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Fases y tipos de Tratamientos Paliativos
De forma muy teórica y según la posible supervivencia de los enfermos podemos considerar tres
etapas distintas en la evolución de la enfermedad terminal de estos enfermos:
- Fase terminal: pronóstico de hasta meses.
- Fase preagónica: pronóstico de hasta semanas
- Fase agónica: pronóstico de hasta días.
De todas formas, en el seguimiento diario de estos enfermos resulta muy difícil establecer los
límites entre una fase y otra y las escalas de valoración de calidad de vida y nuestra propia
experiencia nos ayudarán a adoptar una u otra actitud terapéutica. A este respecto, podemos
poner como ejemplo las distintas posibilidades de abordaje terapéutico de un mismo síntoma en
función de la situación de lo avanzado de la enfermedad. Así, como ejemplo, en la obstrucción
intestinal, que es una complicación frecuente en enfermos oncológicos avanzados
especialmente en tumores digestivos o de origen pélvico, que su etiología es multifactorial y
cursa con profusión de síntomas, las posibilidades de tratamiento que disponemos las podemos
dividir en dos grandes apartados:
1. Tratamientos activos como la cirugía o la colocación de prótesis autoexpandibles, así
como la hidratación-nutrición necesarias para una adecuada preparación del enfermo de
cara a un posible tratamiento activo
2. Tratamiento paliativo farmacológico preferentemente por vía subcutánea con
analgésicos, antieméticos, antisecretores y dexametasona con el fin de controlar
nauseas-vómitos, dolor y permitir
mínima ingesta de líquidos hiperfraccionada. La elección de una u otra de las opciones
vendrá dada por una serie de condicionantes como presencia de un único nivel
obstructivo, ausencia de carcinomatosis peritoneal o estado general previo conservado
¿Quien administra los cuidados paliativos?
Cualquier profesional de la salud puede brindar cuidados paliativos, pero algunos se
especializan en ellos. Los cuidados paliativos los puede brindar:
Un equipo de médicos
Personal de enfermería
Nutricionistas certificados
Trabajadores sociales
Psicólogos
Masajistas terapeutas
Capellanes
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Agonía
La agonía más que un síntoma de los enfermos en fase terminal constituye la última fase
de su enfermedad que abarca desde las últimas horas hasta los 3-5 últimos días según los
diversos autores (aunque a veces este período puede ser más largo) y que se define como el
estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las personas antes de morir de aquellas
enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente.
En esta situación se produce un deterioro progresivo de las funciones físicas, biológicas,
emocionales y de relación con el entorno consecuencia de la evolución de su enfermedad y es
fundamental anticiparnos a los síntomas que previsiblemente se van a producir. Con mucha
menor frecuencia el fallecimiento de estos enfermos se produce de forma brusca como
consecuencia de una complicación imprevista como podría ser una hemorragia masiva que,
aunque evita el sufrimiento final de la fase de agonía resulta muy impactante tanto para el
enfermo como para su familia.
Resulta fundamental establecer el diagnóstico de la agonía para replantearnos los
objetivos terapéuticos, aunque a veces esto no es siempre fácil y en muchas ocasiones se
siguen intentando tratamientos activos buscando una esperanza de mejoría del enfermo que no
parece un objetivo adecuado en esta fase.
Síntomas más frecuentes en la fase de agonía:
Somnolencia y confusión
Estertores y respiración ruidosa.
Agitación terminal y delirio.
Dolor.
Disnea.
Aunque los síntomas citados son los más frecuentes son múltiples los síntomas y signos
físicos que pueden aparecer e igualmente puede constatarse empeoramiento de los ya
existentes. Es característico que en esta fase observemos:
Alteración de las constantes biológicas: taquicardia, hipotensión arterial, hipertermia,
pulso irregular y rápido, respiración superficial con pausas de apnea…
Deterioro del estado de conciencia con somnolencia, desorientación, y muy
frecuentemente síndrome confusional.
Alteraciones esfinterianas con retención o incontinencia tanto urinaria como fecal.
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Aumento de la debilidad, postración, dificultad para la ingesta de alimento y
medicación.
Ansiedad, depresión, crisis de pánico por percepción de muerte inminente.
Alteraciones visuales como visión borrosa o desenfocada, aunque se mantiene el
oído y el tacto hasta el final.
Aparición de estertores.
Cuidados básicos en el transcurso de la Agonía
Resulta fundamental en la fase agónica replantearnos los objetivos terapéuticos con el enfermo
ya que tratamientos o actitudes previas en esta fase final carecen de sentido y debemos aplicar
el sentido común para proporcionarle en este momento únicamente aquellos cuidados que sean
imprescindible para aportarle bienestar y comodidad en las últimas horas días de vida. Hay que
dar prioridad al control de síntomas y al alivio del sufrimiento tanto físico como psicológico y
espiritual tanto del enfermo como de su familia. Así recomendamos:
• No tratar la fiebre si no crea problemas.
• Mantener al paciente con higiene adecuada, ventilando la habitación y dando suaves masajes
con crema hidratante.
• Si es necesario realizar curas administrar anestésicos previamente y metronidazol si fuera
necesario para mitigar el olor.
• Evitar la aparición de escaras protegiendo las zonas de riesgo y manteniendo las sábanas
limpias y sin arrugas. Evitar los cambios posturales frecuentes.
• Humedecer la boca y nariz con gasas húmedas y los labios con vaselina.
• Adecuar el tratamiento farmacológico retirando aquellos fármacos que en esta situación
resulten prescindibles (anticoagulación, hipolipemiantes, diuréticos,)
• Adecuar vías alternativas dando prioridad a vías alternativas como la transdérmica o
subcutánea. Prácticamente toda la medicación que va a necesitar el enfermo en esta fase se
puede administrar por vía subcutánea. Indicar pautas fijas y ofrecer dosis de rescate en caso de
necesidad.
• Anticiparse a problemas graves como hemorragias masivas y prever su tratamiento inmediato.
• Evitar procedimientos diagnósticos e intervenciones innecesarias.
• Adiestrar a la familia en el manejo de cuidados generales como cambios posturales, de ropa,
etc.
• Valorar uso de pañales, bacinilla.
• No administrar enemas ya que esta fase el estreñimiento no suele incomodar al enfermo.
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• Evitar comentarios inadecuados en presencia del paciente, pero asegurar información a la
familia y al enfermo si su situación lo permite y aconseja.
• Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es consecuencia y no causa de la situación y por
ello el enfermo no necesita comer ni beber a menos que él lo desee. Insistir que hagan lo que el
enfermo desee. No hay datos de que la alimentación ni la hidratación del enfermo en esta fase
final asegure un mejor control sintomático en los últimos días que es el objetivo de nuestro
control. No tiene sentido la hidratación endovenosa ni la nutrición enteral-parenteral que en esta
fase proporcionan más incomodidades que beneficios.
• Ofrecer apoyo espiritual y religioso según las creencias que practiquen
• Intentar adelantarnos a síntomas como: Respiración irregular, Empeoramiento del dolor o
disnea, Dificultad de ingesta, Vómitos, Hemorragias y Convulsiones
• Dar consejos prácticos para el momento en el que llegue la muerte (aviso funerario, parte de
defunción.)
• Intentar dar información concreta a la familia sobre la esperanza de vida del paciente.
Sedación Paliativa
Es imposible hablar de la agonía en los enfermos terminales sin hablar de la sedación. No todos
los enfermos terminales precisan sedación, pero ésta sí estará indicada en todos los pacientes
en situación agónica que presenten uno o más síntomas refractarios.
La sedación paliativa es una maniobra terapéutica muy útil, que será indicada por los
profesionales en aquellas situaciones en las que se quiera proteger de un distress (estrés
desagradable) que no puede conseguirse sin la disminución del nivel de conciencia. Consiste por
lo tanto en la administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas
para reducir el nivel de conciencia de un enfermo con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar de manera adecuada uno o más síntomas refractarios con su
consentimiento implícito, explícito o delegado.
Definiremos síntoma refractario como aquel síntoma intenso y devastador que no
responde al tratamiento paliativo habitual en el enfermo en situación paliativa-agónica. Este
síntoma, que provoca sufrimiento, persiste después de haber agotado todas las posibilidades
razonables de tratamiento adecuado. Hay que diferenciar el concepto de síntoma refractario del
de síntoma difícil que será aquel que para su adecuado control precisa de una intervención
terapéutica intensiva más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista
farmacológico como instrumental o psicológico.
¿Dónde se ofrecen los cuidados paliativos?
Los cuidados paliativos pueden brindarse en muchos lugares, por ejemplo:
El hogar del paciente
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Un asilo de ancianos o casa para convalecientes
Un hospital
Un centro de cuidados paliativos
En Chile
La ley de Garantía Explicitas de Salud incorporó el programa de Alivio del Dolor y Cuidados
paliativos al sistema de acceso universal el año 2003 como piloto.
En el año 2005 se oficializa por medio de un decreto ley. Esta ley obliga tanto a
instituciones privadas como públicas a que ofrezcan Cuidados Paliativos a pacientes con cáncer
avanzado y den cumplimiento a ciertas garantías.
Estas garantías son plazos máximos para el acceso a los cuidados paliativos (5 días
desde la derivación), así como oportunidad de atención y calidad de la atención.
En el sistema público los usuarios no pagan por los servicios. El programa AUGE-GES da
derecho a los pacientes terminales a la atención médica en consulta, atención de enfermería,
medicamentos para el dolor y en algunos centros, visitas domiciliarias por enfermería. En el
sistema privado, se debe realizar un copago 20% del total de la prestación.
Todo paciente que sea diagnosticado con cáncer avanzado por el médico especialista
debe ser derivado a Cuidados Paliativos. Si es paciente del sistema público se deriva a la unidad
de Cuidados Paliativos del hospital más cercano a su domicilio y si es paciente privado donde
debe atenderse.
La provisión de Cuidados Paliativos está focalizada en pacientes oncológicos, por lo
tanto, otros pacientes con enfermedades avanzadas quedan fuera de cobertura.