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El lugar en terapéutica de...
Drenaje endoscópico de
colecciones pancreáticas
Alberto Herreros de Tejada Echanojáuregui
Hospital Universitario Puerta de Hierro. madrid. España.
El tratamiento endoscópico de colecciones pancreáticas ha ido Los seudoquistes pancreáticos se desarrollan en un 10-20% de
ganando aceptación desde su descripción inicial hace casi 20 las pancreatitis agudas y hasta en un 40% de los pacientes con
años, y actualmente se ha convertido en el tratamiento de pri- pancreatitis crónica evolucionada3. La pancreatitis aguda supo-
mera elección. El uso de la colangiopancreatografía retrógrada ne la causa primaria en el 85% de los seudoquistes pancreáticos,
endoscópica (CPRE) y de la ecoendoscopia (EE) ha permitido que de forma mayoritaria son lesiones únicas. El tamaño puede
obtener resultados prometedores, lo que reduce la necesidad variar desde pocos centímetros hasta más de 35 cm, y en algu-
de intervenciones quirúrgicas. El tratamiento endoscópico de nos casos llega a producir síntomas de obstrucción intestinal u
colecciones pancreáticas requiere de una adecuada evaluación otras complicaciones graves3.
clínica y radiológica, así como un grado suiciente de experien-
cia técnica. Indicaciones de tratamiento endoscópico
Colecciones pancreáticas Desde su descripción inicial4, el drenaje endoscópico de seudo-
quistes pancreáticos y otras colecciones ha experimentado un
Las colecciones pancreáticas tienen su origen fundamental en desarrollo formidable. Recientemente, se ha descrito su ventaja
formas agudas o crónicas de pancreatitis, así como en agresio- respecto al tratamiento quirúrgico, y se observa una reducción
nes externas en la glándula pancreática (traumatismos abdo- de la estancia hospitalaria y de los costes5. No todo seudoquiste
minales o intervenciones quirúrgicas). La reacción exudativa pancreático tiene indicación de tratamiento; aproximadamente
del páncreas da lugar inicialmente a colecciones líquidas mal un 60% de los seudoquistes secundarios a pancreatitis aguda se
deinidas en la vecindad de la glándula. Estas colecciones se resuelven de forma espontánea durante el primer año de evo-
resuelven espontáneamente en un porcentaje alto de casos1. Las lución6. Los principales factores predictivos de una resolución
que permanecen durante más de 4 semanas y desarrollan una espontánea son: estar asociados a una pancreatitis leve y tener
seudopared inlamatoria (tejido de granulación) se denominan tamaño inferior a 4-6 cm7. Los seudoquistes pancreáticos pue-
seudoquistes pancreáticos2 (ig. 1). den presentar diversas complicaciones durante su historia na-
tural (tabla 1).
Actualmente no se considera que el tamaño del seudoquiste
sea por sí mismo una indicación de drenaje endoscópico. El
tratamiento de un seudoquiste está indicado en las situaciones
siguientes:
— Aparición de síntomas (dolor abdominal, náuseas/vómitos)
o de complicaciones por compresión o rotura (obstrucción in-
testinal, ictericia obstructiva, derrame pleural, ascitis)8.
— Sospecha de sobreinfección
Tabla 1. Complicaciones del seudoquiste pancreático
Infección
Rotura espontánea
Ascitis pancreática
Figura 1. Imagen de tomografía computarizada Seudoaneurisma pancreático
abdominal en la que se aprecia seudoquiste pancreático Obstrucción digestiva
localizado en la cabeza pancreática (entre flechas). Colestasis obstructiva
GH CONTINUADA. mAyO-jUNIO 2009. VOL. 8 N.º 3 149
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to (tomografía computarizada, colangiopancreatorresonancia
magnética, EE, CPRE)10. Con el avance de técnicas radioló-
gicas, como la colangiopancreatorresonancia magnética, el uso
diagnóstico de la CPRE ha ido disminuyendo, y actualmente
se ha reservado para los casos en los que se sospeche disrupción
del conducto pancreático o cuando no haya una protrusión del
seudoquiste en la luz gastroduodenal11. Se debe establecer una
comunicación estrecha con los equipos quirúrgico y de radiolo-
gía intervencionista, a in de poder planear conjuntamente es-
trategias alternativas en caso de fracaso o complicación grave.
Técnica transmural
El objetivo es crear una fístula entre la cavidad del seudoquiste
y la luz gástrica (gastroquistostomía) o duodenal (duodeno-
quistostomía). Para ello, se realiza una punción en la pared ad-
Figura 2. Imagen de ecoendoscopia lineal en la que se yacente al seudoquiste y, posteriormente, se colocan una o varias
aprecia la punción de un seudoquiste pancreático con aguja prótesis plásticas, a in de establecer un drenaje mantenido y
fina de 19 G (cabeza de flecha). facilitar el colapso completo del seudoquiste.
La elección del lugar de punción es un punto esencial. Siempre
que sea posible, es recomendable realizar una EE para iden-
tiicar una adecuada “ventana” de acceso. Este punto no debe
De forma general, debemos considerar que el drenaje endos- presentar una distancia superior a 10 mm entre pared gastro-
cópico está contraindicado cuando hay la sospecha de un seu- duodenal y seudoquiste, así como no presentar tampoco estruc-
doaneurisma pancreático o una necrosis pancreática organizada. turas vasculares interpuestas12. La EE es de particular utilidad
Aunque algunos grupos han realizado drenajes endoscópicos cuando no existe una compresión extrínseca del seudoquiste en
en casos de necrosis pancreática organizada9, su aplicación no la pared gastroduodenal13,14. La punción en la pared se realiza
es generalizable, y debería recomendarse inicialmente un trata- habitualmente con un catéter de aguja (precorte) a través de un
miento quirúrgico. duodenoscopio terapéutico, o con una punción aspirativa con
aguja ina (PAAF) bajo control de EE (ig. 2). El uso de EE-
Técnicas de drenaje endoscópico PAAF podría aumentar las probabilidades de éxito terapéutico
inicial según algunos estudios15.
Hay 2 técnicas fundamentales: tratamiento transmural y tra- Una vez realizada la punción, se introduce una guía metálica en
tamiento transpapilar. La elección de la modalidad dependerá la cavidad quística y se procede a dilatar el oriicio con un ba-
de las características del seudoquiste, de su localización y la re- lón hidrostático o un dispositivo rígido (ig. 3a). Se recomienda
lación con el conducto pancreático, así como de su proximidad realizar una dilatación de al menos 10 mm de diámetro, para
a la pared gastroduodenal. En algunos casos, puede ser nece- poder colocar con facilidad una o varias prótesis plásticas de
sario el uso combinado de ambas técnicas. Antes de plantear un diámetro de 7 o 10 French (1 French = 0,33 mm)16,17. Las
el tratamiento endoscópico de un seudoquiste pancreático, es prótesis deben ser de doble pig-tail para evitar su migración
imprescindible haber realizado un estudio radiológico comple- (ig. 3b). Además de las prótesis plásticas, se puede añadir la
Figura 3. A. Imagen endoscópica
en la que se observa dilatación del
trayecto fistuloso con balón neumático.
B. Prótesis plástica tipo “pigtail” en la
luz gástrica tras completar colocación
endoscópica.
A B
150 GH CONTINUADA. mAyO-jUNIO 2009. VOL. 8 N.º 3
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colocación de un drenaje nasoquístico, que facilitará el lavado planiicar un recambio de las prótesis cada 6-8 semanas si per-
del seudoquiste con suero salino en los casos con abundantes sistiese el seudoquiste19.
restos de material o con sospecha de sobreinfección12. Si el pa-
ciente presentase un cuadro de colestasis por compresión local Tratamiento combinado
del colédoco, se puede colocar de forma transitoria una prótesis
plástica biliar tras esinterotomía biliar (CPRE)17. El uso combinado de ambas técnicas es recomendable en casos
Después de inalizar la intervención endoscópica, se recomien- seleccionados de seudoquistes de gran tamaño con estenosis
da una vigilancia atenta del paciente (al menos 24 h ingresado), signiicativa del conducto pancreático, o en aquéllos con drena-
y posteriormente mantener el tratamiento antibiótico ambula- je transpapilar previo incompleto8,17,19.
torio durante 1 semana. Si existe sospecha de sobreinfección del
seudoquiste, el ingreso se prolongará varios días, y se realizarán Resultados y complicaciones
lavados continuos a través de una sonda nasoquística. En todo
caso, es recomendable realizar un control radiológico con tomo- Aunque la técnica de drenaje transmural alcanza un éxito ini-
grafía computarizada a las 4-6 semanas. Respecto a la retirada cial cercano al 100%, la recurrencia a largo plazo puede alcanzar
de las prótesis plásticas, habitualmente se recomienda realizarla el 20%. Tampoco son despreciables las complicaciones asocia-
después de comprobar el colapso completo del seudoquiste10,17. das (hasta un 20% de forma global)4,14,16 (tabla 2). En el caso
Curiosamente, un estudio reciente ha puesto de maniiesto que del drenaje transpapilar, el éxito inicial oscila entre el 86 y el
mantener las prótesis de forma prolongada durante al menos 100%, aunque la recurrencia puede alcanzar el 50%, sobre todo
12 meses puede reducir la tasa de recidiva, sobre todo en los cuando existe una pancreatitis crónica con estenosis marcada
casos en que se asocian a rotura del conducto pancreático18. Si del conducto pancreático19,20.
el seudoquiste persistiese a pesar de un correcto tratamiento, se Las técnicas endoscópicas de drenaje se asocian a un riesgo sig-
debe remitir al paciente para tratamiento quirúrgico. niicativo de complicaciones (10-15%)8, entre las que destacan:
Técnica transpapilar — Hemorragia: su incidencia varía entre el 2 y el 28%8,14,17,21-23,
y tiene como origen la lesión de los vasos gastroduodenales du-
Consiste en el drenaje del seudoquiste a través de la papila duo- rante la punción o por la erosión de las prótesis de drenaje22.
denal y el conducto pancreático. Esta modalidad es de utilidad — Perforación: se produce entre un 0 y un 10%8,14,22-24, y fre-
cuando el seudoquiste está en comunicación con el conducto cuentemente es de localización retroperitoneal.
pancreático, habitualmente a causa de una rotura de éste19. — Infección: la incidencia de esta complicación oscila en tor-
La técnica consiste en realizar una CPRE y, tras cateterizar el no al 1-16%4,8,14,21-23, y se produce generalmente como resul-
conducto pancreático, realizar una esinterotomía pancreática tado de la contaminación del contenido del seudoquiste y un
para, posteriormente, colocar una prótesis plástica (5-10 French defectuoso drenaje (migración u obstrucción de las prótesis,
y 3-12 cm) que alcance el seudoquiste17,19. En casos de rotu- necrosis asociada sobreinfectada)4,8,14,21-23. Para reducir su in-
ra completa del conducto pancreático (desconexión), se debe cidencia se recomienda realizar una dilatación suiciente del
intentar la colocación de una prótesis plástica que alcance la oriicio istuloso y la colocación de más de una prótesis plástica
porción más distal del conducto pancreático desconectado, a de drenaje.
in de favorecer la recomposición ductal19. Toda estenosis del — Pancreatitis aguda: su incidencia en las series de drenaje
conducto pancreático debe ser dilatada, con el in de reducir el transpapilar exclusivo oscila en torno al 5-20%20.
riesgo de recidiva del seudoquiste19. En el tratamiento trans-
papilar algunos autores recomiendan asociar la realización de El drenaje de seudoquistes por vía percutánea ha tenido bue-
una esinterotomía biliar, con el objetivo de reducir el riesgo de nos resultados terapéuticos, pero la incidencia alta de compli-
colestasis secundaria. caciones (fístulas cutáneas, sobreinfección) ha llevado a reducir
Tras la intervención, se recomienda un seguimiento radiológi- notablemente su uso cuando hay la posibilidad de hacer un tra-
co con tomografía computarizada a las 4-6 semanas, así como tamiento endoscópico12,25.
Tabla 2. Resumen de complicaciones asociadas al drenaje endoscópico de seudoquistes pancreáticos en algunas series seleccionadas
Serie Año n Hemorragia (%) Perforación (%) Infección (%) Pancreatitis (%) Otras (%)
Hookey et al8 2006 116 5,1 3,4 0,8 0,8 0,8
Kahaleh et al14 2006 EE 46 4,2 8,6 4,2 --- ---
Sin EE 53 1,8 9,6 9,6 --- ---
Cahen et al22 2005 92 8,7 1,1 4,3 2,2 1,1
De Palma et al23 2002 49 4 8 16 4 ---
Barthet et al19 1995 30 --- --- --- 3,3 10
Binmoeller et al17 1995 53 3,7 --- --- 2,9 4,7
Cremer et al4 1989 33 --- --- 3 --- 3
EE: ecoendoscopia.
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A. Herreros de Tejada Echanojáuregui
Resumen 8. •J. Endoscopic
Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, Arvanitakis M, Le Moine O, Deviere
drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a com-
parison of etiologies, drainage techniques, and outcomes. Gastrointest Endosc.
2006;63:635-43.
El tratamiento endoscópico de las colecciones pancreáticas 9. Seewald S, Groth S, Omar S, Imazu H, Seitz U, De Weerth A, et al. Aggressive endo-
(seudoquistes) se ha convertido en un tratamiento efectivo, con scopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and efective
treatment algorithm. Gastrointest Endosc. 2005;62:92-100.
resultados de éxito terapéutico equiparables a la modalidad qui- 10. jacobson BC, Baron TH, Adler DG, Davila RE, Egan j, Hirota WK, et al. ASGE
rúrgica o de drenaje percutáneo, y con menos morbilidad y es- guideline: he role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic
lesions and inlammatory luid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc.
tancia hospitalaria. La EE se ha convertido en una importante 2005;61:363-70.
herramienta en la evaluación y el tratamiento del seudoquiste 11. Sharma SS, Bhargawa N, Govil A. Endoscopic management of pancreatic pseudo-
cyst: a long-term follow-up. Endoscopy. 2002;34:203-7.
pancreático. La diicultad de estas técnicas hace recomendable 12. Giovannini m. What is the best endoscopic treatment for pancreatic pseudocysts?
su restricción a centros hospitalarios con experiencia endoscó- Gastrointest Endosc. 2007;65:620-3.
13. Giovannini m, Bernardini D, Seitz jF. Cystogastrotomy entirely performed under
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14. • Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, Tokar J, Rockoff T, De La Rue SA, et
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• Importante •• Muy importante 18. ••
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trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Estudio retrospectivo de 99 pacientes con seudoquistes pancreáticos
Gastrointest Endosc. 2007;65:609-19. que recibieron tratamiento endoscópico de acuerdo con el algoritmo
siguiente: en las lesiones que comprimían la luz gastroduondenal, se
Estudio prospectivo aleatorizado en pacientes con seudoquistes
realizó drenaje transmural estándar, mientras que en los pacientes
pancreáticos en los que se había realizado drenaje endoscópico
sin compresión visible o con signos de hipertensión portal, el abordaje
transmural. Se compara la retirada de prótesis plástica tras
fue con ecoendoscopia. No se observaron diferencias en el éxito inicial
resolución del seudoquiste con la permanencia de las prótesis.
o a largo plazo, así como tampoco en la incidencia de complicaciones.
Se observó una ausencia de recidiva en el grupo donde no se
retiraron las prótesis a pesar de la resolución inicial.
Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox
CM. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for
Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, Arvanitakis M, Le Moine O, Deviere transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc.
J. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: 2008;68:1102-11.
a comparison of etiologies, drainage techniques, and outcomes.
Gastrointest Endosc. 2006;63:635-43. Estudio prospectivo y aleatorizado en 30 pacientes con seudoquistes
pancreáticos sintomáticos que precisaron drenaje transmural. Se
Estudio retrospectivo de 116 pacientes sometidos a drenaje comparó el tratamiento endoscópico estándar frente al drenaje directo
endoscópico de colecciones pancreáticas (94 seudoquistes), en los con ecoendoscopia (EE). El éxito técnico de drenaje con EE alcanzó el
que se realizó tratamiento transpapilar, transmural y combinado. 100%, mientras que en el grupo de tratamiento endoscópico estándar
El porcentaje de tratamiento exitoso fue del 88%, con una no superó el 35%. No hubo diferencias en cuanto a complicaciones.
incidencia de complicaciones en torno al 10%.
152 GH CONTINUADA. mAyO-jUNIO 2009. VOL. 8 N.º 3