(Sello y Firma)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES
VIVIENDA Y CONSTRUCCION
FORMULARIO OFICIAL
MLTIPLE Municipalidad de:
FOM N de Expediente:
LEY N 27157
LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA .
1. SOLICITANTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.
2. UBICACIN DEL TERRENO
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Ingeniero Ingeniero Ingeniero
Arquitecto
Civil Sanitario Electricista
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LE / DNI / CI / CE N de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRMITE
CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ACONDICIONAMIENTO
REFACCION
ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi
(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: DIA MES AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos
por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: ..........................................................................
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RESOLUCION DE N Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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