BRONQUIOLITIS –
SINDROME OBSTRUCTIVO
BRONQUIAL
Dra. Tula Márquez
DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA-URP
HOSPITAL RED ASISTENCIAL ALMENARA-
ESSALUD
OBJETIVOS DE LA TEMATICA
BRONQUIOLITIS / SOBA
• Conocer las limitantes anatómicas ,
fisiológicas del tracto respiratorio bronquial
en el lactante
• Qué agentes etiológicos son necesarias
identificar y su población de riesgo.
• Identificar las patologías asociadas a
sibilancias secundarias
• Cuál es el manejo de la Bronquiolitis y SOBA
DEFINICIÓN
Cuadro agudo de dificultad
con sibilancias en el
contexto de un proceso
catarral de vías aéreas
superiores que ocurre en
un paciente menor de 2
años.
EPIDEMIOLOGÍA
• La mayoría de los casos de bronquiolitis
ocurre por debajo de los 2 años de edad y el
90% de los ingresos tiene menos de 12 meses;
• Evolución a largo plazo. Un 20% de los niños
con bronquiolitis tendrá episodios de tos
persistente y sibilancias recurrentes en los
meses/años posteriores.
ETIOLOGÍA
• VRS
– 75% de los casos hospitalizados.
– 20-40% de todos los casos.
– 44% menores de 2 años.
• Parainfluenza virus 3: 10-30%
• Adenovirus:5-10%
• Influenza virus: 10-20%
• Mycoplasma: 5-15%
ETIOLOGÍA
• VRS es un paramixovirus RNA. Posee la habilidad
para suprimir la producción de interferón y su
resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%).
• VRS posee dos glicoproteínas de superficie: la G,
encargada de la adhesión del virus a los receptores
de la célula, y la F, promueve la fusión con la célula y
la formación de sincitios (células gigantes
multinucleadas ).
• La transmisión del VSR es a través del
contacto directo por las gotitas de las
secreciones y la autoinoculación con las
manos al tocar objetos contaminados; los ojos
y la nariz son las principales puertas de
entrada de la infección
ETIOPATOGENIA
– Sincitial respiratorio
VIRUS – Parainfluenza tipo III
– Adenovirus
– Rinovirus
Acción directa
sobre epitelio respiratorio Citotoxicidad
POTENCIADA POR:
Inmunocomplejos de Fijación y
Virus-IgG materna activación del
En epitelio bronquial complemento
Necrosis
epitelial
Denudación de
Obstrucción receptores irritativos
Bronquial (tight juntions)
intraluminal
Broncoespasmo
• Una vez que se han producido tapones de moco y
detritus celulares se produce obstrucción total o
parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:
• 1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada
de aire, resultando en atrapamiento aéreo.
• 2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de
aire, resultando en atelectasias de formación rápida.
• 3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con
formación gradual de atelectasias.
DIAGNÓSTICO
Edad
Ocurrencia estacional
Taquipnea - fiebre
Coriza profusa
Estertores finos
Sibilantes difusos
Diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda
típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes
recurrentes).
¿Qué patologías implican alto riesgo
cuando tienen Bronquiolitis?
• Enfermedad cardiaca congénita
• Displasia Broncopulmonar
• Fibrosis Quística
• Enfermedades Neurológicas
• Enfermedades Metabólicas
Pulmón hiperlúcido con signos
Atrapamiento de Aire
de ganancia de volumen
BRONQUIOLITIS
OBLITERANTE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Asma
• Pertusis
• Neumonía
• Otros: aspiración de cuerpo extraño, anomalía
estructural congénita, broncomalacia,
enfisema lobar congénito, anillo traqueal,
quiste bronquial, sepsis, cardiopatía congénita
TRATAMIENTO DE SOPORTE
• Oxigenación: Mantener la saturación> de 95%
• Hidratación y nutrición:
– Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la
desobstrucción de la vía aérea superior previa.
– Riesgo de broncoaspiración: espesamiento de las tomas o
Alimentación a través de sonda nasogástrica
• Posición: decúbito supino con una elevación de 30º y
con la cabeza en ligera extensión
CONTROVERSIAS EN EL MANEJO
• Hartlyng y col. Realizaron un estudio de
metanálisis comparando epinefrina con
albuterol, con revisión Cocrane ª.
Concluye:Existe insuficiente evidencia que
respalde el uso de epinefrina.
• La extrapoblación de los estudios sugieren que
la epinefrina debe ser broncodilatador de
preferencia en pacientes de emergencia y
hospitalizados.
CONTROVERSIAS EN EL MANEJO
• La Ribavirina no de be ser usada
rutinariamente en niños con Bronquiolitis
(recomendación nivel de evidencia b); sin
embargo debe ser considerado en situaciones
de Bronquiolitis severa por VRS en pacientes
con factores de riesgo como
inmunosuprimidos, cardiopatía congénita
• Preponderancia de los riesgos sobre
beneficios
Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in
hospitalized infants with bronchiolitis.
• 30 lact. Edad promedio:3 meses
• Sol. Epinefrina(0.1%)
• Salbutamol nebuliz.(0.5mlen 3ml SF)
• Conclusion: Epinefrina neb.↓ score clínico, pero no
significativamente (P = 0.03 vs. P = 0.025).
• Dias de hospitalización ↓ fue con Epinefrina (3/5)
• Pediatr Pulmonol 2001
• Enferm. Torax 2004; 48 (1) : 33-44
• La Colaboración Cochrane :meta-análisis no diferencia
• Una revisión sistemática reciente36 que valora la
seguridad de la adrenalina nebulizada (1:1.000) en
dosis de 3 y 5 mL
• concluye que ambas dosis son seguras; no valora la
eficacia.
– Corticoides: los corticoides sistémicos no alteran el
curso de la enfermedad ni bajan los ingresos.
Loscorticoides inhalados no son útiles en el
tratamiento de la bronquiolitis aguda
Callén Blecua M, y cols. Patología respiratoria
prevalente: rinitis alérgica, bronquiolitis, sinusitis, laringitis.2007
INGRESO A UTIP
• Alto riesgo
• Requerimiento de más de 40% de oxígeno
• Síntomas extrapulmonares
• Acidosis
• Apnea
• Síntomas de etiología no definida
PREVENCION
• El uso de un preparado de anticuerpos monoclonales
anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la
glicoproteína F del VRS para su administración
intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el
riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de
alto riesgo.
• La Ribavirina aerosol contínuo (6gr en 300 ml de
agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3
a 5 días
CONCLUSION
• La evidencia derivada de estudios observacionales y
una revisión sistemática concluyen que no son
necesarias la detección por métodos rápidos del
antígeno del VRS ni la radiografía de tórax para
diagnosticar la bronquiolitis ya que no implican cambios
en el tratamiento ni en el pronóstico de la enfermedad.
• La hipoxia y la fiebre alta predicen enfermedad grave
SINDROME OBSTRUCTIVO
BRONQUIAL
• Conjunto de
manifestaciones clínicas
caracterizada por tos,
espiración prolongada y
sibilancias determinadas
por obstrucción de la vía
respiratoria intratoráccica
en niños menores de 3 años
de edad.
• Generalmente se presenta
en episodios de duración
variable, que se repiten.
CARACTERISTICAS
Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y
estrecha.
Escasa ventilación colateral (poros de Khon y canales de
Lambert poco desarrollados)
El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina
importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una
mayor tendencia a colapsarse durante la espiración.
Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la
hipersecreción bronquial.
• Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va
perdiendo con los años.
FISIOPATOLOGIA
Cartílagos Mayor Nº relativo Deficiente desarrollo
blandos y menor calibre de glándulas de los
mucosas Músculos intercostales
Vía aérea Hipersecreción Tendencia al
estrecha bronquial colapso de la
pared toráccica
EDEMA VIA AEREA Y CONTRACCION DEL MUSCULO
TEJIDO PERIBRONQUIAL LISO BRONQUIAL
OBSTRUCCION BRONQUIAL
FISIOPATOLOGIA
VIA AEREA ESTRECHA GRADO DE
OBSTRUCCION
HIPERSECRECION BRONQUIAL
BRONCOESPASMO DIFICULTAD
EDEMA ([Link], RESPIRATORIA
[Link])
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
(ABOLICIÓN
SIBILANCIAS)
TOS, [Link], SIBILANCIAS,TIRAJES
FACTORES DE RIESGO
1. Exógenos
• Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial,
Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)
• Nivel socioeconómico o cultural bajo.
• Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
• Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de
parafina, carbón o leña)
• Contaminación atmosférica
• Lactancia materna insuficiente
• Temperatura ambiental baja.
FACTORES DE RIESGO
2. Endógenos
• Sexo masculino
• Características de la vía aérea del lactante (calibre más
pequeño, hiperreactividad bronquial)
• Respuesta inmune alterada
• Antecedentes de prematuridad
• Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas
alimentarias
• Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis
alérgica) en familiares de primer grado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Etiología Características Paraclínicos
Prematurez
Displasia broncopulmonar SDRI del RN Rx. de Torax
Ventilación mecánica en RN
> 28 días
Desnutrición Electrolitos en sudor
Fibrosis quística Síndrome de malabsorción
Neumopatías a repetición
Cardiopatía congénita Soplo Radiología
Insuficiencia cardiaca ECG-Ecocardiografía
Doppler
Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de asfixia Rx
Signos pulmonares Bronscopía rígida
asimétricos
Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Gamag ,medición de ph
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Etiología Características Paraclínicos
Trastornos de deglución por Neumonía recurrente Centellografía de aspiración
daños neurológicos prolongada bronquial
Malformaciones pulmonares Hallazgo radiológico Ecografía prenatal
Rx de torax
TAC
Angiografía
Resonancia magnética
Malformación vascular Estridor Rx esofagograma
Endoscopía
Eco Doppler
Angiografía
Resonancia magnética
Disquinesia ciliar Patología sinusal, Situs Rx Biopsia del epitelio
Inversus respiratorio
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:
Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso
muscul.
accesoria
Edad < 6 meses > 6 meses
Puntaje < 40 < 30 NO NO NO
0
1 41-55 31-45 Sólo al final Perioral con +
espiración llanto
2 56-70 46-60 Esp. Insp. con Perioral reposo ++
auscultación
3 > 70 Esp.-Insp. sin Generalizada en +++
auscultación reposo
Clasificación de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12
ASPECTOS RADIOLÓGICOS
TRATAMIENTO
• Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en
mejorar la calidad de vida del niño, evitar las
exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en
especial las hospitalizaciones por los riesgos de
infecciones intrahospitalarias que conllevan a las
complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el
pronóstico.
• Una vez determinado el puntaje se abren tres
posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre
descartando las causas del SOB secundario.
SBO AGUDO
5 o menos 9-12
Score Hospital
6-8
2 puff salbutamol c/10’ por 5 v.
Obs. durante 1 hr
5 o menos 9-12
Score Hospital
6-8
2 puff salbutamol c/10’ por 5 v
NOTA: considerar esteroides sistémicos en pactes.
con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si
Domicilio: el episodio es moder. a grave desde el inicio (score
-Salbutamol 2 >10)
puff c/4-6 hrs. Por Obs. durante 1 hr
7 días
-Control al día 5 o menos 6 ó más
siguiente Score Hospital
MANEJO LEVE - MODERADA
• Terapia Inhalatoria: B2 agonistas,
• Supervisar la técnica inhalatoria
• Uso de Terapia Corticoidea:
Prednisona
como dosis única, o por 5 días
(1mg/kg/d)
• SOBA- Moderada:
Metilprednisolona 1- 2
mg/kg/dosis
TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12): En estas condiciones el niño debe ser
HOSPITALIZADO.
• Monitoreo clínico y de laboratorio permanente.
• Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de
oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser
humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el
aumento de pérdidas hídricas.
• Hidratación adecuada por vía intravenosa.
• En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios
físicos.
TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12):
• Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03
mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8
L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de
dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse
Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos
pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el
uso de nebulizadores.
• Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona,
Hidrocortisona, Metilprednisona.
• Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.
TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12):
• Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en
pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener
en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente
difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es
homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción,
atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de
presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de
esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy
alto.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Apnea
• Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria
global; compromiso de conciencia; convulsiones o
sospecha de agotamiento.
• Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con
tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia
indicado), particularmente en menores de 3 meses.
• Consideraciones adversas del hogar: falta de
accesibilidad a la atención médica en caso de
agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las
indicaciones.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto
con dificultad respiratoria.
• Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia,
irritabilidad.)
• Dificultad para deglutir
• Lactante menor de 6 meses de edad con historia de
apnea.
• Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Educación a la familia y al paciente si tiene edad,
modificando y mejorando las condiciones higiene
familiar, disminuyendo la polución atmosférica ,
promoviendo lactancia materna, aumentando el
estado nutritivo y evitando el hacinamiento.
• No fumar dentro de la casa
• Evitar los cambios bruscos de temperatura
CONCLUSIONES
• Las sibilancias es un síntoma común en lactantes
• Una variedad de hallazgos anatómicos y
fisiológicos de los pulmones en los lactantes
predispone a una obstrucción intratoráccica y a
presentar sibilancias.
• El lavado de manos frecuente es la forma más
efectiva de prevenir el contagio de las infecciones
La felicidad es como una alcancía en nuestras
vidas, echemos todo lo que podamos, para
llenarla y vivirla plenamente ...