Vida Ley Seguros
Declaracin Jurada de Beneciarios
Seores:
Ciudad:
Ref: Declaracin Jurada de Beneciarios - Segura Colectivo de Vida - Temporal Especial
de empleados y obreros.
De mi consideracin:
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. No 688 - Ley de
Consolidacin de Benecios Sociales, suscribo Ia presente Declaracin Jurada, legalizando mi rma
ante Notario Publico, con Ia nalidad de nombrar a los beneciarios del Segura de Vida Ley en el cual
me encuentro Asegurado.
Primer beneciario: Cnyuge o conviviente y descendientes sin restriccin de edad (*)
Apellidos y Nombres Fecha de
DNI Parentesco Domicilio
Nacimiento
(*) Conviviente (De conformidad con lo establecido en el articulo 321 del Cdigo Civil) y descendientes
(De conformidad con lo establecido en el articulo, 816 y 817 del Cdigo Civil).
Slo a falta de Declaracin del campo correspondiente a Primer beneciario:
Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) aos .)
Apellidos y Nombres Fecha de
DNI Parentesco Domicilio
Nacimiento
En caso de invalidez Total y Permanente par Accidente, el beneciario ser el propio Asegurado. En
caso de impedimenta de este, el benecia ser abonado a su cnyuge, curador o apoderado especial.
Nombre del
Trabajador: N DNI
Empleador:
Firma del Trabajador Legislacin Notarial
CD. 116594 (600 b x50) MAYO 2014
