Píloro
Es la abertura inferior del estómago, válvula que comunica este con el intestino delgado, a
través de la cual pasan los alimentos tras la digestión.
Esta función permite que los alimentos sean digeridos por el estómago al evitar que por
efecto de la gravedad, el alimento pase prematuramente al intestino.
Cuando el proceso de digestión gástrica ha finalizado, el píloro se abre, dejando pasar el
quimo (líquido denso, formado por el bolo alimenticio y los jugos gástricos hacia el
intestino, donde tiene lugar un tipo de digestión distinta).
Estenosis pilórica
La estenosis hipertrófica del píloro anteriormente se conocía como hipertrofia congénita del
píloro; también se le ha denominado estenosis pilórica hipertrófica infantil, para
diferenciarla de la estenosis adquirida que se observa en el adulto. Se presenta clínicamente
como un síndrome pilórico, caracterizado por obstrucción al flujo de salida del estómago.
Las primeras anotaciones del problema se registran desde inicios del siglo XVIII, pero es
hasta finales del siglo XIX e inicios del XX que los informes contribuyen a mejorar el
conocimiento de esta entidad.
A pesar de ser un problema que actualmente se resuelve de forma quirúrgica (en la gran
mayoría de los casos), la sospecha clínica recae en el médico general, en el médico de
atención primaria o en el pediatra, por lo que en esta revisión se describen algunas de las
características del paciente con estenosis del píloro, de interés para estos profesionales.
Además algunos investigadores han estado estudiando el manejo farmacológico de este
problema sin tener que recurrir a la cirugía.
Epidemiología
La estenosis hipertrófica del píloro afecta típicamente a lactantes pequeños y a recién
nacidos. Se presenta entre las 2 y 8 semanas de edad, con un pico entre las 3 y las 5
semanas. Es 4 a 5 veces más común entre varones que en mujeres, con una mayor
incidencia en primogénitos. En los [Link]. afecta más a niños caucásicos en comparación
con niños de origen asiático o afroamericano.
La prevalencia se ha estimado en 2 a 5 casos por 1000 nacidos vivos; algunos reportes de
los países nórdicos indican una disminución en la incidencia durante los últimos años. Se
describe también cierta predisposición familiar; los hijos de madres que padecieron el
problema tienen un riesgo 10 veces mayor de sufrirlo. Constituye la principal causa de
cirugía en menores de 6 meses de edad y la segunda causa en menores de 2 meses (la
primera en este grupo son las hernias inguinales).
Etiopatogenia
El esfínter pilórico es una zona de incremento intermitente de presión, que es capaz de
contraerse tónica y gradualmente y producir efecto en el vaciamiento gástrico. Esta función
y motilidad está guiada por distintos sistemas que involucran sistema nervioso entérico,
hormonas gastrointestinales y las células intersticiales de Cajal.
No se conoce la causa exacta de este fenómeno aunque se han formulado varias teorías.
Una propuesta es una descoordinación entre el peristaltismo gástrico y la relajación
pilórica, lo que lleva a una contracción gástrica contra un píloro cerrado, que causaría
hipertrofia en el músculo pilórico. Otras teorías proponen una elevación en las
concentraciones de gastrina (hipergastrinemia), debido a un aumento hereditario en el
número de células parietales de la mucosa gástrica que llevan a un ciclo de aumento en la
producción de ácido gástrico, contracciones cíclicas periódicas en el píloro y vaciamiento
gástrico lento.
Otras investigaciones señalan que al estudiar muestras de las capas musculares de pacientes
afectados de estenosis pilórica, en comparación con controles, se han encontrado cantidades
disminuidas de las terminales nerviosas y de los neurofilamentos; disminución en los
marcadores para células de soporte nervioso; disminución en las células intersticiales de
Cajal; disminución en la actividad de la sintetasa de óxido nítrico, el cual actúa como
relajante del músculo liso en diversos tejidos; disminución en la producción del ARN
mensajero para la sintetasa de óxido nítrico, además de reducción en la densidad de fibras
nerviosas relacionadas con las aminas activas del músculo liso, tales como el péptido
intestinal vasoactivo, la somastostatina, neuropéptido Y, la sustancia P y la encefalina.
Otros autores han encontrado aumento en la expresión de los factores de crecimiento
similares a insulina (insulin-like growth factors) y factores de crecimiento derivados de las
plaquetas (platelets-derived growth factors). Se propone entonces que una inervación
anormal de las capas musculares o un desequilibrio entre las terminaciones nerviosas lleva
a una inadecuada relajación del músculo liso pilórico; se suma a esto el aumento en las
concentraciones de factores de crecimiento con la consecuente hipertrofia, hiperplasia y
obstrucción.
También es claro ahora que el fenómeno se desarrolla después del nacimiento, por lo que
no se debe aplicar el término congénito. Unos autores han demostrado, mediante
evaluaciones ultrasonográficas sistemáticas, en recién nacidos sanos, de los cuales una
proporción desarrolló estenosis, que el píloro tiene dimensiones normales al nacimiento.
Patología
La característica patológica es el engrosamiento de la porción antropilórica del estómago y
un exceso de mucosas edematosa y redundante dentro del lumen. Esto al examen físico da
una sensación de “masa como oliva”. La circunferencia anormalmente ancha por el
engrosamiento muscular, separa la porción que es normalmente distendible del antro
respecto al bulbo duodenal. Este canal rígido que queda es incapaz de acomodar la mucosa
redundante, que entonces protruye hacia el antro gástrico. Esto causa un impedimento
anatomo obstructivo al paso de contenido gástrico.
Abordaje quirúrgico
La piloromiotomía de Ramstedt ha sido practicada dese 1912 y es el Gold standard para
tratamiento. Está universalmente aceptada como el procedimiento más seguro. El abordaje
estándar es el cuadrante derecho superior con una incisión transversa. Aunque también se
utiliza comúnmente una incisión en el pliegue umbilical. La lesión hipertrófica
antropilórica se expone por tracción suave a través de la herida quirúrgica. Luego se realiza
una incisión longitudinal en la serosa en el aspecto antero-superior del píloro, iniciando
aproximadamente 1-2mm proximal al duodeno y extendiéndose hacia el tejido antral no
hipertrófico. Primero se utiliza disección roma para separar las fibras musculares. Luego
con un separador de Benson se va a separar el tejido muscular hipertrófico hasta llegar a la
mucosa. Una vez que está adecuadamente separado, la mucosa va a protuir.