UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE INGENIERÍA
ESCUELA DE INGENIERÍA MECÁNICA
TÓPICOS ESPECIALES I
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (RCA)
Integrantes:
Carlos Ramírez CI: 21.478.697
José Castillo CI: 18.783.302
Víctor Morales CI: 23.431.289
Valencia, 02 de Diciembre del 2014
Introducción
Confiabilidad
La función del mantenimiento es asegurar que todo activo físico continúe desempeñando
las funciones deseadas. El objetivo del mantenimiento es asegurar la competitividad de la
empresa, asegurando niveles adecuados de confiabilidad y disponibilidad, al mismo tiempo
que garantiza los niveles de calidad, de seguridad y de medio ambiente requeridos.
La confiabilidad es la probabilidad de que un determinado equipo opere bajo las
condiciones preestablecidas sin sufrir fallas. La filosofía del Mantenimiento Proactivo
conduce a detectar y eliminar las causas que originan fallas en la maquinaria, en esa medida
el análisis de Causa Raíz permitirá descubrir el evento indeseable que ocasiona la falla. Al
eliminarlo no sólo se aumenta la confiabilidad, la seguridad y por lo tanto la disponibilidad,
sino también se aumenta la eficiencia y productividad de operaciones de la empresa, al
mismo tiempo que se disminuyen los costos de mantenimiento.
Se entiende por Confiabilidad Operacional (CO), a la capacidad de una instalación o un
sistema integrado por procesos, tecnología, y gente para cumplir su función dentro de los
límites de diseño y bajo un contexto operacional específico. El concepto de Confiabilidad
Operacional lleva implícito un enfoque sistémico basado en el conocimiento para la
eliminación de las causas de falla, tanto humanas, como de equipos, como de
procedimientos, para poder eliminar los factores de baja confiabilidad que afectan a los
procesos críticos y la rentabilidad total de la empresa. La Confiabilidad Operacional
depende de los siguientes factores:
Confiabilidad Humana: Se logra con un alto involucramiento de los talentos
humanos, para lo cual se requiere de un gran compromiso de la gerencia para liderar
los procesos de capacitación, motivación e incentivación de los equipos de trabajo y
generación de nuevas actitudes enfocadas en seguridad, desarrollo y reconocimiento
de fallas.
Confiabilidad de los Procesos: Implica la operación de equipos entre parámetros, o
por debajo de la capacidad de diseño, es decir sin generar sobrecarga a los equipos,
y el correcto entendimiento de los procesos y procedimientos.
Mantenibilidad y Confiabilidad de equipos: La primera se refiere a la probabilidad
de que un equipo pueda ser restaurado a su estado operacional en un período de
tiempo determinado. Depende de la fase de diseño de los equipos (Confiabilidad
inherente de diseño). En cambio, la segunda está determinada por las estrategias de
mantenimiento y la efectividad del mismo.
Introducción al Análisis Causa-Raíz (ACR)
El análisis Causa-Raíz es un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus
causas o acontecimientos. La práctica del mismo se basa en el supuesto de que los
problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de
simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato. Al dirigir las medidas correctivas a
las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problema se
minimizará, sin embargo, se reconoce que la prevención total de la recurrencia en una sola
intervención no es siempre posible, por lo tanto, el ACR es considerado a menudo como un
proceso iterativo, y con frecuencia es usado como una herramienta de mejora continua.
A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propósito y la definición entre las diferentes
“escuelas” de análisis de causa raíz, hay algunos principios generales que podrían ser
considerados como universales.
1. Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es más efectivo
que simplemente tratar los síntomas de un problema.
2. Para ser eficaz, el ACR debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y
causas respaldadas por pruebas documentadas.
3. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado problema.
4. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas
entre la causa(s) y el problema definido.
5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas
a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen,
creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.
El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las personas e
impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación, describir los hechos del
caso a fin de que las relaciones causales sean claras, y debe también ayudar al analista y a
la administración a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar
posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones.
Cuando ocurre una falla, ésta se percibe a través de ciertas manifestaciones o síntomas, mas
no así la causa de falla. Esto lleva en muchas oportunidades a actuar sobre las
consecuencias y no sobre la raíz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirse una y
otra vez. A mayor complejidad del sistema, habrá mayor dificultad en localizar el origen o
raíz de la falla. Identificar la causa raíz es fundamental, pero sólo de por sí, no resuelve el
problema.
Para realizar el Análisis de Causa Raíz a fondo se deben estudiar todas las posibles causas
del problema, ya sean producto de los componentes físicos del sistema o producto de
errores humanos en la operación de los equipos. Así, se pueden diferenciar tres tipos
fundamentales de raíces:
Raíces físicas: En este nivel se reúnen todas aquellas situaciones o
manifestaciones de origen físico que afectan directamente la continuidad operativa
de los equipos o plantas, por ejemplo: flujo mínimo por bloqueo de una tubería,
malas conexiones, repuestos defectuosos, etc.
Raíces humanas: Aquí encontraremos todos aquellos errores cometidos por el
factor humano y que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo:
instalación impropia, errores en diseño, no aplicar correctamente los
procedimientos pertinentes, etc.
Raíces latentes: Aquí se agrupan todos los problemas que, a pesar de no haber
ocurrido antes, existe una alta probabilidad de que produzcan una falla en el
sistema, como por ejemplo: falta de procedimientos para arranque o puestas fuera
de servicio, personal que realice trabajos de reparación sin adiestramiento, diseño
inadecuado, inapropiados procedimientos de operación, etc.
Donde y Cuando se usa RCA.
Por su estructura, el RCA es un proceso que consume recursos y una gran cantidad de
tiempo por lo tanto se debe establecer desde un principio si el problema requiere realizar o
no un estudio de RCA. Con el fin de saber si una falla requiere de un RCA, se debe evaluar
basado en sus consecuencias, por ejemplo: fallas que involucren la integridad de las
personas, las inversiones o infraestructura, los equipos o la combinación de varias o todas
las anteriores.
En forma proactiva para evitar fallos recurrentesde alto impacto en costos de
operación y mantenimiento.
Equipos/sistemas con un alto costo de mantenimiento correctivo.
Particularmente, si existe una data de fallos de equipos que implica perdidas en la
producción.
Análisis de errores humanos en el proceso de diseño y aplicación de procedimientos
y de supervisión.
Es necesario tener en cuenta lo siguiente:
a) Es posible que un problema tenga más de una causa raíz.
b) Es posible que una causa raíz contribuya a muchos problemas.
c) Si no se soluciona la causa raíz, es esperable que el problema vuelva a ocurrir.
Para que la investigación sea eficiente, enfoque sus esfuerzos en un par de áreas bien
definidas. Un enfoque paso por paso, como el método Pareto, puede ser de ayuda. Aplicar
un enfoque definido y metódico lo ayudará a lograr lo siguiente:
Limitar la investigación para concentrarse en encontrar las causas raíz.
Determinar las causas raíz más importante que se pueden solucionar.
Formular hipótesis que se puedan probar objetivamente.
Establecer una correlación entre las causas individuales y los efectos y la gravedad
relativa de estos.
Identificar las causas que se pueden corregir en el menor plazo posible para lograr
los máximos beneficios respecto de un aumento en el tiempo de funcionamiento y el
rendimiento.
Beneficios del RCA.
Proporciona la capacidad de reconocer un patrón de fallas y evita la repetición de
las mismas.
Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de los
equipos.
Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos improductivos
innecesarios.
Disminuye del número de incidentes, reduce los impactos ambientales y los
accidentes.
Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y operaciones.
Técnicas y herramientas de ACR
La recurrencia se puede evaluar en términos de técnicas y herramientas aplicadas en el
proceso de investigación, sumada a una cultura de liderazgo alto y medio en apoyo para
definir como una prioridad real, la mejora en los controles existentes. Es abordado en modo
prioritario en este estudio los aspectos relacionados con las técnicas y herramientas en el
proceso de investigación del evento.
Se observa en las mayoría de las organizaciones excesivo esfuerzo en hacer lo correcto en
el proceso de investigación, invirtiendo recursos humanos y especialistas financieros, sin
embargo por otro lado hay una pequeña mejora en los indicadores de eventos no
recurrentes.
En el contexto de las organizaciones existe un escenario predominante en cuanto a las
investigaciones, una enorme diversidad en las técnicas de investigación de eventos.
En la misma empresa, a menudo los diversos sectores tienen entendimientos, técnicas,
procedimientos y terminologías específicas para la práctica de la investigación.
Se aplican técnicas y herramientas diversas, como por ejemplo 5 porqués, espina de
pescado, lista de verificación, Lean, Six Sigma, las 5 S, uso de software especializados,
¨prácticas caseras¨ llevando a que cada sector se transforma en un verdadero silo, siendo
una condición que dificulta el control de los eventos.
Debe definirse previamente que la mayoría de las organizaciones aplican determinadas
técnicas que son entendidas como metodologías, cuando se las incluye dentro de un proceso
de investigación. Esto lleva a que los diferentes sectores inicien y finalicen las
investigaciones de diferentes formas, ya que el centro de la investigación es ocupado por
esas técnicas.
Los 5 Porqués, la localización rápida de la raíz del problema.
Cómo Utilizar La Técnica De Los 5 Porqués:
Ante la aparición de un problema debemos encontrar respuesta a dos preguntas:
¿Cuál es la causa raíz del problema? (base la para CORRECCIÓN)
¿Cuál es la causa por la que no nos hemos anticipado a él? (base para la PREVENCIÓN)
Los 5 porqués es una técnica de resolución de problemas que nos ayuda a alcanzar
rápidamente la raíz de un problema. El Sistema Productivo de Toyota popularizó la técnica
de los 5 Porqués en los años 70, la cual consiste en observar un problema y
preguntar: “¿Por qué? y “¿qué causó el problema?
Con frecuencia, la respuesta al primer “porqué” provocará otro “porqué” y la respuesta al
segundo “porqué” provocará otro y así sucesivamente; de ahí el nombre de la técnica de los
5 Porqués.
Los beneficios de los 5 porqués son:
• Ayuda a determinar rápidamente la causa raíz de un problema.
• Es simple, fácil de aprender y de aplicar.
¿Cómo usar esta herramienta?
Cuando buscamos solucionar un problema, hay que empezar por el resultado final y
trabajar hacia atrás preguntando continuamente: “¿por qué?” Necesitaremos repetir este
proceso continuamente hasta que la causa raíz del problema resulte aparente.
La técnica de los 5 porqués es una sencilla y frecuentemente efectiva herramienta para
descubrir la raíz de un problema. Debido a su fácil empleo y uso, podemos adoptarla
rápidamente y aplicarla a la gran mayoría de los problemas.
Debemos recordar, sin embargo, que si no nos proporciona rápidamente una respuesta
intuitiva, es posible que necesitemos aplicar otras técnicas de solución de problemas.
Por ejemplo: el problema es que nuestro cliente está insatisfecho. Utilizando los 5 porqués,
iremos siguiendo los siguientes pasos para averiguar la causa del problema:
¿Por qué está insatisfecho nuestro cliente? Porque no le entregamos nuestros productos
cuando dijimos que lo haríamos.
¿Por qué no pudimos cumplir con el plazo establecido para su entrega? El trabajo llevó
más tiempo de lo que pensamos.
¿Por qué llevó tanto tiempo? Porque subestimamos la complejidad del mismo.
¿Por qué subestimamos su complejidad? Porque hicimos una estimación rápida del tiempo
necesario para completarlo, y no listamos las etapas individuales necesarias para completar
el proyecto.
¿Por qué no hicimos eso? Porque estábamos más pendientes de otros proyectos.
Necesitamos revisar nuestros procedimientos de estimación y especificación de tiempos.
Diagrama de Ishikawa (causa-efecto)
Es una de las diversas herramientas surgidas a lo largo del siglo XX en ámbito de la
industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas y sus
soluciones en esferas como es la calidad de los procesos, los productos y servicios.
El diagrama de Ishikawa se realiza de la siguiente manera:
1. Dibujar un diagrama de Ishikawa.
2. Escribir en forma breve el problema o efecto.
3. Escribir categorías que consideres apropiadas a un problema: materiales, equipos,
métodos de trabajo, mano de obra, medio ambiente.
4. Realizar una lluvia de ideas de posibles causas y relacionarlas a cada categoría.
Proceso de ACR estructurado basado en eventos
Una metodología estructurada se compone de una serie de pasos que deben cumplirse y no
saltearse, pues el proceso es único. Primeramente un procedimiento de trabajo estructurado
en la organización conlleva a que todos los integrantes entiendan, acepten y compartan las
prácticas para un resultado en común. El objetivo primordial es buscar soluciones eficaces
para que los problemas no vuelvan a ocurrir.
Es necesario que todos los integrantes hablen en el ¨mismo idioma¨ de esta forma las
conclusiones de una investigación pueden ser aplicadas en otros casos, pues el proceso será
similar, con esto se llevan las acciones propuestas a la prevención.
Paso 1 – Recopilar y administrar la información
En este paso se buscan las evidencias del evento, es un paso muy importante pues es el
inicio de la investigación donde se encuentran las evidencias de mejor calidad. Las
fotografías, videos, registros, documentos, parte dañadas, etc., constituyen elementos
esenciales para el análisis posterior.
Paso 2 – Crear el enunciado del problema
Definir claramente cuál es el problema es fundamental para que todos los integrantes del
equipo de investigación, puedan alinearse en el objetivo de estudio. En esta etapa es
necesario definir cuál es el problema y se realiza estudiando donde ocurrió, cuando ocurrió,
cual fue el impacto en los diferentes aspectos como seguridad, medio ambiente,
producción, ventas, etc., valorizando cada situación en lo real como lo potencial. También
la frecuencia del problema es un elemento potenciador del impacto y por lo tanto puede
justificar con más firmeza la necesidad de una investigación.
Paso 3 – Llevar a cabo un análisis de causa y efecto
La investigación se realiza generando un diagrama de causa y efecto formando las
relaciones causales necesarias, descriptas abajo, de tal forma de elaborar una secuencia
encadenada de causas que llegaron a hacer que el evento se produzca. De esta forma se
estudiarán todas las situaciones relacionadas con el evento, derivando a la formación de
caminos causales que partirán desde el presente, o sea del problema, e irán encaminándose
hacia el pasado, llegando a considerar causas que estuvieron presentes aún mucho antes de
que el evento ocurra.
Paso 4 – Generar soluciones
El proceso de búsqueda de soluciones es un trabajo de brainstorming que realiza el equipo,
desafiando a todas las causas del diagrama de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo,
de tal forma de poder controlar, cambiar o eliminar cada causa. Así se obtendrán un
conjunto de soluciones relacionadas con cada causa y colocados en una lista. Esa lista de
soluciones posibles se aplicarán cuatro criterios preestablecidos, siendo una solución eficaz
la que supera a los cuatros.
Paso 5 – Redactar el informe final.
Un buen informe final es fundamental para cualquier presentación, un elemento clave en la
comparación con otras investigaciones y la uniformidad para todos los trabajos de ACR en
la organización.
Esta secuencia junto con los principios y las técnicas consistentes en la elaboración del
diagrama de causa y efecto, fortaleciendo la aplicación del pensamiento causal en relación
con el pensamiento categórico, aplicado con criterio definido para la definición de
soluciones eficaces, con una mejora efectiva en los indicadores de desempeño y alto ROI
en las iniciativas implementadas.
Pensamiento Causal
Un aspecto fundamental de la metodología de ACR es el pensamiento causal, pensar en
eventos y lo que aconteció permite investigar lo sucedido y tratar de enlazar todas esas
situaciones en un diagrama de causa y efecto. La visualización del evento se hará en
función del tiempo, desplazándose desde el presente hacia el pasado y logrando llegar a
eventos que han sucedido aún mucho antes del momento en que sucedió el problema.
Pensar en causa y no en categorías lleva a no encasillar las situaciones y buscar una
solución anticipada o definida previamente, impidiendo el estudio particular de situaciones
que no se han tenido en cuenta al momento de establecer estas categorías.
Recopilar y administrar los datos
Enunciado del problema
Análisis de causa y efecto
Soluciones Informe final
Así el equipo de trabajo investigará cada situación y la pondrá como causa adjuntando la
evidencia necesaria que le dan un sustento necesario como un hecho real antes que uno
hipotético. Este aspecto es fundamental pues evita considerar situaciones inexistentes,
hipotéticas, supuestos o tendenciosas surgentes de beneficios particulares.
Es formado así un gran mapa de la situación en estudio relacionada con causa que se
derivan de sus efectos propios y que luego pasará a ser efectos para la próxima relación
causal, típico de un diagrama de causa y efecto. Pero cada una de estas relaciones tendrán
un aspecto particular y propio de la metodología, como que cada efecto es formado por dos
o más causa: una relacionada con la verdadera acción o cambio de estado y la otra con
aspecto existentes al momento del evento, estas pueden ser más de una.
Al efecto o problema en estudio se lo lama Punto Focal y cada Causa será Transitoria,
relacionada con la acción, y No Transitoria, relacionada con el estado. Así es posible
conformar una relación causal como muestra el ejemplo.
Las causas transitorias representan un punto de cambio. Las causas no transitorias son los
jugadores en un evento.
La causa ‘contenedor abierto’ es una propiedad no transitoria del contenedor. Las
propiedades generalmente son estables y resisten el cambio .La formación de un diagrama
de causa y efecto con estas características permite analizar los diferentes caminos que se
derivan de un evento, analizando situaciones relacionadas con diversos aspectos que
conforman un evento. Se evita así la narración como paradigma de una visualización lineal
de un evento.
Es formado así un diagrama con todas las causas posibles y de esta forma podremos
estudiar todo el evento en su conjunto. Integrando además las evidencias necesarias para
finalizar su construcción. Se observa que en el ejemplo anterior que esta relación causal
tiene dos causas relacionadas con el entorno y que luego cada una de ellas se transformará
en el siguiente efecto, para dar así una nueva relación causal.
Un diagrama completo con sus evidencias puede verse de la siguiente forma: Una vez en
esta instancia a cada causa se le establecen las posibles soluciones, en un proceso de
brainstorming que efectúa el grupo de trabajo. De esta forma para cada causa se establecen
soluciones que puedan controlar, cambiar o eliminar la causa. Luego se verifica si esta
solución puede evitar la recurrencia del problema. Este análisis se realiza con la aplicación
de criterios específicos que definen cuando una solución es eficaz con el cumplimiento de
los cuatros, buena solución con el cumplimiento de tres criterios y soluciones no aplicables
para el resto, si es o no eficaz. Los criterios son los mostrados en la siguiente tabla:
Criterios Descripción
Eficacia:
• ¿Está seguro de que la solución evitará que se repita la causa?
• ¿La solución rompe la cadena causal?
• ¿Hay evidencia sólida que respalde las causas?
• ¿La solución permite que el proceso sea a prueba de errores?
Facilidad de implementación: • ¿Es posible implementar la solución?
• ¿Cuáles son los obstáculos que puede encontrar al tratar de aplicarla?
Retorno de la inversión:
• ¿El ROI es positivo?
• El costo de la solución, ¿es menor que el retorno esperado?
• Es posible que no se pueda aplicar a algunas investigaciones.
Impactos potenciales negativos: • ¿Se pueden identificar y mitigar los problemas
potenciales causados por la implementación de esta solución?
• ¿Existen impactos negativos para la organización?
La definición de soluciones y su aplicación tendrá como resultado un plan de acción con
responsables, fechas y su respectivo seguimiento en el futuro. Formará parte del informe
final utilizado para la presentación a la gerencia y para integrar los casos de estudio que
servirán, en el futuro, como casos de consulta para la aplicación de acciones preventivas.
Cuando más estudios realicen los diferentes equipos e incluidos dentro del programa de
aplicación del ACR en la organización, podrán, también, analizarse las causas comunes y
sistémicas, que suelen dar origen a la recurrencia de problemas en otras situaciones
similares o a ser parte de errores que se presentan en los procesos.
Paradigmas
Un aspecto clave en los procesos ACR son los Paradigmas que se insertan en el modelo
mental de los individuos participantes de las investigaciones y se refleja en la mentalidad
colectiva o en la cultura de la organización.
Hemos constatado la existencia que llevan a la gran mayoría de los procesos de
investigación a la ineficiencia, y nuestros esfuerzos deberán centrase en la superación y el
abandono de estos Paradigmas.
Esta tarea no es fácil, porque en la práctica se propone un cambio en el modelo mental
predominante, tanto individual como colectivo. Podemos mencionar los Paradigmas que
consideramos claves en este proceso:
1. Perspectiva limitada: el enfoque de los acontecimientos depende de las perspectivas de
los participantes de la investigación, del líder y del propietario del problema. En general
cada persona percibe el evento de acuerdo a su experiencia personal, siendo rara vez
generalizada. Las perspectivas personales se limitan a pocas causas, generando una
narrativa de tipo de contar historias, con un predominio de las opiniones subjetivas o juicios
innecesarios.
En los informes de incidentes se describe el evento, se observan que cada persona lo
describe según su experiencia propia, posición en la organización y tendencias personales.
Esto es típico del proceso de lenguaje: cuando se realiza la descripción se hace en forma
lineal, siendo un evento no lineal, es decir, que suceden otros eventos en el mismo instante
que no se mencionan.
Resultado: se toman los informes como base para la búsqueda de soluciones siendo que la
narración se realiza sobre la base de un conocimiento limitado de las causas.
2. Conclusiones precipitadas: en este caso el equipo de investigación lega a conclusiones
precipitadas en el entendimiento de cuál es el problema, siendo nuevamente predominante
que cada persona o grupo perciba el problema de modo particular. El análisis ocurre de
¨modo truncado¨, ocurriendo la utilización mayoritaria de un pensamiento categórico en
detrimento de un pensamiento causal. Se está acostumbra desde pequeños a tener la
respuesta cuanto antes mejor, así son saltadas conclusiones sin pensar mucho. Es muy
peligroso para problemas complejos.
Resultados: utilización de método categóricos para resolver problemas, basados en listas de
chequeos, procesos que marcan categorías de investigación y soluciones pre acordadas.
3. Soluciones precipitadas: en la teoría la búsqueda de soluciones debe ser una fase final del
proceso de investigación, pero en muchos casos, los equipos de investigación saltan etapas
o se inician con soluciones probables. Las soluciones precipitadas ocurren en general en
equipos donde hay una agenda política o necesidad de conclusión ideal, o en situaciones
donde predomina la opinión de un especialista, siendo muchas veces una práctica
confortable para todo el equipo. El análisis ocurre de ¨modo rápido¨, ocurriendo la
utilización mayoritaria de un pensamiento categórico en detrimento de un pensamiento
causal.
Resultados: la investigación se inicia con el problema y pasa rápidamente a soluciones, ya
sea pre definidas por presiones externas o por que se basan en categorías predefinidas
existentes en las listas de chequeo.
4. Enfoque en las reglas: el pensamiento basado en las reglas sigue una lógica denominada
como dicotómica, siendo común los comentarios como fuera o dentro de la regla, sí o no,
correcto o incorrecto, cumplido o no cumplido. Este modelo mental aborda específicamente
si las reglas fueron infringidas. No abordando la relación causal que leva al no seguimiento
de la regla. Este paradigma leva a la pregunta ¨quien¨ siendo muy común la búsqueda de
culpables. Una metodología efectiva de ACR parte del supuesto de que no hay culpables,
sino a una combinación multicausal que leva a la ocurrencia del evento. Resultados: se
llegan a soluciones como: aplicar o corregir el procedimiento, los instructivos o las leyes, se
basan en aplicación de soluciones dicotómicas, perdiendo la oportunidad de investigar por
qué esa regla no fue cumplida en base a los eventos ocurridos.
5. Enfoque en el comportamiento: el enfoque conducta se refiere a como los factores
personales interactúan con los procesos y sistemas. Se observa actualmente varias
iniciativas en una tentativa de abordar el comportamiento humano como algo posible de
controlar dentro de los modelos de perfiles esperados. El comportamiento no está sujeto al
control, pero está la posibilidad de influenciar en posible cambio en el comportamiento.
Este paradigma puede reforzar la búsqueda de culpables. Esta realidad pueda precipitar el
predominio de una agenda política o en busca de un culpable individual, sector o de una
parte involucrada
Resultados: búsqueda y detección de la persona responsable y su posterior entrenamiento
en el proceso o procedimiento.
6. Resolución de problemas improvisados: esta práctica se hizo común en el día a día de las
organizaciones. Las personas no aprenden una metodología de resolución de problemas
hasta que son entrenados específicamente, aplican metodologías según su experiencia y de
manera informal, con los resultados previstos.
Resultados: se utilizan métodos de resolución de problemas propios a las que se le insertan
determinadas técnicas genéricas, pérdida de oportunidades para el aprendizaje
organizacional.
La búsqueda de soluciones eficaces, que evitan la recurrencia de los eventos, depende
fundamentalmente de que se abandonen los modelos mentales formados por los paradigmas
descritos arriba. Como consecuencia la utilización de una metodología de ACR
estructurada permite llegar a soluciones eficaces de una forma progresiva, involucrando a
todas las personas y alineando a todos en función de una definición del problema adecuado
y cierto.