DIRECC

SEPTIEMBRE

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP

IESS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16

1 4/09/2018 5 4 0 0 8 0 1 0 0 0 0 9 0 0 0
2 5/09/2018 7 6 0 4 5 4 0 0 0 0 0 13 0 0 0
3 6/09/2018 7 4 0 2 9 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
4 7/09/2018 3 6 0 1 6 1 1 0 0 0 0 9 0 0 0
5 10/09/2018 4 6 0 1 9 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
6 11/09/2018 5 5 0 3 7 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
7 12/09/2018 4 6 0 6 3 1 0 0 0 0 0 10 0 0 0
8 13/09/2018 6 8 0 2 12 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0
9 14/09/2018 4 5 0 0 9 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0
10 17/09/2018 4 5 0 6 3 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0
11 18/09/2018 1 9 0 2 8 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
12 19/09/2018 4 7 0 2 4 1 0 2 2 0 0 11 0 0 0
13 20/09/2018 3 7 0 0 0 1 1 0 3 2 3 10 0 0 0
14 21/09/2018 8 3 0 0 1 0 0 0 1 7 2 11 0 0 0
15 24/09/2018 8 8 0 0 12 1 0 0 0 0 3 16 0 0 0
16 25/09/2018 9 4 0 2 8 0 0 0 0 1 2 13 0 0 0
17 26/09/2018 4 7 0 0 1 1 0 2 2 1 4 11 0 0 0
18 27/09/0201 4 5 0 1 2 1 0 0 0 1 4 9 0 0 0

TOTAL 90 105 0 32 107 11 3 4 8 12 18 195 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD

UD PAQUISHA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)

Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO
SI

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 11 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 3 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27 168 24 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Visto Bueno
VISTO BUENO:
 FECHA:
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

ÓN INTERNACIONAL DEL
ONAMIENTO (CIF)

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
FACTORES AMBIENTALES ( e )

Social y Autoayuda
Motricidad Gruesa

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

0 4 7 4 7 4 1 27 0 0 1 8 0 0 9
0 7 10 6 6 3 7 39 0 2 0 11 0 0 13
0 7 6 6 6 4 4 33 0 0 0 11 0 0 11
0 7 5 4 5 3 3 27 0 1 0 8 0 0 9
0 1 6 7 5 6 5 30 0 0 1 9 0 0 10
0 2 6 6 7 6 3 30 0 0 2 8 0 0 10
0 3 6 5 7 1 8 30 0 0 3 7 0 0 10
0 3 12 3 12 10 2 42 0 0 0 14 0 0 14
0 2 7 4 3 5 6 27 0 0 1 8 0 0 9
 0 3 2 5 9 3 5 27 0 0 3 6 0 0 9
0 3 8 4 7 3 5 30 0 0 0 10 0 0 10
0 4 5 7 4 3 9 32 0 1 4 6 0 0 11
0 0 0 3 7 10 10 30 7 0 3 0 0 0 10
0 1 0 3 8 11 11 34 8 0 3 0 0 0 11
0 1 12 5 13 12 5 48 0 0 3 13 0 0 16
0 3 9 5 8 8 6 39 0 0 3 10 0 0 13
0 1 0 10 1 10 11 33 0 8 3 1 0 0 11
0 0 3 7 2 6 8 26 0 0 6 3 0 0 9

0 52 104 94 117 108 109 584 15 12 36 133 0 0 195

Visto Bueno______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

320 1151075908 1 1 1
359 1950212439 1 1 1
386 1950217248 1 1 1
2396 1950244606 1 1 1
COD 1279 1950224830 1 1 1
COD 1088 1150885455 1 1 1
COD 1089 7 1151248398 1 1 1
COD 1218 8 1950260974 1 1 1
6953 9 1900954726 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL 5 4 0 0 8 0 1 0 0 0 0 9 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNO DE LA CONDF910 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 ATENCION POR OTROS P Z508 1
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
 7 4 7 4 1 27 0 0 1 8 0 0 9

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

286 1950212892 1 1 1
297 1950213395 1 1 1
336 1950212397 1 1 1
598 151438348 1 1 1
1142 1151291356 1 1 1
2543 1950248284 1 1 1
3319 7 1150218459 1 1 1 1
6341 8 1150390118 1 1 1 1
6834 9 1950262137 1 1 1
6838 10 1950262327 1 1 1
6855 11 1950263382 1 1 1
COD 1260 12 1150619573 1 1 1
7039 13 1900915529 1 1 1
14
15
16

TOTAL 7 6 0 4 5 4 0 0 0 0 0 13 0 0 0 2

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 OTRAS ESFINGOLIPIDOSIE752 1
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
 1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TARTAMUDEZ [ESPASMOF985
1 ATENCION POR OTROS P Z508 1

11 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1

10 6 6 3 7 39 0 2 0 11 0 0 13

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

306 1950210367 1 1 1
COD 1279 1950224830 1 1 1
2947 1950202562 1 1 1
3101 1950247732 1 1 1
3362 0213976966 1 1 1
3790 1950259802 1 1 1
5175 7 1950244135 1 1 1
5261 8 1950223873 1 1 1
6961 9 1950267011 1 1 1
8030 10 1900939073 1 1 1
2793 11 1950253409 1 1 1
12
13
14
15
16

TOTAL 7 4 0 2 9 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 TRASTORNO DE LA CONDF910 1
1 AUTISMO EN LA NINÑ EZ F840
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 PARALISIS CEREBRAL ESG800 1
1 RETRASO MENTAL LEVE:F700 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
 1 TRASTORNO ESPECIFICOF800 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1

6 6 6 4 4 33 0 0 0 11 0 0 11

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

85 1900914688 1 1 1
118 1151240676 1 1 1
272 1950216976 1 1 1
313 1950204758 1 1 1
320 1151075908 1 1 1
1918 1900871227 1 1 1 1
1651 7 1950273266 1 1 1
4286 8 1950257327 1 1 1
COD 1027 9 1950245074 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL 3 6 0 1 6 1 1 0 0 0 0 9 0 0 0 1

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800 1
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 RETRASO MENTAL, NO E F790 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
 5 4 5 3 3 27 0 1 0 8 0 0 9

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

1220 1950236271 1 1 1
1274 1950237097 1 1 1
1431 1950227106 1 1 1
3775 1950268019 1 1 1
6344 1950171072 1 1 1
6877 SAAGUM19201708141 1 1 1
7706 7 1950230738 1 1 1
7707 8 1950230746 1 1 1
7922 9 1950221810 1 1 1
8149 10 1950141323 1 1 1
11
12
13
14
15
16

TOTAL 4 6 0 1 9 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO DEL LENGUAF801

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNO DEL LENGUAF801
1 TRASTORNO DE LA CONDF910

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1

6 7 5 6 5 30 0 0 1 9 0 0 10

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

306 1950210367 1 1 1
2644 1950268092 1 1 1
3373 1950253763 1 1 1
3653 1950253326 1 1 1
3790 1950259802 1 1 1
6242 1151275557 1 1 1
7704 7 1950233518 1 1 1
7797 8 1950220705 1 1 1
7845 9 1151107164 1 1 1
8196 10 1900942689 1 1 1
11
12
13
14
15
16

TOTAL 5 5 0 3 7 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
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INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNO DEL LENGUAf801
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO DE LA CONDF910
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1

6 6 7 6 3 30 0 0 2 8 0 0 10

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

2631 1900359546 1 1 1
2771 1950264331 1 1 1
1733 1151296751 1 1 1
7947 1950275527 1 1 1
3612 1950257319 1 1 1
3614 1950257509 1 1 1
6834 7 1950262137 1 1 1
6908 8 1151302211 1 1 1
6915 9 1950255578 1 1 1
COD 1260 10 1150619573 1 1 1
11
12
13
14
15
16

TOTAL 4 6 0 6 3 1 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TARTAMUDEZ [ESPASMOF985

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1

6 5 7 1 8 30 0 0 3 7 0 0 10

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

118 1151240676 1 1 1
386 1950217248 1 1 1
1282 1151176094 1 1 1
1803 1950251916 1 1 1
2559 1950250173 1 1 1
2702 1950245769 1 1 1
3222 7 1151228200 1 1 1
3282 8 1950242485 1 1 1
3333 9 1950241271 1 1 1
3363 10 1950253466 1 1 1
3604 11 1950239184 1 1 1
6961 12 1950267011 1 1 1
6966 13 1950267524 1 1 1
7695 14 1950233047 1 1 1
15
16

TOTAL 6 8 0 2 12 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO ESPECIFICOF82

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1

12 3 12 10 2 42 0 0 0 14 0 0 14

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

306 1950210367 1 1 1
1062 1 1 1
1220 1950236271 1 1 1
1504 1950238640 1 1 1
3653 1950253326 1 1 1
7706 1950230738 1 1 1
7707 7 1950230746 1 1 1
8141 8 1150909545 1 1 1
8149 9 1950141323 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL 4 5 0 0 9 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO DEL LENGUAF801
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO DE LA CONDF910
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 7 4 3 5 6 27 0 0 1 8 0 0 9

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

118 1151240676 1 1 1
1274 1950237097 1 1 1
1534 1950272763 1 1 1
1645 1151334446 1 1 1
3112 19502774231 1 1 1
1651 1950273266 1 1 1
6915 7 1950255578 1 1 1
6961 8 1950267011 1 1 1
8085 9 1950201747 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL 4 5 0 6 3 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 2 5 9 3 5 27 0 0 3 6 0 0 9

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

COD 1279 1950224830 1 1 1

COD1284 1151212162 1 1 1
3373 1950253763 1 1 1
3711 1950258028 1 1 1
3790 1950259802 1 1 1
5261 1950223873 1 1 1
7797 7 1950220705 1 1 1
8 1950267748 1 1 1
COD 1218 9 1950260974 1 1 1
2793 10 1950253409 1 1 1
11
12
13
14
15
16

TOTAL 1 9 0 2 8 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
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LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO DE LA CONDF910 1
1 OTROS TRASTORNOS DELF808
1 TRASTORNO DEL LENGUAf801
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 RETRASO MENTAL LEVE:F700 1
1 TRASTORNO DE LA CONDF910
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1

8 4 7 3 5 30 0 0 0 10 0 0 10

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

1088 1950225373 1 1 1
4948 1 1 1
447 1900507847 1 1 1
1828 1950023737 1 1 1
3319 1150218459 1 1 1 1
6834 1950262137 1 1 1
6908 7 1151302211 1 1 1
7706 8 1950230738 1 1 1
7707 9 1950230746 1 1 1
COD 1027 10 1950245074 1 1 1
4429 11 1900804988 1 1 1
12
13
14
15
16

TOTAL 4 7 0 2 4 1 0 2 2 0 0 11 0 0 0 1

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
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FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1

1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 OTRAS ESFINGOLIPIDOSIE752 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
 1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509

10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 3 1 1
1 1 2 1 1

5 7 4 3 9 32 0 1 4 6 0 0 11

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

7165 1900758721 1 1 1 1
9660 1101078754 1 1 1 1
12382 1950053130 1 1 1 1
1900741453 1 1 1 1
4524 1900761741 1 1 1 1
1900451376 1 1 1 1
8016 7 1900579952 1 1 1 1
6 8 1704667417 1 1 1
96 9 1101625869 1 1 1
280 10 1900070887 1 1 1
11
12
13
14
15
16

TOTAL 3 7 0 0 0 1 1 0 3 2 3 10 0 0 0 7

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 ATENCION POR OTROS P Z508

1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR PROCEDIMZ509
1 ATENCION POR PROCEDIMZ509
1 ATENCION POR PROCEDIM
Z509

3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1

0 3 7 10 10 30 7 0 3 0 0 0 10

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

9124 1101295242 1 1 1 1
1900456029 1 1 1 1
8083 1900064013 1 1 1 1
14087 1900251271 1 1 1 1
1101672382 1 1 1 1
1900725555 1 1 1 1
7 1950230134 1 1 1 1
8 1900021054 1 1 1 1
352 9 1100482007 1 1 1
1235 10 1100539806 1 1 1
1724 11 1900140201 1 1 1
12
13
14
15
16

TOTAL 8 3 0 0 1 0 0 0 1 7 2 11 0 0 0 8

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 ATENCION POR OTROS P Z508

1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
1 ATENCION POR OTROS P Z508 1
1 ATENCION POR PROCEDIMZ509
1 ATENCION POR PROCEDIM
Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM
Z509

3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 4 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1

0 3 8 11 11 34 8 0 3 0 0 0 11

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

1220 1950236271 1 1 1
2821 1900042316 1 1 1
3047 1900123066 1 1 1
3216 1705779302 1 1 1
3590 2150385827 1 1 1
3604 1950239184 1 1 1
3614 7 1950257509 1 1 1
5314 8 1151125943 1 1 1
5937 9 1950241339 1 1 1
6588 10 1950211829 1 1 1
6802 11 1950240547 1 1 1
465 12 1757313091 1 1 1
7201 13 751295502 1 1 1
7695 14 1950233047 1 1 1
7797 15 1950220705 1 1 1
COD 1260 16 1150619573 1 1 1

TOTAL 8 8 0 0 12 1 0 0 0 0 3 16 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO DEL LENGUAF801

1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 TRASTORNO DE LA CONDF910
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNO ESPECIFICOF800 1
1 TRASTORNO ESPECIFICOF82
1 TRASTORNO DE LA CONDF910
1 TARTAMUDEZ [ESPASMOF985

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1

12 5 13 12 5 48 0 0 3 13 0 0 16

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

306 1950210367 1 1 1
3620 0702884404 1 1 1
3766 1704472917 1 1 1
3934 1100557360 1 1 1
2839 1950272797 1 1 1
COD 1279 1950224830 1 1 1
COD1284 7 1151212162 1 1 1
3653 8 1950253326 1 1 1
3790 9 1950259802 1 1 1
6591 10 1950232502 1 1 1
7158 11 1950224442 1 1 1
7701 12 2351314022 1 1 1
COD 1218 13 1950260974 1 1 1
14
15
16

TOTAL 9 4 0 2 8 0 0 0 0 1 2 13 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 TRASTORNO ESPECIFICOF800
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001 1
1 TRASTORNO DE LA CONDF910 1
1 OTROS TRASTORNOS DELF808
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83
 1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83 1
1 TRASTORNOS ESPECIFIC F83

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1

9 5 8 8 6 39 0 0 3 10 0 0 13

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

1900753938 1 1 1 1
1900451095 1 1 1 1
1100184488 1 1 1 1
1100437100 1 1 1 1
1900690072 1 1 1 1
1900764414 1 1 1 1
7 1105272361 1 1 1 1
4079 8 1100565405 1 1 1
4214 9 1900080787 1 1 1
 4376 10 1900030154 1 1 1
3319 11 1150218459 1 1 1 1
12
13
14
15
16

TOTAL 4 7 0 0 1 1 0 2 2 1 4 11 0 0 0 8

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 ATENCION POR OTROS P Z508

1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR OTROS P Z508
1 ATENCION POR PROCEDIMZ509
1 ATENCION POR PROCEDIMZ509
1 ATENCION POR PROCEDIMZ509
1 OTRAS ESFINGOLIPIDOSIE752 1

3 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
 1 1 1 3 1 1
1 1 3 1 1

0 10 1 10 11 33 0 8 3 0 0 0 11

______________________________________________
 DIRECCIÓN NACI

ZONA: 7 UNIDAD OPERATIVA: CENTRO DE SALUD PAQUISHA

TIPO DE
DISTRITO: 19D02 UNIDAD: B
CIRCUITO: 19D02C5 CÓDIGO DE UNIDAD OPERATIVA: 1899

SEXO GRUPOS DE EDAD TIPO DE AFILIACION

CEDULA DE IDENTIDAD O HISTORIA CLINICA

PERSONA CON
DISCAPACIDAD
Nº DE PACIENTES

CODIGO DE

65 años y más
1 - 11 meses
Hombre

15 - 19 años

20 - 39 años

40 - 64 años
10 -14 años
ARCHIVO Mujer

1 - 28 días

1 - 4 años

5 - 9 años

ISPOL
ISSFA
MSP
IESS

SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17

4481 1102156245 1 1 1
5053 1900282862 1 1 1
5097 1101371894 1 1 1
5163 1100509031 1 1 1
5220 1900121771 1 1 1
2826 1950268597 1 1 1
2947 7 1950202562 1 1 1
6578 8 1950206829 1 1 1
COD 1260 9 1150619573 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL 4 5 0 1 2 1 0 0 0 1 4 9 0 0 0 0

RESPONSABLE: NOMBRE: LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS FIRMA:

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
INTERVENCIÓN TEMPRANA- DIARIO

FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSA

LLENAR ÚNICAMENTE SI ES PERSONA ATENCION POR BENEFICIARIO SESIONES POR TIP

PERSONA CON CON DISCAPACIDAD CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
DISCAPACIDAD FUNCIONAMIENTO (CIF)
TIPO DISCAPACIDAD DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

LIMITACIÓN - RESTRICCIÓN (d)

DEFICIENCIA ESTRUCTURA (s)

FACTORES AMBIENTALES ( e )

Motricidad Gruesa
DEFICIENCIA FUNCIÓN (b)
Física / Motora

Clasifcacion cie 10

Clasifcacion cie 10
Intelectual

Auditva
Mental
Visual

Diagnóstco
NO

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 ATENCION POR PROCEDIM Z509

1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 ATENCION POR PROCEDIM Z509
1 CONTROL DEL NINÑ O SANZ001
1 AUTISMO EN LA NINÑ EZ F840
1 AUTISMO EN LA NINÑ EZ F840
1 TARTAMUDEZ [ESPASMOF985
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Visto Bueno________________

VISTO BUENO:
 4/09/2018
dd/mm/aaaa

LIC. MARIA JOSE BAUTISTA ILLESCAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: __________________________

SESIONES POR TIPO DE TERAPIA TIPO DE ATENCIÓN

Total de atenciones
Personas con PERSONAS SIN
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
Perceptvo - Cognitva

Contrareferencia
Social y Autoayuda

Total de pacientes
Psicomotricidad
Motricidad Fina

Lenguaje

Subsecuente

Subsecuente
Primera
Primera

Referencia
33 34 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46

1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1 2 1 1
1 1 1 3 1 1
 3 7 2 6 8 26 0 0 6 3 0 0 9

______________________________________________
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Coordinación General de Planificación
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES REHABILITACIÓN Y CUIDADOS ESPECIALES EN SALUD
PARTE DIARIO - MÉDICO
BLOQUE A. Datos Generales de la Unidad Operativa BLOQUE B. Datos de consulta/ atención
Fecha: ………….../…….……./…………... Institución del Sistema Apellidos/ Nombre
Unidad Operativa: Tipo : CC. Codigo MSP
BLOQUE C. Datos del Paciente BLOQUE D. Datos de consulta/atención
Barrio -
Fecha de Sector- Tipo de Área
Nº Apellidos/Nombres Nº Cedula Sexo Nacionalidad nacimiento Recinto Diagnóstico Código CIE-10 Atención Remitencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
INTERPRETACIÓN
1 2 3 4 5 6 7 12 11 10 11

Número de
Casos Pacientes Cedula Ciudania Hombre Ecuatoriano Día / Mes / Año Residencia Especializado Manual CIE - 10 Prevención Física

Pasaporte Mujer Colombiano Morbilidad Ocupacional

Cubano Lenguiaje
Otro. Psicorehabilitación
SALUD

Especialidad/Subesp:
Firma

Tipo de
Diagnóstico Procedimientos Actividades
12 13 14

12 14 15

Prsuntivo Internación Plan de actividades

Definitivo Inicial Operación

Definitivo Inicial
Confirmado por
Laboratorio Rehabilitación
Definitivo Control Seguimiento