Colegio Mayor Secundario “Presidente del Perú”
Proceso de Admisión 2011
FICHA INFORMATIVA
(Formulario de Pre-Inscripción)
Instrucciones:
Completar todos los campos en blanco. Si en algún caso se carece de información, colocar la razón, por ejemplo: si no tiene celular, indicar “no tiene”
Para indicar la sede donde rendirá el examen consulte la lista de sedes en la dirección electrónica del Colegio Mayor ([Link])
Después de completar esta Ficha en computadora, imprimirla, firmarla y entregarla al Director de la I.E. con los otros documentos solicitados en los requisitos.
DATOS DE LA SOLICITUD
-------- -------- Nombre de la UGEL o CEM: Bellavista
Nombre / Número de la Nº0050 “Abraham Cárdenas Código Modular IE:0273557
Institución Educativa: Ruiz”
-------- -------- --------------- --------------
INFORMACIÓN DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)
Apellidos y Nombres Datos Adicionales:
Apellido Paterno: Sexo: (M/F)
Apellido Materno: Tipo de Documento:
Nombres: Número de Documento:
Dirección: E-Mail:
Región: Teléfono Fijo
Provincia: Teléfono Celular:
Distrito: Nacimiento
Localidad (Centro Fecha de Nacimiento:
Poblado): (DD/MM/AAAA)
Dirección: Región:
Provincia:
Distrito:
INSTITUCION EDUCATIVA DE PROCEDENCIA
Códigos y Nombres de la IE Datos del Estudiante:
Código Modular de la IE: 0273557 Grado: Segundo
Número y/o nombre: Nº0050 “Abraham Cárdenas Orden de Merito:
Ruiz”
Información Adicional Ingreso por otros méritos (nombre del concurso y oficina
Se entero del Colegio Mayor a través de (diario / Internet / del MED que lo organizó):
colegio / amigos/ televisión/otros):
Código Modular:
Breve comentario sobre las razones para postular (100 palabras máximo):
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DATOS PERSONALES DEL PADRE
Datos no disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido o ausente ( ) Datos no
disponibles ( )
Apellidos y Nombres Datos Adicionales:
Apellido Paterno: Sexo: (M/F)
Apellido Materno: Tipo de Documento:
Nombres: Número de Documento:
Dirección: Fecha de Nacimiento:
(DD/MM/AAAA)
Región: E-Mail:
Provincia: Teléfonos:
Distrito: Teléfono Fijo (Casa):
Localidad (Centro Teléfono Fijo (Centro de
Poblado): Trabajo):
Dirección: Teléfono Celular:
¿Autoriza al estudiante a
Postular?
¿Es apoderado?
DATOS PERSONALES DE LA MADRE
Datos no disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido o ausente ( ) Datos no
disponibles ( )
Apellidos y Nombres Datos Adicionales:
Apellido Paterno: Sexo: (M/F)
Apellido Materno: Tipo de Documento:
Nombres: Número de Documento:
Dirección: Fecha de Nacimiento:
(DD/MM/AAAA)
Región: E-Mail:
Provincia: Teléfonos:
Distrito: Teléfono Fijo (Casa):
Localidad (Centro Teléfono Fijo (Centro de
Poblado): Trabajo):
Dirección: Teléfono Celular:
¿Autoriza al estudiante a
Postular?
¿Es apoderado?
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DATOS PERSONALES DEL APODERADO
Apellidos y Nombres Datos Adicionales:
Apellido Paterno: Sexo: (M/F)
Apellido Materno: Tipo de Documento:
Nombres: Número de Documento:
Dirección: Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA)
Región: E-Mail:
Provincia: Teléfonos:
Distrito: Teléfono Fijo (Casa):
Localidad (Centro Teléfono Fijo (Centro de Trabajo):
Poblado):
Dirección: Teléfono Celular:
Vínculo con el estudiante
(tío/tía/abuelo/abuela/hermano/hermana/otro):
HUELLA DIGITAL
FIRMA
ESTUDIANTE
MADRE
PADRE
APODERADO
Indicar sede donde rendirá el examen (escribir el
nombre de la sede más cercana para asistir al
examen puntualmente, ver lista de sedes en la
página web del Colegio Mayor):
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