EVALUACIÓN PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN BUSCA DE EMPLEO
Fecha de evaluación_________________________________
ANTECEDENTES DEL EVALUADOR
Nombre Profesional:
Profesión:
Datos de contacto (Teléfono/ correo
electrónico)
Institución:
ANTECEDENTES GENERALES DEL USUARIO
Nombre:
Rut:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Teléfonos:
Correo electrónico:
Escolaridad:
Actividad actual:
Tipo de Discapacidad:
Ayudas Técnicas:
Registro de Discapacidad (%)
Beneficios sociales:
Usuario inscrito en OMIL SI NO Cual:
Percibe pensión: PBS: Accidente del Incapacidad Laboral:
Trabajo:
Monto pensión:
ANTECEDENTES DEL CONTEXTO
SITUACIÓN FAMILIAR
REDES DE APOYO
ANTECEDENTES FORMACIÓN / CAPACITACIÓN
PERIODO CURSO INSTITUCIÓN TITULO OBSERVACIONES
MM/AAAA /CARRERA
ANTECEDENTES LABORALES
PERIODO MM/AAAA EMPRESA CARGO GESTIÓN PARA DESCRIPCIÓN MOTIVO RETIRO
OBTENCIÓN FUNCIONES
PERFIL FUNCIONAL
AUTONOMIA EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
ACTIVIDADES PERSONALES:
GESTIÓN DE SERVICIOS:
GESTIÓN EN COMPRAS:
MANEJO DE TECNOLOGÍAS BASICAS:
MANEJO DE COMPUTADOR NIVEL USUARIO:
MANEJO DE DINERO:
EVALUACIÓN FUNCIONAL
POTENCIAL FUNCIONAL FISICO:
POTENCIAL SENSORIAL/COMUNICACIONAL:
POTENCIAL PSÍQUICO/MENTAL:
ASPECTOS SOCIO RELACIONALES:
POTENCIAL DE TRABAJO:
AMBIENTE DE TRABAJO:
REQUERIMIENTOS DE ACCESIBILIDAD:
OBSERVACIONES