PEDIATRÍA II
Nombre: Karla Francisca Pazmiño Silva.
Curso: 10 mo “C”
Catedrático: Dr. Max Vintimilla.
Tema: Enfermedades Respiratorias.
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: S/N
Edad: 1 año 8 meses.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 09 de Agosto de 2016.
Lugar de residencia: Cuenca.
Religión: Católica.
Escolaridad: S/N
Informante: Madre.
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad para respirar.
Malestar general.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta al hospital zonal por catarros de vías aéreas superiores y
tos emetizante de una semana de evolución, presenta mala respuesta al
tratamiento sintomático indicado, agregándose dificultad respiratoria en las
últimas 72 horas. Presentó un registro febril aislado durante toda la evolución.
Concurre al servicio de urgencia de este hospital donde se decide su internación.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo, de 35 años, aparentemente sano.
Madre: Viva, de 32 años, aparentemente sana.
Hermanos: No refiere.
Historia económica familiar: Situación económica estable.
Antecedentes de atopias familiares: No refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Prenatales
Gestas: 1
Partos: 0
Cesáreas: 1
Abortos: 0
Edad de embarazo: 30
Semanas de Gestación: 39 semanas.
Control Prenatal: Primer control a las 7 semanas, segundo control a la
semana 14, controles trimestrales a cargo de médico de confianza.
Complicaciones durante el embarazo: No refiere.
Alimentación: Rica en proteínas, vitaminas y dieta hiposódica.
Traumatismos durante el embarazo: No refiere.
Perinatales
Nacido en término, 39 semanas, peso adecuado para edad gestacional.
Embarazo controlado, con serologías negativas.
Trabajo de parto: Cesárea Programada
Semanas de gestación: 39 semanas.
Atención: Hospital José Carrasco Arteaga.
Como fue obtenido el producto: Cesárea.
Complicaciones: No refiere.
Respiró y lloró el producto al nacer: Sí.
Cual fue la calificación de Apgar: Apgar score 8.
Peso al nacer: 3. 250 kg.
Talla al nacer: 50 cm.
Ameritó maniobras de reanimación especiales: No.
Posnatales
No amerito atención de neonatología. Niño Sano.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo neuromadurativo normal.
Motor fino: Normal para su edad.
Motor grueso: Normal para su edad.
ALIMENTACION
Seno materno: Desde el nacimiento hasta 12 meses.
Ablactación: Frutas, cereales y carnes desde los 8 meses.
DENTICIÓN
Inicio de la dentición: 8 meses.
¿Cuántas piezas dentarias tiene? 13
INMUNIZACIONES
Madre porta carnet de vacunación con vacunas completas para la edad.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
No refiere.
CONDICIÓN SOCIOECONOMICA
Condiciones de la habitación: Individual, con una cuna, closet, estante.
Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta: la casa es de bloque
y consta de 3 cuartos.
Cuenta con servicios básicos: Agua, luz, Internet, teléfono.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Medidas antropométrica:
Peso: 11,9 kg.
Talla: 80 cm.
Signos Vitales:
TA: 80/65 mm Hg.
FC: 150 lpm.
FR: 40 rpm.
Temperatura: 37,0 ºC.
INSPECCIÓN GENERAL
Regular estado general, normohidratada, febril, hemodinámicamente estable y
eutrófica.
PIEL Y FANERAS
Elasticidad y turgencia conservadas.
Piel y mucosas húmedas y pálidas.
Llenado capilar prolongado de3 segundos.
Tejido adiposo conservado.
CABEZA
Normocéfalo.
Cabellos de implantación normal.
No se aprecia eminencias, ni depresiones
OJOS
Apertura ocular espontánea.
Párpados simétricos.
Conjuntivas húmedas y pálidas.
Escleras blanquecinas.
Pupilas isocóricas fotoreactivas.
Movimientos oculares conservados.
OIDOS
Pabellones auriculares simétricos.
Conductos auditivos externos permeables.
No se logra visualizar la membrana timpánica.
NARIZ
Pirámide nasal simétrica.
Fosas nasales permeables.
BOCA
Labios simétricos.
Mucosa húmeda y pálida.
Lengua simétrica, con movimientos conservados.
Saliva filante.
CUELLO
Simétrico, móvil, no se palpan adenomegalias, ni ingurgitaciones.
TÓRAX
Inspección: Tiraje Subcostal.
Palpación: Expansibilidad y elasticidad disminuidas.
Percusión: Submatidez.
Auscultación Cardiaca: Ruidos cardíacos rítmicos, normofonético.
Auscultación Pulmonar: Regular entrada de aire bilateral con
subcrepitantes diseminados, espiración prolongada y sibilancias
espiratorias.
ABDOMEN
Inspección: Simétrico.
Palpación: Blando, depresible, no se palpan visceromegalias.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.
EXTREMIDADES
Tono y trofismo conservados.
Pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad y amplitud,
aumentado de frecuencia, llenado capilar de 3 segundos
GENITALES
De características masculinas.
Pene y testículos normales.
NEUROLÓGICO
Paciente activo y reactivo, irritable al contacto. Glasgow 15/15.
SIGNOS MENÍNGEOS
Brudzinky y kerning negativos.
PARES CRANEALES
III, IV, VI, VII, IX, X, XI y XII aparentemente conservados.
REFLEJOS
Conservados.
COORDINACIÓN
Movimientos conservados.
LISTA DE PROBLEMAS
1. Una semana de evolución.
2. Mala respuesta al tratamiento sintomático indicado.
3. Dificultad respiratoria hace 72 horas.
4. Tos emetizante.
5. Cuadro febril aislado.
6. Malestar General.
7. Conjuntivas húmedas y pálidas.
8. Llenado capilar prolongado de 3 segundos.
9. Mucosas orales pálidas.
10. Temperatura 37.0
11. Tiraje Subcostal
12. Submatidez a la percusión.
13. Expansibilidad y elasticidad disminuidas.
14. Subcrepitantes diseminados.
15. Espiración prolongada.
16. Sibilancias espiratorias.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Dificultad Respiratoria Moderada + Anemia.
SOLICITUD E INTERPRETACIÓN DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma:
GB 65.200 (S25/ L67/ M6/ E2).
Hb 10,7 mg/dl.
Hto 32,5%.
Plaquetas 520.000/mm3.
Leucocitosis con linfocitosis con hiperplaquetosis: Reacción leucemoide.
Química:
Úrea 9 mg/dl.
Glucosa 84 mg/dl.
Ácido úrico 2,9 mg/dl.
Creatinina 0,22 mg/dl.
Albúmina 3,7 gr/dl.
Proteínas totales 6,3 gr/dl.
Radiología:
Radiografía de tórax AP completa: Presenta signos de atrapamiento aéreo,
descenso y aplanamiento de los hemidiafragmas, agrandamiento de los campos
pulmonares con aumento del componente aéreo y horizontalización de las
costillas, se visualiza imagen a nivel del hilio derecho difusa, de bordes poco
delimitados.
DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
Dificultad Respiratoria Moderada + Anemia.
Síndrome Coqueluchoide.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Bronquiolitis.
Fibrosis Quística.
PLAN Y PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS
Asumiendo como diagnóstico probable síndrome Coqueluchoide, inicia
tratamiento empírico con Claritromicina a 15 mg/kg /día y se toma muestra de
secreciones respiratorias para búsqueda de Bordetella pertussis por reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), siendo positiva.
Luego de dos semanas de internación continúa gravemente enferma, se rescata
virus sincicial respiratorio en secreciones nasofaríngeas y presenta claudicación
respiratoria inminente aguda (CRIA). Ingresada a unidad de cuidados intensivos
(UCI). Permanece en esa unidad 3 semanas con requerimientos de asistencia
respiratoria mecánica durante 18 días e inotrópicos durante 10 días.
Por presentar síndrome febril en (UCI) recibió Meropenem y Amikacina durante
10 días y por aislamiento de Pneumocystis jiroveci, 14 días de Trimetoprima
Sulfametosaxol.
Reingresa a la unidad de clínica pediátrica, se realiza descenso de
sedoanalgesia durante 2 semanas, con evolución favorable se otorga el egreso
hospitalario.
DIAGNÓSTICO AL EGRESO
Coqueluche, síndrome bronco obstructivo con hipoxemia y aislamiento del virus
sincicial respiratorio que requirió además internación en la unidad de cuidados
intensivos.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Síndrome Coqueluchoide
Concepto:
El Síndrome Coqueluchoide se ha utilizado para incluir aquellos pacientes que
presentan un cuadro clínico indistinguible de tosferina, además de no identificar
la presencia de Bordetella pertussis o parapertussis por ningún método de
laboratorio y la etiología puede deberse a otras causas infecciosas. Los agentes
involucrados en síndrome Coqueluchoide pueden incluir virus y bacterias, entre
los primeros destacan H, influenzae, Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae entre
otros, y los segundos Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza, Virus Sincicial
Respiratorio (VRS), Citomegalovirus y Virus de Epstein Barr. (1)
Epidemiología:
Afecta a cualquier grupo etario produciendo el clásico síndrome clínico que varía
en intensidad dependiendo del estado inmunológico y la edad del paciente.
La coqueluche continua siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad,
se estima que cada año en el mundo se registran 50 millones de casos
produciendo unas 300.000 defunciones. La mayor tasa de letalidad se observa
entre niños menores de 6 meses (hasta 4%). De acuerdo al Centro para control
de enfermedades y prevención de Estados Unidos (CDC), 50% de los niños
menores de 1 año con coqueluche requieren internación, de estos 50%
desarrollará neumonía y 1% de ellos tiene riesgo de morir por complicaciones.
En Latinoamérica es un importante problema de salud pública pues a pesar de
las tasas altas de vacunación se reportan 15.000 a 30.000 casos anualmente.
(2)
Presentación Clínica:
La enfermedad es polimórfica en su presentación, puede producir desde
manifestaciones de rinitis hasta tos inespecífica, lo cual hace su diagnóstico
clínico más difícil. El periodo de incubación suele durar entre 7 y 10 días (rango
4-21 días). La presentación clásica describe 3 fases (Fase Catarral, Fase
Paroxística y Fase de Convalecencia), que se observan sobre todo en niños no
inmunizados, quienes presentan los cuadros más graves. (3)
Fases:
Fase Catarral: Dura aproximadamente 1 a 2 semanas, incluye síntomas no
específicos, es decir fiebre leve, tos y rinorrea simulando un resfriado común.
Esta es la fase de mayor contagiosidad y donde menos puede diferenciarse de
otros cuadros respiratorios altos.
Fase Paroxística: Dura 2 a 6 semanas, se caracteriza por un empeoramiento
de la tos que se presentan en accesos de 5 a 10 intercurrencias, seguidas por
un estridor durante la inspiración (gallo inspiratorio), que finalmente puede
terminar en vómito. Esta triada clásica puede acompañarse de cianosis, lagrimeo
y agotamiento del paciente. Los niños menores de 6 meses tienen una
presentación atípica presentando solo tos y periodos de apnea, sin la presencia
del “gallo inspiratorio”.
Fase de Convalecencia: Dura 1 a 2 semanas, en esta disminuyen gradualmente
los accesos de tos. (4)
Diagnóstico:
El diagnóstico se establece basándose en el cuadro clínico relatado o
presenciado y su causa infecciosa o no por una historia clínica completa,
incluyendo datos epidemiológicos, así como los accesos de tos con la expulsión
de secreción blanquecina por la boca, secreción nasal y disminución del apetito.
(5)
(5)
Tratamiento:
En cuanto a la elección del antibiótico, existe consenso universal en emplear
macrólidos. La administración precoz (en fase catarral) de macrólidos puede
reducir la intensidad y duración de la sintomatología, así como la contagiosidad.
De todos modos, en el mejor de los casos, el efecto sobre la clínica es escaso,
y es nulo si se inicia a partir del día 14-21 del inicio de la tos. (6)
(2)
Bibliografía
1. Cano M. Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina.
Medigraphic. 2012 Mar; 29(2).
2. Mejía H. Coqueluche en niños. Scielo. 2013 Jun; 52(1).
3. Mancebo A. Sindrome Coquelchoide Tosferina. Revista Pediatrica
Mexicana. 2015 Sep; 26(05).
4. Saa D. Sindrome Coqueluchoide. Revista Colombiana de Neumología. 2014
Oct; 12(4).
5. Portuondo R. Síndrome coqueluchoide. Granma. 2014 May; 1(1).
6. Liria Rd. Tosferina. AEP. 2013 Jul; 11(1).
