Apuntes Introducción a la Terapia Ocupacional
CIF: Clasificación internacional de enfermedades
En el propio título de la nueva Clasificación encontramos una declaración de intenciones.
Ya no se enuncian tres niveles de consecuencias de la enfermedad, sino que se habla de
funcionamiento (como término genérico para designar todas las funciones y estructuras
corporales, la capacidad de desarrollar actividades y la posibilidad de participación social del ser
humano), discapacidad (de igual manera, como término genérico que recoge las deficiencias en
las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la capacidad de llevar a cabo
actividades y las restricciones en la participación social del ser humano) y salud (como el
elemento clave que relaciona a los dos anteriores).
En sus primeras líneas, la CIF enuncia su objetivo principal: «proporcionar un lenguaje unificado y
estandarizado que sirva como punto de referencia para la descripción de la salud y los estados
relacionados con la salud». La OMS abandona el enfoque primitivo de «consecuencias de la
enfermedad» para enfocar el objetivo hacia «la salud y los estados relacionados con la salud».
Trata, por lo tanto, de poner en positivo su terminología desde el primer momento (el término
«enfermedad» ya no es empleado y a cambio aparece el nuevo término «estado de salud»).
También describe su finalidad en las primeras líneas del documento que manejamos:
«La clasificación revisada define los componentes de la salud y algunos componentes del
bienestar relacionados con la salud (como educación, trabajo, etc.) para su descripción y
valoración».
Bajo esta perspectiva, se trata de ir más allá del campo «médico-sanitario» e incluir, de forma
expresa, ámbitos sociales más amplios.
La CIF, desde los comienzos de su elaboración, se pronuncia por un enfoque bio-psicosocial y
ecológico, superando la perspectiva bio-médica imperante hasta el momento. Particularmente,
este dato queda evidente con la inclusión de un apartado (segunda parte) dedicado a los factores
contextuales (si bien no podemos considerar que hayan alcanzado todos sus objetivos ya que una
de las escalas previstas, la de factores personales, no ha llegado a desarrollarse y la otra, la de
factores ambientales, habrá de ser sometida a un proceso de verificación que puede derivar en
modificaciones sustanciales).
Como aportación personal de los autores de este artículo, opinamos que el cambio de última
hora en las siglas por las que se conocerá esta Clasificación puede responder, básicamente, a dos
premisas:
1. Un acercamiento con la que se considera una Clasificación «hermana» y complementaria: la
CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades. Las siglas CIF (en inglés ICF, International
Classification of Functioning) recuerdan y se asemejan bastante a CIE (en inglés ICD, International
Classification of Diseases).
2. Una intencionalidad de dejar claro que se trata de una «nueva Clasificación», rompiendo con
las siglas CIDDM que se venían manteniendo en los distintos borradores «por razones históricas».
Si bien se hace una mención expresa en el documento manejado a que se trata de un «texto que
representa una revisión de la CIDDM», en la práctica poco queda de la misma ni en los conceptos,
ni en la terminología empleada. Sólo parece guardar relación con su antecesora en los campos
para su posible aplicación (herramienta estadística, de investigación, clínica, de política social y
educativa).
La nueva estructura
Vemos en el gráfico cómo la Clasificación (CIF) está dividida en dos partes:
1. Funcionamiento y discapacidad.
2. Factores contextuales.
La primera parte (Funcionamiento y Discapacidad), a su vez, se subdivide en dos componentes:
a. Funciones y estructuras corporales. Con dos constructos (como conjunto de calificadores):
i. Cambios en las funciones corporales (fisiológico), con sus distintos niveles de dominios y
categorías.
ii. Cambios en las estructuras corporales (anatómico), con sus distintos niveles de dominios y
categorías.
b. Actividades y participación. Con dos constructos:
i. Capacidad, como la ejecución de tareas en un entorno uniforme, con sus distintos niveles de
dominios y categorías.
ii. Desempeño/realización (8), como la ejecución de tareas en el entorno real, con sus distintos
niveles de dominios y categorías.
La segunda parte (Factores contextuales) también cuenta con dos componentes:
a. Factores ambientales, entendidos como la influencia externa sobre el funcionamiento y la
discapacidad, cuyo constructo es el efecto facilitador o barrera de las características del mundo
físico, social y actitudinal (9), y que tiene distintos niveles de dominios y categorías.
b. Factores personales, entendidos como la influencia interna sobre el funcionamiento y la
discapacidad, cuyo constructo es el impacto de los atributos de la persona. En esta versión de la
CIF no se ha desarrollado una escala de niveles para este componente.
Para tratar de proporcionar una visión de conjunto de los conceptos que contiene esta
estructura, en los documentos manejados (borrador final de abril de 2001 y versión castellana de
junio de 2001) aparece una tabla explicativa de los conceptos que entran en juego en esta nueva
clasificación (ver tabla 1), que puede servir para hacerse una cierta composición global.
ARTÍCULOS Y NOTAS
Como podemos apreciar, la complejidad de la Clasificación ha aumentado con respecto a la
versión original de 1980. Se incorporan nuevos términos y conceptos, que vamos a tratar de ir
aclarando y situando, en lo posible. En cualquier caso, destacamos los siguientes hechos
relevantes de esta nueva estructura:
• La CIF está compuesta por cuatro escalas, frente a las tres que componían la CIDDM.
• La escala de deficiencias de la CIDDM se ha convertido en dos escalas (funciones corporales y
estructuras corporales) en la CIF, si bien el conjunto de las dos es considerado un solo
componente en la nueva Clasificación.
• La escala de Actividades y Participación de la CIF es derivada de dos escalas en la CIDDM
(Discapacidades y Minusvalías), si bien en su implementación puede hacerse de una forma
diferenciada para las limitaciones en la actividad o la restricción en la participación.
• Aparece una nueva escala en la CIF que no aparecía en la CIDDM, la escala de Factores
Ambientales, quedando, además, a la expectativa de la posible aparición de la escala de Factores
Personales, que se anuncia pero no se desarrolla en la CIF.
• En la CIF aparecen unos elementos estructurales inéditos en la CIDDM: los dominios (como
conjuntos de ítems relacionados entre sí) y los constructos (como conjuntos de calificadores o
elementos que vendrán a determinar la gravedad o consecuencia en un determinado ítem según
su aparición y en función de su grado o intensidad).
Los nuevos conceptos y la terminología
Veamos ahora la definición de los componentes de la CIF. Antes de nada, habría que destacar que
en las definiciones de la CIDDM se comenzaba en cada una de ellas con la frase «dentro de la
experiencia de la salud», mientras que en la CIF, como marco genérico, se define «en el contexto
de la salud». La salud puede presentarse de forma negativa o positiva (el individuo padece o no
una enfermedad o trastorno), pero está claro que, a efectos prácticos, la CIF es
fundamentalmente útil para la valoración y descripción de «estados de salud» y, por lo tanto, de
la forma negativa de salud. Por lo tanto, y como ya se ha dicho, en el contexto de la salud:
• Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las
funciones psicológicas).
• Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las
extremidades y sus componentes.
• Deficiencias son los problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una
desviación o una pérdida.
• Actividad es el desempeño/realización de una tarea o acción por parte de un individuo.
• Limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el
desempeño/realización de actividades.
• Participación es el acto de involucrarse en una situación vital.
• Restricciones en la Participación son problemas que el individuo puede experimentar al
involucrarse en situaciones vitales.
• Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que una persona
vive y conduce su vida.
La salud en forma positiva vendrá descrita por las funciones y estructuras corporales, la actividad
y la participación. La salud en forma negativa lo será por las deficiencias, las limitaciones en la
actividad y las restricciones en la participación.
Mientras tanto, los factores ambientales actuarán de forma positiva si su presencia supone un
facilitador para superar la deficiencia, las limitaciones en la actividad o las restricciones en la
participación y será negativo en tanto que suponga una barrera u obstáculo que entorpezca o
agrave cualquiera de los componentes anteriores.
Los autores de este artículo opinamos que estas definiciones son menos operativas que las
contenidas en la CIDDM para los tres niveles de consecuencias de la salud (deficiencia,
discapacidad y minusvalía). Además, como antes mencionábamos, consideramos que, en un
plano práctico, la utilidad de este tipo de clasificaciones es cuando se presentan situaciones
negativas. Esto quizá se enfrenta al enfoque positivo que trata de dar la nueva clasificación, pero,
de forma pragmática, pensamos que en la práctica profesional (venga del campo sanitario, social,
educativo, laboral, etc.) el dato útil siempre será el negativo, que marca la diferencia, mientras
que el positivo marca la línea base. Este hecho queda claro en el propio documento manejado
cuando se habla de la «utilización de la CIF». A la hora de aplicar la Clasificación para describir la
situación de un individuo en cuanto a su salud, se parte de una clasificación en «terminología
positiva» que marca la línea base que se modifica mediante «calificadores» que, de usarse,
denotan un grado de pérdida, gravedad, limitación o restricción. No existen calificadores
positivos para mostrar, por ejemplo, un coeficiente intelectual superior a la media, una agudeza
visual mayor que la considerada normal o un desarrollo muscular por encima del habitual (si bien
no se niega la posibilidad de que, a iniciativa del codificador que maneje cada escala, se puedan
generar estos calificadores positivos). La única escala que presenta un calificador claramente
positivo es la de factores ambientales que, como ya se ha dicho, en sus ítems permite la
catalogación graduada positiva (facilitador) o negativa (barrera).
Otros términos novedosos
Comenzamos este apartado por el término al que se ha querido dar mayor relevancia en esta
nueva Clasificación: el funcionamiento (no olvidemos que las siglas se han quedado en CIF, con lo
que podríamos quedarnos en un desarrollo de las mismas como Clasificación Internacional del
Funcionamiento, olvidando los otros dos sustantivos del título: discapacidad y salud).
El Funcionamiento es aplicado en la CIF como «un término global que hace referencia a todas las
funciones corporales, actividades y participación». Es, por tanto, el término genérico para las
condiciones de salud positivas (o, quizá, cabría mejor decir «no negativas»).
La segunda novedad la encontramos en la utilización de un término ya empleado en la anterior
Clasificación: la discapacidad.
En la CIF, la Discapacidad «engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las
restricciones en la participación» y, así, deja de emplearse como una parte de las consecuencias
de la enfermedad y se eleva a término «paraguas» para todas las condiciones de salud negativas.
Así describen T.B. Üstün y colaboradores el proceso por el que se llega a adoptar el uso de
«discapacidad» como término globalizador de los factores negativos del funcionamiento humano
(10):
«Si bien “discapacidad” (“disability”) es un término utilizado universalmente, tanto en el lenguaje
cotidiano como en la literatura profesional y científica, resulta ambiguo. El término podría
referirse a una anormalidad funcional o estructural en el ámbito corporal (por ejemplo, un
problema en el metabolismo de las proteínas o la pérdida de una pierna); un problema de
actuación o comportamiento en el ámbito de la persona (por ejemplo, ser incapaz de vestirse o de
conducir un coche); o, incluso, en el ámbito social al estar socialmente en desventaja a causa de
los problemas funcionales en el ámbito corporal o personal (por ejemplo, perder el trabajo o que
te denieguen el permiso de conducir).
Para evitar la confusión entre estas tres nociones, muy diferentes entre sí, la CIDDM de 1980
utilizó los términos “deficiencia” (“impairment”), “discapacidad” (“disability”) y “minusvalía”
(“handicap”) para distinguir estas tres dimensiones, con el término paraguas “disablement” (que
no tiene paridad en castellano, pero podríamos traducir como “discapacitación” o
“discapacitamiento”) cubriendo a las tres. En el proceso de revisión, se decidió que la CIF no debía
ser una clasificación de los problemas funcionales que las personas pueden experimentar, sino
una clasificación universal del funcionamiento humano en sí mismo, tanto positivo como negativo.
Por esta causa, y por la importancia de expresar la clasificación en un lenguaje neutral y flexible,
los tres ámbitos fueron renombrados “estructuras y funciones corporales” (por “deficiencias”),
“actividad” (por “discapacidad”) y “participación” (por “minusvalía”). Puesto que el término
“disablement” resultó difícil de traducir (como sucedía en castellano) y ahora “discapacidad”
estaba liberada de su asociación con el ámbito personal de los problemas funcionales, se decidió
volver a “discapacidad” como término comprensivo de los tres ámbitos de dificultad funcional. El
término “disablement” se mantuvo como un término acordado para nombrar el proceso
interactivo por el cual los ámbitos de la discapacidad suceden (lo que podríamos denominar en
castellano “discapacitación” o “discapacitamiento”)».
La utilización de un término anterior con un contenido diferente puede causar ciertos problemas
operativos, sobre todo si pensamos que dentro de unos años, al hacer revisiones históricas de
ciertos textos, nos veremos obligados a pensar si éstos hacen referencia a conceptos manejados
antes o después de la aparición de la CIF.
Anteriormente hemos mencionado el empleo de un nuevo término para sustituir a la
enfermedad: estado de salud.
En la CIF, se utiliza Estado de Salud para referirse a la enfermedad o trastorno que padece un
individuo y es la llave de paso entre el funcionamiento y la discapacidad. Debemos diferenciar
este concepto del de «salud», que, en la CIF, hace referencia tanto a aspectos negativos
como positivos.
Otra novedad es la aparición de ciertos conceptos relacionados con la estructura de la nueva
Clasificación. Estos son:
• Dominio (11), usado como «un conjunto relevante y práctico de acciones, funciones fisiológicas,
estructuras anatómicas, tareas o áreas de la vida relacionadas entre sí».
Podríamos decir que dominio es el conjunto de ítems que podemos agrupar bajo un mismo
enunciado en cada una de las escalas que componen la CIF y que se pueden encontrar a distintos
niveles de desarrollo.
• Constructo, se trata de un neologismo (no hemos podido encontrar su definición en ninguno de
los diccionarios de la lengua española consultados) que se deriva del término inglés «construct»
(que significa, literalmente, construcción o ensamblaje).
Aunque no aparece reflejada una definición explícita para este término en los documentos
manejados (12), podemos definirlo como «el conjunto de calificadores empleados para describir
y/o modificar cada uno de los componentes de esta Clasificación (Funciones y Estructuras
Corporales, Actividad y Participación y Factores Ambientales y Personales)». Así, se recogen como
constructos: los cambios en el funcionamiento y estructuras corporales, la capacidad y el
desempeño/realización, los efectos de las características del mundo físico, social y actitudinal y el
impacto de los atributos de la persona (aunque éstos últimos no tendrán su correspondiente
desarrollo en calificadores al no presentarse la escala de factores personales en la versión
aprobada).
• Calificador, que, como ya ha quedado expresado en el párrafo anterior, sería cada uno de los
elementos que forman parte de un determinado constructo para cada uno de los componentes
de la CIF y que describe y/o modifica un determinado ítem de la escala, habitualmente en una
escala creciente de carácter negativo, excepto para el caso de los factores ambientales que
también lo puede hacer en sentido positivo.
Codificación de las escalas
La CIF utiliza un sistema de codificación alfanumérico. A cada ítem de cada una de las escalas le
corresponde un código que puede ser ubicado en función de la letra y números que aparezcan en
él. Así, a cada una de las escalas o componentes de la CIF le corresponde una letra que encabeza
el código. Éstas son:
b para la escala de funciones corporales (corresponde al término inglés «body»).
s para la escala de estructuras corporales (corresponde al término inglés «structure»).
d para la escala de actividad y participación (corresponde al término inglés «disability»). Esta
letra puede ser sustituida, según el interés del codificador, por la letra a (del inglés «activity») o p
(del inglés «participation») si interesa destacar que nos referimos a la utilización del ítem como
una actividad (o limitación en la actividad) o participación (o restricción en la participación).
Para la escala de factores ambientales (corresponde al término inglés «environment»).
Tras la letra, que nos indica a cuál de las escalas de la CIF pertenece el código, pueden aparecer
de tres a cinco números, según el nivel de detalle que queramos alcanzar. Los dígitos numéricos
que siguen a la letra de la escala indican:
1er dígito: Nos indica el capítulo (primer nivel) de escala que estamos empleando. Así, por
ejemplo, si el código fuera b2 sabríamos que estamos hablando de un ítem de la escala de
funciones corporales (b), concretamente de su capítulo 2, funciones sensoriales y dolor.
Se recomienda no utilizar ese nivel de codificación de la CIF y emplear, como mínimo, hasta el
segundo nivel de desagregación para codificar los ítems.
2.º y 3er dígito: Los dos juntos nos indican que nos encontramos ante un segundo nivel de
desagregación de la escala que estemos empleando. Así, por ejemplo, si utilizamos el código b210
podemos saber que se trata de un código de la escala de funciones corporales (b), perteneciente
al capítulo de funciones sensoriales y dolor (b2), en el apartado correspondiente a las «funciones
visuales» (indicado por el «10» final). Como ya hemos dicho, éste es el nivel mínimo de
codificación recomendado en esta Clasificación.
4.º dígito: Nos indica que se trata del tercer nivel de desagregación que corresponde, siempre, a
una subcategoría de un ítem de segundo nivel. Así, por ejemplo, si el código fuera b2100 se
localizaría en la escala de funciones corporales (b), dentro del capítulo de funciones sensoriales y
dolor (b2), en la categoría de funciones visuales (b210) y correspondería al ítem de «funciones de
la agudeza visual» (indicado por el «0» final).
5.º dígito: De momento, sólo dos escalas emplean apartados a este cuarto nivel de
desagregación: funciones y estructuras corporales.
Corresponde a la codificación de ítems que desarrollan, siempre, subcategorías de tercer nivel.
Así, por ejemplo, ante el código b21002 podemos decir que corresponde a la escala de funciones
corporales (b), dentro del capítulo de funciones sensoriales y dolor (b2), en la categoría de
funciones visuales (b210), en la subcategoría de funciones de la agudeza visual (b2100) y,
concretamente, nos señala que se trata de la «agudeza binocular a corta distancia» (que
nos indica el «2» final).
Salvo en el primer nivel, en el resto de niveles se reservan los dígitos 8 y 9 para indicar que:
8 Sirve para especificar un ítem conocido dentro un dominio, pero que no aparece en la lista que
ofrece la escala correspondiente de la CIF. En ese caso deberemos acompañar al código con el
enunciado que consideramos oportuno para este ítem.
9 Sirve para designar un ítem que ni está recogido ni es especificable dentro del domino de la
escala CIF que estemos empleando, pero que quedaría poco explícito de utilizar una codificación
de menor nivel.
Cada uno de los ítems de las escalas (o componentes) de la CIF viene descrito por un título (por
ejemplo, «funciones de la agudeza visual») y que, si no se considera suficientemente descriptivo,
va acompañado de una breve explicación (por ejemplo, «funciones visuales, tanto monoculares
como binoculares, que permiten percibir la forma y el contorno a corta y a larga distancia»). Para
una mejor comprensión, puede ir acompañado de una explicación sobre lo que se considera
incluido en dicho ítem. En algunos casos, para evitar codificaciones incorrectas, se señalan las
exclusiones que son aplicables, cada una de ellas seguida por el código del ítem correcto que sí la
incluye.
Utilización de los calificadores
Lo descrito en el apartado anterior refleja la codificación que podemos encontrar en la escalas de
la CIF, tal y como se presentan listadas. Es decir, la codificación del funcionamiento humano, línea
base sobre la que, como antes hemos dicho, se ha generado una terminología considerada
«positiva» para describir la salud.
Pero la verdadera utilidad de la CIF la encontramos en la utilización de los «calificadores» que
proporciona para describir los «estados relacionados con la salud», o lo que, en terminología de
CIDDM, antes conocíamos como «consecuencias de la enfermedad». En el ejemplo que hemos
utilizado en el apartado anterior, sabemos que el código b21002 hace referencia a la «agudeza
binocular a corta distancia», pero si este ítem lo aplicamos a un individuo concreto nos debe
informar sobre el estado de salud en que se encuentra dicha «agudeza». Para ello se utilizan los
«calificadores» de la CIF.
Como quedó dicho anteriormente, un calificador describe y/o modifica un ítem determinado,
indicando, habitualmente, la pérdida o agravamiento del funcionamiento que recoge dicho ítem.
Es decir, los calificadores son el elemento descriptivo de la discapacidad. Sólo en el caso de los
factores ambientales, los calificadores empleados nos pueden dar información sobre una
aportación positiva, en el sentido de que la existencia del ítem puede «facilitar» la mejoría de una
deficiencia funcional o estructural, la realización de una actividad o el desempeño de un rol
social. También, por supuesto, nos puede informar sobre un aspecto negativo, en tanto que la
existencia del ítem pueda suponer una «barrera u obstáculo» en la evolución favorable de una
deficiencia, la ejecución de una tarea o el desempeño de un rol.
Todos los calificadores se expresan junto al código correspondiente y separados del mismo por
un punto (por ejemplo, b21002.3) En la escala de factores ambientales, cuando expresamos que
el calificador actúa como «facilitador» sustituiremos el punto por el símbolo «+» (por ejemplo,
e1250+3). A continuación abordamos el uso de los calificadores en cada escala de la CIF.
Al conjunto de calificadores que se aplican a cada una de las escalas (o componentes) de la CIF se
les denomina «constructo». Así pues, tendremos un constructo por cada una de las
escalas que componen la CIF y cada uno de ellos es diferente.
Calificador del constructo de funciones corporales.
El constructo de funciones corporales posee un único calificador (primer calificador) Se trata de
un «calificador genérico con escala negativa utilizado para indicar la extensión o magnitud de una
deficiencia» funcional.
Este calificador se indica mediante un dígito numérico, separado por un punto del ítem al que
describe y/o modifica, que significa:
0 No hay deficiencia (ninguna, ausencia, insignificante...) 0 a 4%.
1 Deficiencia LIGERA (poca, escasa...) 5 a 24%.
2 Deficiencia MODERADA (media, regular...) 25 a 49%.
3 Deficiencia GRAVE (mucha, extrema...) 50 a 95%.
4 Deficiencia COMPLETA (total...) 96 a 100%.
8 Sin especificar.
9 No aplicable.
Por ejemplo, b21002.3 significa deficiencia grave en la agudeza binocular a corta distancia con
una magnitud en la pérdida de agudeza entre el 50 y el 95%.
Calificadores del constructo de estructuras corporales.
El constructo de estructuras corporales lo componen tres grupos de calificadores: primer
calificador, segundo calificador y tercer calificador (este tercer calificador se encuentra en
desarrollo y aún no se recomienda su uso generalizado).
Todos y cada uno de ellos viene representado por un dígito numérico, separado por un punto del
código del ítem al que describe y/o modifica.
El primer calificador es «genérico con escala negativa utilizado para indicar la extensión o
magnitud de una deficiencia» estructural (similar al descrito en el caso de las funciones
corporales).
Se representa por:
0 No hay deficiencia (ninguna, ausencia, insignificante...) 0 a 4%.
1 Deficiencia LIGERA (poca, escasa...) 5 a 24%.
2 Deficiencia MODERADA (media, regular...) 25 a 49%.
3 Deficiencia GRAVE (mucha, extrema...) 50 a 95%.
4 Deficiencia COMPLETA (total...) 96 a 100%.
8 Sin especificar.
9 No aplicable.
Por ejemplo, s73022.2 significa deficiencia moderada en los músculos de la mano con una
magnitud de pérdida entre un 25 y un 49%.
El segundo calificador del constructo de estructuras corporales es «utilizado para indicar la
naturaleza del cambio en la respectiva estructura corporal». Se representa por un segundo dígito
(complementario al primero) que significa:
0 No hay cambio en la estructura.
1 Ausencia total.
2 Ausencia parcial.
3 Parte adicional.
4 Dimensiones aberrantes.
5 Discontinuidad.
6 Posición desviada.
7 Cambios cualitativos en la estructura, incluyendo la acumulación de fluido.
8 Sin especificar.
9 No aplicable.
Por ejemplo, s73022.22 significa deficiencia moderada por ausencia parcial de los músculos
de la mano.
El tercer calificador, que se encuentra en desarrollo y aún no se recomienda su uso generalizado,
se utiliza para «indicar localización» de la deficiencia estructural. Se trata de un tercer dígito que
debe acompañar a los dos anteriores y significa:
0 Más de una región.
1 Derecha.
2 Izquierda.
3 Ambos lados.
4 Delante.
5 Detrás.
6 Proximal.
7 Distal.
8 No especificada.
9 No aplicable.
Aunque de momento no se recomienda su uso generalizado, por ejemplo, nos podríamos
encontrar con s73022.221 que significaría deficiencia moderada por ausencia parcial de los
músculos de la mano derecha.
Calificadores del constructo de actividad y participación.
El constructo de actividad y participación lo componen dos grupos de calificadores: primer
calificador y segundo calificador. Todos y cada uno de ellos viene representado por un dígito
numérico, separado por un punto del código del ítem al que describe y/o modifica.
El primer calificador es el de desempeño/realización y «describe lo que una persona hace en su
contexto/entorno actual (real)». El segundo calificador es el de capacidad y «describe la aptitud
de un individuo para realizar una tarea o acción» y «se mide en un contexto/entorno
uniforme o normalizado». Como ambos calificadores hacen referencia a un contexto/entorno, es
recomendable que su codificación venga acompañada del o de los códigos oportunos de
la escala de factores ambientales.
Ambos calificadores deben emplearse juntos y son representados, cada uno de ellos, por un
número que significa:
0 No hay dificultad (ninguna, ausencia, insignificante...) 0 a 4%.
1 Dificultad LIGERA (poca, escasa...) 5 a 24%.
2 Dificultad MODERADA (media, regular...) 25 a 49%.
3 Dificultad GRAVE (mucha, extrema...) 50 a 95%.
4 Dificultad COMPLETA (total...) 96 a 100%.
8 Sin especificar.
9 No aplicable.
Por ejemplo, d4600.23 significa que el individuo tiene una dificultad moderada para desplazarse
dentro de la casa, utilizando los recursos disponibles actualmente, pero grave en un entorno
uniforme, que no garantice dichos dispositivos.
La utilización de los calificadores del constructo de actividad y participación es algo compleja, por
lo que recomendamos al lector interesado amplíe la información que proporcionamos en este
apartado con la lectura del apartado 4.3 del apéndice 2 y el apéndice 3 de la CIF (13).
Calificadores del constructo de factores ambientales.
El constructo de factores ambientales utiliza un solo grupo de calificadores: primer calificador.
Se representa por un dígito numérico que está separado del ítem al que describe y/o modifica
por un punto cuando se trata de una barrera u obstáculo y por el símbolo «+» cuando se trata de
un facilitador.
Cada uno de estos dígitos numéricos significa que:
.0 No hay barrera (ninguna, ausencia, insignificante...) 0 a 4%.
.1 Barrera LIGERA (poca, escasa...) 5 a 24%.
.2 Barrera MODERADA (media, regular...) 25 a 49%.
.3 Barrera GRAVE (mucha, extrema...) 50 a 95%.
.4 Barrera COMPLETA (total...) 96 a 100%.
.8 Barrera sin especificar.
.9 No aplicable.
+0 No hay facilitador (ninguna, ausencia, insignificante...) 0 a 4%.
+1 Facilitador LIGERO (poca, escasa...) 5 a 24%.
+2 Facilitador MODERADO (media, regular...) 25 a 49%.
+3 Facilitador GRAVE (mucha, extrema...) 50 a 95%.
13 OMS. Op. cit. pp. 249 a 252 y 254 a 257.
+4 Facilitador COMPLETO (total...) 96 a 100%.
+8 Facilitador sin especificar.
Por ejemplo, e1250.2 significa que los productos y tecnologías generales de la comunicación son
una barrera moderada, o, por el contrario, e1250+2 los productos y tecnologías generales de la
comunicación son un facilitador moderado.
La escala de factores ambientales debe ser siempre usada junto a las escalas anteriores, a las que
ubica en cuanto al contexto/entorno.
Por su complejidad, recomendamos, para una ampliación sobre la aplicación de los calificadores
de este constructo, la lectura de los apartados 3 y 4.4 del apéndice 2 de la CIF (14).
Consideraciones sobre la codificación de la CIF
Ya ha quedado reflejado anteriormente que la utilidad práctica de la codificación de la CIF viene
determinada por la posibilidad de describir y valorar los factores negativos de la salud y los
estados relacionados con la salud. La mera relación de un listado del «funcionamiento humano»
no va más allá de ser una enumeración de la línea base de lo que podríamos definir como
«normalidad», lo que carece de un interés práctico y por ende siempre será incompleto.
Por ello, en tanto que esta nueva clasificación, en su primera parte, hace un listado de ítems
sobre el «funcionamiento», lo que tiene un interés práctico es la posibilidad de descripción de las
situaciones de desventaja que se nos proporciona a través de los calificadores de todos y cada
uno de los constructos.
Dejamos a un lado la novedosa segunda parte, que relata los factores ambientales (quedando a la
espera de los factores personales), ya que en ella sí se da la posibilidad de hacer una valoración
en sentido positivo o negativo de un mismo ítem e, indudablemente, aporta una información
hasta ahora no recogida con la CIDDM.
A continuación realizamos una serie de consideraciones personales sobre los componentes de
esta nueva Clasificación y sobre su codificación. Quede claro que se trata de opiniones personales
de los autores de este artículo y, por lo tanto, sujetas a las reglas del campo de la opinión.
a. La CIDDM hacía un listado de las situaciones de desventaja (como consecuencia de la
enfermedad). Por lo tanto, suponía una relación de aspectos negativos (lo ausente o
problemático), que se enfrenta al nuevo enfoque de relatar todas las posibilidades del
funcionamiento humano desde una perspectiva positiva. En la CIDDM se daba la posibilidad a la
persona que aplicara esta Clasificación a un individuo, de elegir entre los ítems de dicho listado
los que podían ser de aplicación al mismo. En la CIF el listado es del «funcionamiento humano» y
por lo tanto la totalidad de las escalas es aplicable a cualquier individuo. Así, nos obliga a un
trabajo adicional, que es elegir un ítem de funcionamiento y calificarlo según la norma
establecida para cada escala. De partida, hay una mayor complejidad en la aplicación.
b. La CIDDM recogía en una sola escala (de nueve clases) todo el repertorio de deficiencias, sin
hacer una distinción entre las estructurales y las funcionales. En la CIF se presentan de forma
separada las funciones y las estructuras corporales en dos escalas (con ocho clases cada una).
Además, estas dos escalas se relacionan entre sí, ya que a cada uno de los capítulos (o clases) de
funciones corporales corresponde (en el mismo orden) un capítulo de las estructuras corporales.
Evidentemente, esto aporta una mayor riqueza de información, ya que hay 16 clases en lugar de
las 9 primitivas y se puede establecer un paralelismo entre las situaciones de salud de una y otra
escala.
Ello supone una mayor complejidad en su aplicación, si bien aporta una información más
completa.
c. La escala de deficiencias de la CIDDM no venía acompañada de ningún sistema de codificación
que nos aportara información sobre la magnitud, la naturaleza o la localización de la deficiencia.
En la CIF sí encontramos la posibilidad de aportar esta información mediante los calificadores.
Así, podemos describir la magnitud de la deficiencia en las funciones corporales, mientras para las
estructuras corporales nos proporciona la posibilidad de describir no sólo la magnitud, sino
también la naturaleza de la deficiencia (o cambio producido en la estructura) y su localización (si
bien esta última posibilidad aún se encuentra en desarrollo). Si bien es más compleja y supone
una mayor cantidad de trabajo, la información que nos puede suministrar la CIF es más completa.
14 OMS. Op. cit. pp. 245, 252 y 253.
d. La CIDDM separaba los ámbitos personal y social de las consecuencias de la enfermedad en las
escalas de discapacidad y minusvalía, respectivamente. La CIF venía manteniendo separados
estos dos ámbitos (en una escala para las actividades y otra para la participación) hasta el
borrador pre-final de diciembre de 2000, cuando, no sin cierta sorpresa para los que veníamos
siguiendo el proceso de revisión, aparecieron fundidos en una sola escala de «actividad y
participación». Es cierto que podían detectarse ciertos solapamientos entre ambas escalas, pero,
a nuestro entender, esto no era más que un reflejo de una realidad objetiva: ciertas actividades
suponen participación y viceversa. Pero el enfoque e interpretación que se diera a un mismo ítem
según estuviera en una u otra escala era completamente diferente.
Ahora nos encontramos con un listado único para actividades y participación, que puede ser
codificado con una letra neutra (d) o puede ser codificado con una letra definitoria («a» si
queremos describir el ítem como actividad, «p» si queremos significar una participación). Cuatro
son las opciones que nos da el borrador final de la CIF en su apéndice 3 para usar la codificación
de esta escala. El problema estriba en qué sucederá cuando lo que queramos sea compartir o
comparar información extraída por dos codificadores que se hayan decantado por distinta
opción.
e. La CIDDM proporcionaba la posibilidad de aplicar calificadores a su escala de discapacidades,
en cuanto al «diagnóstico» y el «pronóstico» que se hacía de las mismas en función del mayor o
menor grado de dependencia que podía producir en el individuo. En la CIF la aplicación de
calificadores de independencia se da en dos posibles entornos o contextos: el real o actual y el
uniforme o normalizado. Sin entrar en la valoración de cómo se puede llegar a establecer para
algunos ítems ese «entorno uniforme», sí reseñamos la posibilidad que ofrece la CIF de que el
codificador aplique estos calificadores con o sin ayudas o apoyos. Este hecho vuelve a suponer un
problema a la hora de compartir o comparar la información.
f. Por último, deseamos reseñar que, con respecto a la utilización conjunta de las escalas de la
primera parte de la CIF (funciones y estructuras corporales y actividad y participación) con la
escala de factores ambientales de la segunda parte, tampoco se ofrece una única forma de
codificación.
En el apartado 3 del apéndice 2 de la CIF, se proporciona la posibilidad de utilizar la escala de
factores ambientales de forma independiente, de forma conjunta con cada una de las otras tres
escalas o utilizarla conjuntamente con los calificadores de «desempeño/realización» y
«capacidad» de la escala de actividad y participación. Volvemos a encontrar el mismo problema
de estandarización que apuntábamos en los dos puntos anteriores, con vistas a compartir o
comparar información.
Resumiendo todo lo anterior, podemos decir que, para la codificación con la nueva Clasificación,
nos encontramos que:
a. Se trata de una clasificación más compleja que requiere, por parte del codificador, un mayor
trabajo. Los propios redactores de la CIF «recomiendan» que los posibles usuarios (codificadores)
reciban entrenamiento.
También recomiendan que esta Clasificación se utilice de forma conjunta con la CIE-10
(clasificación de enfermedades de uso casi exclusivo por personal sanitario).
b. La codificación de las escalas (o componentes) de las funciones y estructuras corporales resulta
relativamente sencilla y práctica. No sucede lo mismo con las escalas de actividades y
participación y de factores contextuales, donde no se dan unas normas estandarizadas de
aplicación, quedando a criterio del codificador elegir entre una serie de posibles usos de los
constructos y calificadores en de nuevo, que la información «clínica» sí tendrá una fácil
aplicabilidad, mientras que no sucede lo mismo con la social (ambiental, educativa, etc.), que
deberá esperar a futuros trabajos de campo para ir delimitando su forma de uso con vistas a
poder compartir y comparar, de forma adecuada, la información que suministra.
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