Caso clínico: Asma bronquial
Luis A. Rueda A
Médico de Familia
Lruedaavalo@[Link]
Enfermedad actual
• Al entrar el paciente al consultorio, presenta dificultad para respirar
y refiere “me he resfriado, mi pico de flujo está solamente en 65% y
esta empeorando”
• D.R es un varón del 27 años quien se presenta a su médico
refiriendo dificultada para respirar, sibilantes, cansancio, tos,
obstrucción nasal, enrojecimiento ocular y drenaje post nasal, todo
lo cual empezó hace 4 días . Tres días atrás el comenzó controlando
su pico de flujo muchas veces al día. Sus picos había variado entre
200 a 240 L/min (su basal es 340L/min) y a menudo se ha
encontrado en el límite inferior por la mañana. Por otro lado, hace
tres días empezó a utilizar frecuentemente su nebulizador de
Albuterol. El refiere que su nebulizador siempre mejora los
síntomas de su asma, pero esta vez no es suficiente.
Antecedentes personales
• Nació prematuramente a los seis meses de gestación por infección
intrauterina. Su peso al nacimiento fue de 900 gr. Su peso mas bajo
posterior al nacimiento fue de 705 g. Pasó 2 ½ meses en UCI neonatal y
fue dado de alta dos semanas antes que su mamá.
• Se le diagnosticó asma a los 18 meses de edad.
• Asma persistente moderado desde los 19 años.
• Ha sido hospitalizado 3 veces (con 2 intubaciones) en los últimos 3 años
por episodio de broncoespasmo agudos y ha ingresado por emergencia 2
veces en los últimos 12 meses.
• Rinitis alérgica persisten hace 15 años.
Antecedentes familiares
• Ambos padres viven.
• Madre de 51 años con historia de Ca de cérvix e histerectomía parcial.
• Padre de 50 años con historia de rinitis alérgica y alergia a las
mascotas.
• No tiene hermanos.
• Abuela paterna, suegro y abuela materna son fumadores pero no lo
hace alrededor del paciente.
Antecedentes sociales
• Nos consume alcohol ni tabaco.
• Casado con dos hijos biológicos y un hijastro.
• Graduado en negocios, empleado como consultor en desarrollo de
negocios con una firma privada.
• No tiene mascotas en casa.
Revisión de sistemas
• Malestar general.
• Niega cefalea y dolor en senos faciales.
• Ojos húmedos.
• Niega disminución de la audición, dolor de oído o tinnitus.
• Garganta levemente inflamada y dolorosa.
• Dificultada para respirar con tos productiva, expectoración amarilla
clara durante dos días.
• Niega diarrea, náusea y vómito, aumento de la frecuencia urinaria,
nicturia, disuria, úlceras peneanas o secreción, mareo, síncope,
confusión, mialgias y depresión.
Medicación
• Bromuro de ipratropio, 2 inhalaciones 4 veces al día.
• Triamcinolona, 2 inhalaciones 4 veces al día.
• Albuterol, 2 inhalaciones cada 4 a 6 horas, PRN.
Alergia
• Césped, ambrosía y gatos (estornudos y sibilancias).
Examen físico y hallazgos de laboratorio
Apreciación general:
• Agitado, bien desarrollado, bien nutrido, hombre blanco con moderada
dificultada respiratoria.
• Sibilantes audibles con la tos.
• Ojos rojos con lagrimeo.
• Prefiere sentarse a acostarse.
• Acortamiento de la respiración cunado habla.
• Habla con frases cortas como resultado de la dificultad para respirar.
Signos vitales:
• PA 150/80, pulso: 115 X min, pulso paradójico: 20, FR: 24 X min T°: 37.8°C,
peso: 96.1 Kg, talla: 1.54 m, SatO2: 92% con aire ambiental.
Piel:
• Rubicunda y diaforética.
• No erupciones ni contusiones.
Cabeza, ojos oídos, nariz y garganta (HEENT).
• Movimientos extraoculares intactos (EOMI).
• Pupilas simétricas, redondas, reactivas a la luz y acomodación (PERRLA).
• Fondo de ojo benigno, no exudados, no hemorragias.
• Cavidad nasal eritematoso y edematosa con secreción nasal amarilla.
• Audición intacta bilateralmente.
• Membranas timpánicas sin abombamiento ni perforaciones.
• Canales auditivos sin inflamación u obstrucción.
• Faringe roja con secreción post nasal.
• Úvula en la línea media.
• Buena dentadura.
• Encías saludables.
Cuello y nódulos linfáticos:
• Cuello flexible.
• Tráquea en la línea media.
• Nódulos no palpables ni distensión venosa yugular (JVD).
• Tiroides sin masas, agrandamiento difuso o sensibilidad aumentada.
Tórax y pulmones:
• Expansión torácica limitada.
• Importante uso de la musculatura accesoria.
• Sibilantes difusos bilateralmente durante la espiración y ocasionalmente
durante la inspiración.
• Murmullo vesicular disminuido bilateralmente con difícil movimiento de
aire.
Corazón:
• Taquicardia con ritmo regular.
• No soplos, frotes o galope.
• S1 y S2 DLN.
Abdomen:
• Suave, no resistencia, no distensión (NT/ND).
• No ruidos anormales, no masas.
• Ruidos intestinales presentes y DLN.
Genitales y recto
• Diferido.
Extremidades y músculo esquelético:
• Rango de movimiento (ROM) intacto en todas las extremidades.
• Fuerza muscular 5/5 en cada extremidad, no atrofia.
• Pulso 2+ bilateral en todas las extremidades.
• Extremidades frías pero con buen llenado capilar (<= 2s)
Neurológico:
• Alerta y orientado en tiempo, espacio y persona.
• Contenido del pensamiento: apropiado.
• Proceso de pensamiento: apropiado.
• Memoria: buena.
• Riqueza de conocimiento: buena.
• Cálculo. Bueno.
• Abstracción: intacta.
• Habla: apropiado en volumen y velocidad.
• PC II a XII: Intactos.
• Tacto fino: Intacto.
• Percepción de temperatura: intacta.
• Percepción de la vibración: intacta.
• Percepción del dolor: intacta.
• Reflejos 2+ en bíceps, , Aquiles, cuádriceps y tríceps, bilateralmente.
• No se observan defectos focales.
Exámenes de laboratorio:
Electrolitos Bioquímica Hemograma
Na: 139 meq/L BUN: 15 mg/dL Hb: 13.6 g/dL.
K: 4.4 meq/L Cr: 0.9 mg/dL Hematocrito: 41 %
Cl: 105 meq/L Glucosa ayunas: 104 mg/dL Leucocitos: 8900 /mm3
HCO3: 26 meq/L -Segmentados: 51%
Ca: 8.8 mg/dL -Bandas: 2%
Mg: 2.5 mg/dL -Neutrófilos 82%
PO4: 4.1 mg/dL -Linfocitos: 37%
-Monocitos: 6%
-Eosinófilo: 3%
Plaquetas: 292000/mm3
Pico de flujo
• 175L/min Gases en sangre arterial
pH: 7.55
Radiografía de tórax
PaO2: 65 mmHg
• Pulmones hiperinflados sin infiltrados que
PaCO2: 30 mmHg
sugieran inflamación (neumonía)
Curso clínico
• El paciente es admitido para tratamiento con oxígeno, broncodilatadores inhalados
y prednisona oral (60 mg/día inicialmente seguida por una lenta disminución o
descontinuación en 10 días). Sin embargo, el paciente continua disneico y mas
agitado a pesar del tratamiento. La FC aumenta a 125, el pulso paradójico se
incrementa a 30 mmHg., la FR aumenta a 35/min. y la respiración se hace mas
laboriosa. Los sibilantes se hace muy audibles durante la inspiración y espiración.
Signos de cianosis temprana se hacen evidentes. Las extremidades se tornan frias
y húmedas y el paciente ya no esta alerta ni orientado. El AGA muestra pH. 7.35,
PaO2:45 mmHg., PaCO2: 42 mmHg. (40% de oxígeno con máscara.)
Referencias
• Harold J. Bruyere Jr. 100 case studies in pathophysiology. Lippincott Williams &
Wilkins, a Wolters Kluwer business. 2009
Gracias