ACP-DCS-71: CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Modelo del queso suizo
DOCENTE: Mara Lourdes Rojas Armadillo
ALUMNO: Abner I. Guzmn Flix
Mdico ordena a
la enfermera que
La enfermera le dice
administre al
a su compaera que
paciente solucin
le administre
salina
solucin de glucosa Paciente con
al paciente EVC en
Unidad de
Cuidados
Intensivos
Ocurre
edema
cerebral y la En unidad hay
muerte del msica y es la
paciente El mdico pregunta
si se le administr hora de cambio
la solucin, a lo que de turno
la enfermera afirma