PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA..
Concepto
La PBO ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del
nacimiento. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la
extensión del traumatismo.
Este concepto, incluye varios aspectos importantes:
Se produce una paralisis, es decir va a cursar con déficit sensitivo-motor
Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial
Las lesiones pueden ser parciales “neuropraxia” hasta totales “neurotmesis”
Los factores que contribuyen a la lesión son: parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas),
distocia de hombros, parto prolongado, presentación pelviana, sobre todo en prematuros donde
no es tan importante el peso al nacer.
Epidemiologia
Incidencia: tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores
practicas obstétricas.
Es frecuente en niños macrosomicos (superior a los 4,000kg)
Generalmente, es unilateral, bilateral solo el 5% de los casos.
El MMSS derecho es el mas afectado. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de
la cabeza a través del canal del parto.
Tipo: el tipo de lesión varia según la presentación. El superior (C5-C6) es el mas frecuente,
en proporción 4:1
Mecanismo de producción
Durante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro,
bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro esta detenido por detrás de la
sínfisis del pubis (en la presentación cefálica), o al hacer traccionn hacia un lado del tronco y el
cuello del niño mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho oseo (presentación pelviana)
Clasificacion
Según la intensidad del daño:
Neuropraxia: diesmilinizacion focal o segmentaria con respecto del axón y recuperación
entre la 2 y 12 semanas. El axoplasma, las células de Schwann y el tejido conectivo
perineural quedan indemnes.
Axonotmesis: el axón esta dividido, hay diesmielinizacion pero el eponeuro permanece
intacto, produciéndose una reinervacion.
Neurotmesis: el nervio ha sido dividido, no hay continuidad ni posibilidad de recuperación,
sección completa del nervio.
En el sitio de la lesión, puede haber una combinación de estos tipos de lesión.
Según los componentes del plexo braquial lesionados:
Tipo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7
Tipo trondo radicular medio: lesión aislada de C7
Tipo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1
Tipo total: lesión de C5-C6-C7-C8-T1
Avulsion radicular de los nervios de la medula
Según el nivel funcional de la lesión:
Lesion preganglionar
Lesion posganglionar
Cuadro Clínico
El grado de leson es variable, rango que va desde las paralisis intrascendentes hasta aquellas
causantes de incapacidad permanente, y por otra parte, desde la afeccion de una sola raíz hasta la
lesión de la totalidad del plexo braquial.
Cuando examinamos al bebe en las primeras 72 horas de ocurrida la lesión, el miembro afectado
se aprecia sin motilidad y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro, asumiendo una
postura característica como consecuencia de la paralisis muscular y la hipotonía, a los varios días
del nacimiento pueden ser dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo, como consecuencia de
la neuritis post traumatica y palparse una zona de tumefacción en la fosa infraclavicular.
Tipo brazo superior paralisis de Erb (Duchene)
Lesion a nivel de los segmentos C5 y C6, o en el tronco primario superior, a veces incluyen en el
cuadro clínico la raíz C7. Representa el 50% de los casos. Puede lesionarse los nervios axilares,
musculo cutáneo y supraescapular. Los musculos afectados, el infraespinoso y redondo menor.
Puede asociar además, paralisis diafragmática, facial y de la lengua, también en las formas severas
se afecta el deltoides, bíceps, braquial anterior, subescapular y supinadores.
Cuando no se realiza un tratamiento fisioterapéutico adecuado, suelen surgir contracturas en
rotación interna del hombro, que de persistir pueden determinar alteraciones en la articulación
del hombro.
Se describe la postura en propina disimulada (aducción y rotación interna del brazo, extensión del
codo, flexion muñeca y dedos. Cuando la raíz C7 tambien es afectada, el codo se encuentra en
ligera flexion.
De forma progresiva mejoran los movimientos distales y se va localiando mejor la lesión a la zona
proximal del brazo. En los casos severos al pasar el tiempo se aprecian alteraciones como el
acortamiento del miembro superior, la atrofia muscular, la escapula alada, la abducción de
hombro, codo semiflexionado y pronado, aunque puede estar extendido y supinado,
complicaciones como la subluxación posterior del hombro y la luxacion de la cabeza del radio.
Tipo brazo inferior, Klumpke
Se lesiona el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y T1. Suelen ser lesiones
preganglionares. Menos frecuente, debuta inicialmente con la paralisis de todo el MMMSS, pero
seguida de una recuperación de las zonas proximales y quedando paralizados la musculatura distal
inervada por C8 y D1 entre otros los flexores del carpo, flexores largos de los dedos, los musculos
intrínsecos de la mano.
Al examen, se aprecia perdida del reflejo de prehension y atrofia de las eminencias tenar e
hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele ser norma,
Tiende a tener una postura en flexion y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión
de los metacarpos falangicos y minima flexion de los dedos. Es frecuente la debilidad para la
flexion y extensión de los dedos por alteración de la musculatura intrínseca y presentan una
alteración del reflejo de prensión. Se pueden asociar a un síndrome de Horner en el ojo del mismo
lado de la lesión que consiste en caída de los parpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y
disminución de la sudoración en ese lado de la cara (anhidrosis). Este suele presentarse
inmediatamente pero ocacionalmente aparece a los 3-4 dias del traumatismo. El signo de Horner
indica lesión severa de las raíces C8-T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o
dos de estas raíces.