EDEMA Y GANGLIOS LINFTICOS
Es la presencia o infiltracin en el TCS de agua y electrolitos. Edema Clnico.
En un sentido ms amplio es la acumulacin excesiva de fluidos en las clulas, tejidos o cavidades
del cuerpo.
Se pone de manifiesto mediante la bsqueda del signo de la fvea o del godet.
El paciente que padece de edema suele aumentar de peso ms o menos rpido.
Por lo tanto es muy til el recurso de la balanza para poner de manifiesto el pre edema o edema
oculto, que es cuando los recursos de la inspeccin y palpacin no ponen de manifiesto
anormalidades infiltrativas.
INTERROGATORIO:
Impresin del paciente acerca de su cuerpo.
Dolor.
Prurito.
INSPECCIN:
Hinchazn de prpados superiores, de miembros inferiores o superiores. Del dorso del cuerpo, en los
que se atenan o desaparecen los relieves seos.
PALPACIN:
Bsqueda del signo de la fvea o Godet que delata la existencia de lquido infiltrado en el TCS.
El observador comprime suavemente con el pulpejo de un dedo, los planos superficiales que se
sobreponen a un plano seo. (No hacerlo en el edema inflamatorio porque intensifica el dolor)
Mientras el paciente deambula, el Signo de la Fvea hay que buscarlo en el dorso del pie y sobre la
cara anterior de la tibia, porque tiende a acumularse en zonas de declive.
Si pasa largo tiempo en reposo, en cama, hay que buscarlo en el dorso de la columna lumbar.
En edemas muy importantes, estos avanzan hacia las piernas y los muslos, y en los pacientes con
desequilibrios hidrosalinos graves que estn en cama, el dorso y los flancos del tronco son los sitios
electivos de bsqueda.
Para buscar el edema en los flancos se los comprime formando una pinza entre el ndice y el pulgar; y
se delata por la huella que deja.
La magnitud del edema se puede medir por el grado de depresin que pueda provocarse y el tiempo de
recuperacin de la forma.
Edemas generalizados se denominan ANASARCA. Circunstancia en la cual puede agregarse la
presencia de trasudados en las cavidades serosas (hidrotrax en la pleura, ascitis en peritoneo,
hidropericardio)
EDEMA- SEMIOGRAFIA
Localizacin y Distribucin (simtrica o no)
Intensidad
Extensin
Color de la piel que cubre la zona edematosa (rojo, blanco o cianosis).
Aspecto de la piel (fina y lustrosa en los agudos, fibrotica y pigmentada en los crnicos)
Temperatura (normal como el resto de la piel o no)
Sensibilidad (coexistencia de dolor/inflamatorio)
Consistencia (duro en los crnicos)
Evolucin (ritmo de aparicin, noche, matinal, peridico)
Trastornos trficos asociados
Patologa cutnea en la misma zona (ulceras etc
Vinculacin con los movimientos y la posicin.
Asociacin de la aparicin con algn evento externo. (medicacin, alimentacin, picaduras, etc)
Concomitancia de su existencia con sntomas o signos de enfermedades o situaciones fisiolgicas
(menstruacin por ejemplo)
Frente a un paciente con edema generalizado hay que evaluar todas las caractersticas del edema y
si hay signos de insuficiencia ventricular derecha e hipertensin venosa (ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, ritmo de galope derecho) de derrame en cavidades serosas, sndrome de
hipertensin portal o estigmas de hepatopata crnica (araas vasculares, signos de
hiperestrogenismo)
Rutinariamente conviene realizar:
Registro del peso diario.
Medicin de diuresis de 24 hs.
Ionograma plasmtico y urinario.
Albuminemia y bsqueda de proteinuria.
Estudio del sedimento urinario.
MIXEDEMA
Es la acumulacin de mucopolisacridos hidrfilos en la piel.
Es el que aparece en el Hipotiroidismo.
Se parece al edema por tumefaccin y borramiento de los pliegues cutneos pero no presenta signo
de la Fvea., porque el material mucoide que infiltra e indura la piel no permite su fcil desplazamiento
ante la presin.
Est acompaado siempre de un color plido amarillento de la piel que est siempre fra, spera, seca
y escamosa.
Las secreciones sebceas y sudorparas estn muy disminuidas.
En algunas regiones como la supraclavicular se forman cmulos adiposos granulosos a la palpacin.
LINFEDEMA
Puede considerarse un forma especial de edema en la que los vasos linfticos no drenan el exceso
de protenas que pasan normalmente al intersticio.
Crnico con alto contenido proteico, que favorece a la proliferacin fibroblstica, lo tornan duro y
elstico y no deja fvea o godet.
PRIMARIOS: De carcter familiar. Raros.
SECUNDARIOS: Ms frecuentes, debidos a resecciones quirrgicas y procesos inamatorios reiterados que
conducen a la obliteracin linf>ca.
LIPEDEMA
Es el edema que aparece sobre una lipodistrofia cuando el paciente permanece mucho tiempo de
pie o sentado.
Es leve, bilateral y simtrico.
Puede dejar mnimo Godet.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON EDEMA
EDEMAS ASIMTRICOS Y/O UNILATERALES
La presencia de edema en un solo miembro o francamente asimtrico en ambos, en especial los
inferiores, debe orientar hacia una patologa venosa, algn trastorno inflamatorio o traumtico y, con
menos frecuencia, obstruccin linftica.
-EDEMA VENOSO AGUDO: La aparicin de edema unilateral en un pie en forma aguda, (2/4), con
signo franco de fvea, sin alteraciones de la piel, debe hacer sospechar tromboflebitis y/o TVP.
Cuando predomina el componente venoso inflamatorio (flebtico) pueden registrarse signos generales
como fiebre, taquicardia. Tambin dolor a la dorsiflexin del pie Signo de Homans o cordn venoso. La
temperatura de la piel suele ser normal. Cuando la obstruccin es grave la piel puede adquirir un color
ciantico. El diagnstico se sospecha semiolgicamente y por anamnesis y factores de riesgo: TRIADA
DE VIRCHOW (estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesin endotelial). Factores de riesgo presentes
en: reposo prolongado, inmovilidad, insuficiencia cardaca, postoperatorio inmediato, neoplasias, ACO,
patologa venosa crnica, obesidad, trombofilia. El diagnstico se realiza por eco doppler venoso,
dejando casi en desuso a la flebografa. En miembros superiores puede ser por obstruccin de venas
axilares, subclavias o en la encrucijada yugulosubclavia. Con antecedente de cirugas, lesiones por
punciones o cateterismos, o compresin tumoral. En el sindrome mediastnico la compresin u
obtruccin de la vena cava superior puede ocasionar edemas en el hombro, cuello o cara (EDEMA EN
ESCLAVINA). El compromiso por encima de la rodilla tiene ms riesgo de producir TEP, por
desplazamiento del trombo hacia el corazn derecho e impacto en arterias pulmonares. El tratamiento
es la anticoagulacin.
-LINFEDEMA: Edema unilateral por obstruccin linftica que puede presentarse en el postoperatorio de
ciruga radical de mama, ubicado en el miembro superior, o en casos de invasin neoplsica o
posradioterapia. Tambin puede estar producido secundariamente por la infeccin de las vas linfticas
(linfangitis), o de la piel (placas de erisipela o tromboflebitis). Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus
pueden obstruir las vas linfticas y ocasionar edema localizado (Filariasis),TBC Y fiebre tifoidea. En los
miembros inferiores suele comenzar en el dorso, producir un engrosamiento cutneo por su naturaleza
crnica y elevaciones [Link] secundarios de larga evolucin pueden alcanzar grandes
dimensiones y deformaciones dando el aspecto de elefantiasis. Agenesias linfticas congnitas sin
antecedentes familiares Enfermedad de Milroy. Poco frecuente con transmisin Autosmica
[Link] precoz, esencial en mujeres en la segunda y tercera dcada de la vida.
-EDEMAS INFLAMATORIOS Y TRAUMTICOS: Asimtricos y unilaterales. Inflamatorios(celulitis) o
traumticos. Mecanismo es por aumento de la permeabilidad capilar por agresin directa (infecciosa,
qumica, fsica, traumatismo). Semiolgicamente caracterizados por dolor, rubor y calor. os infecciosos
se acompaan de los sintomas relacionados al cuadro de origen (ej erisipela) El eritema nodoso tambin
puede ser simtrico unilateral. Los traumticos con solucin de continuidad se pueden acompaar de
sobreinfeccin por Staphylococcus aureus y estreptococo del grupo A. En los traumticos con ruptura
fibrilar (desgarro) de algn msculo de la pantorrilla (gemelo, sleo, plantar delgado) puede plantear dx
diferencial con TVP. Generalmente presentan fuerte dolor despus de una dorsiflexin brusca del tobillo
con el pie fijo, seguido de la aparicin de edema hasta el tobillo y cambios en el color de la piel por
hemorragia de la [Link] los trastornos del SNC con paresia o pleja de los miembros se puede
observar edema asimtrico de la extremidad paralizada, subagudo o crnico, por parlisis vasomotora.
Distrofia simptica refleja (sndrome del dolor regional complejo tipo I o sndrome de Sudeck) edema
unilateral, con dolor quemante, hiperestesia, hiperhidrosis, trastornos trficos y seos. De causas
centrales(tu, infartos, traumatismos)o perifricas(inmovilizacin, traumatismos, etc.)
EDEMAS SIMTRICOS
-EDEMAS GENERALIZADOS CON RETENCIN HIDROSALINA: Comienzan generalmente en los
tobillos y ascienden hasta las piernas y muslos. Intervienen mecanismos de retencin hidrosalina por
hipovolemia arterial efectiva. Causas: insuficiencia cardaca congestiva, S. Nefrtico y Hepatopata
crnica difusa en estadio cirrtico. Insuficiencia cardaca congestiva por miocardiopatas de diversa
etiologa: Hipertensin venosa, con edemas que aumentan en el transcurso del da. Fros, indoloros, a
veces cianticos. Historia de disnea de esfuerzo y signos de ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
galope derecho, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Hepatopatas crnicas, cirrosis:
Edema bilateral, precedido por ascitis, hipoalbuminemia, hepatomegalia dura e irregular, hipertensin
portal y estigmas de hepatopatas (eritema palmar, araas vasculares, hiperestrogenismo). Sndrome
Nefrtico agudo: Escasa magnitud, matinal, compromete tempranamente a la regin palpebral.
Relacionado con aumento de la permeabilidad capilar. Se acompaa de Hipertensin, oliguria, hematuria
y proteinuria. Sedimento urinario: cilindros hemticos. Sndrome Nefrtico : Edema generalizado
vinculado a hipoproteinemia, es blando, plido y simtrico. Retencin hidrosalina. Sedimento urinario:
proteinuria. Proteinuria asociada con desnutricin y por prdida de protenas: Sindome de
malabsorcin. Simtico, blando, indoloro. Esteatorrea, fstulas digestivas.
-INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA: Por hipertensin del sistema venoso. Secundario a alteracin de
la funcin valvuloparietel del sistema superficial y profundo o a una falla de la bomba musculovenosa.
Fro, indoloro, se acenta durante el da. Se agrava con sedentarismo y posicin de pie. Mejora o
desaparece a la noche o con el descanso. Cuando es crnico se vuelve ms duro, con cambios en la
piel por pigmentacin por depsitos de melanina y hemosiderina (dermatitis ocre y pigmentaria)
esclerosis drmica, lceras y lesiones trficas. Luego se agrega flebitis, periflebitis y linfangitis que
generan mayor obstruccin al drenaje venoso y agravan el edema. Cuando es vespertino y moderado
indica insuficiencia de los sistemas superficial y perforante que obliga a mayor trabajo muscular
(hipertrofia) para el drenaje ascendente. Cuando es marcado e invalidante indica compromiso del
sistema venoso profundo. Sindrome postrombtico con hipertrofia de la bomba musculovenosa y
recanalizacin del sistema profundo se presenta con: Aumento del volumen del miembro al principio sin
edema, Luego aparecen vrices secundarias . Luego inmovilidad (s. fleboartrsico) con atrofia de la
bomba venomusculoarticular. En el estado inflamatorio crnico se presenta linfangitis, perilinfangitis y
endolinfangitis que destrye todo este sistema, dando paso a un edema permanente (linfedema) de alto
flujo y elevado contenido proteico . Se agrega as la insuficiencia venosa crnica: hipodermitis y ulceras.
EDEMAS GENERALIZACOS CON AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR
-EDEMA ANGIONEURTICO O ANGIOEDEMA: A travs de un mecanismo anafilctico o de
hipersensibilidad Afecta al 20% de la poblacin en algn momento de la vida. Agudo, afecta primero la
cara (parpados y labios), puede generalizarse y acompaarse de placas cutneas eritematosas,
urticaria y/o prurito. Las lesiones y el edema desaparecen con rapidez y evolucionan con brotes agudos
de distribucin desigual. Hereditario por dficit del inhibidor de la C1 esterasa del sistema del
complemento. Adquirido por secrecin de mastocitos activada por alimentos, frmacos, picaduras,
infecciones, vasculitis, trastornos endcrinos.
-EDEMA IDIOPTICO O CCLICO: Mujeres, ciclo menstrual. Acompaado de cefalea, ansiedad, fatiga y
aumento de peso. Vinculado a modificaciones que ciertas variaciones en el nivel de estrgeno provocan
en la permeabilidad capilar. Mejora con progesterona. Tambin se postula como etiologa alteracin en
la liberacin del pptido natriurtico auricular.
-EDEMA POR FRMACOS: IECA y alfametildopa por hipersensibilidad. Antagonistas clcicos
(dialtiazem) o dihidropiridinas (nifedipina) ejercen importante accin vasodilatadora con edema.
Glucocorticoides y estrgenos. Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno y rosiglitazona).