sueño, dañinas o
potencialmente dañinas, recogidas en la anamnesis
b. Conducta anormal durante el sueño REM documentada mediante
polisomnografía
3. Ausencia de actividad epileptiforme durante el sueño REM, a menos
que pueda distinguirse claramente de cualquier otra actividad epiléptica
concomitante relacionada con el sueño
Continúa

125
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla I. Criterios diagnósticos del TCSREM (continuación)

TCSREM definido o confirmado por polisomnografía

4. El TCSREM no se explica por otra alteración del sueño, enfermedades
médicas, neurológicas o psiquiátricas, o por el uso de fármacos o
sustancias de abuso
TCSREM clínicamente probable
– Historia recurrente de conductas vigorosas, con auto- o heterolesiones
– Contenido de los sueños relacionado a menudo con persecuciones o
ataques por animales o personas
– Tienden a presentarse en la última mitad de la noche
Abreviaturas: véase Anexo III

¿Cómo tratar el TCSREM?

El TCSREM suele tratarse cuando existe un riesgo para el paciente o
acompañante o produce una alteración del sueño grave. La terapia no
farmacológica gira en torno a las medidas de seguridad, por ejemplo
el uso de una cama de hospital con barandas de la cama acolchadas
o la retirada de objetos potencialmente peligrosos cerca de esta. El
tratamiento más usado es el clonazepam: según diversas series de
casos con un tamaño de muestra grande en pacientes con TCSREM
(con o sin EP), este agente muestra tasas de respuesta parcial o total
del 87-90 %, con dosis típicas de 0,5-2 mg. Otro de los fármacos
usados es la melatonina en dosis de 3-12 mg antes de acostarse.
Menos usados, pero también válidos, son los AD combinados con clo-
nazepam. Determinados fármacos pueden empeorar el TCSREM1,5,6
(Tabla II).

Tabla II. Tratamiento del TCSREM

– ATC/tetracíclicos: amitriptilina,
1. Retirar fármacos que
clomipramina, etc.
pueden desencadenar
– ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina,
o aumentar su
citalopram, escitalopram, etc.
gravedad
– ISRSN: venlafaxina, mirtazapina
(nivel de evidencia IV)
– Betabloqueantes: bisoprolol, etc.
Continúa

126
 12. Trastornos del sueño

Tabla II. Tratamiento del TCSREM (continuación)

– Clonazepam: 0,5-2 mg por la noche

– Melatonina: 3-12 mg por la noche
– Fármacos dopaminérgicos: levodopa,
2. Tratamiento pramipexol
farmacológico – Neurolépticos atipicos: clozapina, quetiapina
– Otros: desimipramina, imipramina,
carbamacepina, clonidina, l-triptófano,
gabapentina, donepezilo, galantamina, etc.
3. Adecuación del medio Retirar objetos con los que pueda golpearse el
(nivel de evidencia IV) paciente; almohadas acolchonadas; otros
Abreviaturas: véase Anexo III

Síndrome de piernas inquietas

Es un trastorno sensitivomotor caracterizado por la necesidad impe-
riosa de mover las piernas durante períodos de reposo o inactividad,
sobre todo por la noche, y que va acompañado de sensaciones desa-
gradables (parestesias, picor, dolor). Hasta el 20 % de los pacientes con
EP presentan síntomas de SPI. En la Tabla III se exponen los criterios
diagnósticos8. Puede evaluarse mediante escalas clínicas y, en algunos
casos, mediante otros estudios: polisomnografía, test de inmovilización,
o actigrafía, técnica esta última que cada vez se usa más gracias a su
simplicidad y comodidad9.

Tabla III. Criterios diagnósticos del síndrome de piernas inquietas

1. Urgencia o necesidad imperiosa de mover las extremidades,

habitualmente las piernas, acompañada por sensaciones molestas
(parestesias o disestesias)
2. Inicio o empeoramiento con el reposo (acostado o sentado)
3. Alivio parcial o total con el movimiento
4. Empeoramiento o inicio a últimas horas de la tarde o por la noche
5. El trastorno no puede ser explicado por otra patología del sueño,
médica o neurológica, ni por el consumo de sustancias o fármacos

127
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

El SPI está relacionado con la EP, sin olvidar que también puede ser
secundario a ferropenia, uremia, hipomagnesemia, déficit de vitaminas
A o B, polineuropatías o bien ser de un origen familiar o genético. Hay
fármacos que puede empeorar el SPI1,5,6 (Tabla IV).

Tabla IV. Fármacos y sustancias que exacerban el síndrome de

piernas inquietas

– Antidepresivos (especialmente antidepresivos tricíclicos en dosis altas)

– Bloqueantes de receptores dopaminérgicos
– Antieméticos (la mayoría, salvo la domperidona)
– Antagonistas del calcio (nifedipino)
– Antihistamínicos
– Fenitoína
– Interferón alfa
– Excesivo consumo de cafeína, té o alcohol

¿Cómo tratar el SPI?

En la Tabla V se exponen las medidas terapéuticas. En la EP son de
elección los AD y la levodopa1,5,6,10.

Movimientos periódicos de las piernas

Los MPP son movimientos involuntarios, repetidos y bruscos que su-
ceden durante el sueño. Es menos frecuente que el SPI en pacientes
con EP y en ocasiones se presentan asociados. Una historia clínica
minuciosa puede ser suficiente para su sospecha, pero la confirmación
del diagnóstico y estimación de la gravedad se realiza mediante poli-
somnografía. El tratamiento de los movimientos periódicos de las
piernas es similar al del SPI (retirar fármacos desencadenantes y
administración de AD)1,5,6.

Trastornos respiratorios
La apnea del sueño se ha observado en el 20-40 % de los pacientes
con EP. La mayor frecuencia puede estar relacionada con la alteración
de los músculos respiratorios por la rigidez y discinesias diafragmáticas
y con el cierre intermitente de la vía aérea superior por espasmos
laríngeos1,5,6.

128
 12. Trastornos del sueño

Tabla V. Tratamiento del síndrome de piernas inquietas

NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
(nivel de evidencia IV)
– Horario regular de sueño y – Agonistas dopaminérgicos no ergóticos
en condiciones tranquilas (nivel de evidencia I corto plazo, nivel III
largo plazo, salvo ropinirol nivel II):
• Pramipexol 0,25-0,75 mg/d
• Rotigotina 1-3 mg/d
• Ropinirol 0,5-4 mg/d
– Ejercicio moderado al final – Levodopa: 100 y 200 mg administrados
de la tarde una hora antes de acostarse (nivel I corto
plazo, nivel III largo plazo)
– Evitar el consumo de – Clonazepam 0,5-2 mg (nivel de
excitantes evidencia II)
– Baños fríos o calientes – Antiepilépticos:
antes de acostarse • Gabapentina enacarbil (nivel I corto
plazo, nivel II largo plazo)
• Gabapentina 800-2400 mg/d
repartidos en dos tomas (nivel II)
• Pregabalina 150-450 mg/noche (nivel I
corto plazo, nivel III largo plazo)
– Técnicas de relajación – Derivados opiáceos:
– Masajes • Oxicodona 5-20 mg/d (nivel II corto
plazo, nivel IV largo plazo)
• Tramadol 50-150 mg/d (nivel IV)
• Metadona 10-20 mg/d (nivel IV)

129
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

RECOMENDACIONES DEL GATM

En el insomnio se debe considerar el ajuste
RECOMENDACIÓN GRADO C
de los fármacos dopaminérgicos
RECOMENDACIÓN GRADO A
En el insomnio puede ser eficaz la rotigotina Actualización 2017

En el insomnio puede ser eficaz la

RECOMENDACIÓN GRADO B
melatonina
En la somnolencia diurna, el modafinilo es
RECOMENDACIÓN GRADO B
una opción
En el TCSREM y SPI/MPP se debe considerar
RECOMENDACIÓN GRADO C
la retirada de fármacos que puedan Actualización 2017
empeorarlos
En el TCSREM es útil el clonazepam RECOMENDACIÓN GRADO B

El SPI y los MPP pueden mejorar con AD

RECOMENDACIÓN GRADO B
y levodopa
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
1. Muñoz Pasadas M. Trastornos del sueño. En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Reco-
mendaciones de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del
Movimiento. Sociedad Andaluza de Neurología. Barcelona: Glosa, 2012; p. 109-17.
2. Suzuki K, Miyamoto M, Miyamoto T, et al. Parkinson’s disease and sleep/wake disturbances. Curr
Neurol Neurosci Rep. 2015;15(3):8.
3. Ondo WG. Sleep/wake problems in Parkinson’s disease: pathophysiology and clinicopathologic co-
rrelations. J Neural Transm. 2014;121(Suppl 1):S3-S133.
4. Klingelhoefer L, Rizos A, Sauerbier A, et al. Night-time sleep in Parkinson’s disease-the potencial use
of Parkinson’s kinetigraph: a prospective comparative study. Eur J Neurol. 2016;23(8):1275-88.
5. Rodríguez TM, Castro Caldas A, Ferreira JJ. Pharmacological interventions for daytime sleepiness and
sleep disorders in Parkinson’s disease: systematic review and meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord.
2016;27:25-34.
6. Trotti LM, Bliwise DL. Treatment of the sleep disorders associated with Parkinson’s disease. Neurothe-
rapeutics. 2014;11(1):68-77.
7. Pierantozzi M, Placidi F, Liguari C, et al. Rotigotine may improve sleep architecture in Parkinson’s
disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled polisomnographic study. Sleep Med. 2016;
21:140-4.
8. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al.; Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology work-
shop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless
legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the rest-
less legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep
Med. 2003;4:101-19.
9. Stavitsky K, Saurman JL, McNamara P, et al. Sleep in Parkinson’s disease: a comparison of actigraphy
and subjective measures. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16:280-3.
10. Elshoff JP, Cawello W, Andreas JO, et al. An update on pharmacological, pharmacokinetic properties
and drug-drug interactions of rotigotine transdermal system in Parkinson’s disease and restless legs
syndrome. Drugs. 2015;75(5):487-501.

130
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

13
Perfiles de los
candidatos
y adecuación
de las terapias
de segunda línea
Francisco Escamilla Sevilla, Víctor M. Campos Arillo

ACTUALIZACIÓN 2017
Nuevo tema

Las terapias de segunda línea (TSL) o «avanzadas» son un conjunto

de tratamientos dirigidos a conseguir una mejoría sintomática y de
la calidad de vida en casos seleccionados de pacientes con enferme-
dad de Parkinson intermedia (EPI) o avanzada (EPA): en aquellos en
que tras una optimización terapéutica convencional con los fármacos
orales o transcutáneos (temas 7 y 8) existe una insuficiente respues-
ta en el control de las fluctuaciones motoras (y no motoras), de las
discinesias o del temblor. Las TSL están basadas en el uso de dispo-
sitivos invasivos, lo que supone riesgos e inconvenientes variables
(véanse temas 14, 15 y 16) por lo que, en general, son tratamientos
que exigen un alto nivel del cualificación o de equipos multidiscipli-
nares.

131
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

En la actualidad distinguimos las siguientes TSL ordenadas conforme

a dicha cualidad invasiva creciente:
– Perfusión subcutánea continua de apomorfina (PSCA)*.
– Perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa (PICLC).
– Estimulación cerebral profunda (ECP).
La mayoría de los pacientes con EPA no son candidatos a tales terapias,
pues con el tratamiento convencional en sus distintas formulaciones
y combinaciones tienen durante años un aceptable control terapéu-
tico, hasta que aparecen determinadas manifestaciones «refractarias»
(temas 9 y 10) que habitualmente contraindican una TSL.

¿Qué manifestaciones refractarias

contraindican una TSL?
Las TSL están contraindicadas cuando existen manifestaciones propias
de la enfermedad en su fase tardía o refractaria (Figura I) como de-
mencia moderada-grave o períodos on subóptimos (con síntomas
discapacitantes motores refractarios o afectación axial grave)1 (nivel
de evidencia IV). Esta sintomatología aparece con menor tiempo de
evolución cuando la EP comienza más allá de los 70 años de edad2,3
(nivel de evidencia III).

¿Qué pacientes son candidatos a una TSL?

Las características o criterios de selección que debe cumplir el candi-
dato son comunes a las tres TSL y se han asimilado de la indicación
de los procedimientos de ECP (Tabla I), salvo en lo que se refiere al
temblor refractario, en el que la estimulación es la principal o única
opción, sin ser exigible una respuesta a la levodopa (LD). En pacientes
con dicho temblor, la indicación se contempla incluso en una fase
intermedia de la EP sin ser exigible un contexto de EPA**. El candida-

* Las inyecciones de apomorfina subcutánea son consideradas por el GATM como parte
del tratamiento convencional (o de primera línea), aunque dentro del presente manual se
incluya en el tema 14.
** Consenso sobre la definición de EPA: «Fase de la enfermedad en la que están presentes
determinados síntomas y complicaciones que repercuten de forma importante sobre el
estado de salud del paciente y responden de forma insuficiente al tratamiento conven-
cional».

132
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

Figura I. Modelo evolutivo de la enfermedad de Parkinson

Terapias de segunda línea

Objetivos: Alivio sintomático Recuperación de autonomía Paliativo

Calidad de vida

ECP
PICLC
Pérdida de
autonomía
PSCA

Demencia
Disartria
Disfagia
Trastornos
Síntomas no motores
¿Predictores? de la postura
y la marcha
Caídas
Síntomas motores GRAN HETEROGENEIDAD
FASE
intermedia FASE avanzada FASE avanzada refractaria

Diagnóstico Complicaciones CEPA Síntomas refractarios

motoras

Abreviaturas: véase Anexo III

Tabla I. Características generales del candidato a una terapia de

segunda línea (adaptación de los criterios CAPSIT-PD)

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

– Enfermedad de Parkinson – Demencia
idiopática – Trastornos psiquiátricos activos
– ≥4 años de evolución (depresión grave, psicosis,
– Síntomas motores inestabilidad emocional)
discapacitantes: – Patologías con mal pronóstico
• Temblor, y/o vital o funcional a medio plazo, o
• Fluctuaciones motoras, y/o que supongan un riesgo
• Discinesias quirúrgico inaceptable
– Sin beneficio satisfactorio tras la
optimización del tratamiento
médico convencional
– Buena respuesta a levodopa
– Motivación y expectativas
apropiadas
CAPSIT-PD: Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s Disease

133
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

to ideal lo es para todas ellas y, con la excepción referida, el principal

predictor del resultado resulta ser la respuesta clínica motora (conse-
cución de un on óptimo sin sintomatología axial relevante) determi-
nada mediante el test de LD1.

¿Desde y hasta cuándo debemos considerar

una TSL?
Dada la heterogeneidad evolutiva de la EP, no siempre es fácil prede-
cir precozmente qué pacientes van a ser candidatos a una TSL; cuando
esto es posible, se les debería informar sobre todas las opciones (nivel
de evidencia IV)1, de manera ideal en una fase intermedia y de un
modo progresivo en las distintas revisiones en consulta (nivel de evi-
dencia IV). En la práctica clínica, esta predicción es de alta probabilidad
en la EP de inicio precoz o juvenil o en pacientes con temblor refrac-
tario, y poco probable en pacientes que empiezan la EP con más de
70 años, pues la frecuencia de fluctuaciones motoras graves en estos
es muy baja, y la de manifestaciones refractarias, elevada.
La elección del momento idóneo debe ajustarse al perfil de cada pa-
ciente; no obstante, tras la optimización del tratamiento estándar, exis-
te consenso sobre determinadas características que hacen previsible la
indicación de una TSL y, por tanto, la idoneidad de la derivación a una
unidad de trastornos del movimiento, incluso aunque hayan transcurri-
do menos de 4 años desde el inicio de la EP1. Estas características serían:
– Más de 5 tomas de LD al día y una duración de los períodos off de
al menos 2 horas del tiempo en vigilia, especialmente si tales pe-
ríodos son graves (nivel de evidencia IV); y/o
– Discinesias discapacitantes no controladas con amantadina (100-
400 mg/d) (nivel de evidencia IV).
Expresado de otra forma, se considerarían como posibles candidatos
a TSL aquellos pacientes fluctuantes con una terapia optimizada con-
vencional (tema 8) que refieran por primera vez necesidad de ayuda
para alguna de sus actividades de la vida diaria, aunque se presente
en un intervalo de tiempo escaso en el día.
Recientemente, un comité de expertos europeo ha actualizado una
herramienta (denominada Stimulus) para mejorar la derivación de los
pacientes candidatos a ECP, y que incorpora a la aplicación informática

134
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

la evidencia derivada del estudio Earlystim4. La versión actual, llamada

EARLYSTIMULUS ([Link]), destaca por considerar la
derivación desde los 4 años de evolución (en fase intermedia sin crite-
rios de EPA o con temblor refractario) y no exige que las complicacio-
nes motoras (síntomas off) o las discinesias sean graves, dependiendo
en gran medida del resto de variables incluidas: edad, trastornos de la
marcha y/o del equilibrio en on, grado de disfunción cognitiva y efectos
adversos no motores de los fármacos antiparkinsonianos5.
Establecer unos límites en la indicación de una TSL es frecuentemente
complejo; en general debe evitarse demorar la decisión y, en la medida
de lo posible, indicarlas antes de que la sintomatología refractaria condi-
cione de un modo significativo la calidad de vida. Una vez que se presen-
te dicha sintomatología, se podría asumir la indicación ya en fase palia-
tiva, en casos seleccionados que presentan fluctuaciones, discinesia o un
temblor refractario de extraordinaria gravedad (nivel de evidencia IV).
Con objeto de mejorar la información pronóstica, resulta de interés
conocer los principales factores de riesgo de una evolución más rápi-
da hacia una EPA tardía o refractaria2,3,6 (nivel de evidencia IV). Estos
serían:
1. Edad superior a 70 años, fenotipo motor (rígido-acinético y predo-
minio de la sintomatología axial sobre la apendicular);
2. Fenotipo no motor (trastorno de conducta del sueño REM [rapid
eye movements], perfil neuropsicológico de riesgo);
4. Genotipo (p. ej., mutación del gen GBA); y
5. Comorbilidad (p. ej., patología cerebrovascular subclínica).

¿Cuáles son los objetivos de las TSL?

La decisión de tratar está condicionada por el balance entre el bene-
ficio previsible (calidad de vida) y los riesgos e inconvenientes (según
el perfil de paciente y el tipo de terapia), teniendo en cuenta todos los
aspectos clínicos, personales y sociales relacionados. Para el éxito se
considera imprescindible que el paciente acepte una determinada op-
ción con un alto grado de motivación y unas expectativas apropiadas
ajustadas y previamente definidas. También es necesario un adecuado
soporte sociofamiliar y una colaboración mantenida con los profesio-
nales sanitarios durante el seguimiento a largo plazo.

135
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Como con todo tratamiento, los objetivos han de quedar predefinidos

tras una información adecuada a las características del paciente, de
forma que tras la evaluación se le expongan qué manifestaciones
son susceptibles de mejorar, cuáles podrían hacerlo y, sobre todo, las
que con alta probabilidad no mejorarán (Tabla II). La información será,
por tanto, exhaustiva y realista a corto, medio y largo plazo.

Tabla II. Puntos clave en la información al paciente y su cuidador

Manejo de expectativas

Las TSL no modifican el curso de la EP

El seguimiento es clave para el éxito de la TSL (durante los primeros meses
son necesarias visitas frecuentes)
Hay que definir distintos tipos de objetivos, aclarando qué es lo que
podría mejorar y lo que no…:
– A medio y largo plazo
– En términos de mejoría sintomática, funcional y de calidad de vida

Consideraciones

Los pacientes y sus cuidadores deben tener acceso a la información sobre

las distintas TSL, aunque esta será más exhaustiva una vez que se
seleccione la más adecuada para nuestro paciente: beneficios esperables,
inconvenientes y riesgos del procedimiento a corto, medio y largo plazo
Abreviaturas: véase Anexo III

Como se ha referido, la respuesta motora tras el test de LD (o apo-

morfina) sigue siendo el principal predictor del beneficio terapéutico,
aunque el objetivo último sea conseguir una mejoría de la calidad de
vida, que como constructo multidimensional está condicionada tan-
to por aspectos motores como no motores. Con las tres TSL se ha
comprobado un efecto beneficioso sobre la sintomatología no mo-
tora7,8, si bien este beneficio es difícil desligarlo del cambio en los
síntomas motores9,10. En la actualidad, los síntomas no motores sin
complicaciones motoras no justifican la indicación de una TSL, por lo
que a efectos prácticos podemos sintetizar los objetivos del siguien-
te modo:
– Disminuir la intensidad y duración de los síntomas motores (y no
motores) en off.
– Disminuir la intensidad y duración de las discinesias en on.

136
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

En cuanto al impacto sobre las actividades de la vida diaria, se preten-

de una mejoría:
– Sintomática en pacientes sin discapacidad (p. ej., temblor refrac­tario).
– Funcional, con recuperación de la autonomía.
– Paliativa, entendida como aquella derivada del alivio sintomático
de pacientes discapacitados por manifestaciones refractarias, y que
continuarán siendo dependientes en gran medida tras el tratamien-
to. Puede suponer una mejoría de la calidad de vida del paciente y
un alivio de la sobrecarga del cuidador.

¿Qué TSL es más adecuada para nuestro paciente?

A falta de estudios comparativos, las evidencias disponibles sugieren
elegir la terapia más idónea de forma individualizada atendiendo a
criterios clínicos y a la preferencia de los pacientes y los cuidadores11
(nivel de evidencia IV). De manera ideal se debería informar sobre las
tres TSL, pues existe un importante solapamiento entre ellas conforme
a su indicación (nivel de evidencia IV). En la Tabla III se exponen las
ventajas e inconvenientes relativos de cada procedimiento.

Tabla III. Ventajas e inconvenientes relativos de cada terapia de

segunda línea

ECP PICLC PSCA

Fase de la Intermedia
Avanzada Avanzada
enfermedad o avanzada
Efecto
+++ ++ ++
24 horas
Mejoría
+++ ++ ++
del temblor
Mejoría de los
síntomas no + +++ ++
motores
Mejoría de
+++ + ++
las discinesias
Reducción de
+++ + +
medicación
Continúa

137
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla III. Ventajas e inconvenientes relativos de cada terapia de

segunda línea (continuación)

ECP PICLC PSCA

Fase de la Intermedia
Avanzada Avanzada
enfermedad o avanzada
Invasividad/
+++ ++ +
riesgos
Abandono por
complicaciones + ++ +++
diferidas
Comodidad/
+++ ++ +
autonomía
Necesidad
+ +++ +++
de cuidador
Abreviaturas: véase Anexo III

En este sentido, y como ejemplo, la ECP estaría indicada preferible-

mente en una fase intermedia o menos evolucionada de la enfermedad
y, aunque es más invasiva, tiene un mejor efecto sobre el temblor y
las discinesias, permite reducir medicación, y no depende de disposi-
tivos externos, por lo que aporta una mayor comodidad y autonomía
al paciente respecto a los sistemas de perfusión. Por tanto, si un pa-
ciente es un candidato idóneo para ECP se le debería ofertar esta
posibilidad en el momento adecuado, ya que años después (o si fra-
casaran los sistemas de perfusión de haber optado por estos inicial-
mente), el balance beneficio-riesgo o ganancia terapéutica podría ser
ya desfavorable.
En muchas ocasiones, dado el solapamiento referido, es necesaria,
para la decisión de la indicación de la terapia más adecuada para
nuestro paciente, la ponderación de una serie de determinantes que,
aun sin ser excluyentes por sí solos, nos orientarán hacia la opción
con mayor ganancia terapéutica, previo consenso con el paciente y
su cuidador1,7. A continuación se recogen los principales determinan-
tes (Figura II).

138
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

Figura II. Gráfico de araña con los principales determinantes en la

decisión sobre la adecuación del tipo de TSL en candidatos con EPA
y cuidador

Afectación postura/marcha on

Discinesias graves Comorbilidad

Temblor Edad > 70

grave

Riesgo No motor
de psicosis > motor

Deterioro
PICLC TCI cognitivo límite
ECP

PSCA Somnolencia Apatía

Representación paradigmática con el porcentaje de pacientes seleccionados para cada una de las TSL
cuando predomina un determinante sobre el resto. Afectación postura/marcha on: fenotipo clínico en el
que persisten algunos signos de afectación postural o de la marcha en on o predominan sobre los signos
apendiculares en off/on. No motor > motor: fenotipo clínico en el que determinados aspectos no mo-
tores son más graves que los motores.
Abreviaturas: véase Anexo III

Determinantes mayores de la decisión

– Edad: Es un condicionante relativo, negativo en la indicación de la
ECP, pues la ganancia terapéutica tiende a ser desfavorable a edades
avanzadas por un previsible menor impacto sobre la calidad de vida,
mayor riesgo de complicaciones y por el desarrollo precoz de sín-
tomatología refractaria. Por consenso son preferibles las terapias de
perfusión en mayores de 70 años, considerándose en este caso la
ECP de tercera línea1 (nivel de evidencia IV).
– Cuidador: Su participación es necesaria en las terapias de perfusión,
de tal forma que sin su concurso la mayoría de los pacientes no
serían candidatos.

139
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

– Comorbilidad: Condiciona la selección de la TSL, pues nos lleva a

priorizar habitualmente las terapias de perfusión o menos invasivas.
– Opinión del paciente tras recibir una información individualizada
sobre las TSL que se consideren cuando exista solapamiento de la
indicación.

Determinantes menores de la decisión

– Fenotipo motor:
• Discinesias graves con dosis bajas de LD: La ECP es la principal op-
ción (ECP del núcleo subtalámico [NST] o del globo pálido interno
[GPi]), resultando impredecible sobre ellas el beneficio a medio-
largo plazo de las terapias de perfusión1.
• Temblor grave refractario: La ECP es también la principal opción.
• Sintomatología axial (congelaciones de la marcha, inestabilidad y
caídas) superior a la apendicular y/o con respuesta incompleta en
on: Cuando se presentan exclusivamente en off y, por tanto, se
objetiva una adecuada respuesta a la LD, podemos optar por cual-
quiera de las TSL; no obstante, en sujetos con edad superior a
70 años su evolución tras ECP suele ser menos predecible, pues
existen casos de empeoramiento de la sintomatología axial en on
relacionados, sobre todo, con la estimulación del NST. En general,
si existe una sintomatología axial refractaria leve o moderada
(p. ej., congelaciones de la marcha) y la gravedad de las fluctua-
ciones justifican una TSL, debe considerarse en primer lugar una
terapia de perfusión, con el conocimiento por parte del paciente
y los familiares de que tal aspecto probablemente no mejorará.
– Fenotipo no motor: Aquellos síntomas no motores que responden
a la LD y que son fluctuantes suelen aliviarse con las TSL1 (nivel de
evidencia IV). Las tres terapias pueden aliviar síntomas depresivos,
relacionados con ansiedad, fatiga, dolor e incluso la calidad del sue-
ño8,9. En un estudio abierto, el tratamiento mediante PICLC mejoró
los síntomas no motores (trastornos del sueño, fatiga, síntomas
gastrointestinales y urinarios) en mayor medida que la PSCA,
con equivalencia en el cambio de calidad de vida 9 (nivel de evi-
dencia IV).
• Deterioro cognitivo: Si es relevante o con criterios de demencia
leve, está contraindicada la ECP; sin embargo, puede considerarse

140
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

una terapia de perfusión en casos seleccionados con cuidadores

motivados, teniendo presente un sentido de coste/oportunidad.
Se deberá tener en cuenta un mayor riesgo de manifestaciones
neuropsiquiátricas con la PSCA (nivel de evidencia IV). El deterio-
ro cognitivo debe ser considerado de manera independiente de las
fluctuaciones del rendimiento cognitivo en los períodos off/on,
pues estas pueden beneficiarse de cualquier TSL1 (nivel de eviden-
cia IV).
• Riesgo de psicosis: Las manifestaciones psiquiátricas graves obligan
generalmente a diferir una TSL hasta su adecuado control. En pa-
cientes con antecedentes de psicosis dopaminérgica sin deterioro
cognitivo significativo, con el objetivo añadido de reducir o retirar
agonistas dopaminérgicos (AD), se puede indicar un procedimien-
to de ECP o mediante PICLC, mientras que la PSCA probablemen-
te tenga un mayor riesgo de desencadenarla como se ha referido
(nivel de evidencia IV).
• Apatía: Se ha descrito como complicación sobre todo tras la ECP
del NST, motivada en parte por la retirada de AD y por el perfil del
candidato. Con respecto a las terapias de perfusión, la apomorfina
podría tener menor riesgo de apatía que la PICLC9 (nivel de evi-
dencia IV).
• Trastornos del control de los impulsos (TCI): A falta de estudios
controlados centrados en los TCI, la PICLC podría ser la mejor
opción, pues se ha descrito una menor incidencia e incluso mejo-
ría de los TCI tras comenzar el tratamiento. La PSCA tampoco
parece aumentar de una manera importante el riesgo de TCI12.
Más variables son los resultados publicados de la ECP en este
sentido. Con independencia de la terapia seleccionada, hay que
considerar que los pacientes con TCI pueden tener más riesgo de
apatía tras la retirada o reducción de AD y de síndromes de reti-
rada de estos (nivel de evidencia IV).
Cada uno de los determinantes tiene un peso en la decisión y no
contraindican de manera absoluta ninguna de las tres TSL si las com-
plicaciones motoras (fluctuaciones) son suficientemente graves. En
virtud de los aspectos revisados, la terapia con un aparente mayor
espectro de indicaciones es la PICLC, y parece claro que ante un pa-
ciente candidato a cualquiera de las TSL siempre es preferible optar
por una de ellas a la terapia médica convencional.

141
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

RECOMENDACIONES DEL GATM

Debe evitarse la demora en el
reconocimiento y tratamiento de los RECOMENDACIÓN GRADO C
candidatos a TSL
Las TSL están contraindicadas en la
demencia moderada-grave, o cuando los
períodos on son subóptimos con síntomas RECOMENDACIÓN GRADO C
motores refractarios y/o afectación axial
grave
Las principales características que hacen
previsible la indicación de una TSL son:
– Más de 5 tomas de LD al día y una
duración de los períodos off ≥ 2 horas del
tiempo en vigila, especialmente si tales RECOMENDACIÓN GRADO C
períodos son graves, y/o
– Discinesias discapacitantes no
controladas con amantadina, o
– Temblor refractario
Se debería informar sobre las tres TSL
cuando existe un solapamiento de la RECOMENDACIÓN GRADO C
indicación
Se debe elegir la TSL adecuada de forma
individualizada atendiendo a criterios
RECOMENDACIÓN GRADO C
clínicos (perfil del candidato) y a la
preferencia de los pacientes y cuidadores
En pacientes mayores de 70 años son
preferibles las terapias de perfusión, salvo RECOMENDACIÓN GRADO C
en casos muy seleccionados
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
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142
 13. Perfiles de los candidatos y adecuación
de las terapias de segunda línea

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143
 14. Terapias de segunda línea (I): Apomorfina subcutánea

14
Terapias de segunda
línea (I): Apomorfina
subcutánea1
Manuel Carballo Cordero, Francisco Pérez Errazquin

ACTUALIZACIÓN 2017
2 Documentos de consenso3,4, 1 Revisión sistemática8,
3 Estudios de cohortes11,15,17, 1 Serie de casos9
y 1 Estudio de costes16 añadidos
Nueva recomendación

La apomorfina es un agonista dopaminérgico no ergótico que se sin-

tetiza a partir de la morfina pero sin las propiedades narcóticas, anal-
gésicas o adictivas de aquella. No es efectiva por vía oral al ser am-
pliamente metabolizada en el hígado, por lo que se utiliza por vía
subcutánea con elevada biodisponibilidad. Se han estudiado otras vías
de administración (intranasal, sublingual, transdérmica y rectal) que
no han resultado aplicables a la clínica actual, ya sea por dificultades
técnicas o por efectos secundarios. Su estructura de amina terciaria
(muy parecida a la de la dopamina) le permite un paso rápido por la
barrera hematoencefálica y actuar en los receptores dopaminérgicos
D1 y D2. Su afinidad por D2 es tan potente como la de la levodopa. Los
efectos antiparkinsonianos de la apomorfina se conocen desde mitad
del pasado siglo, antes incluso de la aparición de la levodopa; sin em-
bargo, por sus efectos emético e hipotensor no se incorporó al arsenal
terapéutico de la enfermedad de Parkinson (EP) hasta finales de los
setenta, con el uso de la domperidona; desde entonces, numerosas
publicaciones avalan su utilidad en la EP2-4.

145
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

La apomorfina está indicada en cualquier paciente con EP que presen-

ta fluctuaciones motoras y no motoras con el tratamiento oral. Su
efecto es superponible al de la levodopa, pero de inicio de acción más
rápido y predecible. Existen dos modalidades de administración: en
inyecciones intermitentes con pluma o como terapia de segunda línea
(TSL), mediante perfusión subcutánea continua (PSCA).

¿Qué aporta la apomorfina en inyección

intermitente?
La apomorfina en inyección intermitente ha sido comparada con pla-
cebo en varios estudios, demostrando eficacia en reducir la intensidad
y la duración de los períodos off en pacientes con EP con complica-
ciones motoras (nivel de evidencia I-II)5,6. En estudios abiertos se ha
constatado que este beneficio se mantiene a largo plazo, sin toleran-
cia ni pérdida de eficacia apreciables (nivel de evidencia IV)7. También
se ha descrito su eficacia sobre distintos síntomas no motores (dolor,
enlentecimiento mental, tristeza) asociados a los períodos off (nivel
de evidencia IV)8.
Es necesario realizar un test de apomorfina que asegure la dosis ópti-
ma y tolerancia al fármaco. En el consenso español3 se ha propuesto
una versión simplificada. Su efecto se inicia aproximadamente a los
5-10 minutos y se mantiene hasta 45-60 minutos. La dosis eficaz, que
varía en general entre 3 y 7 mg, es única para cada paciente y se
mantiene estable y eficaz a lo largo del tiempo. Si no se obtiene res-
puesta con una dosis superior a 7 mg, probablemente el fármaco no
sea eficaz, o lo sea con efectos secundarios limitantes. En pacientes
con disautonomía grave, intolerancia a AD o bajo peso, es prudente
canalizar una vía y disponer de atropina.
La indicación principal de la apomorfina en pluma es tratar fluctua-
ciones motoras y no motoras como por ejemplo, episodios de acinesia/
distonía matutina, deterioro fin de dosis, retraso en el inicio del efec-
to, prevención de off predecibles, etc.; dichos off deben además reper-
cutir negativamente en la calidad de vida del paciente (nivel de evi-
dencia IV). Como terapia de rescate, el tratamiento de base en líneas
generales no se modifica. Es aconsejable un adiestramiento del pa-
ciente para que reconozca los primeros síntomas del off y poder re-
vertirlos de inicio3.

146
 14. Terapias de segunda línea (I): Apomorfina subcutánea

¿Cuándo, cómo y por qué usar la perfusión

subcutánea continua de apomorfina?
La PSCA a través de un sistema de bomba portátil programable con
inserción de una aguja en el abdomen (también en hombros, nalgas,
muslos) es una de las tres TSL disponibles en la actualidad como tra-
tamiento de la EP avanzada9, junto a la perfusión intestinal continua
de levodopa/carbidopa (PICLC) y la estimulación cerebral profunda
(ECP) (véase tema 13). El candidato tradicional era aquel que, habien-
do obtenido una buena respuesta con apomorfina en inyecciones
intermitentes, precise cambiar a perfusión continua porque requería
un número elevado de inyecciones (>5-6 al día), o por frecuentes o
prolongados off (>3-4 h o 25-30 % del tiempo off en vigilia) (nivel de
evidencia IV). Sin embargo, hoy día cualquier paciente con episodios
off múltiples o prolongados y/o con discinesias invalidantes, sin una
respuesta adecuada esperable con el tratamiento convencional (oral,
transdérmico o con la propia apomorfina subcutánea en inyecciones
múltiples), se puede considerar candidato a la terapia; de hecho, la
mayoría de los casos no han pasado previamente por apomorfina en
pluma (nivel de evidencia IV). El tratamiento se instaura habitualmen-
te en hospital de día o consultas3,4, simplificando en gran medida el
protocolo original que requería ingreso hospitalario. Puede realizarse
un test de apomorfina o bien comenzar con la perfusión directamen-
te (en la mayoría de centros en la actualidad) a razón de 1-2 mg/h, e
ir aumentando 0,5-1 mg/h en días/semanas siguientes hasta alcanzar
la dosis óptima de mantenimiento.
No existe una directriz fija que marque el ritmo de reducción y/o re-
tirada de la medicación oral a la vez que se sube la dosis de apomor-
fina. Se aconseja retirar en primer lugar inhibidores de la catecol-orto-
metiltransferasa (ICOMT), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
amantadina y anticolinérgicos; posteriormente, agonistas dopaminér-
gicos (AD) (vigilando la aparición de síndrome de retirada de AD);
y, por último, la levodopa. La aparición de discinesias indicaría la
necesidad de bajar la dosis de levodopa. La perfusión se mantiene
12-16 horas con descanso durante las horas del sueño nocturno, aun-
que en determinadas circunstancias (off graves durante el sueño)
puede mantenerse las 24 horas del día. No es frecuente conseguir la
situación ideal de monoterapia con apomorfina9.

147
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Existen series de casos que muestran que la PSCA reduce el tiempo

off10-11 y en menor medida las discinesias12, permitiendo asimismo la
reducción del tratamiento oral concomitante (nivel de evidencia IV),
además de mejorar parámetros de calidad de vida. Aunque no existen
ensayos comparativos directos con las otras TSL, sí se han publicado
series de casos donde se replican mejorías superponibles en reducción
de tiempo off, siendo el potencial de reducción de las discinesias algo
menor13-15. La apomorfina en perfusión continua no tiene las restric-
ciones de uso que plantea la ECP en cuanto a edad, presencia de signos
axiales y demencia. Es claramente el procedimiento más económico16
y simple y el menos invasivo de las tres alternativas; y, al igual que la
PICLC, completamente reversible.
Hay cierta controversia en cuanto a qué TSL elegir (tema 13), ya que
varias pueden ser igualmente válidas; la indicación de apomorfina debe
hacerse de forma individualizada, según criterios de idoneidad clínica
y sin olvidar la preferencia del paciente (nivel de evidencia IV).

¿Es la apomorfina subcutánea una terapia

segura?
Como AD, presenta las reacciones adversas habituales de este grupo
farmacológico: náuseas, vómitos, hipotensión, discinesias, psicosis,
sedación, etc. La especial afinidad por los receptores D2 (no así D3)
hace de la apomorfina el AD con menor potencial de complicaciones
neuropsiquiátricas o trastorno de control de impulsos (TCI)17. La aso-
ciación de domperidona oral minimiza la aparición de náuseas y/o
hipotensión frecuentes, sobre todo al inicio de la terapia. La European
Medicines Agency aconseja no usar domperidona más allá de una
semana y en dosis de 10 mg/8 h, por posibles efectos arritmogénicos,
debido a lo cual se recomienda realizar un electrocardiograma.
Como efectos adversos típicos de la apomorfina destacan:
– Nódulos subcutáneos en la zona de inyección: son, con diferencia,
el efecto secundario más frecuente y limitante del uso de apomor-
fina a largo plazo. En su mayoría son leves y de fácil manejo, y rara
vez suponen una complicación grave (paniculitis o abscesos). Su
aparición se previene con una higiene escrupulosa, rotación en los
puntos de inyección, masaje de la zona de punción y aplicación de

148
 14. Terapias de segunda línea (I): Apomorfina subcutánea

cremas antinódulos. Si estos aparecen se añadirá a lo anterior la

utilización de parches de silicona y sesiones de ultrasonidos18.
– Anemia hemolítica autoinmunitaria: aunque infrecuente, es una
complicación potencialmente grave, por lo que se aconseja realizar
un test de Coombs previo al inicio del tratamiento y de forma pe-
riódica cada 3-6 meses.
Distintos estudios describen un porcentaje elevado de pérdidas en el
seguimiento de pacientes de hasta un tercio a los 2 años, según las
series10,11. Estos abandonos son debidos al uso de la PSCA como «te-
rapia puente» (como opción previa o durante el tiempo de espera de
otras TSL, como ECP e PICLC), por una percepción de baja eficacia (en
ocasiones por infradosificación), por efectos adversos (nódulos, som-
nolencia, delirio, TCI) y, frecuentemente, por la carga que conlleva en
el paciente y su cuidador, las inyecciones diarias y el manejo del dis-
positivo. Existen guías de actuación para mejorar la adherencia al tra-
tamiento3,4.

RECOMENDACIONES DEL GATM

La apomorfina subcutánea es eficaz sobre
RECOMENDACIÓN GRADO A
los síntomas parkinsonianos en off
La apomorfina en inyecciones intermitentes
es eficaz para reducir los períodos off en
RECOMENDACIÓN GRADO A
pacientes con fluctuaciones motoras y no
motoras
La apomorfina en perfusión continua es
eficaz para mejorar las fluctuaciones RECOMENDACIÓN GRADO C
motoras y no motoras, y, en menor medida, Actualización 2017
las discinesias en pacientes con EP avanzada
Se precisa adiestramiento del paciente y su
cuidador en el uso de la apomorfina, y una RECOMENDACIÓN GRADO C
aceptación de sus posibles complicaciones

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150
 15. Terapias de segunda línea (II):
perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa

15
Terapias de segunda
línea (II): perfusión
intestinal continua
de levodopa/
carbidopa1
Carlos J. Madrid Navarro, Fátima Carrillo García

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Ensayo clínico aleatorizado (fase III)6,7, 2 Estudios abiertos
(fase IV)8,9, 6 Series de casos10-15 y 1 Estudio de coste-utilidad17 añadidos
1 Nueva recomendación (3 recomendaciones actualizadas)

La perfusión intestinal continua de levodopa-carbidopa (PICLC) consis-

te en una suspensión acuosa de levodopa (20 mg/ml) y carbidopa
(5 mg/ml) en un gel de carboximetilcelulosa (Duodopa®), que se admi-
nistra de forma continua directamente en el duodeno distal/yeyuno
proximal. El gel se almacena en casetes conectados a una bomba de
perfusión externa y a una sonda gastroduodenal colocada mediante
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). La bomba se programa
para permitir una dosificación individual, manteniendo la perfusión
generalmente unas 16 horas diarias. Antes de practicar la PEG, habitual-
mente se hace una prueba terapéutica a través de una sonda nasoduo-
denal2.
La PICLC es una terapia indicada en pacientes con enfermedad de
Parkinson (EP) avanzada que presentan fluctuaciones motoras que no
responden a la medicación oral convencional.

151
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Qué ventajas aporta respecto al tratamiento

oral?
La levodopa (LD) en combinación con un inhibidor de la dopa-descar-
boxilasa es el tratamiento médico más eficaz para la EP. La fluctuación
en los niveles plasmáticos de la LD oral se relaciona con la aparición
de complicaciones motoras, debido a la estimulación pulsátil de los
receptores de dopamina3. La PICLC permite una estimulación continua
de los receptores dopaminérgicos a nivel estriatal, además de evitar
el vaciamiento gástrico errático. Diversos estudios han valorado la
farmacocinética de la LD en perfusión intestinal.
Un estudio abierto sin grupo de control que incluyó 18 pacientes
determinó de forma completa el perfil farmacocinético durante
16 horas de perfusión, encontrando que los niveles de LD plasmática
mostraban bajas cifras de fluctuación y porcentaje de variación intra-
individual (13 %)4. Con las concentraciones plasmáticas de LD de pa-
cientes que habían participado en los ensayos clínicos de seguridad y
eficacia de Duodopa® se pudo diseñar un modelo farmacocinético
bicompartimental, que incluyó 45 y 23 sujetos con PICLC y LD oral
respectivamente. Quedó demostrado que la perfusión intestinal de LD
presentaba una absorción más rápida, una biodisponibilidad media
similar a la LD oral (97 %) y una variabilidad intrasujeto menor en las
concentraciones de LD (nivel de evidencia III)5.
La PICLC se ha mostrado efectiva en el tratamiento de las fluctuacio-
nes motoras en la EP avanzada. La principal evidencia deriva de un
único ensayo clínico controlado, aleatorizado con doble ciego y doble
enmascaramiento, en el que se comparó durante 12 semanas un gru-
po con PICLC y placebo oral y un grupo de control con medicación
oral e perfusión intestinal de placebo en gel. Cada grupo incluía 35 y
31 pacientes, respectivamente6; se trataba de pacientes con EP avan-
zada con un mínimo de 3 horas en off al día, sin control a pesar de la
optimización de la medicación oral. La PICLC demostró una mejoría
importante en la sintomatología motora, con:
– Una reducción significativa del tiempo en off respecto al grupo con
medicación oral en casi 2 horas (–1,91; p < 0,0015), y 4 horas en
comparación con su momento basal (nivel de evidencia I).
– Mejoría de las discinesias, a expensas del aumento del tiempo en
on sin discinesias incapacitantes, mientras que no disminuyó el

152
 15. Terapias de segunda línea (II):
perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa

tiempo en on con discinesias. Posiblemente el tiempo en on sin

discinesias aumentó gracias a la reducción de horas en off, y no por
la disminución del tiempo con discinesias, que permaneció estable.
La evidencia científica del efecto sobre las discinesias fue, por tanto,
moderada, ya que, debido al tamaño de la muestra y al bajo nivel
de discinesias basal que tenían los pacientes incluidos, el estudio no
estaba diseñado para valorar la influencia sobre las discinesias (nivel
de evidencia II).
– La mejoría de la sintomatología motora se asoció, además, a una
mejora de la calidad de vida frente al tratamiento convencional, con
menor puntuación en el índice sumarial del Parkinson’s Disease
Questionnaire de 39 ítems (PDQ-39) (–7,0; p < 0,015) y la subes-
cala motora de la escala unificada para la evaluación de la enferme-
dad de Parkinson (UPDRS-III) (nivel de evidencia I).
El reducido tamaño de la muestra y el tiempo corto de seguimiento
(12 semanas) podrían limitar la validez de los resultados del ensayo.
Sin embargo, estudios prospectivos abiertos sin grupo de control han
venido a confirmar el buen efecto sobre las complicaciones motoras
a largo plazo con un mayor número de pacientes. Un estudio de ex-
tensión de 52 semanas del estudio doble ciego anterior, que incluía
pacientes que continuaban con la perfusión intestinal o bien comen-
zaban con ella en el caso de que hubieran estado previamente con
medicación oral, confirmó la buena respuesta de la sintomatología
motora7. Los pacientes que continuaban con la PICLC mantuvieron la
reducción del tiempo en off previa, mientras que los pacientes naïve
inicialmente disminuían el tiempo en off (2,34 horas; p < 0,001) y
posteriormente conservaban la estabilidad durante todo el seguimien-
to. Esta reducción del tiempo en off es similar a la encontrada en el
grupo que inició la PICLC en el ensayo clínico doble ciego aleatorizado
del que proviene la cohorte de extensión6, por lo que se trata de un
efecto consistente. Resultados similares se encontraron en dos estudios
abiertos prospectivos sin grupo de control, con 272 y 172 pacientes
respectivamente, con EP avanzada evaluados durante un año, mos-
trando una reducción del tiempo en off respecto a la situación basal
muy significativa (–4,4 ± 2,9; p < 0,001 y –4,7 ± 3,4 horas; p < 0,05)8,9.
El efecto sobre las discinesias es variable y la evidencia es más débil a
largo plazo. El tiempo con discinesias tendió a mantenerse estable
a pesar de la introducción de la PICLC8, aunque sí disminuyó de forma
significativa en un estudio (–1,7 ± 5,5 horas; p < 0,05)9 (nivel de

153
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

evidencia IV). Por tanto, la PICLC obtiene en las complicaciones mo-

toras una mejoría sostenida a largo plazo, principalmente en el control
del tiempo en off diario y, en menor grado, en la mejoría o reducción
de las discinesias (nivel de evidencia III-IV).
En cuanto a los síntomas no motores, la PICLC puede ser efectiva,
como se ha objetivado en algunas series de estudios y casos, princi-
palmente sin grupo de control. En una cohorte de 16 pacientes (media
de seguimiento de 32,2 ± 12,4 meses) se demostró que la PICLC
aportaba una mejoría significativa en las puntuaciones en la escala de
síntomas no motores (NMSS), en el total y en el dominio de sueño/
fatiga10. La mejoría en los síntomas no motores no solo afecta al sue-
ño, sino que se extiende a nivel gastrointestinal y urinario, lo que se
asocia a una recuperación de la calidad de vida (PDQ-8; p = 0,01)
(nivel de evidencia IV)9. Un estudio controlado no aleatorizado con
17 pacientes con PICLC y 9 con medicación oral, reafirmó que el be-
neficio que aporta la PICLC frente al tratamiento convencional sobre
los síntomas no motores abarca desde el sueño a los síntomas cardio-
vasculares, urinarios, gastrointestinales y sexuales, según la puntuación
en la NMSS (p < 0,027) (nivel de evidencia III)11. Aunque no existen
ensayos adecuadamente desarrollados para la comparación entre di-
ferentes terapias de segunda línea (tema 13), un estudio abierto con
PICLC y perfusión subcutánea continua de apomorfina mostró que,
aunque en ambos grupos existió una mejoría significativa en todos los
dominios, los pacientes con PICLC obtenían una mejor respuesta en
algunos síntomas no motores como el sueño (p = 0,017), los síntomas
digestivos (p = 0,004), urinarios (p = 0,0001) y los de la esfera sexual
(p = 0,001) (nivel de evidencia III)12.

¿Es la PICLC un tratamiento seguro?

La mayoría de los ensayos que avalan la seguridad de la terapia con
PICLC están diseñados de forma prospectiva y sin grupo de control,
salvo el ensayo de Olanow et al., en el cual el porcentaje de efectos
adversos fue similar entre el grupo con PICLC y el de control6. Tanto
en este como en otros estudios se ha puesto de manifiesto que el
tratamiento con PICLC es seguro a largo plazo6-9 (nivel de evidencia I).
Aunque las complicaciones son frecuentes, de hasta el 95 %, la mayo-
ría son leves y van disminuyendo gradualmente desde el inicio del
tratamiento. Asimismo, el porcentaje de pacientes que suspenden el

154
 15. Terapias de segunda línea (II):
perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa

tratamiento a consecuencia de los efectos adversos es muy bajo, de

entre un 3 y un 7 %6-8.
Las complicaciones más frecuentes se producen fundamentalmente
en la primera semana tras el inicio del tratamiento y están relaciona-
das la mayoría con el procedimiento quirúrgico6,8,9. Dentro de este
grupo se encuentran dolor abdominal, dolor orofaríngeo, estreñimien-
to, flatulencia, distensión abdominal y enrojecimiento a nivel del es-
toma, que, aunque tienen una alta incidencia en las distintas series,
suelen ser leves y autolimitadas6-8. Asimismo, la técnica quirúrgica
mediante PEG conlleva las complicaciones más graves relacionadas
con este tipo de terapia. Entre ellas cabe destacar el neumoperitoneo,
la peritonitis y las neumonías aspirativas, aunque su incidencia en las
distintas series es baja (aproximadamente un 14 %). En general se
suelen solventar con medidas conservadoras y antibioterapia, y rara
vez precisan la retirada del dispositivo6-9.
Aunque la forma de administración de la LD a través de la perfusión
intestinal continua podría aumentar la biodisponibilidad del fármaco,
la incidencia de complicaciones asociadas con la levodopa/carbidopa,
como discinesias, psicosis, alucinaciones o hipotensión ortostática, es
similar a la observada en pacientes que se encuentran en tratamiento
con LD oral6. Este tipo de complicaciones suele conllevar el ajuste
individualizado del tratamiento dopaminérgico.
Hay que tener en cuenta, además, que la PICLC plantea problemas
técnicos relacionados con la sonda interna, la bomba de perfusión o
las conexiones. El porcentaje de estos problemas es variable en función
de las series. Los más frecuentes son: migración de la sonda (espe­
cialmente hacia el estómago), obstrucción de la sonda, rotura de las
conexiones o de la propia sonda interna y fallo en la bomba de perfu-
sión6,8. Aunque en general pueden solventarse con medidas conser­
vadoras, a veces requieren la sustitución de los dispositivos mediante
una nueva endoscopia oral.
Se han descrito casos de polineuropatía aguda y crónica en distintas
series asociadas al tratamiento con PICLC13. Mientras la forma crónica
suele ser sensitiva, distal, leve y lentamente progresiva, las formas
agudas, también llamadas «pseudo-Guillain-Barré», suelen ser rápi-
damente progresivas y graves y su aparición conlleva la retirada del
tratamiento con PICLC. Pueden desarrollarse desde pocas semanas
después de haber iniciado al tratamiento hasta tres años más tarde13.

155
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

La fisiopatología no está del todo aclarada, aunque en las formas cró-

nicas parecen estar involucrados fundamentalmente niveles bajos de
vitaminas B12 y B6, niveles altos de homocisteína y dosis altas de LD14,15.
En las formas agudas parecen intervenir factores metabólicos, como
los descritos en las formas crónicas, y mecanismos inflamatorios. Esto
último viene sugerido por los hallazgos en biopsias de nervio de pa-
cientes que han desarrollado polineuropatía aguda asociada al trata-
miento con PICLC, en las que se ha descrito un infiltrado inflamatorio
discreto10,15. Dadas las implicaciones que puede llegar a tener el desa-
rrollo de polineuropatía en pacientes en tratamiento con PICLC, es
fundamental la prevención de este tipo de complicaciones, para lo cual
distintos autores han desarrollado una serie de recomendaciones13,16
(Tabla I).

Tabla I. Recomendaciones para la prevención de polineuropatía en

pacientes en tratamiento con PICLC

Determinar el índice de masa corporal y el estado nutricional de los

pacientes
Identificar causas de malabsorción
Examen neurológico, electroneurograma y electromiograma previos al
inicio del tratamiento con PICLC
Controles periódicos (mensualmente durante los primeros 6 meses y,
después, cada 3 meses) de vitamina B12 y ácido fólico (± homocisteína,
± ácido metil-malónico)
Determinar homocisteína y ácido metil-malónico cuando las cifras de
vitamina B12 sean iguales o inferiores a 300 pg/dl
Si existe un déficit vitamínico antes de comenzar el tratamiento con
PICLC, deberá ser tratado durante la terapia
En caso de detectarse una polineuropatía previa al inicio del tratamiento
con PICLC, deberá replantearse la terapia
Abreviaturas: véase Anexo III

¿Es la PICLC una terapia coste-efectiva?

Un estudio de coste-efectividad realizado en Suecia ha estimado una
ganancia significativa en calidad de vida respecto al tratamiento es-
tándar a los 2 años, aunque su coste supera los umbrales de lo que

156
 15. Terapias de segunda línea (II):
perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa

habitualmente se considera coste-efectivo17 (nivel de evidencia III). En

palabras de los autores, este coste adicional estará justificado o no en
función de cómo se midan los beneficios y de cómo sean valorados
por la sociedad.

RECOMENDACIONES DEL GATM

La PICLC es eficaz para el control de las RECOMENDACIÓN GRADO A
complicaciones motoras en la EP avanzada Actualización 2017

La PICLC mejora la biodisponibilidad de LD,

obteniéndose unos niveles plasmáticos más RECOMENDACIÓN GRADO C
estables respecto a su administración oral
La PICLC aporta un beneficio añadido a la
RECOMENDACIÓN GRADO C
sintomatología no motora y mejora la Actualización 2017
calidad de vida
La PICLC constituye una terapia segura en RECOMENDACIÓN GRADO A
la EP avanzada Actualización 2017
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
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Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica clínica en la enferme-
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12-month interim outcomes. Parkinsonism Relat Disord. 2015;21:231-5.

157
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

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levodopa infusion in advanced Parkinson’s disease in Sweden: an exploratory study. Appl Health Econ
Health Policy. 2009;7:167-80.

158
 16. Terapias de segunda línea (III): Tratamiento quirúrgico

16
Terapias de segunda
línea (III):
Tratamiento
quirúrgico1
Adolfo Mínguez Castellanos, Teresa Muñoz Ruiz

ACTUALIZACIÓN 2017
2 Metanálisis11,12, 2 Revisiones sistemáticas7,14,
2 Ensayos clínicos aleatorizados5,6, 1 Estudio cualitativo
(RAND/UCLA)10 añadidos
Nuevas recomendaciones

El tratamiento quirúrgico funcional de la enfermedad de Parkinson

(EP) se plantea en la actualidad para mejorar el control sintomático
de pacientes seleccionados cuando la respuesta al tratamiento farma-
cológico, aunque aceptable, resulta insuficiente a lo largo del día o va
acompañada de efectos secundarios limitantes.
En los países desarrollados, la estimulación cerebral profunda (ECP)
prácticamente ha desplazado a las técnicas ablativas (talamotomía,
palidotomía, subtalamotomía) por su mejor perfil riesgo/beneficio,
especialmente al permitir procedimientos bilaterales. Consiste en la
implantación estereotáctica de electrodos intracerebrales conectados
a un generador de impulsos programable. La estimulación eléctrica en
alta frecuencia es capaz, por mecanismos no del todo conocidos, de
modular los circuitos implicados en las principales manifestaciones
motoras (y algunas no motoras), permitiendo un mejor control sinto-

159
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

mático de la enfermedad. Las dianas quirúrgicas más utilizadas son el

núcleo subtalámico (NST) y el globo pálido interno (GPi).

¿Qué resultados se obtienen?

Numerosos estudios han mostrado la eficacia de la ECP bilateral del
NST para mejorar los síntomas motores en pacientes tratados con
levodopa (LD) que presentan fluctuaciones motoras y discinesias. Los
síntomas que mejoran tras la cirugía son los mismos que mejoran con
LD (salvo el temblor, que puede controlarse mejor con ECP), con la
ventaja añadida de ejercer un efecto constante las 24 horas del día.
Respecto a los síntomas axiales, como trastornos posturales, desequi-
librio o congelaciones de la marcha que no responden a LD (es decir,
que persisten en el mejor on farmacológico), no es esperable que me-
joren tras ECP. Las fluctuaciones motoras se reducen de forma consi-
derable, disminuyendo el tiempo off hasta en un 60-70 %. La ECP bila­
teral del NST permite disminuir la medicación dopaminérgica, lo que
en parte explica la reducción de discinesias observada con esta técnica.
También existen suficientes estudios que confirman la eficacia de la
ECP bilateral del GPi en pacientes con fluctuaciones motoras y disci-
nesias, con la principal diferencia de poseer un efecto antidiscinético
directo y no permitir generalmente reducciones importantes de la
medicación. La ECP del núcleo ventral intermedio talámico (Vim),
aunque eficaz para controlar el temblor parkinsoniano, fue pronto
desplazada por no ejercer efectos significativos sobre otras manifes-
taciones de la EP.
El beneficio obtenido tras la ECP bilateral del NST o del GPi se man-
tiene a largo plazo, aunque la EP continúa progresando de forma in-
dependiente. De esta forma, al cabo de 5-10 años es frecuente que
aparezcan manifestaciones tardías refractarias a LD (inestabilidad
postural, congelaciones de la marcha, disartria, deterioro cognitivo)
relacionadas con la propia evolución de la enfermedad. Este hecho
debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el momento evolutivo
más idóneo para la intervención.
Se han llevado a cabo varios estudios con asignación aleatoria
para comparar la ECP bilateral del NST o del GPi versus el «mejor
tratamiento médico»2-6. Estos estudios demuestran la superioridad
de la cirugía para mejorar la calidad de vida y el estado motor a los

160
 16. Terapias de segunda línea (III): Tratamiento quirúrgico

6-24 meses (nivel de evidencia II). No obstante, hay que tener en

cuenta que, al tratarse de estudios «abiertos», no es posible precisar
qué parte de esta mejoría podría estar relacionada con el efecto pla-
cebo o con el sesgo del evaluador. El estudio Earlystim se centró ex-
clusivamente en pacientes de hasta 60 años de edad y de poco tiem-
po de evolución (≤3 años con complicaciones motoras), confirmando
también el mayor beneficio de la cirugía en este grupo6; puesto que
estos pacientes tardarán más en desarrollar complicaciones tardías
refractarias, se sugiere que podrían ser los candidatos con mejores
resultados a largo plazo.
La ECP es un procedimiento por lo general bien tolerado, aunque el
1-3 % de los pacientes puede sufrir complicaciones potencialmente
graves, como una hemorragia cerebral. Pueden aparecer además com-
plicaciones relacionadas con los dispositivos implantados, como in-
fecciones, escaras cutáneas o rotura de los electrodos, que en ocasio-
nes requieren reintervención quirúrgica. También son necesarias
intervenciones periódicas para recambiar la batería (generalmente cada
3-5 años en baterías no recargables). Tras la ECP bilateral del NST se
ha descrito la aparición de otros problemas, como apatía, hipomanía,
ideación suicida, disartria, apraxia de la apertura palpebral o aumento
de peso, algunos de los cuales podrían ser menos frecuentes tras la
ECP del GPi. En el tema 19 se tratan con mayor detalle las complica-
ciones de la ECP y su abordaje urgente.

¿Es una terapia coste-efectiva?

Una reciente revisión sistemática basada en nueve estudios interna-
cionales concluye que efectivamente se trata de un procedimiento
coste-efectivo7. También se ha confirmado como clínicamente renta-
ble en nuestro país, al constatarse una mayor ganancia en calidad de
vida y una reducción en el gasto farmacológico (nivel de evidencia III)8.

¿Qué pacientes son candidatos?

En el tema 13 se revisan las características de los pacientes candidatos
a una TSL, pues este aspecto es una parte fundamental para el éxito
de esta terapia. Se debe plantear la posibilidad quirúrgica en todo
paciente con EP idiopática y mal control de los síntomas motores

161
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

(temblor, fluctuaciones motoras y/o discinesias) a pesar del mejor

tratamiento farmacológico, siempre que no presente otros problemas
de salud que supongan un balance riesgo/beneficio inaceptable. En
la Tabla I se detallan los criterios de selección más ampliamente uti-
lizados.

Tabla I. Criterios de selección para tratamiento quirúrgico de la EP

(véanse explicaciones en el texto)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

– Enfermedad de Parkinson – >70-80 años
idiopática – Persistencia de síntomas axiales
– ≥5 años de evolución significativos en el mejor on
– Síntomas motores – Deterioro cognitivo moderado
discapacitantes: o grave
• Temblor, y/o – Trastornos psiquiátricos activos
• Fluctuaciones motoras, y/o (depresión grave, psicosis,
• Discinesias inestabilidad emocional)
– Sin beneficio satisfactorio tras la – Patologías con mal pronóstico
optimización del tratamiento vital o funcional a medio plazo,
médico o que supongan un riesgo
– Buena respuesta a levodopa quirúrgico inaceptable
(mejoría ≥ 33 % en la UPDRS III – RM cerebral con atrofia o
en el mejor on) patología vascular significativa
– Motivación y expectativas
apropiadas
Abreviaturas: véase Anexo III

Se acepta que la cirugía no está indicada en pacientes con síndromes

parkinsonianos atípicos. Dado que el diagnóstico diferencial puede ser
difícil en fases iniciales, se recomienda esperar al menos 5 años de
evolución antes de considerar la intervención. Se trata también de un
margen de tiempo razonable para comprobar la mejor respuesta al
tratamiento farmacológico y asegurar que el paciente comprende su
enfermedad y los objetivos de la cirugía.
La existencia de una clara respuesta a la LD se considera generalmen-
te un criterio obligado, ya que, además de reforzar el diagnóstico de
EP idiopática, es el principal factor predictivo de mejoría clínica para
la ECP bilateral del NST (nivel de evidencia II)9. La excepción serían
aquellos pacientes con temblor predominante refractario a la medi-

162
 16. Terapias de segunda línea (III): Tratamiento quirúrgico

cación, ya que también pueden mejorar satisfactoriamente con ECP.

La contraindicación o intolerancia absoluta a la LD podría ser teórica-
mente otra excepción, aunque en la práctica muchos pacientes dis-
puestos a ser intervenidos bajo este supuesto podrían tener en realidad
una intolerancia relativa junto con unas expectativas inapropiadas en
la cirugía.
Distintas evidencias sugieren que los pacientes más jóvenes y con
menos tiempo de evolución obtienen mejores resultados a largo pla-
zo que los pacientes con enfermedad más avanzada, especialmente
cuando estos últimos asocian manifestaciones tardías refractarias a la
levodopa (nivel de evidencia II)9. En este sentido, la presencia de sín-
tomas axiales en el mejor on farmacológico (inestabilidad postural,
congelaciones de la marcha), o de deterioro cognitivo moderado o
grave, se considera contraindicación para cirugía. Las manifestaciones
psiquiátricas graves (depresión, psicosis) obligan generalmente a dife-
rir la decisión hasta que se asegure su adecuado control.
La edad se considera un condicionante relativo: el balance beneficio-
riesgo tiende a ser desfavorable a edades avanzadas, ya que es previ-
sible un menor impacto, tanto en magnitud como en duración, sobre
la calidad de vida, al mismo tiempo que se incrementa la posibilidad
de complicaciones. Generalmente, por encima de los 70 años son
pocos los pacientes que en la práctica se intervienen quirúrgicamente.
Sin embargo, cuatro de los estudios aleatorizados que han comparado
la ECP versus el «mejor tratamiento médico» incluyeron también pa-
cientes entre 70 y 80 años2-5, por lo que las ventajas de la cirugía a
corto-medio plazo podrían hacerse extensibles a este segmento de
edad (nivel de evidencia II). Hay que tener en cuenta, no obstante, que
los pacientes de mayor edad tendrán con frecuencia otras contraindi-
caciones y, en cualquier caso, la ganancia en calidad de vida será me-
nor que en los pacientes más jóvenes.
Para facilitar la selección de pacientes que deberían ser remitidos para
una valoración más detallada a un centro de referencia se ha diseñado
la herramienta EARLYSTIMULUS ([Link]/)10.

¿Qué diana quirúrgica es mejor?

Para resolver esta cuestión se han llevado a cabo cuatro estudios con
asignación aleatoria comparando la ECP del NST con la del GPi, que

163
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

han sido integrados en dos metanálisis11,12. Ambos procedimientos

pueden ser igualmente eficaces para mejorar las manifestaciones mo-
toras (nivel de evidencia I). Aunque la ECP del NST utiliza un menor
voltaje de estimulación y permite una mayor reducción de la medica-
ción, también podría asociarse con una peor evolución en algunas
medidas de ánimo y cognición. Queda por dilucidar qué subgrupos de
pacientes se beneficiarían más con uno u otro procedimiento. Se ha
sugerido que la ECP del GPi podría ser más apropiada para aquellos
pacientes con menor umbral para desarrollar discinesias, o con mayor
riesgo de deterioro anímico o cognitivo tras la cirugía13.
La ECP del Vim solo se plantearía en la actualidad en casos excepcio-
nales, como determinados pacientes con parkinsonismo tremórico
benigno, o que asocien un temblor esencial previo, siempre que el
temblor sea la causa fundamental de discapacidad y se estime un
mayor riesgo de complicaciones con otras dianas.

¿Cuándo indicar cirugía versus sistemas

de perfusión?
En la Tabla III del tema 13 se exponen las ventajas e inconvenientes
relativos de cada procedimiento. A falta de estudios comparativos
adecuados, las evidencias disponibles sugieren elegir la terapia más
idónea de forma individualizada atendiendo a criterios clínicos y a la
preferencia de los pacientes14 (nivel de evidencia IV).

164
 16. Terapias de segunda línea (III): Tratamiento quirúrgico

RECOMENDACIONES DEL GATM

La ECP bilateral del NST o del GPi es eficaz
para mejorar los síntomas motores y la
RECOMENDACIÓN GRADO B
calidad de vida en pacientes seleccionados
con EP idiopática
La opción quirúrgica se plantea en
pacientes con mal control de los síntomas
motores (temblor, fluctuaciones motoras
RECOMENDACIÓN GRADO B
y/o discinesias), siempre que no asocien
otros problemas que impliquen un balance
riesgo/beneficio inaceptable
Una fase intermedia de la EP y mantener
una buena respuesta a levodopa son
factores pronósticos positivos; mientras
RECOMENDACIÓN GRADO B
que una fase avanzada, con presencia de Actualización 2017
síntomas axiales en on o de deterioro
cognitivo, son factores pronósticos
negativos
La ECP del NST y del GPi pueden ser
igualmente eficaces para mejorar los RECOMENDACIÓN GRADO A
síntomas motores y la calidad de vida
Aunque el NST sea la diana elegida en la
mayoría de los casos, se debe considerar
el GPi en pacientes seleccionados (menor RECOMENDACIÓN GRADO C
umbral de discinesias o mayor riesgo de
deterioro anímico o cognitivo)
La ECP del Vim puede plantearse en
pacientes con parkinsonismo tremórico
RECOMENDACIÓN GRADO C
benigno y mayor riesgo de complicaciones
con otras dianas
La herramienta EARLYSTIMULUS es útil
RECOMENDACIÓN GRADO C
para identificar potenciales candidatos Actualización 2017
quirúrgicos
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
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Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica clínica en la enfermedad de
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165
Recomendaciones de práctica clínica
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166
 17. Tratamiento rehabilitador

17
Tratamiento
rehabilitador
Francisca Carrión Pérez, María Belén Pérez Ureña

ACTUALIZACIÓN 2017
Nuevo tema

El tratamiento rehabilitador del paciente con enfermedad de Parkinson

(EP) se debe realizar de una forma integral, lo que implica el abordaje
de los trastornos motores, las alteraciones del lenguaje y de los tras-
tornos deglutorios. Para ello se utilizan distintas modalidades terapéu-
ticas que podemos agrupar en:
1. Tratamiento fisioterápico.
2. Terapia ocupacional.
3. Tratamiento logopédico.
4. Tratamiento de la disfagia.

Tratamiento fisioterápico y ejercicio

terapéutico
¿Es efectivo el tratamiento fisioterápico en el paciente
con EP?
La eficacia del tratamiento fisioterápico y el ejercicio terapéutico en
el paciente con EP ha quedado demostrada en una revisión sistemá-
tica de la colaboración Cochrane1 en la que se analizan 39 ensayos
clínicos, la mayoría de ellos de mediana calidad, donde se compara la

167
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

fisioterapia con la ausencia de intervención. Según este estudio, el

tratamiento fisioterápico produce una mejoría significativa a corto
plazo, inferior a 3 meses, de la marcha, equilibrio, movilidad y disca-
pacidad, medida esta última por las subescalas II (actividades de la
vida diaria) y III (motora) de la escala unificada para la evaluación de
la enfermedad de Parkinson (UPDRS). Los beneficios para la velocidad
de marcha, la escala de equilibrio de Berg y UPDRS fueron clínicamen-
te significativos (nivel de evidencia II).

¿Qué tipos de tratamiento fisioterápico

se pueden emplear?
El tratamiento fisioterápico incluye una gran variedad de intervencio-
nes que, según la Movement Disorder Society (MDS), podemos agru-
par en los siguientes:
– Tratamiento fisioterápico convencional: Consideramos como tal
aquellas modalidades guiadas por fisioterapeutas, incluyendo esti-
ramientos, reeducación de la marcha y el uso de ejercicios con me-
canoterapia convencional. Según la revisión de Tomlinson, este tipo
de intervención es efectiva para mejorar la velocidad de marcha y
UPDRS1 (nivel de evidencia II).
– Entrenamiento en cinta rodante: Esta modalidad terapéutica ha
mostrado ser efectiva2 y producir mejorías clínicamente significati-
vas de parámetros de la marcha como la velocidad y la longitud del
paso; más dudosa es la mejoría de la distancia de la marcha, y no
mejora la cadencia. Este tipo de entrenamiento de la marcha pare-
ce ser más efectivo que otras intervenciones de fisioterapia conven-
cional y no se describen efectos adversos; ahora bien, no se conoce
bien la duración del efecto, y existe una heterogeneidad en la tipo-
logía del entrenamiento aplicado (duración e intensidad). Si dispo-
nemos de esta técnica, deberíamos utilizarla especialmente en
pacientes de mediana edad, con el objetivo de mejorar la velocidad
de Ia marcha (nivel de evidencia II).
– Entrenamiento con ejercicios de resistencia progresiva: Su efi-
cacia ha sido objeto de varias revisiones sistemáticas y metaanáli-
sis3-5. Esta modalidad de ejercicio tiene importantes efectos be­
neficiosos sobre la fuerza muscular y el acondicionamiento
cardiorrespiratorio de los pacientes con EP, aunque puede no ser

168
 17. Tratamiento rehabilitador

superior a otras modalidades terapéuticas (nivel de evidencia I). No

modifica, en cambio, la velocidad de la marcha rápida y confortable,
el test de la marcha de 6 minutos, la prueba Timed Up and Go y el
consumo máximo de oxígeno.
– Entrenamiento del movimiento mediante feedback con claves
externas: Esta modalidad de tratamiento está dirigida a pacientes
con congelaciones de la marcha y caídas. Los estímulos utilizados
de forma más frecuente son las señales visuales, auditivas y sensi-
tivas, como la vibración. En la revisión de Tomlinson6 se describe su
eficacia sobre la velocidad y las congelaciones de la marcha, así
como sobre los test Timed Up and Go y Functional Reach, y sobre
la UPDRS-III (nivel de evidencia II). Las señales auditivas son más
efectivas que las visuales para tratar los trastornos de la marcha
(especialmente, cadencia y velocidad) de los pacientes con EP; la
longitud del paso mejora con ambos tipos de claves7 (nivel de evi-
dencia II). Pese a lo referido, se desconoce la duración del efecto y
su aceptación.
– Taichí: Este tipo de ejercicios son ampliamente utilizados en el abor-
daje comunitario de la EP. En un metaanálisis reciente en el que se
incluyen ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, se con-
cluye que el taichí tiene efectos beneficiosos sobre la función mo-
tora, el equilibrio y la movilidad, pero no mejora la velocidad de la
marcha ni la longitud de paso8 (nivel de evidencia II).
– Danza: Estudios recientes sugieren que movimientos basados en
la música, es decir, actividades de baile y danza, pueden mejorar la
marcha y la funcionalidad de pacientes con EP. La danza combina
estrategias de movimiento con técnicas de retroalimentación, equi-
librio y ejercicio físico. En un metaanálisis publicado en 2016, con
estudios en los que se empleaban técnicas de entrenamiento indi-
vidual o en pareja, la danza mejoró la marcha y actividades relacio-
nadas, sin que se conozca la duración del efecto ni la adherencia al
tratamiento9 (nivel de evidencia II).

¿Son superiores unas modalidades terapéuticas

sobre otras?
En una revisión sistemática se compararon las siguientes técnicas:
fisioterapia general, ejercicio terapéutico, entrenamiento en cinta ro-

169
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

dante, entrenamiento con señales externas, danza y artes marciales.

Se incluyeron 43 ensayos, con 1673 participantes, y un período de
seguimiento que osciló de entre 2 semanas y 24 meses. Los pacientes
tenían una media de edad de 67 años, predominantemente varones,
con media del estadio de Hoehn y Yahr de 2,5 y un tiempo de evolu-
ción medio de 7 años. Se concluyó que no existía suficiente evidencia
de que una modalidad superara a las otras1 (nivel de evidencia II).

¿Es eficaz el ejercicio terapéutico para prevenir

las caídas?
A diferencia de una revisión previa en las que no se encontró una re-
ducción del número de caídas tras ejercicio terapéutico6, en un me-
taanálisis donde se incluyeron 25 ensayos clínicos de una calidad
metodológica moderada, se analizó el efecto del ejercicio sobre el
equilibrio, la marcha y la repercusión en las caídas, con respecto a la
ausencia de intervención o placebo. El análisis mostró beneficio a
corto y largo plazo sobre tales aspectos con reducción de la tasa de
caídas. Este efecto fue superior cuando el entrenamiento se realizó en
medio sanitario frente al domiciliario o en la comunidad10 (nivel de
evidencia II).

Terapia ocupacional
El objetivo de la terapia ocupacional es desarrollar estrategias para
ayudar a los pacientes a adaptarse a su entorno, mejorando la auto-
nomía en sus actividades cotidianas. Se trata de una terapia individua-
lizada que incluye entrenamiento para la mejora de habilidades, bús-
queda de estrategias cognitivas o sensoriales y alternativas en la
resolución de problemas, además de distintas medidas educativas y
de asesoramiento, con o sin equipamiento. En la EP, suele estar enfo-
cada al entrenamiento en las actividades de la vida diaria.

¿Es eficaz el tratamiento con terapia ocupacional

en la EP?
Una revisión sistemática analizó ocho estudios sobre diferentes téc-
nicas de terapia ocupacional (tres, con entrenamiento de tareas; dos,
con utilización de refuerzos sensoriales con señales auditivas o visua-

170
 17. Tratamiento rehabilitador

les; y tres, con terapia ocupacional integrada en un programa global

de rehabilitación). Algunos ensayos mostraron una mejoría leve, espe-
cialmente de la marcha, en todo caso de corta duración11 (nivel de
evidencia II y III).

¿Qué técnica de terapia ocupacional es más eficaz?

En otra revisión sistemática de 55 trabajos (42 con nivel de eviden­cia II
y 13 con nivel de evidencia III) se analizan tres tipos de intervenciones
de terapia ocupacional12:
– Ejercicio y actividad física para mejora de las actividades de la
vida diaria: Incluye entrenamiento con resistencia progresiva, en-
trenamiento de de la marcha, estabilidad postural o equilibrio, con
actividades de acondicionamiento físico (caminar, correr, montar
en bicicleta, etc.). La revisión sugiere que el entrenamiento motor
simple produce una mejoría en las funciones motoras de los pa­
cientes con EP (nivel de evidencia II). Doce ensayos clínicos aleato-
rizados mostraron escasa evidencia de que el ejercicio intenso fue-
ra más ventajoso que el menos intenso a corto plazo (nivel de
eviden­cia II). El beneficio de los programas dirigidos a mejorar el
control motor, la estabilidad postural y el equilibrio fue moderado
(nivel de evidencia II); el impacto sobre la duración del efecto en el
control postural o sobre el miedo a caerse y el riesgo de caída fue
dudoso (nivel de evidencia II). En cambio, aquellos ejercicios que
incluyen la realización de actividades multimodales o múltiples (por
ejemplo, entrenamiento del autocuidado o alimentación) podrían
tener cierto beneficio sobre las actividades de la vida diaria (nivel
de evidencia III).
– Utilización de señales ambientales, estímulos y objetos para
mejora de la realización de tareas: Siete estudios de calidad he-
terogénea proporcionan pruebas de que los estímulos auditivos
rítmicos mejoran la realización de tareas simples en la EP (nivel de
evidencia II). Cuatro ensayos clínicos aleatorizados constatan que
el uso de señales externas en el hogar tiene efectos sobre el control
motor, pero con dudas sobre cuánto tiempo se mantienen dichos
efectos (nivel de evidencia III).
– Estrategias cognitivo-conductuales: Siete estudios (cinco con
nivel de evidencia II y dos con nivel de evidencia III) analizan inter-

171
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

venciones centradas en la promoción de iniciativas de bienestar y

control personal ayudando a los participantes a modificar su estilo
de vida y mejorar su calidad de vida con intervención cognitivo-
conductual (educación, fijación de objetivos, desarrollo de aptitudes
de rendimiento y retroalimentación en la vida diaria). Los resultados
fueron poco concluyentes: hubo beneficio en algunos aspectos de
la calidad de vida cuando se fijaban como objetivos la mejora de
actividad y participación, pero no se registraron cambios en la par-
ticipación en el hogar y la comunidad (nivel de evidencia III).

¿Es eficaz la terapia ocupacional domiciliaria?

Un ensayo clínico con algunas limitaciones metodológicas incluyó
124 pacientes con EP y 18 terapeutas ocupacionales con el objetivo
de analizar la eficacia de la terapia ocupacional domiciliaria siguiendo
un protocolo centrado en la persona, la actividad y su entorno duran-
te 10 semanas13. Los pacientes se mostraron satisfechos con la inter-
vención. Se constató que el beneficio dependía especialmente de la
duración total de la terapia, del entorno del paciente (cuidador) y de
la competencia profesional del terapeuta12 (nivel de evidencia II).

Tratamiento logopédico
La disartria hipocinética suele ser una causa importante de alteración
de la calidad de vida en fases avanzadas de la EP y, a menudo, es re-
fractaria a los fármacos dopaminérgicos.

¿Es eficaz el tratamiento logopédico en la EP?

En una revisión Cochrane sobre la eficacia del tratamiento logopédico
frente a la no intervención en los problemas de voz y lenguaje en la
EP, se analizan tres ensayos clínicos con 63 participantes. Con algunas
limitaciones metodológicas, se objetivó una mejoría significativa en
la intensidad vocal de la lectura (incremento de 6,3 dB), que perdura-
ba a los seis meses14 (nivel de evidencia II).

172
 17. Tratamiento rehabilitador

¿Existe alguna técnica de tratamiento logopédico

más eficaz que otra?
En una revisión sistemática se compara la eficacia y efectividad de las
nuevas técnicas de terapia del habla y lenguaje frente a un enfoque
estándar para el tratamiento de problemas del habla en la EP. Se ana-
lizan seis ensayos y en uno de ellos se constata una mejoría con el
método Lee Silverman Voice; no obstante, no se encontró evidencia
de que ninguna de las terapias fuera superior a las otras15 (nivel de
evidencia II).

Tratamiento de la disfagia orofaríngea

El diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea son fundamen-
tales en el programa de rehabilitación del paciente con EP, debido a
su elevada prevalencia, al impacto en la calidad de vida y a la gravedad
de sus complicaciones, ya que la neumonía por aspiración es la prin-
cipal causa de muerte. Por otra parte, la escasa respuesta de este
trastorno al tratamiento con levodopa hace que el principal abordaje
de la misma sea el rehabilitador.
El tratamiento rehabilitador de la disfagia podemos agruparlo en dos
grandes grupos:
A. Estrategias compensatorias, que incluyen las modificaciones de la
consistencia de la dieta y maniobras posturales para mejorar la
seguridad deglutoria.
B. Estrategias restituyentes o rehabilitadoras, que pretenden mejorar
el control motor y sensitivo de la deglución y modificar la fisiología
deglutoria.

¿Son eficaces las estrategias compensatorias

para mejorar la seguridad deglutoria?
En una revisión en la que se incluyeron cuatro estudios de calidad
heterogénea, se estudió mediante videofluoroscopia la eficacia en la
seguridad deglutoria del cambio de consistencia de los líquidos y de
las maniobras posturales, como la flexión cervical. La conclusión fue
que el uso de espesantes mejora la seguridad de la deglución16 (nivel
de evidencia IV).

173
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Son eficaces las estrategias rehabilitadoras

para mejorar la seguridad deglutoria?
En una revisión sistemática de distintos ensayos clínicos de calidad y
metodología heterogénea se obtienen las siguientes conclusiones17:
1. El entrenamiento de la musculatura espiratoria durante 4 semanas
produce una mejoría según la escala de aspiración y deglución
mediante videofluoroscopia18 (nivel de evidencia I).
2. La electroestimulación de superficie de la musculatura suprahioidea
no es superior a la terapia convencional según los resultados de
dos ensayos clínicos (nivel de evidencia II).
3. Técnicas de feedback visual como la visualización de una grabación
del trastorno deglutorio del paciente mejoran la seguridad deglu-
toria (nivel de evidencia II).
4. La estimulación termotáctil del istmo de las fauces antes de la
deglución mejora los parámetros temporales de la videofluorosco-
pia (nivel de evidencia III).

174
 17. Tratamiento rehabilitador

RECOMENDACIONES DEL GATM

La fisioterapia debe formar parte del
tratamiento sintomático del paciente con
EP, siendo sus objetivos:
– Reeducar la marcha y mejorar el equilibrio RECOMENDACIÓN GRADO B
– Facilitar el inicio del movimiento
– Mejorar la capacidad aeróbica
– Reducir la discapacidad
No existen evidencias de la superioridad de
unas técnicas de tratamiento fisioterápico
RECOMENDACIÓN GRADO B
sobre otras, por lo que se recomienda
individualizar el tratamiento
Actividades como el taichí o la danza
pueden indicarse como una opción entre RECOMENDACIÓN GRADO B
los ejercicios terapéuticos
La terapia ocupacional puede mejorar la
RECOMENDACIÓN GRADO B
marcha en los pacientes con EP
El entrenamiento mediante actividades
multimodales puede mejorar la RECOMENDACIÓN GRADO C
discapacidad
La terapia ocupacional domiciliaria puede
ser eficaz, aunque depende de su duración,
RECOMENDACIÓN GRADO B
del soporte familiar y de la competencia del
terapeuta
El tratamiento logopédico mejora la
RECOMENDACIÓN GRADO B
intensidad vocal
El método Lee Silverman Voice es un
tratamiento logopédico eficaz, aunque no
RECOMENDACIÓN GRADO B
ha demostrado su superioridad con
respecto a otras modalidades terapéuticas
El uso de espesantes en los líquidos puede
RECOMENDACIÓN GRADO C
mejorar la seguridad de la deglución
Los ejercicios de entrenamiento de la
musculatura espiratoria mejoran la RECOMENDACIÓN GRADO B
seguridad deglutoria
Técnicas de rehabilitación como los
ejercicios de la musculatura orofacial y
RECOMENDACIÓN GRADO C
laríngea deben formar parte del
tratamiento de la disfagia en la EP

175
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

REFERENCIAS
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9. De Dreu MJ, van der Wilk AS, Poppe E, et al. Rehabilitation, exercise therapy and music in patients
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litation with EMST: a randomized trial. Neurology. 2010;75:1912-9.

176
 18. Manejo del paciente en atención primaria.
Fármacos parkinsonizantes

18
Manejo del paciente
en atención
primaria. Fármacos
parkinsonizantes1
Marta García Caballos, Mónica Jiménez Jiménez

ACTUALIZACIÓN 2017
2 Guías de Práctica Clínica8,10, 1 Estudio de casos y controles9 añadidos

El papel de la medicina de familia en el manejo de la enfermedad de

Parkinson (EP) se centra tanto en la actuación ante una sospecha
diagnóstica como en el seguimiento del paciente ya diagnosticado
tras el inicio del tratamiento desde el servicio de neurología.
Desde la perspectiva de globalidad de la medicina de familia, se debe
prestar especial atención a los aspectos relacionados con la comunicación
y el apoyo al paciente y a sus cuidadores, el manejo de la medicación
antiparkinsoniana, su conciliación con el resto de los fármacos y la tolera­
bilidad al tratamiento, así como al abordaje de nuevas complicaciones2-5.

¿Cómo sospechar el diagnóstico de EP

y cómo actuar en atención primaria?
La sospecha puede surgir bien porque el paciente relate sus síntomas
o bien porque el médico de familia aprecie cambios clínicos en suce-
sivas visitas por otros motivos. Se debe sospechar una EP ante todo

177
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

paciente con la sintomatología descrita en el tema 1. Aunque el tem-

blor de reposo es el síntoma más reconocido y el que habitualmente
condiciona la remisión al servicio de neurología, hay que tener en
cuenta que no siempre está presente. Es necesario estar alerta ante la
aparición lentamente progresiva de torpeza motora y rigidez asimé-
trica características de la EP. Si se sospecha EP, se debe:
– Informar al paciente de los hallazgos que sustentan esa sospecha y
que van a dar lugar a siguientes acciones.
– Derivar al servicio de neurología (preferentemente, a profesionales
con experiencia en trastornos del movimiento) lo antes posible y sin
haber iniciado ningún tratamiento específico (nivel de evidencia III)2,3,5.
– Si el paciente estuviera tomando algún fármaco parkinsonizante, este
deberá ser retirado o cambiado desde atención primaria (Tabla I),
sin posponer la derivación al servicio de neurología (nivel de evi-
dencia III).
– Idealmente la primera consulta en el servicio de neurología debería
ser antes de 6 semanas, salvo en situaciones graves, en que debería ser
lo antes posible (nivel de evidencia IV).

Tabla I. Principales fármacos que por inducir síntomas

parkinsonianos deben evitarse en la EP

Potencial
Grupo farmacológico / Fármacos Alternativa
parkinsonizante
Neurolépticos típicos o clásicos:
– Fenotiacinas: clorpromazina,
flufenazina, trifluoperazina,
tioridazina, tietilperazina, etc.
– Butirofenonas: haloperidol,
droperidol Quetiapina
– Difenilbutilpiperidinas: pimocida Clozapina
Mayor potencial – Tioxantenos: flupentixol,
parkinsonizante zuclopentixol
Neurolépticos atípicos:
olanzapina, risperidona, aripiprazol,
etc.
Antieméticos/procinéticos:
Domperidona
metoclopramida, cleboprida,
Ondansetrón
cinitaprida, etc.
Continúa

178
 18. Manejo del paciente en atención primaria.
Fármacos parkinsonizantes

Tabla I. Principales fármacos que por inducir síntomas

parkinsonianos deben evitarse en la EP (continuación)

Potencial
Grupo farmacológico / Fármacos Alternativa
parkinsonizante
Antihistamínicos
de 2.ª generación
Antivertiginosos: sulpirida
(excepto cetirizina
Mayor potencial y loratadina)
parkinsonizante
Profilácticos antimigrañosos
Betabloqueantes
(antagonistas del calcio):
Topiramato
cinarizina, flunarizina, etc.
Amiodarona
Ácido valproico
ISRS
Menor potencial
Litio Según indicación
parkinsonizante
Meperidina
Metildopa
Inhibidores de la colinesterasa
Abreviaturas: véase Anexo III

¿Cuál es el papel de la medicina de familia ante

un paciente diagnosticado de EP?
La especificidad de la EP puede hacer pensar que lo único que requie-
re es un seguimiento estrecho por parte del servicio de neurología una
vez realizado el diagnóstico. Sin embargo, las características que defi-
nen la atención primaria aportan un valor añadido en el seguimiento
de los pacientes con EP, dado que actualmente la complejidad de los
pacientes atendidos en los centros de salud es elevada y hay que tener
en consideración no solo este diagnóstico y su tratamiento sino mu-
chos otros simultáneamente.
La longitudinalidad de las consultas permite conocer al paciente antes
de su diagnóstico y seguir acompañándolo durante y después del mis-
mo. Por otro lado, la asistencia en atención primaria se produce tanto
en las consultas como en el propio domicilio de los pacientes, logran-
do cercanía y conocimiento en profundidad del entorno donde se
desarrolla su vida diaria. Será en este ámbito donde habrá que abordar
la progresiva eliminación de las barreras arquitectónicas y estar alerta
a la necesidad de ayudas técnicas.

179
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

En resumen, la atención primaria ofrece una visión global del pacien-

te, apoyo y seguimiento continuo a los pacientes y cuidadores/as
(nivel de evidencia III) y busca asegurar una adecuada comunicación
con todos ellos dirigida a facilitar su participación en el proceso de
toma de decisiones sobre la enfermedad (nivel de evidencia IV). Apar-
te de este papel integrador esencial de la medicina de familia, cabe
reseñar estas otras actuaciones:
– Conocer e informar al paciente de los recursos disponibles en su
medio para personas con EP (nivel de evidencia IV): servicio de
neurología de su centro de referencia, otras consultas de Atención
Hospitalaria (Salud Mental, Rehabilitación, Nutrición), servicios so-
ciales comunitarios y asociaciones de enfermos y familiares (en
Andalucía: Federación Andaluza de Parkinson, [Link], que
agrupa a las asociaciones de Cádiz, Granada, Algeciras, Málaga, Ba-
hía de Cádiz y Sevilla).
– Establecer vías de contacto con el neurólogo a cargo del paciente,
para facilitar la comunicación en previsión de futuros ajustes o cam-
bios de tratamiento. Las decisiones de iniciar o alterar la pauta de
medicación antiparkinsoniana en general se tomarán desde el ser-
vicio de neurología6. En los períodos entre consultas hospitalarias,
se puede ajustar la medicación según las recomendaciones estable-
cidas (nivel de evidencia IV).
– Estar alerta para identificar el empeoramiento de los síntomas o la
aparición de complicaciones motoras y no motoras. El manejo de
las mismas requerirá habitualmente interconsulta al especialista
(nivel de evidencia IV)6.
– Establecer contacto con las Unidades de Cuidados Paliativos cuan-
do el paciente lo requiera, especialmente al final de la vida (nivel de
evidencia IV).

¿Cuál es el papel del profesional de atención

primaria en cuanto a la medicación
antiparkinsoniana?7,8
Si bien la primera indicación se realiza en la consulta del servicio de
neurología, es esencial que el médico de familia conozca la medicación
antiparkinsoniana prescrita a sus pacientes con EP, realice la concilia-
ción con el resto de su tratamiento cuando sea necesario y trabaje en

180
 18. Manejo del paciente en atención primaria.
Fármacos parkinsonizantes

profundidad la adherencia. Debe proporcionar revisiones periódicas de

la medicación con el fin de detectar tanto problemas de adherencia
como posibles efectos adversos (nivel de evidencia III).
Es esencial reforzar el adiestramiento tanto a pacientes como a cui-
dadores en el manejo de la medicación, con especial atención al res-
peto de los horarios de las tomas y su relación con las comidas (nivel
de evidencia IV).
Entre las recomendaciones que se ofrecen a los pacientes destacan:
– No suspender bruscamente la medicación antiparkinsoniana por
el riesgo de acinesia aguda o síndrome neuroléptico maligno-like
(nivel de evidencia IV).
– Evitar los fármacos con potencial para producir parkinsonismo (Ta-
bla I) y aquellos que interaccionan con los fármacos antiparkinso-
nianos (Tabla II) (nivel de evidencia IV).

Tabla II. Principales interacciones farmacológicas en pacientes con EP

Antiparkinsoniano Fármaco a evitar Riesgo de la interacción

Efedrina Hipertensión arterial (no
Pseudoefedrina descrito con safinamida)
Neurotoxicidad, síndrome
Meperidina
Rasagilina serotoninérgico
Selegilina
Dextrometorfano
Safinamida
ISRS
Venlafaxina Síndrome serotoninérgico
Duloxetina
ATC
Bromocriptina Eritromicina Aumento de niveles
Cabergolina Claritromicina de antiparkinsonianos
Aumento de niveles
Ropinirol Ciprofloxacino
de ropinirol
Abreviaturas: véase Anexo III

– Informar acerca de los riesgos en la conducción de vehículos mecá-

nicos en relación con los fármacos (levodopa y, especialmente, ago-
nistas dopaminérgicos) y con la progresión de la EP (nivel de evi-
dencia IV).

181
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cómo llevar a cabo la revisión de la medicación

en atención primaria?
Se recomienda (nivel de evidencia IV):
– Comprobar que se han realizado correctamente los cambios pro-
puestos en la última visita al especialista, particularmente con res-
pecto a las dosis y horarios.
– Explorar la adherencia a la medicación y las barreras que dificultan
el adecuado cumplimiento.
– Investigar la presencia de efectos adversos de la medicación anti-
parkinsoniana. Destacan por su frecuencia la hipotensión ortostá-
tica (debe plantearse la modificación del tratamiento de la hiper-
tensión arterial), somnolencia y psicosis.
– Repasar la lista de fármacos a evitar (Tabla I) y las posibles interac-
ciones con otros fármacos (Tabla II), facilitando consejos para evitar
la automedicación.
– Insistir en la recomendación de no suspender bruscamente la me-
dicación antiparkinsoniana explicando las posibles consecuencias
de su suspensión.

¿Cómo manejar el empeoramiento

de los síntomas motores o mentales
desde atención primaria?
En los temas correspondientes de este Manual se expone su manejo
más detallado, pero de forma general se recomienda desde el ámbito
de atención primaria (nivel de evidencia IV):
– Diagnosticar y tratar en su caso las circunstancias agudas relacio-
nadas en el empeoramiento (procesos infecciosos, metabólicos,
estreñimiento…).
– Comprobar la adherencia al tratamiento en cuanto en dosis y ho-
rarios.
– Asegurar que el paciente no haya tomado fármacos parkinsonizan-
tes (Tabla I) u otros relacionados con el empeoramiento.
– Si los síntomas persisten, realizar interconsulta al especialista res-
ponsable del paciente.

182
 18. Manejo del paciente en atención primaria.
Fármacos parkinsonizantes

¿Qué papel podría tener en el futuro

la atención primaria en relación con el riesgo
de sufrir EP?
Actualmente, numerosos estudios de investigación están centrados en
el reconocimiento de numerosos factores o marcadores de riesgo de
EP que aparecen en una fase prodrómica o premotora de la enferme-
dad. Si existen tratamientos neuroprotectores o neurorrestauradores
en el futuro, el médico de familia deberá reconocer tales marcadores
de riesgo en fases prodrómicas, con el objetivo de detectar precoz-
mente los sujetos de la población general en los que aplicar tales te-
rapias, para reducir la incidencia o retrasar la progresión de la EP9.

RECOMENDACIONES DEL GATM

Los pacientes en los que se sospeche EP
deben ser remitidos al servicio de
RECOMENDACIÓN GRADO C
neurología de forma precoz y, si es posible,
sin iniciar tratamiento específico
En pacientes con síntomas característicos,
deben retirarse aquellos fármacos
habitualmente causantes de parkinsonismo RECOMENDACIÓN GRADO C
yatrogénico, sin demorar la remisión al
servicio de neurología
El tiempo ideal hasta la primera cita en el
servicio de neurología no debería superar RECOMENDACIÓN GRADO C
las 6 semanas
En atención primaria debe asegurarse la
RECOMENDACIÓN GRADO C
continuidad asistencial de los pacientes
Ante un empeoramiento de la
sintomatología, debe efectuarse el cribado
RECOMENDACIÓN GRADO C
de procesos intercurrentes por parte de
atención primaria
En atención primaria es fundamental la
supervisión del tratamiento del paciente:
adherencia, efectos adversos, interacciones RECOMENDACIÓN GRADO C
farmacológicas, evitar fármacos
parkinsonizantes, etc.

183
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

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184
 19. Manejo del paciente en urgencias

19
Manejo del paciente
en urgencias1
Clementina del Canto Pérez, Jesús M. Romero Imbroda

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Estudio de cohortes3, 1 Estudio de casos y controles6
y 4 Series de casos8-11 añadidos
Nuevas recomendaciones

Entre las urgencias neurológicas, una pequeña parte corresponde

a la atención de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Si bien
no todas las consultas realizadas son auténticas urgencias o emergen-
cias, en un porcentaje variable precisan la hospitalización del paciente
(7-28 % al año)2.
Los motivos de consulta en urgencias son diversos, y afectan mayori-
tariamente a pacientes en estadios avanzados de la enfermedad, con
comorbilidades, movilidad reducida y menor calidad de vida2-4.
– Patologías médicas (ictus, infarto agudo de miocardio, etc.), quirúr-
gicas (colecistitis, etc.) o descompensación de otra enfermedad
crónica (insuficiencia cardíaca o respiratoria, etc.).
– Procesos intercurrentes a los que ha contribuido la propia EP: infec-
ciones (urinaria o respiratoria), íleo, trombosis venosas, úlceras de
decúbito, caídas con o sin fractura, síncopes por hipotensión ortos-
tática, etc.
– Aspectos relacionados con las terapias farmacológicas (inicio, cam-
bio o retirada de tratamientos) y con otras terapias de segunda línea,
como sistemas de perfusión continua o estimulación cerebral pro-
funda (ECP).

185
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Con independencia de la causa, la sintomatología predominante es el

empeoramiento de los síntomas motores (por incremento del parkin-
sonismo o de las discinesias) o bien de los síntomas mentales (psico-
sis o síndrome confusional) (nivel de evidencia III)2,4.
En todo caso se debe realizar una valoración clínica incluyendo:
– Anamnesis dirigida, con especial atención al tratamiento farmaco-
lógico (anticolinérgicos, opiáceos, benzodiacepinas, e incluso a la
posible retirada brusca de los mismos como causa de síndrome
confusional), introducción de nuevas medicaciones o cambios de
las anteriores, infecciones concomitantes, traumatismos, descom-
pensaciones de patologías previas o aparición de otras (insuficiencia
renal, hepática, cardíaca o respiratoria; epilepsia, etc.).
– Exploración física completa, tanto general (descartar impactación
fecal, retención de orina, etc.) como neurológica, así como de los
dispositivos que pudiera tener implantados.
– Pruebas complementarias según la sospecha clínica: hemograma,
bioquímica sérica, orina, saturación de oxígeno, electrocardiograma,
radiografía de tórax, radiografía de abdomen (p. ej., para valorar la
ubicación de la sonda interna si es preciso) o tomografía axial com-
putarizada (TAC) craneal.

¿Cómo manejar las principales urgencias

por empeoramiento de la EP?
Deterioro de los síntomas motores
Estado hipocinético
Se define por un aumento del tiempo en off, con o sin episodios de
superoff, o por una situación off intermedia mantenida. Como se ha
referido, es fundamental tener en cuenta la posibilidad de patologías
intercurrentes (infecciones, deshidratación, etc.), el fallo en el funcio-
namiento de una terapia basada en dispositivos o la introducción
reciente de fármacos parkinsonizantes (véase el tema 18). Siempre
habrá que revisar cambios o desajustes en el tratamiento dopaminér-
gico.
Un tipo especial de estado hipocinético extremo es el síndrome
parkinsonismo-hiperpirexia o síndrome neuroléptico maligno-like,

186
 19. Manejo del paciente en urgencias

que aparece en pacientes con EP de larga evolución en los que se

lleva a cabo una reducción importante y brusca de la medicación
antiparkinsoniana, principalmente levodopa. Otros precipitantes del
síndrome pueden ser procesos intercurrentes (infección, deshidratación,
golpe de calor, intervención quirúrgica, inicio de nutrición enteral, etc.)
o la suspensión de la ECP. Se caracteriza por la rápida instauración de
acinesia extrema, fiebre, rigidez, disminución del nivel de conciencia
(coma en casos graves) y disautonomía (taquicardia, fluctuación de la
presión arterial, anhidrosis, íleo paralítico, etc.). Se asocia con elevación
de la creatinquinasa secundaria a rabdomiólisis, con riesgo de insufi-
ciencia renal e incluso coagulación intravascular diseminada, compli-
caciones que conllevan una elevada mortalidad. El tratamiento a seguir
es similar al del síndrome neuroléptico maligno: fluidoterapia (2500-
3000 ml/24 h) con electrolitos y glucosa, vitamina B1, medidas físicas
y farmacológicas contra la hipertermia, tratamiento de la infección si
la hubiera y reinstauración precoz del tratamiento antiparkinsoniano
(oral, por sonda nasogástrica o, si es preciso, apomorfina subcutánea).
Si la rigidez es muy intensa, puede ser necesario usar dantroleno in-
travenoso (1-2,5 mg/kg/6 horas)2. También se ha empleado en algunos
casos terapia electroconvulsiva o pulsos de corticoides5.
En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta el síndrome neu-
roléptico maligno, que se debe a la exposición a fármacos que bloquean
los receptores dopaminérgicos, así como el síndrome serotoninérgico
si el paciente está siendo tratado con antidepresivos del grupo de los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (espe-
cialmente si además tomaba inhibidores de la monoaminooxidasa
[IMAO]), predominando en estos casos la agitación psicomotriz y la
hiperactividad simpática. Además de la retirada del fármaco causal
y las medidas de sostén habituales, puede ser útil el tratamiento con
ciproheptadina.

Estado hipercinético
Consiste en el desarrollo de discinesias graves, que en casos extremos
llegan a provocar caídas, dolor, fracturas, deshidratación, fiebre e in-
cluso rabdomiólisis, especialmente si existe un aumento de la tempe-
ratura ambiental. Con frecuencia se desencadena por cambios en el
tratamiento dopaminérgico (inicio de un inhibidor de la catecol-orto-
metiltransferasa [ICOMT] sin reducir la dosis de levodopa, automedi-

187
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

cación descontrolada en el síndrome de desregulación dopaminérgica,

etc.). Además de descartar patologías intercurrentes, su manejo se basa
en la reducción de la dosis de los fármacos antiparkinsonianos.

Deterioro del estado mental

Psicosis dopaminérgica
Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias. En
su origen también pueden participar determinadas patologías inter-
currentes, por lo que debe realizarse una evaluación general, que en
ocasiones exige la realización de estudios complementarios para
el cribado de infecciones u otros problemas médicos. En el tema 10
se detalla su manejo y las recomendaciones según la evidencia cien-
tífica.

Síndrome confusional
Puede asemejarse a la psicosis dopaminérgica, pero, a diferencia de
esta, se caracteriza por una mayor afectación del nivel de atención y
los delirios no son tan estructurados ni mantenidos en el tiempo.
Junto al cribado y tratamiento de posibles patologías intercurrentes,
se recomienda: controlar el ambiente (luz suave, temperatura confor-
table, barandillas en la cama, sujeción física), reducción de la medica-
ción antiparkinsoniana (por este orden: anticolinérgicos, amantadina,
IMAO-B, agonistas dopaminérgicos y, si fuera necesario, ICOMT y le-
vodopa) y tratamiento con quetiapina o clozapina2 (nivel del eviden-
cia IV).

Síndrome por retirada de agonistas dopaminérgicos (AD)

La retirada de AD en pacientes parkinsonianos puede desencadenar
un síndrome equiparable al de la abstinencia por drogas de abuso en
torno a un 15-19 % de los casos, siendo un factor de riesgo impor-
tante la existencia previa de trastorno de control de impulsos, y es-
pecialmente en varones jóvenes. Clínicamente cursa con ansiedad,
agorafobia, ataques de pánico, depresión, disforia, fatiga, apatía, di-
sautonomía, etc. No responde al tratamiento con levodopa o benzo-
diacepinas; en la mayoría de los casos mejora con el tiempo, si bien
algunos pacientes no llegan a tolerar la retirada del AD y es precisa
su reintroducción6.

188
 19. Manejo del paciente en urgencias

¿Cómo manejar las principales urgencias

en pacientes portadores de ECP?
Las complicaciones de la ECP pueden ser inmediatas o tardías tras
la intervención quirúrgica, y constituyen en muchos casos un motivo
de consulta urgente2:

Complicaciones inmediatas
Están relacionadas con el acto quirúrgico o con la hospitalización.
Aunque es un procedimiento por lo general bien tolerado, el 1-3 % de
los pacientes puede presentar complicaciones intracraneales poten-
cialmente graves, como una hemorragia cerebral. También pueden
presentarse cuadros confusionales, crisis comiciales o psicosis.

Complicaciones tardías
– Relacionadas con la cirugía: Infecciones locales, erosiones cutáneas
o seromas en el trayecto de los cables o en la zona donde se aloja
el generador.
– Relacionadas con los dispositivos: Desplazamientos (migraciones)
o roturas de los electrodos o de los cables de conexión, cortocircui-
tos, etc. Además, el generador puede desconectarse de forma for-
tuita por la exposición a campos electromagnéticos (generadores
de electricidad, grandes altavoces, etc.) o bien por agotamiento de
la batería, a veces de forma inesperada. La sintomatología resultan-
te de estos problemas es la exacerbación brusca del parkinsonismo
uni- o bilateral.
– Relacionadas con la estimulación eléctrica y/o los cambios de
medicación:
• Síntomas motores: aparición de discinesias o empeoramiento
del parkinsonismo (incluso con congelaciones de la marcha, caí-
das, etc.); suelen ocurrir en las primeras semanas o meses tras la
intervención, mientras que se ajusta la programación y la medi-
cación.
• Síntomas psiquiátricos (más comunes con la ECP del núcleo sub-
talámico): abulia, anhedonia, apatía, euforia o hipomanía, e inclu-
so depresión con ideación suicida.

189
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

• Otros síntomas por estimulación de estructuras vecinas (más co-

munes con la ECP del núcleo subtalámico): cápsula interna (con-
tracciones faciales, disartria, etc.), lemnisco medial (parestesias),
núcleos oculomotores (diplopía, apraxia de la apertura palpebral).
Si se presenta alguno de los problemas referidos, debe remitirse
al paciente a la unidad médico-quirúrgica de referencia. En virtud
del problema puede considerarse la desconexión del generador y el
correspondiente ajuste de la medicación hasta que se lleve a cabo la
valoración.
Para la realización de una RM en un paciente portador de un sistema
de ECP se debe desconectar el generador e informar al radiólogo para
que se adopten las medidas de seguridad según los protocolos esta-
blecidos (nivel de evidencia IV). También se recomienda la desconexión
para la realización de otros estudios, como electrocardiogramas o
electroencefalogramas.

¿Cómo manejar las principales urgencias en

pacientes portadores de un sistema de perfusión
intestinal continua de levodopa-carbidopa?
El hecho de que esta terapia se esté empleando en un creciente nú-
mero de pacientes en los últimos años ha supuesto que el manejo
adecuado de sus complicaciones en el área de urgencias se convierta
en un nuevo aspecto a tener en cuenta.
La mayoría de las complicaciones están relacionadas con el procedi-
miento de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o con el
dispositivo de perfusión, son de gravedad leve-moderada, suceden
predominantemente en las primeras 2 semanas y suelen resolverse
permitiendo la continuidad del tratamiento7.

Complicaciones relacionadas con la PEG

A veces se perciben en el propio acto endoscópico, pero otras veces
llevan al paciente a consultar en urgencias en los días posteriores.
Incluyen: infección del estoma, absceso, inflamación local, neumope-
ritoneo, peritonitis, hemorragia, dolor abdominal, broncoaspiración,
etc.8,9.

190
 19. Manejo del paciente en urgencias

Complicaciones relacionadas con el dispositivo

de perfusión

Son las más frecuentes, requiriendo a menudo la sustitución de la

sonda interna. Incluyen: migración/oclusión/rotura de la sonda interna,
extracción involuntaria de la sonda interna por el paciente, problemas
de conexión, úlceras intestinales de decúbito, bucles de la sonda in-
terna con oclusión intestinal, etc.8,9. Estas complicaciones técnicas son
más frecuentes en pacientes con mayor deterioro motor o demencia
que en los menos avanzados10.

Complicaciones relacionadas con el fármaco

Son las inherentes a la propia levodopa ya comentadas al inicio de

este capítulo: aumento de las discinesias, síndrome de desregulación
dopaminérgica, deprivación de agonistas, psicosis dopaminérgica, etc.
También se ha descrito la aparición de una polineuropatía, que a veces
es aguda/subaguda y grave; en la mayoría de estos casos existe afec-
tación axonal sensitivo-motora, asemejándose algunos casos a un
síndrome de Guillain-Barré. La frecuencia de estas formas agudas/
subagudas alcanza el 13,6 % en una revisión reciente11, muy superior
a la registrada en los ensayos clínicos de fase III.

Si el paciente presenta alguna de las complicaciones referidas, debe

remitirse al neurólogo o gastroenterólogo de referencia en función de
si la naturaleza del problema es relativa al fármaco o al dispositivo/
procedimiento PEG, respectivamente. En virtud del problema, puede
considerarse el apagado de la bomba de perfusión y el correspondien-
te ajuste de la medicación oral hasta que se lleve a cabo la valoración
especializada.

Algunas situaciones a tener en cuenta son:

– En el caso de sospecha de abdomen agudo, se debe solicitar valo-

ración urgente por el servicio de cirugía general. En general, el neu-
moperitoneo inmediato tras la PEG no suele requerir más que me-
didas de soporte.
– Las infecciones del estoma son relativamente frecuentes y se suelen
resolver de forma conservadora con antibiótico por vía tópica, y a
veces oral8.

191
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

– Si se sospecha polineuropatía aguda/subaguda y grave en relación

con la terapia de perfusión continua de levodopa/carbidopa, esta
debe interrumpirse de inmediato, reintroducir la terapia oral con la
menor dosis diaria posible y comenzar con suplementos vitamínicos
(B1, B6, B12, ácido fólico) hasta evaluar los niveles (nivel de evidencia
IV). Aunque no hay evidencia de que el tratamiento inmunomodu-
lador sea efectivo en esta polineuropatía en concreto, a veces hay
que tenerlo en cuenta mientras se realiza el diagnóstico diferencial
con el síndrome de Guillain-Barré, entre otros. En los casos graves
se debe ingresar al paciente y solicitar estudios complementarios
para hacer un correcto diagnóstico diferencial con otras posibles
etiologías (líquido cefalorraquídeo, serologías, estudios neurofisio-
lógicos, etc.)11.

RECOMENDACIONES DEL GATM

En todo paciente con EP que acude a
urgencias por un empeoramiento de su
estado motor o mental, debe efectuarse
RECOMENDACIÓN GRADO C
un cribado de cambios de medicación y de
procesos intercurrentes, especialmente
de infecciones
Con independencia del motivo de consulta
urgente, siempre debe revisarse la RECOMENDACIÓN GRADO C
medicación
El orden de descenso de la medicación
antiparkinsoniana en la psicosis
dopaminérgica y en el síndrome confusional
agudo debe ser: anticolinérgicos, RECOMENDACIÓN GRADO C
amantadina, IMAO-B, AD y, si fuera Actualización 2017
necesario, ICOMT y LD. A veces es necesario
añadir además quetiapina
o clozapina
En todo paciente con EP tratado con PICLC
que acude a urgencias con clínica sugerente
de polineuropatía aguda/subaguda grave
RECOMENDACIÓN GRADO C
debe suspenderse la perfusión de Actualización 2017
inmediato, iniciarse terapia oral con LD en
la menor dosis posible y administrar
suplementos vitamínicos
Abreviaturas: véase Anexo III

192
 19. Manejo del paciente en urgencias

REFERENCIAS
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En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica clínica en la enfer-
medad de Parkinson. Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento. Sociedad Andaluza de Neurolo-
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2. Mínguez-Castellanos A. Urgencias en trastornos del movimiento. En: Mateos-Marcos V, ed. Urgencias
neurológicas. Barcelona: Elsevier Masson; 2010. p. 125-38.
3. Hassan A, Wu SS, Schmidt P, et al. High rates and the risk factors for emergency room visits and
hospitalization en Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19(11):949-54.
4. Klein C, Prokhorov T, Miniovitz A, Dobronevsky E, Rabey JM. Admission of Parkinsonian patients to a
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a movement disorder clinic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:130-5.
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testinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease: a randomized, controlled, double-blind,
double-dummy study. Lancet Neurol. 2014;13:141-9.
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jejunostomy for levodopa/carbidopa infusion in advanced Parkinson’s disease. Gastroenterol Insights.
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10. Devos D. Patient profile, indications, efficacy and safety of duodenal levodopa infusion in advanced
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86:490-5.
12. Kipps CM, Fung VS, Grattan-Smith P, et al. Movement disorder emergencies. Mov Disord. 2005;20:
322-34.

193
 20. Manejo del paciente durante la hospitalización

20
Manejo del paciente
durante la
hospitalización1
Pedro Alarcón Blanco, David Esteva Fernández

ACTUALIZACIÓN 2017
2 Revisiones sistemáticas4,11, 1 Estudio de cohortes7,
4 Estudios transversales3,5,8,9 añadidos
Nuevas recomendaciones

Los pacientes con EP ingresan en el hospital por distintos motivos

y con una frecuencia superior a la población general, con estancias
más prolongadas y complicadas2. En España la tasa de hospitalización
anual en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) es de 64 casos
por cada 100 000 habitantes, más en mayores de 85 años (749/
100 000 habs.), la estancia media de aproximadamente 10 días y la
tasa de letalidad del 10,3 %. Las principales causas de ingreso se deben
a otras patologías relacionadas o no con la EP, pues la tasa de hospi-
talización directamente relacionada con la enfermedad es de solo
3,38/100 000 habs.3. Destacan entre estas últimas aquellas derivadas
directamente del trastorno neurológico y sus medicaciones (compli-
caciones motoras, uso inapropiado de neurolépticos, caídas, etc.) o
complicaciones como procesos infecciosos (neumonía en relación con
disfagia y aspiración, infecciones de orina por retención urinaria), es-
treñimiento y trastornos derivados. Además, un paciente con EP que
ingresa por otro motivo, con adecuado control domiciliario, puede
presentar desajustes medicamentosos y complicaciones durante el
ingreso que aumenten su morbimortalidad. Por otro lado, los pacien-

195
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

tes con EP que van a ser intervenidos quirúrgicamente tienen ciertas

peculiaridades y complejidades de manejo perioperatorio. En la tabla I
se exponen las principales medidas preventivas recomendadas en pa-
cientes con EP hospitalizados.

Tabla I. Principales medidas preventivas recomendadas en pacientes

con enfermedad de Parkinson hospitalizados

Programación – Informar al paciente y a sus familiares sobre los

del ingreso riesgos relacionados con el ingreso
hospitalario – Considerar tratamientos transdérmicos o
(cirugía subcutáneos si se estima que la interrupción de la
programada) medicación va a ser prolongada
Recepción del paciente en el hospital:
Revisión de la lista – Identificar y evitar fármacos no indicados y evaluar
de todos los riesgos si no pueden ser suspendidos
medicamentos
Revisión de la – Cotejar con el paciente y un familiar la pauta y la
pauta de fármacos capacidad del paciente para autoadministrarse los
antiparkinsonianos fármacos antiparkinsonianos «como si estuviera
y de la autonomía en casa» (preferible siempre que sea posible)
del paciente – Informar al personal sanitario acerca de la
necesidad de respetar la pauta establecida
– Asegurar la disponibilidad de fármacos durante el
ingreso
Evaluación de – Valoración neurológica precoz
riesgos de deterioro – Establecer medidas preventivas
motor y mental
Problemas durante la estancia:
Síndrome – Tratamiento causal (infección, fármacos, etc.),
confusional y/o aplicar medidas conservadoras (iluminación
psicosis adecuada, familiar colaborador) y farmacológicas
(quetiapina) y de sujeción previo consentimiento
familiar en casos refractarios
Deterioro motor – Tratamiento causal
Disfagia con riesgo – Solicitar valoración por dietética para considerar
de aspiración y suplementos nutricionales que no interfieran con
malnutrición el tratamiento antiparkinsoniano, la colocación de
una sonda nasogástrica transitoria, y la
gastrostomía percutánea endoscópica programada
en pacientes con disfagia crónica con malnutrición
Continúa

196
 20. Manejo del paciente durante la hospitalización

Tabla I. Principales medidas preventivas recomendadas en pacientes

con enfermedad de Parkinson hospitalizados (continuación)

Paciente quirúrgico:
Tipo de – Son preferibles las técnicas menos invasivas y, si es
procedimiento posible, con anestesia local/regional
– Protocolos de prevención de la infección quirúrgica
Interrupción de la – Retrasar la retirada del tratamiento y reinstaurarlo
medicación pre/ precozmente; si es necesario, deberá considerarse
posoperatoria la sonda nasogástrica o el tratamiento por otras
vías: transdérmica (rotigotina) o subcutánea
(apomorfina)
Prevención:
Trombosis venosa – Movilización precoz, vendaje de miembros
profunda y inferiores y heparina profiláctica
tromboembolismo
pulmonar
Caídas – Detectar pacientes con mayor riesgo y aplicar los
protocolos hospitalarios de prevención, incluidas
las medidas físicas pertinentes (andador) y de
ayuda de terceras personas (sanitarios o familiares)
Síncope – Medidas para la hipotensión ortostática y
posprandial
Úlceras de – Medidas preventivas según el riesgo individual y
decúbito tratamiento de las lesiones cutáneas precoces.
Protección de zonas de decúbito y uso de
colchones antiescaras
Síndrome – Identificación de pacientes en riesgo para iniciar
confusional las medidas preventivas: limitación del número de
cuidadores, medidas medioambientales (luz y
sonoridad), higiene del sueño (evitar sueño diurno
y respetar los horarios)
Inmovilidad – Movilizar precozmente al paciente
Íleo paralítico – Movilización precoz, fibra, hidratación, etc.
Infecciones – Tratamiento de neumonías, cubriendo bacilos
respiratorias gramnegativos y anaerobios
Infecciones – Evitar episodios de retención urinaria con
urinarias alfabloqueantes. Sondaje urinario solo si es
estrictamente necesario

197
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cuáles son las causas de ingreso en pacientes

con EP?
Si no consideramos las alteraciones motoras derivadas de la propia EP
(que en algunos estudios representan hasta el 15 %), las causas de
ingreso son fundamentalmente debidas a enfermedades respiratorias
(24 %, destacando especialmente neumonía aspirativa), enfermedades
cardiocirculatorias (19 %), fracturas y heridas (12 %), enfermedades
genitourinarias (11 %), enfermedades digestivas (10 %), neoplasias
(5 %), encefalopatía (7 %) y demencia (3 %)4,5.
Durante el ingreso debe respetarse la medicación específica de la EP,
intentando mantener la posología y las presentaciones farmacológicas
tal y como las toma el paciente en domicilio (nivel de evidencia IV).
Se debe permitir, al propio enfermo o a sus familiares, el control en las
tomas y horarios habituales siempre que sea posible. Además tiene
que evitarse el uso de fármacos que empeoren la EP, como la meto-
clopramida o antipsicóticos con mayor efecto parkinsonizante (halo-
peridol, risperidona, etc.)5.

¿Cómo se manejan las principales

complicaciones durante el ingreso?
A. Deterioro de los síntomas motores: Ante estas situaciones es
fundamental tener en cuenta la posibilidad de patologías intercu-
rrentes (sobre todo, infecciones) o la introducción de fármacos
parkinsonizantes (tema 18; véase tema 19 en relación con el esta-
do hipocinético e hipercinético).
B. Caídas y fracturas: Los pacientes con EP tienen un riesgo incre-
mentado de caídas y fracturas, lo cual puede tener consecuencias
devastadoras para su morbimortalidad y calidad de vida. La frac-
tura de cadera es la más frecuente (tres veces mayor que en la
población general); y es que, aparte del riesgo de caídas, sufren más
riesgo de osteoporosis en relación con diversos factores: disminución
de la movilidad, déficit de vitamina D, hiperhomocisteinemia y bajo
peso corporal. La mejor forma de evitar dichas fracturas es la pre-
vención de osteoporosis desde el inicio del diagnóstico y el trata-
miento precoz de esta con vitamina D, calcio y medicación anti-
rresortiva (bifosfonatos). Durante el ingreso deberán favorecerse

198
 20. Manejo del paciente durante la hospitalización

medidas para la prevención de caídas, como andadores o carritos,

evitar medicación sedante o con efectos anticolinérgicos y la asis-
tencia en la movilización y aseo por personal entrenado. Debe fa-
vorecerse la movilización y rehabilitación precoz una vez produci-
do el acontecimiento adverso (nivel de evidencia IV)6.
C. Infecciones: Las infecciones respiratorias aspirativas son la princi-
pal causa de muerte durante la hospitalización en pacientes con
EP, dados los frecuentes problemas deglutorios (presentes hasta en
el 90 % de los pacientes según los test de disfagia)5. Para el trata-
miento antibiótico deben considerarse etiológicamente los microor-
ganismos anaerobios de la boca y bacilos gramnegativos de la vía
respiratoria superior. Puede utilizarse amoxicilina-clavulánico,
ertapenem o cefalosporinas de 3.ª generación más metronida-
zol para pacientes ambulatorios o piperacilina tazobactam u otro
carbapenem (no ertapenem) para pacientes con sospecha de in-
fección nosocomial en que haya que cubrir Pseudomonas (nivel de
evidencia IV). Para prevenir las aspiraciones, debe tenerse especial
cuidado con la alimentación, con comida triturada o con espesan-
tes cuando se requiera. Se realizará un test de disfagia ante la
mínima sospecha de aspiraciones, e incluso en pacientes seleccio-
nados podría plantearse la utilización de sondas nasogástricas o
gástricas (PEG), aunque los datos respecto a la prevención de neu-
monías son contradictorios y no están suficientemente estudiados
en la EP. Finalmente debe evitarse el descenso en las dosis del
tratamiento dopaminérgico, pues es un factor de riesgo indepen-
diente de infección aspirativa7. En relación con las alteraciones
urodinámicas propias de la enfermedad, la tasa de infección urina-
ria está aumentada respecto a la población general, con mayor
utilización de sondas y dispositivos. El diagnóstico de sospecha
debe plantearse ante síntomas de fiebre o deterioro del paciente
con independencia de la sintomatología urinaria5.
D. Trastornos cardiovasculares: La disautonomía es muy frecuente
en la EP (véase tema 11). La hipotensión ortostática y otras alte-
raciones de la presión arterial pueden ser problemas de difícil ma-
nejo durante la hospitalización y pueden agravarse con cambios en
la medicación antiparkinsoniana. Durante el ingreso deben practi-
carse tomas tensionales frecuentes tanto en paciente tumbado
como en ortostatismo (test de Schellong), e incluso ocasionalmen-
te será de utilidad la realización de un Holter de tensión arterial de

199
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

24 horas. En pacientes con hipotensión deberán adoptarse las me-

didas recomendadas en el tema 11. Por otro lado, es frecuente la
utilización de fármacos que pueden producir alteraciones del ritmo
cardíaco, especialmente prolongación del intervalo QT8 (domperi-
dona, citalopram o escitalopram, quinolonas, etc.), en particular en
pacientes con patología cardiovascular previa, por lo que en pa-
cientes de riesgo deberá realizarse un electrocardiograma, además
de evitar tales fármacos (nivel de evidencia IV).
E. Enfermedad tromboembólica: La incidencia de enfermedad trom-
boembólica en la EP ha sido un tema poco estudiado, aunque al-
gunos estudios muestran una mayor incidencia de trombosis ve-
nosa profunda (hasta un 20 % si se realizan ecografías a todos los
pacientes) respecto a la población general9. Los factores de riesgo
principales son la alteración postural como camptocormia, utiliza-
ción prolongada de silla de ruedas, diabetes mellitus y el síndrome
de parkinsonismo-hiperpirexia. Estos pacientes tienen riesgo de
embolia pulmonar, que es una causa documentada de muerte sú-
bita en pacientes con EP y una de las principales causas de falleci-
miento durante la hospitalización. En la prevención debe prescri-
birse al ingreso heparina de bajo peso molecular en dosis
profilácticas en pacientes con riesgo de inmovilización (bemiparina
3500 UI/24 h, enoxaparina 40 mg/24 h, tinzaparina 4500 UI/24 h)
o la utilización de medidas físicas (vendaje de miembros inferiores)
si existe contraindicación para el uso de heparina. Asimismo, debe
evitarse en lo posible la inmovilización5.
F. Delirio/encefalopatía y trastornos psiquiátricos: Es una causa
frecuente de llamadas de urgencia y una fuente de molestias y
sufrimiento. Varios factores han sido relacionados con su desarrollo:
la hospitalización por sí misma (el paciente se encuentra en un lugar
extraño, sin referencias reconocibles), infecciones, cambios en la
medicación (retraso en la administración, suspensión de dosis e
interacciones medicamentosas) o la presencia de demencia previa.
Entre los medicamentos que pueden inducir tales estados se inclu-
yen hipnóticos, anticolinérgicos, analgésicos opioides, ansiolíticos,
antidepresivos, antieméticos, antiespasmolíticos, antagonistas de la
histamina H2, antiarrítmicos, antihipertensivos, antinflamatorios no
esteroideos, etc. Para algunos de ellos, si se emplean, es preferible
el horario diurno. Otros cuadros clínicos que se pueden presentar
durante el ingreso son la psicosis dopaminérgica, el síndrome por

200
 20. Manejo del paciente durante la hospitalización

retirada de AD (véanse temas 10 y 19) o estados de ansiedad con

o sin empeoramiento de la depresión, que exigen de tratamiento
con benzodiacepinas, pese a los riesgos de desencadenar episodios
confusionales, caídas e insomnio. Para la depresión, a veces será
necesario iniciar un antidepresivo tricíclico en dosis bajas o un in-
hibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (con las
necesarias precauciones si el paciente tiene prescrito un inhibidor
de la monoaminooxidasa B [IMAO-B]). En casos extremos se puede
emplear incluso la terapia electroconvulsiva.
G. Trastornos gastrointestinales: Comprenden síntomas diversos
como salivación excesiva, alteraciones en la deglución y disfagia,
gastroparesia y estreñimiento. Durante el ingreso debe prestarse
especial atención a que las comidas se realicen durante los períodos
on. Para la gastroparesia puede utilizarse domperidona, agonistas
de los receptores de la 5-hidroxitriptamina 4 (5-HT4) como la ci-
saprida o, en última instancia, eritromicina (nivel de evidencia IV).
El estreñimiento, presente hasta en el 90 % de los pacientes, es una
causa frecuente de morbilidad y puede desencadenar una obstruc-
ción intestinal e infecciones por translocación bacteriana secunda-
ria (véase tema 11).

¿Cómo manejar al paciente con EP durante

la cirugía general?5
Dado el mayor riesgo de complicaciones durante la intervención, se
recomienda:
– Valoración neurológica previa, para ajuste de medicación y estima-
ción de riesgos.
– Son de preferencia los procedimientos menos invasivos y con anes-
tesia local.
– Respetar la medicación antiparkinsoniana, incluida la mañana de la
intervención, ya que la vida media de la levodopa es breve y su
abstinencia puede agravar la rigidez muscular e interferir con la
ventilación.
– Deben evitarse las fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina),
butirofenonas (haloperidol) y metoclopramida, pues pueden exa-
cerbar los síntomas como consecuencia de su actividad antidopa-
minérgica.

201
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

– Pueden prescribirse anticolinérgicos (atropina) o antihistamínicos

(difenhidramina), aunque hay que tener en cuenta que pueden in-
crementar la viscosidad de la saliva y empeorar la deglución, por lo
que deben emplearse con precaución.
– Puede usarse difenhidramina como premedicación y sedación in-
traoperatoria en pacientes con temblor importante.
– La inducción de la anestesia en pacientes que reciben tratamiento
con levodopa puede causar hipotensión o hipertensión marcadas,
por lo que hay que vigilar estrechamente la presión arterial y ase-
gurar un buen estado de volemia. La hipotensión se puede tratar
con dosis pequeñas de vasopresores como adrenalina.
– Como antieméticos es preferible administrar la domperidona por
vía rectal debido a su mecanismo de acción periférico, pues la me-
toclopramida tiene efecto antidopaminérgico central.
– En operaciones con anestesia general en los que se sospeche una
situación de íleo posoperatorio más o menos largo o necesidad de
nutrición parenteral prolongada, se pueden utilizar fármacos como
la apomorfina y la rotigotina (nivel de evidencia III-IV); se emplea-
rán desde el día previo de la cirugía y se realizarán ajuste de dosis
equivalentes de dopamina y AD, además de asociar un tratamiento
antiemético (p. ej., domperidona)10.
– Los pacientes con EP presentan habitualmente mayor grado de res-
tricción pulmonar por la rigidez y bradicinesia de músculos respira-
torios. Debe, por tanto, fomentarse la rehabilitación respiratoria con
la utilización de incentivadores respiratorios y ejercicios de expansión
torácica.

¿Cómo reducir las hospitalizaciones

en pacientes con EP?
En una revisión sistemática reciente se describe una asociación de un
número menor de ingresos con la atención neurológica, consultas a
demanda y con la adherencia al tratamiento11 (nivel de evidencia IV).

202
 20. Manejo del paciente durante la hospitalización

RECOMENDACIONES DEL GATM

Cada centro hospitalario debería disponer
de una vía clínica de manejo del paciente RECOMENDACIÓN GRADO C
con enfermedad de Parkinson hospitalizado
Durante la hospitalización:
– Debe revisarse la medicación, intentando
mantener la posología y las
presentaciones farmacológicas RECOMENDACIÓN GRADO C
domiciliarias Actualización 2017
– Debe evitarse la medicación
parkinsonizante, anticolinérgica y,
en lo posible, también la sedante
Ante la sospecha de infección, se
RECOMENDACIÓN GRADO C
considerarán en primer lugar las infecciones Actualización 2017
respiratorias aspirativas y las urinarias
Para prevenir aspiraciones, las comidas
deben coincidir con períodos on, y si es RECOMENDACIÓN GRADO C
necesario se utilizarán espesantes e, incluso, Actualización 2017
sonda
Durante la hospitalización para una
intervención quirúrgica, la medicación debe RECOMENDACIÓN GRADO C
interrumpirse el mínimo tiempo necesario
Tras una intervención quirúrgica, se
recomienda:
RECOMENDACIÓN GRADO C
– Ajuste de fármacos antiparkinsonianos, Actualización 2017
utilizando a ser posible la vía oral
– Movilización/rehabilitación precoz
Tras una intervención traumatológica, se
recomienda, para mejorar el pronóstico
osteoarticular:
– Ajuste de los fármacos
antiparkinsonianos
– Movilización/rehabilitación precoz RECOMENDACIÓN GRADO C
– Prevención y tratamiento precoz de las
complicaciones
– Información previa al paciente y a la
familia sobre el pronóstico y el
tratamiento rehabilitador a largo plazo
La valoración por parte de un neurólogo
RECOMENDACIÓN GRADO C
previene las hospitalizaciones y mejora el Actualización 2017
resultado del ingreso

203
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

REFERENCIAS
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En: Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica clínica en la enfer-
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Parkinson’s disease. Age Ageing. 2015;44(1):34-41.
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Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2016;24:3-7.

204
 21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

21
Cuidados paliativos
en la enfermedad
de Parkinson
Raquel Gutiérrez Zúñiga, Isabel Ródenas Iruela,
Francisco Escamilla Sevilla

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Guía de Práctica Clínica4, 1 Revisión sistemática11,
1 Estudio de cohortes9, 4 Estudios transversales7,10,12,13
y 1 Investigación cualitativa (encuesta)3 añadidos
2 Nuevas recomendaciones

En la enfermedad de Parkinson (EP) existe una necesidad creciente de

cuidados paliativos (CP) por diversos motivos: prevalencia elevada con
incremento de la mortalidad, sobrecarga de los cuidadores, limitación
del tratamiento de los síntomas no motores y alta demanda de aten-
ción sanitaria en los meses finales de la vida1. Distintos estudios des-
criben que no existe un tratamiento estandarizado para el paciente ni
sus familiares en lo que se refiere al proceso de información de la
evolución de la enfermedad, al conocimiento sobre el acceso a las
unidades de CP y sobre al derecho de los pacientes a manifestar su
voluntad (nivel de evidencia IV)1-3.
Este capítulo revisa distintos aspectos que incluyen: la identificación
de una fase final en la EP y el control de los síntomas principales en
dicha fase, el acceso a los servicios de CP, las directrices para el pro-
ceso de información al paciente a lo largo de la enfermedad o cómo
realizar y consultar la Declaración de Voluntades Vitales Anticipadas
(DVVA).

205
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Qué entendemos por cuidados paliativos?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los CP como un
conjunto de medidas de prevención y alivio del sufrimiento para me-
jorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades amenazan-
tes para la vida del paciente y de sus familiares. Estas medidas conlle-
van la identificación, evaluación correcta y tratamiento del dolor y de
otros problemas físicos, psicosociales y espirituales*.
Los CP deberían comenzar en la fase diagnóstica simultáneamente
con los tratamientos curativos, pero es en las fases finales de la enfer-
medad donde adquieren mayor relevancia. La transición de los cuida-
dos curativos a paliativos es, a menudo, gradual, y debe basarse en las
necesidades individuales más que en un plazo concreto de supervi-
vencia esperada4.
En Andalucía, los CP son objeto de un proceso asistencial integrado
(PAI) desde 2002 en el que se incluyeron las enfermedades no onco-
lógicas en la última revisión (2009), y se centran en la atención del
paciente en situación terminal con los recursos necesarios en función
de la complejidad5.

¿Cuáles son los principios que rigen los CP?6

– Aliviar el dolor y otros síntomas mediante tratamiento adecuado.
– Asegurar la vida, pero aceptar la muerte como inevitable, sin acele-
rarla ni posponerla. El objetivo es el bienestar y la calidad de vida,
no la duración de esta.
– Fomentar la autonomía del paciente y apoyarlo para vivir tan acti-
vamente como le sea posible.
– Aliviar el sufrimiento entendido de forma integral, atendiendo ne-
cesidades físicas, psíquicas, sociales y espirituales del enfermo y su
familia. Para ello es necesario un equipo multidisciplinar.
– Ofrecer la posibilidad de información gradual, completa y verdade-
ra, respetando también el derecho a no ser informado, pero sin
mentir.

* World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en:

[Link]/cancer/palliative/definition/en/ [acceso: agosto 2016].

206
 21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

– Garantizar que no sea tratado en contra de su voluntad y respetar

el derecho a la participación en la toma de decisiones.
– No deben implicar la renuncia a tratamientos curativos y se debe
posibilitar la atención en el domicilio como lugar idóneo para CP si
el paciente lo desea.

¿Qué son los CP avanzados?

Los profesionales de los recursos convencionales son los encargados
de hacer una valoración holística del paciente que incluya el contexto
clínico, funcional, cognitivo y sociofamiliar; de determinar la situación
de fase terminal; y de establecer un plan de actuación inicial (proble-
mas detectados, objetivos, intervenciones previstas), que debe quedar
regis­trado en su historia clínica y ser revisado de forma periódica6
(Tabla I). Según el PAI andaluz 2008-2012, se consideran «recursos
avanzados» los constituidos por equipos multidisciplinares formados
por profesionales especializados en CP para dar respuesta a situaciones
de alta complejidad tras el requerimiento por parte por los profesio-
nales de los «recursos convencionales» (atención primaria/ hospita-
laria con formación básica de CP)5.

Tabla I. Esquema a seguir en cuidados paliativos

1. Identificar la situación terminal del paciente con enfermedad de

Parkinson avanzada

2. Realizar una valoración global del caso

3. Establecer un plan de necesidades del paciente y de sus allegados

4. Reevaluaciones periódicas

5. Intervención de equipos especializados en situaciones de especial

complejidad:
– Presencia de síntomas refractarios
– Situaciones sociales de difícil abordaje
– Necesidad especial de ciertos fármacos o técnicas
– Necesidad de ayuda psicológica en situaciones de alta intensidad
– Necesidad de coordinación entre los diferentes recursos

207
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

¿Cómo debe informarse al paciente

y al cuidador?
Dar la información sobre el deterioro del paciente no es fácil. En mu-
chas ocasiones, tanto los pacientes como sus familiares desean infor-
mación sobre el proceso terminal pero no quieren saber el pronóstico
(fenómeno knowing and not wanting to know)1,2. Tanto los pacientes
como los familiares necesitan ser informados sobre la evolución de la
enfermedad (Tabla II) desde los primeros momentos, de un modo
gradual y personalizado, para aceptar su progresión y estar preparados
para la llegada de su fase final (nivel de evidencia IV)2.

Tabla II. Recomendaciones sobre la información al paciente

y al cuidador

– Informar desde los primeros momentos y de forma progresiva sobre la

evolución natural de la enfermedad
– Informar acerca de la necesidad de cuidados en un futuro
– Informar sobre la posibilidad de cambios cognitivos en la evolución
– Informar acerca de la Declaración de Voluntades Vitales Anticipadas en
el momento correcto
– Dar apoyo emocional tanto al paciente como a su cuidador principal

Es importante atender también las necesidades de información del

cuidador principal. La experiencia del cuidador es imprescindible para
calibrar la complejidad de cada paciente1. Entender el cambio de roles
en la relación entre el cuidador y el paciente durante la progresión de
la enfermedad, explicar y consensuar en todo momento las decisiones
terapéuticas (entendiendo los pros y contras de cada una de ellas) y
vigilar la aparición de síntomas relacionados con el agotamiento (burn-
out) del cuidador son importantes en todas las fases de la EP para la
calidad de vida del paciente, especialmente en los últimos momentos1.
En un estudio prospectivo en el que pacientes y cuidadores fueron
tratados en una unidad multidisciplinar de CP se comprobó una dismi-
nución de la carga de los cuidadores (escala de Zarit), y un 81 % de los
pacientes fallecidos lo hicieron en su domicilio (nivel de evidencia III)7.
La planificación anticipada de la atención en la fase terminal supone
un acuerdo entre el paciente y el médico responsable sobre aquellas

208
 21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

decisiones médicas que será necesario tomar en el futuro. Para esto

deben tenerse en cuenta los valores del paciente, el entendimiento
que este tiene sobre su enfermedad, y el pronóstico y las preferencias
sobre los tipos de tratamiento e intervenciones que podrían ser bene-
ficiosas en un futuro, así como el posible rechazo de estas. Esta infor-
mación debe ser debidamente registrada y revisada a lo largo de la
evolución8.
En el paciente con EP, esta conversación debería tener lugar antes de
que la aparición de deterioro cognitivo o demencia ocasione una
pérdida de la competencia para la toma de decisiones (nivel de evi-
dencia IV), y una forma de asegurar las futuras actuaciones sanitarias
es promover la DVVA. Los profesionales que atienden a pacientes con
enfermedades neurodegenerativas deben estar entrenados en sugerir
a sus pacientes la realización de dicho documento. Si bien este regis-
tro facilita la toma de decisiones finales, no es imprescindible, puesto
que una historia de valores y preferencias, o la toma de decisiones
subrogada (a través de familiares cercanos respecto a los deseos del
paciente), puede ser suficiente.
En Andalucía existe un registro de DVVA, que solo podrá ser consul-
tado por el médico que atiende al paciente y siempre que este no
pueda expresarse por sí mismo. El médico deberá llamar al teléfono
de Salud Responde (902 50 50 60) para consultar la existencia de esta
declaración: de esta forma, queda salvaguardado el principio ético de
autonomía del paciente6.

¿Cuándo se considera indicado un tratamiento

paliativo en la EP?
Los estudios que se han publicado sobre esta cuestión son de carácter
cualitativo, por lo que la evidencia científica es limitada, pero coinciden
en considerar el tratamiento paliativo de la enfermedad desde el inicio
de esta, aunque su necesidad es creciente con la progresión2, especial-
mente en la EP con síntomas refractarios y en la fase terminal (nivel
de evidencia IV). Una vez definida esta última fase, los pacientes y sus
familiares deben ser valorados y atendidos de manera coordinada por
parte de los profesionales de atención primaria en la mayoría de las
ocasiones, o atención hospitalaria, y en virtud de la complejidad, si es
preciso, de manera multidisciplinar en unidades de CP. Con indepen-

209
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

dencia de que se apliquen CP en las distintas fases de la EP, la fase

paliativa es aquella etapa de la enfermedad de Parkinson avanzada
(EPA) con síntomas refractarios, habitualmente con deterioro cogni-
tivo progresivo2, con o sin comorbillidad grave, en la que el paciente
no tiene autonomía en el mejor on, por lo que adquieren una impor-
tancia mayor los CP.

¿Qué se entiende por fase terminal de la EP?

De forma genérica, llamamos situación o fase terminal a la presencia
de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico
de vida limitado. Concurren en esta situación terminal: síntomas mul-
tifactoriales, cambiantes y de intensidad variable; gran impacto emo-
cional en pacientes y familiares; y demanda de atención. Además, en
el caso de enfermedad no oncológica, vendrá definida por la presencia
de fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible.
El pronóstico vital y la definición de situación terminal en la EP son
muy difíciles de establecer y pueden ir acompañados de gran incer-
tidumbre. Ello es debido a diversos factores, entre los que se encuen-
tran:
– Ausencia de modelos predictivos para el pronóstico vital de enfer-
medades crónicas no oncológicas.
– Oscilaciones en la gravedad clínica, que dificultan establecer el ini-
cio de la fase paliativa y la información sobre el final de la vida.
– Atención a cargo de múltiples profesionales con escasa formación
en el abordaje de la atención paliativa.
– Carencia de recursos y circuitos adecuados para los CP en esta pa-
tología, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes oncológicos.
– Ubicación variada de los pacientes susceptibles: domicilios, residen-
cias, hospitales, centros de larga estancia o sociosanitarios, etc.
En la Tabla III figuran los principales indicadores que se han propuesto
para identificar la fase terminal de enfermedades neurodegenerativas,
incluida la EP2. Esta fase podría predecirse en pacientes con EP por la
concurrencia de cuatro datos clínicos claves: alucinaciones visuales,
caídas frecuentes, demencia y el ingreso en una residencia9 (nivel de
evidencia III).

210
 21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

Tabla III. Principales síntomas que marcan la progresión a la fase

terminal de la enfermedad de Parkinson

– Problemas de deglución
– Infecciones recurrentes
– Declive marcado en el estado físico
– Primer episodio de neumonía aspirativa
– Alteraciones cognitivas
– Pérdida de peso
– Concurrencia de síntomas complejos significativos

¿Cómo detectar los síntomas que dominan

el cuadro clínico en fase terminal?
Es importante identificar cuáles son los síntomas principales en la fase
final de la EP con el objetivo de priorizar su tratamiento. La figura del
cuidador es clave en este sentido; no obstante, para conocer de ma-
nera individualizada la carga que tiene cada síntoma existen escalas
como la Palliative Outcome Scale-Symptons/Parkinson Disease (POS-
S/PD)10. Es una adaptación para la EPA de la POS que recoge veinte
síntomas y que destaca por su relevancia: problemas para caminar o
usar las manos, dolor, dificultad para comunicarse, fatiga, salivación
excesiva, estreñimiento, insomnio y caídas. Otra escala usada con el
mismo propósito es la Edmonton Symptom Assessment System Sca-
le for Parkinson Disease (ESAS-PD), cuya puntuación en EPA se ase-
meja a la de pacientes con cáncer metastásico7.

¿Cómo debemos tratar los síntomas principales

de la EP en fase terminal?6
La optimización del tratamiento dopaminérgico es también primordial
en estas fases, con las limitaciones derivadas de la sintomatología
neuropsiquiátrica. De igual modo, es necesario un correcto manejo de
la demencia, de otros síntomas refractarios, como la disfagia, y de
procesos intercurrentes (Tabla IV). Un estudio reciente mostró que la
atención en una unidad de CP aliviaba distintos síntomas refractarios:
disfagia, estreñimiento, ansiedad, dolor y somnolencia, entre otros7
(nivel de evidencia IV). Distintos estudios coinciden en destacar el
impacto de los síntomas no motores en estas fases de la enfermedad,
incluido el dolor.

211
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tabla IV. Principios generales del control de síntomas y uso de

fármacos en cuidados paliativos

– Evaluar antes de tratar y explicar las causas del síntoma

– Procurar usar la vía oral y, como alternativa, la vía subcutánea para la
administración de fármacos
– La potencia del tratamiento analgésico la determinará la intensidad del
dolor y nunca la supervivencia prevista
– Los analgésicos hay que administrarlos en horas fijas, y recurrir a los
rescates que sean precisos
– Jamás usar placebo. Ante la duda de si existe dolor o no, tratarlo
siempre
– Se pueden utilizar fármacos analgésicos «periféricos» (como
antiinflamatorios no esteroideos) con analgésicos centrales (opioides),
pero no deben mezclarse dos fármacos opioides, especialmente si son
de distinto escalón

Tratamiento del dolor

Es el síntoma principal en CP y también uno de los problemas más
relevantes en la EP8. Sus causas son diversas y, a menudo, no relacio-
nadas directamente con la EP, especialmente en fases avanzadas. Su
evaluación es compleja en pacientes con problemas para comunicar-
se, y a veces las causas pueden pasar inadvertidas (por ejemplo, dolor
abdominal por estreñimiento o retención urinaria en situaciones de
inmovilización). Se recomienda una comunicación fluida con el cuida-
dor principal, que suele saber interpretar las muestras de dolor del
paciente. Con independencia de su origen, siempre hay que tratarlo.
En primer lugar, es necesario identificar el tipo de dolor (agudo o
crónico, nociceptivo o neuropático) y evaluar su intensidad mediante
escalas sencillas, como la escala visual analógica (EVA). Además de
considerar medidas físicas, hay que elegir el tratamiento farmacoló-
gico más idóneo siguiendo la escalera analgésica de la OMS según su
intensidad:
– Primer escalón (EVA: 1-4). Analgésicos no opioides: paracetamol,
metamizol o antiinflamatorios no esteroideos.
– Segundo escalón (EVA: 4-6). Opioides débiles: tramadol o codeína.
– Tercer escalón (EVA: 7-10). Opioides potentes: morfina, fentanilo o
buprenorfina. La dosificación se realiza según efecto y tolerancia. El
uso de morfina (por vía oral o por vía subcutánea) es de elección

212
 21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

en el dolor grave o disnea. El fentanilo en administración transdér-

mica tiene la ventaja de su empleo en parches. En general, son
fármacos bien tolerados y muy eficaces si se utilizan adecuadamen-
te. El estreñimiento suele ser el efecto secundario más frecuente, y
habrá que tratarlo siempre cuando se usan opioides.
Para el dolor neuropático pueden considerarse gabapentina, pregaba-
lina, benzodiacepinas, antidepresivos, etc. Además del tratamiento
analgésico pautado, es necesario dejar prescrito el uso de «rescates»
analgésicos para utilizar en exacerbaciones o picos de dolor no con-
trolado.
El tratamiento analgésico debe reevaluarse periódicamente en función
de la respuesta y tolerancia.

Tratamiento de la inmovilidad
La inmovilidad mantenida puede dar lugar a diversos problemas, como
dolor, rigideces o úlceras por presión, que es necesario prevenir y tra-
tar. Si el paciente está confinado en una cama o sillón, es necesario
buscar posiciones adecuadas y seguir un programa de fisioterapia y
cambios posturales. En pacientes completamente rígidos son útiles las
camas especiales y los colchones antiescaras. En contracturas extremas
puede plantearse tratamiento con toxina botulínica o, incluso, teno-
tomías para permitir la higiene (por ejemplo, en contracturas palmares
o de las piernas).

Manejo de la disfagia
El tratamiento de la disfagia exige un abordaje interdisciplinar que
incluye a familiares y cuidadores (véase tema 17). A medida que la
alimentación se desestructura, el equipo asistencial tendrá que abor-
dar las modificaciones de la dieta y la vía de alimentación. En pacien-
tes con disfagia y desnutrición puede considerarse la indicación de
alimentación y nutrición artificial. No existen recomendaciones espe-
cíficas sobre la colocación de sonda nasogástrica o de gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG) en la fase terminal de la EP. En general,
se recomienda no mantener una sonda nasogástrica para alimentación
enteral más de 3 o 4 semanas; si la necesidad excede de ese tiempo,
en casos seleccionados se puede considerar la realización de una PEG.

213
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Es necesario establecer con el paciente (si su estado lo permite) y su

familia objetivos reales (hidratación, administración de medicación
para el bienestar, etc.).
En líneas generales, la implantación de una sonda nasogástrica o la
PEG no han mostrado beneficios evidentes en ancianos con demencia
avanzada, pues no parecen evitar broncoaspiraciones ni colonizaciones
de las secreciones orales, y no mejoran los parámetros nutricionales
ni aumentan la supervivencia11.

¿Cómo actuar en los últimos días?

En los últimos momentos (días u horas), se produce un notable y rá-
pido deterioro del estado general que se caracteriza por ingesta míni-
ma o nula, debilidad extrema, bajo nivel de conciencia, aparición de
estertores y signos de mala perfusión hística. El objetivo es la muerte
digna y el apoyo a los familiares. Deben retirarse los fármacos inne-
cesarios y se pueden utilizar otras vías (subcutánea) en función de los
síntomas predominantes. Si la atención domiciliaria no es posible en
condiciones adecuadas, o por claudicación familiar, puede ser necesa-
rio el ingreso hospitalario. En cualquier caso, se deben evitar despla-
zamientos en situación de muerte inminente6. En ocasiones puede ser
necesaria la sedación paliativa.

¿Cuáles son las causas del fallecimiento

y dónde suele producirse?
La neumonía aspirativa resulta la principal causa de muerte, ya que es
el evento desencadenante en hasta el 45 % de los pacientes en esa
situación (nivel de evidencia III)1,10. Otras causas de fallecimiento son:
malnutrición, embolismo pulmonar, enfermedad cerebrovascular o
síndromes cardiovasculares12.
A diferencia de otras patologías crónicas con un sufrimiento similar,
un porcentaje elevado (40-80 %) de pacientes con EP fallecen en
el ámbito hospitalario 1. Un estudio reciente con una muestra de
236 pacientes mostró que el 47 % habían fallecido en el hospital, el
23,7 % en su domicilio y el 25 % en una residencia. Respecto al grupo
de los fallecidos en el hospital, en dicho trabajo se refiere que solo tres
pacientes y siete familiares recordaban haber mantenido una conver-

214
 21. Cuidados paliativos en la enfermedad de Parkinson

sación acerca de la preferencia sobre el lugar del fallecimiento, y solo

el 13,6 % de los enfermos fueron remitidos a una unidad de CP13 (ni­
vel de evidencia III).

RECOMENDACIONES DEL GATM

Los cuidados paliativos deben aplicarse por
RECOMENDACIÓN GRADO C
un equipo multidisciplinar
La comunicación médico-paciente debe
regir el tratamiento en todas las fases de RECOMENDACIÓN GRADO C
la EP
La información y planificación anticipada de
la atención en la fase terminal del paciente RECOMENDACIÓN GRADO C
con EP debe realizarse antes de la aparición Actualización 2017
de deterioro cognitivo o demencia
La fase terminal de la EP puede ser
precedida por la concurrencia de cuatro
RECOMENDACIÓN GRADO C
datos clínicos claves: alucinaciones visuales, Actualización 2017
caídas frecuentes, demencia e ingreso en
una residencia
En los casos indicados deberá consultarse el
Registro de DVVA (teléfono de Salud RECOMENDACIÓN GRADO C
Responde: 902 50 50 60)
Para la evaluación del dolor, que debe
tratarse siempre, puede seguirse el modelo RECOMENDACIÓN GRADO C
de escalera analgésica de la OMS.
Abreviaturas: véase Anexo III

REFERENCIAS
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Recomendaciones de práctica clínica
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12. Pennington S, Snell K, Lee M, et al. The cause of death in idiopathic Parkinson’s disease. Parkinsonism
Relat Disord. 2010;16(7):434-7.
13. Walker RW, Churm D, Dewhurst F, et al. Palliative care in people with idiopathic Parkinson’s disease
who die in hospital. BMJ Support Palliat Care. 2014;4:64-7.

216
 22. Seguimiento en consulta de trastornos del movimiento

22
Seguimiento
en consulta
de trastornos
del movimiento1
Benito Galeano Bilbao, Miguel Ángel Moya Molina

ACTUALIZACIÓN 2017
1 Guía de Práctica Clínica3, 2 Ensayos clínicos10,11,
1 Estudio de cohortes5, 1 Estudio transversal6
y 1 Investigación cualitativa (encuesta)9 añadidos
Nueva recomendación

¿Qué profesionales deben diagnosticar y dirigir

el tratamiento de los pacientes con EP?
El diagnóstico de enfermedad de Parkinson (EP) debe ser realizado por
un especialista en neurología y, siempre que sea posible, con especial
competencia y dedicación a los trastornos del movimiento (consulta
de trastornos del movimiento) (nivel de evidencia III)2. Por ello, ante
la sospecha de que un paciente pueda padecer una EP, este debe ser
remitido a la consulta de neurología de forma preferente (nivel de
evidencia III)3.

Los errores diagnósticos están en torno al 47 % entre los médicos no

neurólogos, sobre el 25 % en los neurólogos generales y entre el 6 %
y el 8 % en los especialistas en trastornos del movimiento2.

217
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Existe evidencia científica que indica que aquellos pacientes diagnos-

ticados de EP que son tratados por especialistas en neurología presen-
tan menor número de ingresos hospitalarios y tienen menor comor-
bilidad e incluso menor mortalidad; asimismo, muestran un mejor
resultado en el índice de fracturas de cadera, menos infecciones uri-
narias, neumonías y depresión mayor4-6 (nivel de evidencia III). Además,
aquellos que son tratados por un neurólogo experto en trastornos del
movimiento registran mejores resultados, sobre todo, en los siguientes
aspectos: fluctuaciones motoras, caídas, síntomas depresivos y aluci-
naciones7 (nivel de evidencia III).
Por otro lado, la satisfacción de los pacientes con EP tratados por
expertos en trastornos del movimiento es tres veces superior a la de
los tratados por neurólogos generales8 (nivel de evidencia IV). Entre
las causas que pueden justificar este hecho se encuentran:
– Su mejor preparación para manejar situaciones complejas y aportar
mayor información sobre el pronóstico.
– Disponer de más tiempo para atender a los pacientes.
– Mejor manejo de las diferentes medicaciones y terapias de segunda
línea.

¿Cuánto tiempo debe transcurrir

entre las revisiones?
El seguimiento de los pacientes con EP debe ser individualizado, por
lo que no se ha establecido una frecuencia fija para las revisiones. Se
aconseja hacer un seguimiento basado en la gravedad clínica. Los pa-
cientes con menor tiempo de evolución de la enfermedad y menos
complicaciones acuden con menor frecuencia que aquellos más evo-
lucionados2,9 (nivel de evidencia IV).
Se recomiendan los siguientes tiempos de frecuentación:
– En personas con síntomas iniciales de EP y aún sin tratamiento, el
seguimiento se hará para verificar el diagnóstico y la necesidad de
tratamiento cada 3-6 meses.
– Una vez iniciado el tratamiento, puede ser necesario un seguimien-
to más frecuente para evaluar la respuesta a la medicación, revisar
las dosis de los fármacos e, incluso, confirmar el diagnóstico. El
plazo adecuado sería cada 2-3 meses.

218
 22. Seguimiento en consulta de trastornos del movimiento

– Cuando se constata una estabilidad de la sintomatología (en EP

inicial, intermedia o avanzada), las revisiones pueden ser más espa-
ciadas, por lo que se considera un período adecuado 6 meses.
– En la EP avanzada son comunes las complicaciones motoras o men-
tales que requieren ajustes de medicación más frecuentes, por lo
que las revisiones deberían ser cada 2 o 3 meses.

¿Qué profesionales debe incluir una unidad

de trastornos del movimiento?
La EP debe ser abordada por un equipo multidisciplinar. Por ello, las
unidades de trastornos del movimiento (UTM) deben estar formadas
por neurólogos expertos en trastornos del movimientos, enfermeras
con experiencia o especialista en pacientes con EP, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales y logopedas. Existe evidencia científica de
que aquellos pacientes tratados por un equipo multidisciplinar pre-
sentan mejor calidad de vida y mejores puntuaciones en escalas de
valoración motora10 (nivel de evidencia II).
El papel de la enfermera especialista en EP es diverso (Tabla I), por lo
que requiere un extenso conocimiento de la enfermedad y sus sínto-
mas11. Asimismo, es esencial para la enfermera conocer los efectos de
la medicación, tanto del tratamiento oral como de las perfusiones

Tabla I. Funciones del personal de enfermería especializado

en la enfermedad de Parkinson11

Comunicación personalizada con el paciente

Asesoramiento y educación a pacientes y cuidadores
Seguimiento de los síntomas
Seguimiento de la respuesta al tratamiento y de la aparición de posibles
efectos secundarios
Coordinación y facilitación de los recursos sociosanitarios existentes en
función de las necesidades de cada paciente y su familia
Enlace y coordinación entre diferentes estamentos asistenciales
Referencia para otros profesionales sanitarios
En determinados casos, puede considerarse la posibilidad de atención
domiciliaria

219
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

continuas de fármacos y de la estimulación cerebral profunda. Por ello,

todos los pacientes con EP deberían tener acceso regular a las inter-
venciones de este personal de enfermería específico11,12 (nivel de evi-
dencia IV).

¿Qué papel tienen las nuevas tecnologías

en el seguimiento de pacientes con EP?
El uso de la telemedicina, que permite realizar consultas a especia­listas
en trastornos del movimiento desde lugares con menor accesibilidad
física a estos profesionales, es beneficiosa para mejorar los síntomas
y la calidad de vida de los pacientes con EP13 (nivel de evidencia II).

RECOMENDACIONES DEL GATM

Los pacientes con EP deben ser
diagnosticados, tratados y seguidos por
especialistas en neurología y, siempre que RECOMENDACIÓN GRADO C
sea posible, por expertos en trastornos del
movimiento
Se aconseja establecer el nivel de
seguimiento de los pacientes con EP en RECOMENDACIÓN GRADO C
función de la gravedad clínica
Todos los pacientes con EP deberían ser RECOMENDACIÓN GRADO B
tratados por un equipo multidisciplinar Actualización 2017

Todos los pacientes con EP deberían tener

acceso a profesionales de enfermería RECOMENDACIÓN GRADO C
especializados en esta enfermedad
La telemedicina para acceder al especialista
en trastornos del movimiento es una
RECOMENDACIÓN GRADO C
herramienta eficaz y útil en el seguimiento
de los pacientes con EP
Abreviaturas: véase Anexo III

220
 22. Seguimiento en consulta de trastornos del movimiento

REFERENCIAS
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Escamilla Sevilla F, Mínguez Castellanos A, eds. Recomendaciones de práctica clínica en la enferme-
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care for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2007;22:515-22.
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with medical care and support groups. Mov Disord. 2010;25:2128-35.
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11. Jarman B, Hurwitz B, Cook A, et al. Effects of community based nurses specialising in Parkinson’s
disease on health outcome and costs: randomised controlled trial. BMJ. 2002;324:1072-5.
12. Hellqvist C, Berterö C. Support supplied by Parkinson’s disease specialist nurses to Parkinson’s disea-
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13. Dorsey ER, Deuel LM, Voss TS, et al. Increasing access to specialty care: a pilot, randomized controlled
trial of telemedicine for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2010;25:1652-9.

221
 23. Relevancia de las asociaciones de pacientes

23
Relevancia de
las asociaciones
de pacientes
Ana Rodríguez Fernández, Macarena Toral Iranzo

ACTUALIZACIÓN 2017
Nuevo tema

La EP es un trastorno complejo que causa un gran impacto en la vida

del paciente y sus familiares. La propia evolución de la enfermedad, el
envejecimiento y la coexistencia con otras patologías son causa de
limitaciones, discapacidad o dependencia, que a su vez generan nece-
sidades y demandas, no solo a nivel terapéutico y rehabilitador sino
de información, concienciación, integración, etc., que deben ser cu-
biertas para mantener una buena calidad de vida.

¿Por qué son importantes las asociaciones

de pacientes?
Es necesario contar con un movimiento asociativo fuerte, capaz de
recoger las necesidades y reivindicaciones del colectivo de personas
con EP, que actúe como portavoz de cada una de ellas e intermediario
con las distintas administraciones, además de ofrecer servicios y tra-
tamientos complementarios.

Las asociaciones de párkinson se crean por iniciativa de las personas

afectadas o sus familiares con el objetivo de reivindicar sus derechos

223
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

y encontrar apoyo en otras personas en su misma situación; debido a

la falta de respuesta y atención por parte de los organismos compe-
tentes, han ido asumiendo más funciones para proporcionar los ser-
vicios complementarios que necesita este colectivo. Las asociaciones,
como las organizaciones no gubernamentales, en ocasiones cuentan
con subvenciones públicas y privadas; sin embargo, el objetivo de to-
das ellas es llegar a ser autosuficientes.

¿Cómo ofrecer una atención de calidad

en las asociaciones de pacientes?
A medida que la asociación se va consolidando y disponiendo de ma-
yores recursos, va siendo posible mantener un equipo de profesionales
en plantilla que pueda ofrecer una atención continuada y de calidad.
Para conseguir esa atención de calidad, se establecen unos criterios
básicos:
– Abordaje integral: Se lleva a cabo gracias a un equipo multidisci-
plinar: fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, psicología, traba-
jo social, etc.
– Evaluación inicial y continua. Antes de establecer un tratamiento,
los profesionales practican evaluaciones de cada nuevo socio para
conocer su situación y sus necesidades, así como para poder diseñar
un plan de intervención individual con objetivos reales. Dicho plan
será reevaluado y, en función de la respuesta, si existe alguna des-
viación se reorientarán las actividades o tratamientos establecidos
para conseguir los objetivos.
– Continuidad del tratamiento: La persona con EP ha de implicarse
en su propio proceso, y es fundamental que pueda contar siempre
con el mismo profesional, ya que, si no, el riesgo de abandono se
incrementa de forma considerable.
– Formación continua: Se dirige a las personas afectadas, sus fami-
liares y los profesionales. Desde las asociaciones se promueve la
formación a través de acciones propias y en coordinación con otras
entidades (federaciones, empresas de formación, etc.).
– Tratamiento personalizado y adaptado: Cada afectado es dife-
rente en cuanto a su sintomatología, evolución, respuesta al tra­
tamiento y percepción subjetiva de bienestar; por ello, los profe­
sionales de las asociaciones deben ofrecer sus servicios y terapias

224
 23. Relevancia de las asociaciones de pacientes

de una forma flexible, que permita adaptarse a cada situación y

realidad.
– Orientación a la vida diaria. Una de las prioridades de las asocia-
ciones es prestar servicios y terapias que mejoren la calidad de vida,
por lo que es fundamental mantener la máxima independencia de
la persona, potenciando las capacidades que conserva y facilitando
las adaptaciones que pueda requerir; se pretende, por tanto, retrasar
las situaciones de discapacidad o dependencia.
– Coordinación con otros profesionales: Para una atención integral
de calidad, los profesionales de las asociaciones se coordinan entre
ellos y con profesionales de otros organismos e instituciones, tales
como especialistas, médicos de familia, personal de enfermería, tra-
bajadores sociales, representantes políticos o institucionales, etc.

¿Qué servicios prestan las asociaciones

de pacientes?
Información y formación sobre la EP
y sobre recursos disponibles

La EP es una enfermedad desconocida incluso para quienes la padecen

y llevan años conviviendo con ella. Por ello, en las asociaciones, además
de informar a personas afectadas, familiares y profesionales sociosa-
nitarios sobre los recursos disponibles, se educa sobre aspectos como
síntomas no motores (es frecuente encontrar familias que no relacionan
la enfermedad con trastornos del sueño, hipotensión ortostática, es-
treñimiento, sialorrea, etc.), efectos adversos de los medicamentos
(como trastornos del control de los impulsos), fármacos parkinsoni-
zantes, alimentos beneficiosos o que pueden interactuar con los fár-
macos, etc. Además, desde las asociaciones se educa sobre cuestiones
como el respeto de las dosis y tomas, evitar la automedicación, etc.
La formación sobre estos aspectos se realiza con consultas personali-
zadas, talleres específicos, charlas, conferencias y jornadas formativas.

Además de lo anterior, por parte del trabajador social se informa de

manera exhaustiva acerca de los recursos sociales que pueden facilitar
la integración del paciente (reconocimiento de la situación de disca-
pacidad y dependencia, servicio de ayuda a domicilio, teleasistencia).

225
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Tratamientos complementarios y rehabilitadores

Las personas con EP tienen la opción de recibir tratamientos de calidad
por múltiples profesionales con experiencia y formación específicas
en la enfermedad con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Es
de vital importancia sensibilizar sobre esta cuestión y que cada vez
más profesionales sanitarios informen sobre el tipo de servicios que
se proporcionan desde las asociaciones de pacientes, entre los que se
incluyen los siguientes:
– Fisioterapia (Tabla I), para optimizar la independencia, la seguridad
y el bienestar. Se adapta a las condiciones y necesidades de cada
paciente.

Tabla I. Objetivos de la fisioterapia en la asociación de pacientes

– Potenciar la actividad muscular y el buen funcionamiento de todas las

articulaciones para prevenir a largo plazo dolores y deformidades
– Reeducar la postura para prevenir o mejorar dolores relacionados con ella
– Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por la falta de movilidad
– Mejorar la movilidad, coordinación, equilibrio y marcha
– Reducir la rigidez muscular
– Mantener o restablecer la autonomía del paciente

– Logopedia (Tabla II), orientada a minimizar los factores que dificul-

tan la comunicación o la deglución (postura incorrecta, malos há-
bitos alimentarios, efectos secundarios de la medicación).

Tabla II. Objetivos de la logopedia en la asociación de pacientes

– Mantener la calidad de la voz

– Mejorar la inteligibilidad del habla
– Reducir la hipomimia
– Favorecer una deglución segura y eficaz
– Aumentar el volumen respiratorio para permitir una mejor adaptación al
esfuerzo físico

– Terapia ocupacional (Tabla III), con el objetivo principal de conse-

guir independencia y autonomía del paciente. El terapeuta ocupa-
cional ayuda a la persona con EP y al familiar a organizar su rutina

226
 23. Relevancia de las asociaciones de pacientes

diaria, favoreciendo la creación de hábitos que refuercen la autono-

mía, sus roles, ocupaciones y aficiones.

Tabla III. Objetivos de la terapia ocupacional en la asociación

de pacientes

– Mantener la máxima independencia en las actividades de la vida diaria

– Mejorar o mantener la coordinación de miembros superiores, en
especial la motricidad fina
– Favorecer la comunicación (verbal, no verbal, escrita) necesaria para las
actividades instrumentales de la vida diaria (ir de compras, escribir una
carta, etc.) potenciándolas y facilitándolas
– Adiestrar en las actividades básicas de la vida diaria (vestirse, darse vueltas
en la cama) para que la persona pueda hacerlas con más facilidad
– Asesorar y orientar sobre las ayudas técnicas cuando sea necesario
– Adaptar los objetos de uso cotidiano (cubiertos, bañera, retrete)

– Psicología (Tabla IV). Desde esta disciplina se trabaja en dos áreas

bien diferenciadas:
• Estimulación cognitiva: Desde el inicio de la EP son frecuentes los
déficits cognitivos aislados o múltiples: rendimiento menor de
velocidad de procesamiento de la información, de funcionamien-
to ejecutivo, memoria verbal y capacidad visuoperceptual1.
• Apoyo psicológico: Tras recibir el diagnóstico, durante el afronta-
miento y aceptación de la enfermedad los sentimientos más co-
munes suelen ser de negación, miedo al futuro, incertidumbre o
tris­teza. Por esto, se debe facilitar el asesoramiento y tratamiento

Tabla IV. Principales objetivos del tratamiento psicológico en la

asociación de pacientes

– Aceptación de la enfermedad
– Aceptación y adaptación a los cambios
– Mejorar el estado anímico y el manejo de las emociones
– Promover la calidad de vida
– Fomentar relaciones sociales y familiares
– Estimular la autonomía
– Fomentar la vida activa
– Aumentar el autoconcepto y la autoestima
– Estimular la toma de decisiones
– Favorecer el autocontrol
– Cuidar al cuidador

227
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

psicológico en todos aquellos casos en los que sea necesario, ya

sea a través de terapia individual, familiar, de pareja o en g­rupos
de ayuda mutua. Un afrontamiento adecuado de la enfermedad,
tener una actitud positiva y constructiva, y aprender estrategias
que ayuden a enfrentarse a los cambios que presumiblemente van
a venir, son recursos fundamentales. La intervención psicológica
es importante también cuando la enfermedad avanza, si aparecen
trastornos de conducta2 o en el contexto de una depresión, en
cuyo caso es muy importante también la educación del cuidador3.

Asesoramiento laboral
En las asociaciones se ofrece asesoramiento para mejorar la adaptación
al trabajo, para que las personas conozcan sus derechos (accesibilidad
e igualdad laboral), informando también a la empresa o derivando al
paciente a los organismos pertinentes si es necesario.

Apoyo al cuidador
Los familiares son un apoyo fundamental para el afectado desde un
punto de vista emocional y vital. En muchos casos son ellos quienes
buscan recursos, los animan a seguir manteniéndose activos e, incluso,
acuden a las asociaciones de forma individual a informarse y asociar-
se. Ese apoyo ha de prestarse desde las fases iniciales de la enfermedad,
pero cobra especial importancia en fases avanzadas, con su mayor
dependencia física y sobrecarga emocional.
El diagnóstico de la enfermedad supone un fuerte impacto para el
entorno familiar. A medida que se va asumiendo la nueva situación, la
familia comienza a hacerse a la idea, intentando que la vida transcurra
lo más natural posible. Con la evolución de la enfermedad, los fami-
liares se convertirán en cuidadores con gran impacto a nivel social,
familiar y personal. Entre los factores que alimentan la sobrecarga del
cuidador destacan la gravedad de los síntomas motores, los trastornos
conductuales y, especialmente, la demencia3,4.
Por todo ello, es de gran importancia ofrecer ayuda a los cuidadores:
información sobre los diferentes aspectos de la enfermedad, tramita-
ción de ayudas, apoyo psicológico, fisioterapia, etc.
A través de las asociaciones de pacientes y mediante actividades pro-
mocionales, preventivas, educacionales y de intervención profesional,

228
 23. Relevancia de las asociaciones de pacientes

se ayuda al cuidador, mejorando su vitalidad, sobrecarga y calidad de

vida. Esto impacta positivamente en la vida familiar y reduce la de-
manda sobre el sistema de salud5. Además, gracias a las asociaciones,
se les puede proporcionar tiempo libre.
Para conseguir reducir la sobrecarga del cuidador, son recomendables
los grupos de ayuda mutua. En ese sentido, influyen positivamente
tanto el contacto con otros cuidadores y la generación de redes como
un mayor conocimiento acerca de la patología y la validación del rol
de cuidador y de su carga emocional, además de la intervención de
profesionales en el manejo ambiental.

Auspiciar la investigación
Debe ser uno de sus principales objetivos, pues la posición de las
asociaciones es inmejorable para servir de nexo entre investigadores,
hospitales e industria farmacéutica6.

Mejorar la concienciación y sensibilización social

A pesar de representar el segundo trastorno neurodegenerativo en
número de afectados, la EP es poco conocida por la sociedad. Todo ello
afecta de forma negativa a quienes la padecen y a sus familiares o
cuidadores, pues la falta de comprensión puede generar inseguridad,
vergüenza, pérdida de autoestima e incluso aislamiento social, lo que
interfiere en el afrontamiento del diagnóstico y la convivencia con la
enfermedad.
Por ello, una de las funciones fundamentales de las asociaciones es que
la imagen social de la enfermedad sea lo más objetiva, certera y real
posible, para avanzar en la inclusión, apoyo y respeto de los afectados.
Para ello, las entidades realizan numerosas actividades a lo largo del año:
celebración del Día Mundial del Párkinson, charlas en diversos organismos
(centros de participación activa de mayores, colegios e institutos, ayun-
tamientos), jornadas formativas, eventos solidarios (carreras, conciertos,
teatros), campañas de información a través de las redes sociales, etc.
Detrás de cada acto, campaña o publicación, los objetivos siempre son
los mismos: eliminar falsos mitos y prejuicios, y rebatir el estigma y el
aislamiento social de quienes la padecen.

229
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

Defensa de los derechos de los asociados

Las personas con EP son un colectivo socialmente desfavorecido (nivel
de ingresos inferior, tasa de desempleo superior, nivel de participación
en la vida social y política limitado). Con independencia de la defensa
que ejerza cada persona en particular, las asociaciones tienen el deber
y el poder de canalizar demandas individuales, y de concienciar y
movilizar los recursos a su alcance, para acabar con esas desigualdades
y conseguir un disfrute pleno de los derechos.

Otros servicios: unidad de estancia diurna y servicio

de transporte adaptado
A medida que avanza la EP, la necesidad de tratamiento aumenta, por
lo que en muchos casos las personas necesitan mayor intensidad y
continuidad de tratamiento. Por ello, son muchas las asociaciones que
disponen de unidades de estancia diurna desde las que prestan una
atención de lunes a viernes con mayor franja horaria. Estos centros
cuentan, además de con los servicios mencionados anteriormente, con
personal de enfermería, auxiliares de clínica, servicio de comedor, ser-
vicio de baño, etc. Asimismo, algunas asociaciones disponen de un
servicio de transporte adaptado para facilitar el acceso a dichas terapias.
Para mejorar la accesibilidad a la asociación y sus servicios, el trabajador
social estudia cada caso y, según la situación y los límites de ingresos
por unidad de convivencia, se puede financiar hasta el 100 % del trata-
miento necesario de la persona afectada (el llamado «fondo solidario»).

¿Por qué es importante pertenecer

a una asociación?
Tras recibir el diagnóstico, el asociacionismo no suele ser una prioridad
para el paciente, y ello por distintos motivos: desconocimiento de la
existencia de la asociación, miedo a enfrentarse a la enfermedad o
rechazo a ver a otras personas con EP avanzada. Estos factores hacen
que el primer contacto con la asociación se retrase y que se acuda a
ella cuando ya la sintomatología es muy evidente y discapacitante7.
Determinados rasgos del malestar propio de la EP se ven atenuados
por los beneficios de participar en asociaciones, pues ello implica cons-
truir una rutina: salir de casa, acudir de manera más o menos regular,

230
 23. Relevancia de las asociaciones de pacientes

atender tareas, relacionarse con los demás socios y adoptar papeles

que supongan implicarse no solo como receptor de servicios sino como
miembro activo. El sentimiento de pertenencia a una asociación me-
jora la confianza del individuo en sí mismo porque aumenta la per-
cepción de control sobre su entorno.
En definitiva, la participación en asociaciones contribuye a formar una
ciudadanía activa y responsable, a crear un sentimiento de eficacia polí-
tica individual, a cimentar la confianza en las instituciones y a favorecer
la capacidad crítica hacia ellas. Por lo demás, los beneficios individuales
son la integración social y la conformación de un círculo de reconoci-
miento e inserción en una identidad colectiva, con la consiguiente me-
jora de la autoestima y de la satisfacción personal: beneficios, pues,
tanto afectivos y emocionales como sociales que ayudan a afrontar la
enfermedad, desarrollar redes sociales y minimizar el aislamiento social.

RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN DE PACIENTES

Se aconseja la afiliación en una asociación de pacientes tras el diagnóstico
de enfermedad de Parkinson, pues sus profesionales son capaces de
mejorar el afrontamiento
Las asociaciones deben ser nexo de comunicación entre todos los agentes
implicados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (especialistas,
atención primaria, asociaciones de pacientes, servicios sociales, investigadores)
y pueden desempeñar un papel relevante en la investigación clínica

REFERENCIAS
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de Parkinson sin demencia. Psicothema. 2011;23(4):732-7.
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tejido asociativo. En: Peñas Domingo E, ed. El libro blanco del párkinson en España. Aproximación,
análisis y propuesta de futuro. Real Patronato sobre Discapacidad (Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad) y Federación Española de Párkinson; 2015; p. 161-3.

231
 Anexos

Anexos

Anexo I. Conflicto de intereses

Antonio Arjona Padillo ha recibido honorarios por actividades cien-
tíficas de Lundbeck España SA. Víctor Manuel Campos Arillo ha re-
cibido honorarios por actividades docentes de Abbvie, UCB Pharma,
Teva y Zambon, y por parte de las fundaciones de la Sociedad Espa-
ñola de Neurología y de la Sociedad Andaluza de Neurología por co-
laboración en la redacción de publicaciones científicas. Francisca
Carrión Pérez ha recibido honorarios como ponente y apoyo para
acudir a congresos y reuniones de las siguientes empresas: Allergan,
Almirall, Fresenius, Grünenhtal, Merz y Nestlé Nutrition. José Rafael
Chacón Peña ha recibido honorarios como ponente, apoyo para acu-
dir a congresos y reuniones, y financiación para programas formativos
o actividades de formación y de estudios multicéntricos por parte de
distintas empresas (Abbvie, Allergan, Boston Scientific, Italfármaco,
Medtronic, Merz, Teva, UCB Pharma y Zambon). Eduardo Durán Fe-
rreras ha recibido honorarios como ponente en reuniones por parte
de Lundbeck. Francisco Escamilla Sevilla ha recibido honorarios como
ponente, apoyo para acudir a reuniones científicas y ayudas para la
realización de estudios por parte de Abbvie, Allergan, Boston Scientific,
Italfármaco, Medtronic, Merz, Teva, UCB Pharma y Zambon. José Ma-
nuel García Moreno ha recibido honorarios como ponente, consultor
y para asistir a congresos por parte de Abbvie, Lundbeck, UCB y Zam-
bon. Javier Gutiérrez García ha recibido honorarios por ponencias,
recibido apoyo para acudir a congresos y ayudas para la realización de
estudios por parte de Abbvie, Allergan, Archimedes, Italfármaco, Med-

233
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

tronic, Merz, UCB Pharma y Zambon. Francisco José Hernández Ra-

mos ha recibido honorarios para asistir a congresos como ponente por
parte de Teva. Adolfo Mínguez Castellanos ha recibido honorarios
como ponente, consultor y/o ayuda para asistir a reuniones científicas
de Abbvie, UCB Pharma y Zambon. Miguel Ángel Moya Molina ha
recibido honorarios como ponente en reuniones organizadas por Abb-
vie, Teva, UCB Pharma y Zambon Jesús Olivares Romero ha recibido
honorarios por su participación en ponencias de reuniones organizadas
por Abbvie, Zambon, TEVA y UCB Pharma. Ana Rodríguez Fernández
desarrolla su actividad laboral en la Asociación Parkinson Granada.
Macarena Toral Iranzo desarrolla su actividad laboral en la Asociación
Parkinson Granada.

Pedro Alarcón Blanco, María Teresa Cáceres Redondo, Clementina

del Canto Pérez, Manuel Carballo Cordero, Fátima Carrillo García,
Raúl Espinosa Rosso, David Esteva Fernández, M.ª del Carmen Fer-
nández Moreno, Benito Galeano Bilbao, Marta García Caballos,
Verónica González Torres, María José Gómez Heredia, Raquel
Gutiérrez Zúñiga, Silvia Jesús Maestre, Mónica Jiménez Jiménez,
Carlos Javier Madrid Navarro, Manio von Maravic, Rafael E. Merino
de Torres, Pablo Mir Rivera, Mercedes Muñoz Pasadas, Teresa
Muñoz Ruiz, Javier Pelegrina Molina, Francisco Pérez Errazquin,
María José Pérez Navarro, María Belén Pérez Ureña, Javier Pinel
Ríos, Raquel Piñar Morales, Isabel Ródenas Iruela, Jesús Romero
Imbroda, Nuria Segura Bruna y Jesús M. Vega Pérez han declarado
ausencia de conflicto de intereses.

234
 Anexos

Anexo II. Niveles de evidencia

y grados de recomendación
Niveles de evidencia y recomendaciones para el desarrollo de Guías
de Práctica Clínica oficiales de la Sociedad Española de Neurología
([Link]/profesional/cientifico/91-articulos/173-guias-diagnos-
tico-terapeuticas-oficiales-de-la-sen).
– La clasificación de la evidencia disponible respecto a los proce-
dimientos diagnósticos debe realizarse según los siguientes crite-
rios:
• Nivel I: Estudios prospectivos bien diseñados que incluyan un es-
pectro amplio de personas en los que se sospecha la enfermedad.
El test diagnóstico debe evaluarse de manera «ciega». La definición
de la enfermedad debe basarse en criterios «gold standard».
• Nivel II: Estudios prospectivos bien diseñados que incluyen un
espectro reducido de personas en los que se sospecha la enferme-
dad. Estudios retrospectivos bien diseñados en los que se incluye
un espectro amplio de pacientes con la enfermedad según criterios
«gold standard» comparado con un espectro amplio de controles.
La evaluación del test diagnóstico debe haberse realizado de ma-
nera «ciega».
• Nivel III: Estudios retrospectivos en los que el test diagnóstico se
evalúa de manera «ciega» pero con un espectro reducido tanto
de pacientes como de controles.
• Nivel IV: Estudios en los que el test diagnóstico no se evalúa de
manera «ciega». Opiniones de expertos. Series de casos.

235
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

– La clasificación de la evidencia disponible respecto a las inter-

venciones terapéuticas debe realizarse según los siguientes crite-
rios:
• Nivel I: Evidencia procedente de un ensayo clínico aleatorio o
metaanálisis con las siguientes características: a) la población es-
tudiada debe ser representativa; b) los objetivos deben estar cla-
ramente definidos; c) criterios de inclusión y exclusión claramen-
te establecidos; d) la valoración del resultado debe ser «ciega»
respecto al tratamiento realizado; e) justificación adecuada de las
pérdidas de pacientes. Generalmente se recomienda que la pérdi-
da de pacientes debe ser inferior al 10 %; y f) las características
basales relevantes deben ser equiparables en los grupos estudiados.
• Nivel II: Ensayos clínicos aleatorios que no cumplen los criterios
para ser clasificados como nivel de evidencia I. También se incluyen
como nivel de evidencia II los estudios prospectivos no aleatorios
en poblaciones representativas, con grupo de control, con valora-
ción «ciega» del resultado y que cumplen las características se-
ñaladas en el párrafo anterior.
• Nivel III: Otros estudios con grupo de control en los que la valo-
ración del resultado es independiente del tratamiento recibido.
• Nivel IV: Estudios sin grupo de control. Series de casos. Opiniones
de expertos.
– Las recomendaciones se clasificarán en los siguientes grados en
función del nivel de evidencia en que se basan:

Grados de recomendación
Apoyado en al menos un trabajo (preferiblemente más
GRADO A
de uno) con nivel de evidencia I.
Apoyado en al menos un trabajo con un nivel de
GRADO B
evidencia II.
GRADO C Apoyado por estudios con nivel de evidencia III o IV.

236
 Anexos

Anexo III. Abreviaturas más utilizadas

AA: antipsicótico atípico
A-BCS: Activities-specific Balance Confidence Scale
AD: agonista dopaminérgico
ADL (activities of daily living): actividades de la vida diaria
AIMS: Abnormal Involuntary Movement Scale
AMS: atrofia multisistémica
AMS-P: atrofia multisistémica, forma parkisoniana
ATC: antidepresivo tricíclico
ATP13A2: ATPase 13A2
CEPA: Consenso sobre la definición de Enfermedad de Parkinson Avan-
zada
CISI-PD: Clinical Global Impression of Severity for Parkinson’s disease
CP: cuidados paliativos
D1 (D2, D3…): receptor dopaminérgico D1
DaT: transportador de dopamina
DaTscan™: SPECT con 123I-ioflupano
DCB: degeneración corticobasal
DCL: demencia con cuerpos de Lewy
DJ1: v. PARK7
DNAJC6: DnaJ heat shock protein family (Hsp40) member C6
DNAJC13: DnaJ heat shock protein family (Hsp40) member C13
DVVA: Declaración de Voluntades Vitales Anticipadas
ECP: estimulación cerebral profunda
EIF4G1: eukaryotic translation initiation factor 4 gamma 1
EP: enfermedad de Parkinson

237
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

EPA: enfermedad de Parkinson avanzada

EPI: enfermedad de Parkinson idiopática
ESAS-PD: Edmonton Symptom Assessment System Scale for Parkinson
Disease
EVA: escala visual analógica
FACIT-F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue
FBXO7: F-box protein 7
FDG: 18F-fluorodesoxiglucosa
FFE-M: Fear of Falling in the Elderly-Modified
FOG-Q: Freezing of Gait Questionnaire
FP-CIT: N-ω-fluoropropil-2b-carboximetoxi-3b-(4-iodofenil)nortro-
pano
GATM: Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento
GBA: glucosylceramidase beta
Gpi: globo pálido interno
HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale
HO: hipotensión ortostática
HT: hidroxitriptamina
HTRA2: HtrA serine peptidase 2
IBZM: 123I-iodobenzamida
ICOMT: inhibidor de la catecol-orto-metiltransferasa
IDD: inhibidor de la DOPA-descarboxilasa
IMAO-B: inhibidor de la monoaminooxidasa B
ISCS: Inappropriate Sleep Composite Score
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradre-
nalina
LARS: Lille Apathy Rating Scale
LD: l-dopa o levodopa
LI: liberación inmediata
LR: liberación retardada
LRRK2: leucine rich repeat kinase 2
MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
MDS-RSC: Movement Disorder Society Rating Scales Committee
MDS: Movement Disorder Society
MFI: Multidimensional Fatigue Inventory
MIBG: metaiodobencilguanidina
MMSE: Mini-Mental State Examination
MPP: movimientos periódicos de las piernas

238
 Anexos

MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina
NICE: Instituto Nacional de la Salud y Excelencia Clínica del Reino
Unido
NMDA: N-metil-d-aspartato
NMSQues: Nonmotor Symptoms Questionnaire
NMSS: Non-motor Symptoms Scale
NST: núcleo subtalámico
OMS: Organización Mundial de la Salud
PA: parkinsonismo atípico
PARK1 [PARK2, PARK3…]: región 1 del locus cromosómico PARK, aso-
ciado a la EP
PARK7: Parkinsonism associated deglycase [codificante de la proteína
DJ-1]
PD-CRS: Parkinson’s Disease-Cognitive Rating Scale
PEG: gastrostomía endoscópica percutánea
PET: tomografía por emisión de positrones
PICLC: perfusión intestinal continua de levodopa/carbidopa
PINK1: PTEN [phosphatase and tensin homolog]-induced putative
kinase 1
PLA2G6: phospholipase A2 group VI
POS-S/PD: Palliative Outcome Scale-Symptons/Parkinson Disease
PSCA: perfusión subcutánea continua de apomorfina
PsIF: psicosis inducida por fármacos
PSP: parálisis supranuclear progresiva
PSP-P: forma parkinsoniana de la parálisis supranuclear progresiva
PV: parkinsonismo vascular
QUIP: Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson’s
Disease
QUIP-RS: Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in
Parkinson’s Disease-Rating Scale
REM (rapid eye movements): movimientos oculares rápidos
RM: resonancia magnética
SAN: Sociedad Andaluza de Neurología
SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño
SAST-PD: Parkinson’s Disease-Sexual Addiction Screening Test
SCA: ataxia espinocerebelosa
SCOPA: Scales for Outcomes in PD
SCOPA-AUT: Scales for Outcomes of Parkinson Disease-Autonomic
dysfunction

239
Recomendaciones de práctica clínica
en la enfermedad de Parkinson 2017

SNCA: synuclein alpha

SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único
SPI: síndrome de piernas inquietas
SSS: Stanford Sleepiness Scale
ST: sonografía transcraneal
SYNJ1: synaptojanin 1
TA: tensión arterial
TAC: tomografía axial computarizada
TBS: Tinetti Balance Scale
TCI: trastornos del control de los impulsos
TCSREM: trastorno de conducta del sueño en fase REM
TSL: terapia de segunda línea
UCHL1: ubiquitin C-terminal hydrolase L1
UDysRS: Unified Dyskinesia Rating Scale
UK-PDSBB (UK PD Society Brain Bank): Banco de Cerebros de la So-
ciedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido
UPDRS-I: subescala I (Estado mental, comportamiento y estado de
ánimo) de la UPDRS
UPDRS-II: subescala II (Actividades de la vida diaria) de la UPDRS
UPDRS-III: subescala III (Exploración de aspectos motores) de la UPDRS
UPDRS-IV: subescala IV (Complicaciones del tratamiento) de la UPDRS
UPDRS-MDS: Movement Disorder Society UPDRS Motor Experiences
of Daily Living
UPDRS-PIGD: UPDRS-derived Postural Instability and Gait Difficulty
UPDRS: escala unificada para la evaluación de la enfermedad de Par-
kinson
Vim: núcleo ventral intermedio talámico
VPS35: VPS35, retromer complex component

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