Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Temario
Objetivo
Contextualizacin
1
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes con DM2
Establecimiento de las metas de control
2
3
Seleccin del tratamiento
4
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Conclusin
Bibliografa
Crditos
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 2
con diabetes mellitus tipo 2
Objetivo
Al trmino de este tutorial, usted ser capaz de:
Identificar los pasos para iniciar y ajustar la terapia con hipolipemiantes en
pacientes con diabetes tipo 2, a fin de disminuir los niveles de lpidos y el
riesgo cardiovascular.
Tratamiento ptimo de la
3 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Contextualizacin
Algunos estudios clnicos de largo seguimiento en diabetes como1-4:
El United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), The Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT), Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y
Action in Diabetes and Vascular Disease
(ADVANCE).
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 4
con diabetes mellitus tipo 2
Contextualizacin
Han evidenciado los datos que se presentan a continuacin:
El control glucmico ptimo de las y los pacientes con diabetes mellitus (DM)
impacta de manera importante en la reduccin de las complicaciones
microvasculares.
Sin embargo, para lograr ese mismo efecto en las complicaciones
macrovasculares (enfermedad cardiovascular [ECV]) es vital lograr tambin
las metas de control en lpidos y presin arterial.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 5
con diabetes mellitus tipo 2
Contextualizacin
Se sabe que el factor de riesgo cardiovascular (RCV) ms importante es el
colesterol de baja densidad (cLDL) y que esta relacin es directamente
proporcional, es decir:
Entre ms alto el valor de colesterol LDL mayor el
riesgo; ante esto, el tratamiento farmacolgico con
estatinas permite reducir dicho riesgo.
En presencia de DM no slo el valor de cLDL es relevante para categorizar el riesgo
y considerar la terapia farmacolgica, ya que debe tomarse en cuenta que la
diabetes es en s misma un factor de RCV.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 6
con diabetes mellitus tipo 2
Contextualizacin
En 2012 la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT)5 report que:
De las y los pacientes con diabetes tuvieron determinacin de
colesterol y triglicridos una vez al ao.
Del total de pacientes que reportaron tener un resultado de colesterol elevado:
Mencion recibir tratamiento farmacolgico.
Tratamiento ptimo de la
7 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Contextualizacin
Este resultado impacta directamente sobre el logro de las metas de tratamiento y, por
desgracia, no se consigue el objetivo final que es:
Reducir la aparicin de la ECV en
pacientes con diabetes.
Por estas razones, el presente tutorial servir para que usted conozca los pasos para
iniciar y ajustar la terapia con estatinas en la poblacin con DM2, a fin de reducir los
niveles de lpidos y el RCV.
Tratamiento ptimo de la
8 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del
1 riesgo cardiovascular
en pacientes con DM2
El primer paso para lograr el control ptimo de la
dislipidemia en las y los pacientes con DM2 es
identificar y evaluar sus factores de RCV.
A continuacin se muestran aspectos relevantes de
estos dos puntos.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 9
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
La diabetes mellitus como un factor de riesgo cardiovascular
Desde hace varios aos se estableci que la DM es en s misma un factor de RCV y que
la principal causa de muerte en las y los pacientes con DM es la ECV.
En la actualidad se estima que:
Un varn de 50 aos con DM pierde en promedio 6 aos de vida por tener
diabetes, y 58% de esta diferencia es por enfermedad vascular.6
Las y los pacientes con DM tienen dos veces ms riesgo de desarrollar ECV que
aquellos individuos sin diabetes.7
La presencia de DM le confiere a un paciente con sndrome coronario agudo un
riesgo incrementado de muerte.8
Tratamiento ptimo de la
10 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
Uno de los aspectos importantes que explican este riesgo incrementado es que la DM2
suele asociarse con resistencia a la insulina y, por tanto, con sndrome metablico, el
cual es un conjunto de factores de RCV tales como:
Colesterol HDL bajo Hipertensin arterial
Hipertrigliceridemia Obesidad central
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 11
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
De ah que la DM2, al estar asociada con varios factores de RCV se reconoce no slo
como un elemento ms de riesgo, sino como:
Un equivalente de enfermedad arterial coronaria, sobre
todo en pacientes con ms de 10 aos de evolucin de
la enfermedad.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 12
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
Evaluacin del riesgo cardiovascular en pacientes con DM2
Se sabe que existen mltiples herramientas para calcular el RCV.
La American Diabetes Association (ADA) seala que el
uso de una calculadora de RCV en estos pacientes es
limitado, ya que la diabetes en s misma les confiere un
alto riesgo.9
Tratamiento ptimo de la
13 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
Por su parte10:
La American Association of Clinical Endocrinologist
(AACE) recomienda categorizar a las y los pacientes con
DM2 en funcin de la presencia de otros factores de
riesgo como los que se mencionan a continuacin.
Tabaquismo. cLDL alto. Colesterol HDL
<40 mg/dl.
Edad en varones
Hipertensin arterial. Historia familiar de
>45 y en mujeres
enfermedad coronaria.
>55 aos.
Tratamiento ptimo de la
14 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes con
DM2
As pues, los niveles de riesgo en los cuales se debern categorizar las y los pacientes
son los siguientes:
Alto riesgo
DM2 sin otro factor de riesgo adicional.
Muy alto riesgo
DM2 y uno o ms factores de riesgo adicionales.
Riesgo extremo
DM2 y enfermedad cardiovascular establecida.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 15
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
De igual manera11:
La European Society of Cardiology (ESC) considera que
las y los pacientes con ECV establecida, DM tipo 1 y 2,
enfermedad renal crnica o valores muy elevados de
factores de riesgo individuales, tienen alto y muy alto
RCV, por tanto, no es necesaria la utilizacin de
calculadoras de riesgo.
Tratamiento ptimo de la
16 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Reconocimiento del riesgo cardiovascular en pacientes
con DM2
La categorizacin del nivel de riesgo de acuerdo con la ESC para las y los pacientes con
DM es la siguiente:
Alto riesgo
Todos los pacientes con diabetes excepto aquellos
incluidos en el grupo de muy alto riesgo; se debe
considerar que algunos pacientes con DM tipo 1
jvenes tendrn bajo o moderado riesgo.
Muy alto riesgo
Todos los pacientes con diabetes con dao a rgano
blanco, como proteinuria, o la asociacin con otros
factores de riesgo como tabaquismo, hipertensin
arterial o dislipidemia.
Con estos datos se puede concluir que la mayora de las y los pacientes adultos con
DM2 tendrn alto RCV.
Tratamiento ptimo de la
17 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
2 Establecimiento de
las metas de control
Una vez que se reconoce el RCV de las y los
pacientes con DM2 es importante establecer las metas
de control de lpidos.
A continuacin se muestran aspectos relevantes sobre
el establecimiento de dichas metas.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 18
con diabetes mellitus tipo 2
Establecimiento de las metas de control
Metas de control lipdico
Al considerar el alto RCV de las y los pacientes con DM2, la evaluacin de las metas de
control lipdico comienza con la medicin del perfil de lpidos:
Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos
Esta medicin debe realizarse desde el momento del diagnstico de DM2 o en la
evaluacin inicial del paciente con DM2 previamente diagnosticada.
Tratamiento ptimo de la
19 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Establecimiento de las metas de control
Para las y los pacientes con DM2 la meta primordial del tratamiento de la dislipidemia es
reducir el colesterol LDL. Hay que considerar el nivel de riesgo al momento de establecer
la meta.
La ADA, acorde con el American
College of Cardiology (ACC), ya
no establece un parmetro como
meta de control, sus guas se
basan en reducir el riesgo en
funcin de la intensidad de la
terapia elegida.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 20
con diabetes mellitus tipo 2
Establecimiento de las metas de control
En cambio10:
La AACE recomienda las metas de control que se
mencionan a continuacin.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 21
con diabetes mellitus tipo 2
Establecimiento de las metas de control
Categora de riesgo Colesterol LDL Colesterol no LDL
<55 mg/dl <80 mg/dl
Riesgo extremo
< 70 mg/dl <100 mg/dl
Muy alto riesgo
<100 mg/dl <130 mg/dl
Alto riesgo
<100 mg/dl <130 mg/dl
Moderado riesgo
<130 mg/dl <160 mg/dl
Bajo riesgo
Tomada de AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm 2017.
Endocr Pract. 2017; 23(2):207-238.
Tratamiento ptimo de la
22 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Establecimiento de las metas de control
Si bien reducir el colesterol LDL es la meta de control principal, no hay que olvidar que el
colesterol HDL y los triglicridos tambin deben ser evaluados.
Por lo anterior es importante considerar que11,12:
De acuerdo con la ESC y la Gua de
Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento
de dislipidemia en el adulto, se
recomienda alcanzar los parmetros
presentados a continuacin.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 23
con diabetes mellitus tipo 2
Establecimiento de las metas de control
>48 mg/dl en mujeres.
>40 mg/dl en varones.
Colesterol HDL
<150 mg/dl.
1
Triglicridos
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 24
con diabetes mellitus tipo 2
3 Seleccin del
tratamiento
Una vez que se ha establecido el RCV del paciente y
se han definido las metas de control lipdico, se debe
elegir la terapia farmacolgica ideal.
A continuacin se muestran los aspectos ms
importantes de los agentes hipolipemiantes en DM2.
Tratamiento ptimo de la
25 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Estatinas
Considerando que el objetivo primordial del tratamiento de la dislipidemia en las y los
pacientes con DM2 es:
Reducir el riesgo cardiovascular.
Y que la meta principal es:
El colesterol LDL.
Los agentes farmacolgicos de primera eleccin son las estatinas.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 26
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Cabe sealar que existe evidencia en ensayos clnicos controlados de la reduccin del
riesgo en prevencin primaria y secundaria para enfermedad cardiovascular con el uso
de estatinas en pacientes con DM2.13-15
Con base en la capacidad de reducir el colesterol LDL, las estatinas se clasifican en baja,
moderada y alta intensidad, como se muestra a continuacin:
Tratamiento ptimo de la
27 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Alta intensidad Moderada intensidad
Reduccin de cLDL >50% Reduccin de cLDL 30-50%
Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40-80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina 40 mg
Pitavastatina 2-4 mg
Baja intensidad
Reduccin de cLDL <30%
Simvastatina 10 mg
Lovastatina 20 mg
Pravastatina 10-20 mg
Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina 20-40 mg
Tomado de 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline. JACC. 2014;63(25):2889934.
Tratamiento ptimo de la
28 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
La ADA recomienda elegir la estatina y la dosis de
acuerdo con las caractersticas de las y los pacientes,
como se muestra a continuacin.9
Pacientes con ECV debern recibir estatina de alta intensidad.
Pacientes de 40 a 75 aos con otros factores de RCV asociados o
complicaciones microvasculares debern recibir estatinas de alta intensidad.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 29
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Pacientes de 40 a 75 aos sin otros factores de RCV recibirn estatinas de
moderada intensidad.
Pacientes mayores de 75 aos sin factores de RCV debern recibir estatina de
moderada intensidad.
Pacientes mayores de 75 aos con factores de RCV debern recibir estatinas de
moderada o alta intensidad.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 30
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Adems, la ADA hace las siguientes sugerencias para tratar a la poblacin con DM2
menor de 40 aos y mayor de 75 aos:
En pacientes menores de 40 aos con niveles de colesterol LDL 190 mg/dl
deber indicarse estatina de alta intensidad.
En pacientes menores de 40 aos y mayores de 75 aos con niveles de cLDL
<70 mg/dl y mltiples factores de RCV deber considerarse prescribir una
estatina de moderada intensidad.
Si carecen de otros factores de RCV, se deber evaluar el riesgo-beneficio de
recibir o no terapia con estatinas.
Tratamiento ptimo de la
31 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
De acuerdo con lo anterior, en las unidades de medicina familiar del IMSS, en las y los
pacientes con DM2 que cumplan con criterios para inicio de terapia con estatina, se
deber:
Iniciar tratamiento con pravastatina en dosis de
40 mg al da.
En caso de requerir estatina de alta intensidad,
la prescripcin ser con atorvastatina en dosis
de 40 mg al da.
Tratamiento ptimo de la
32 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Fibratos
La terapia con fibratos est indicada para reducir los triglicridos. Su utilidad principal es
la reduccin del riesgo de pancreatitis asociada con hipertrigliceridemia.
El tratamiento con fibratos se inicia de la siguiente manera:
En el caso de pacientes con triglicridos >500 mg/dl se deber iniciar terapia con fibratos,
con la finalidad de9:
Reducir el riesgo de pancreatitis.
Evaluar la posibilidad de hipertrigliceridemia secundaria.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 33
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Cabe sealar que:
Conforme se reducen los niveles tambin incrementan los valores
de triglicridos de cLDL
Por lo que deber considerarse ajustar el tratamiento.
Tratamiento ptimo de la
34 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
En cambio, pacientes con DM2 con triglicridos >150 mg/dl pero <500 mg/dl y cHDL <40
mg/dl no ameritan tratamiento con fibrato. Para alcanzar la meta teraputica en ellos
deber:
Optimizar el control glucmico.
Intensificar las estrategias de cambio de estilo de vida
(nutricin saludable y actividad fsica).
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 35
con diabetes mellitus tipo 2
Seleccin del tratamiento
Es importante sealar que la terapia combinada de:
NO mejora la reduccin
de riesgo de ECV e
incrementa la
probabilidad de eventos
adversos, por tanto, no es
recomendable.
Sin embargo, la asociacin de:
Se puede considerar en
la poblacin masculina
que logr las metas de
control glucmico y con
triglicridos >204 mg/dl y
cHDL <34 mg/dl.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 36
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de
pacientes con
4 dislipidemia
En el caso de pacientes en quienes ya se inici
tratamiento farmacolgico, se debe mantener
monitoreo de las metas de control y evaluar si se
requiere intensificar el tratamiento.
Para tal cometido, en este ltimo paso se muestran
algunas consideraciones respecto al seguimiento de
las y los pacientes con dislipidemia.
Tratamiento ptimo de la
37 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Metas de control a largo plazo
En pacientes que se mantienen sin terapia farmacolgica:
Se debern evaluar los niveles de colesterol total,
colesterol LDL y colesterol HDL una vez al ao.
Asimismo, durante el seguimiento de las y los pacientes a quienes se indic terapia
farmacolgica debern evaluarse los siguientes aspectos16:
Adherencia al tratamiento.
Respuesta teraputica a la estatina y la dosis
establecida.
Presencia de eventos adversos.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 38
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
La respuesta teraputica se evaluar de la siguiente manera16:
Entre las 4 y 12 semanas despus de iniciar el
tratamiento o una vez que se ajuste la dosis y,
posteriormente, entre 3 y 12 meses una vez que la o el
paciente alcanz las metas de control.
Tratamiento ptimo de la
39 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Esta evaluacin consistir en revisar:
Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos
Cabe sealar que en todos los pacientes debern lograrse las metas teraputicas
mencionadas anteriormente. En caso de que la o el paciente no logre la meta teraputica
establecida de acuerdo con su nivel de RCV, se proceder a intensificar el tratamiento.
Tratamiento ptimo de la
40 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Durante la visita de seguimiento tambin deben considerarse los efectos adversos del
medicamento. Es preciso recordar que los principales efectos adversos de las estatinas
son11:
Miopata
Generalmente se presentan en
0.5-2.0% de las y los pacientes.
Hepatopata
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 41
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
En caso de que la o el paciente manifieste sntomas de miopata deber considerarse lo
siguiente:
Suspender el tratamiento de 2 a 4 semanas y reiniciarlo posteriormente
con una dosis menor de estatina.
En caso de persistir la sintomatologa, es necesario cambiar de
estatina y mantener la dosis mxima tolerada por la o el paciente.
En caso de no haber una respuesta adecuada, la o el paciente debe ser
enviado al segundo nivel de atencin.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 42
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Es poco probable la intolerancia total a estatinas, pero en caso de presentarse, se debe
considerar terapia hipolipemiante diferente a estatina, como:
Secuestradores de cidos
Ezetimiba biliares (colesevelam)
Inhibidor de PCSK9
(convertasa de pro protena
Fibratos subtilisina/kexina tipo 9)*
* No disponible en el cuadro bsico de medicamentos del IMSS.
Tratamiento ptimo de la
43 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Intensificacin del tratamiento
En caso de que la o el paciente no logre las metas establecidas de tratamiento con la
dosis inicial de estatina y una vez que se haya evaluado la adherencia teraputica, habr
que intensificar el tratamiento.
La intensificacin del tratamiento se realiza de la siguiente manera:
1 Incrementando la dosis de estatina prescrita o cambiando a
una estatina de mayor intensidad que la elegida inicialmente.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 44
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Si la o el paciente se encuentra en tratamiento con:
lo recomendable
es cambiar a
Pravastatina Atorvastatina
en dosis de 40 mg al da en dosis de 10 mg al da
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dislipidemia en pacientes 45
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Si bien la Food and Drugs Administration en Estados Unidos (US FDA) autoriza una dosis
mxima de pravastatina de 80 mg/da, en Mxico:
La Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)
establece que la dosis mxima
recomendable es de 40 mg/da.
En caso de que la o el paciente reciba de manera inicial atorvastatina:
Se proceder a incrementar progresivamente
la dosis hasta un mximo de 80 mg/da.
Tratamiento ptimo de la
46 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
2 Una vez ajustada la dosis de estatina, se procede a evaluar
al paciente de la siguiente manera:
Entre 4 y 12 semanas despus con perfil de lpidos y se
ajustar la dosis hasta lograr la meta establecida;
asimismo, se evaluar siempre la tolerancia del paciente
al medicamento.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 47
con diabetes mellitus tipo 2
Seguimiento de pacientes con dislipidemia
Si no se logra la meta de control con la dosis mxima de estatina tolerada por la o el
paciente, se recomienda:
Agregar ezetimiba en dosis de 10 mg/da.
Una vez que se haya logrado la meta teraputica:
El perfil de lpidos se evaluar entre 3 y 12 meses
despus del estudio previo, lo cual deber
individualizarse en cada paciente.
Tratamiento ptimo de la
48 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Conclusin
Es de vital importancia identificar al paciente con diabetes mellitus tipo 2 como alguien
con RCV, ya que esto permitir iniciar y optimizar el tratamiento de la dislipidemia para
alcanzar las metas de control de lpidos (primordialmente de colesterol LDL) y,
finalmente, reducir el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Es importante resaltar que, una vez que se lograron las metas teraputicas, el
tratamiento con estatina deber mantenerse a lo largo de toda la vida de la o el
paciente.
Tratamiento ptimo de la
dislipidemia en pacientes 49
con diabetes mellitus tipo 2
Bibliografa
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50 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Bibliografa
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Tratamiento ptimo de la
51 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Crditos
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Titular de la Coordinacin de Educacin en Salud
Dra. Norma Magdalena Palacios Jimnez
Titular de la Divisin de Innovacin Educativa
Dra. Adriana Leticia Valdez Gonzlez
Experta temtica
Dra. Cristina Chvez Gonzlez
Jefa del rea de Gestin del Conocimiento
Dr. Ral Toms Arrieta Prez
Coordinador de Diseo Educativo
Dra. Priscila Anglica Montealegre Ramrez
Coordinadora de Desarrollo de Contenidos
Tratamiento ptimo de la
52 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Crditos
Lic. Beatriz Yolanda Jimnez Gonzles
Coordinadora de Diseo Pedaggico
Lic. Lorena Marn Bernal
Diseo Instruccional
Mtro. Ricardo Mora Torres
Coordinador de Integracin y Diseo Grfico
Lic. Vctor Omar Lezama Albor
Lic. Ruth Jimnez Segura
Diseo Multimedia
Lic Manuel Adrian Flores Navarro
Produccin Multimedia
Lic. Felipe Ezequiel Soto Barraza
Coordinador de Calidad y Estilo
Tratamiento ptimo de la
53 dislipidemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2