DRA.
KENIA RODRIGUEZ
REPASO
INTEGRAL I.3
OPCIONES DE TX
Depende de la severidad de la maloclusion y de los objetivos de tx
Mov. Dental limitado
Tx ortodontico completo.
Movimiento dental limitado
Se lleva a cabo con aparatos ortodonticos removibles o parcialmente fijos y va
dirigidas a metas especificas del tx.
Se considera como un complemento de rehabilitacin total del pcte.
Esta indicado en la reposicin dental en un cuadrante especifico, facilitando la
colocacin protsica y la esttica dental.
Aplicaciones del tx ortodontico limitado.
Reposicin de unidades de tales en un cuadrante en especifico.
Mejorar la esttica y la salud periodontal localizada.
Verticalizacion de molares o pilares
Crear espacios necesarios para pntico.
Facilitar colocacin de implantes.
Erupcin forzada.
Alargamiento coronario.
Tx ortodontico completo
Tiene como objetivo la correccin total de la maloclusion.
Tiene potencial de modificar el esquema oclusal completo segn lo requerido.
Contencin ortodontica
Despus de cualquier movimiento ortodontico siempre es recomendable esperar un
intervalo de tiempo adecuado para que se procese la maduracin del hueso alveolar
de los dientes que fueron movidos.
Despus de lograr la posicin dental planeada, es recomendable un periodo de
reposo sin aplicacin de nuevas fuerzas dentales, esto se obtiene manteniendo la
ortodoncia fija en posicin, sin activacin.
El aparato fijo se remueve y se coloca un aparato removible o fijo de contencin.
Tx prottico
Debe iniciarse justo despus de la remocin ortodontica.
La protesis servir de contencin post-movimiento.
Debe haber conexin con el protesista desde el inicio de tx ortodontico.
Como regla general, no hay contraindicacin de movimiento, la cantidad de
insercin sea y el grado de equilibrio de la musculatura y la lengua.
El tiempo mnimo de contencin es de 12 meses, se puede extender segn la
condicin periodontal del paciente.
Cuando la reconstruccin protsica es prematura y se ha realizado el ajuste oclusal
fisiolgico, el restaurador debe hacerlo, en el rea envuelta, por medio de la
protesis.
En los casos de dientes con gran movilidad, lo ideal es restaurar con protesis sobre
implante o protesis removible.
Se debe usar contencin ortodoncia fija y rgida.
Debe reevaluarse peridicamente.
EXTRUSION ORTODONTICA
La extrusin ortodontica fue introducida por Heithersay 1973, en casos de fracturas corona
radiculares complicadas o fracturas radiculares cervicales, en donde la lnea de la fractura
se extiende debajo del nivel seo.
El principio de este procedimiento busca posicionar un fractura subgingival en
supragingival ortodonticamente.
Definicin: es un mov. Inducido, realizado en la misma direccin de la erupcin dental,
dando como consecuencia el alargamiento de las fibras periodontales con depsitos de
nuevo hueso en la zona de la cresta alveolar.
Este termino se aplica para describir el mov. Dental forzado, hacia el plano vertical, con
fuerzas moderadas.
La extrusin ortodontica o la erupcin forzada es usada para el tx de bolsas infra seas,
para disminuir el efecto seo.
Necesita ciruga de alargamiento de la corona despus de la retencin. Fase para restaurar
el apropiado del ancho biolgico para la siguiente restauracin protsica.
APLICACIONES CLINICAS
Destruccin de la corona clnica: En el traslado coronal de un diente o sus tejidos
periodontales.
Fracturas radiculares: Heirthersay ha recomendado OE para el tx de fracturas
horizontales en el tercio medio de la raz. La proporcin debe ser 1:1
Simn sugiere extrusin dental de dientes endodonticamente comprometidos.
Invasin del espacio biolgico: luego que el diente haya sido extruido
ortodonticamente: tratar caries subgingivales y mejorar la arquitectura sea y
gingival de la zona.
Defectos a nivel subgingival o infraoseos: la erupcin forzada permite restaurar
dientes con fracturas verticales subgingivales, tratar reabsorciones externas.
En dientes con fracturas coronales a nivel subgingival el objetivo del tratamiento
ser forzar la erupcin de tal a cabo del periodonto para realizar una correcta
rehabilitacin protsica.
Con la extrusin se consigue aposicin sea en el pice, as como la cresta alveolar
del diente reubicado.
La cresta alveolar de un periodonto sano se mantiene normal (1-2mm) en relacin
con la unin cemento esmalte.
Ventajas
Los dientes adyacentes no se han de preparar para protesis fija.
El hueso alveolar se conserva porque no se extrae la raz. No se elimina hueso de
soporte de los dientes adyacentes para nivelar la cresta alveolar y no compromete la
esttica.
Se recomienda la extracciondental cuando:
casos donde partimos con una relacin corono-radicular desfavorable (inferior a
1:1) ya que tras una osteotoma o una extrusion empeorariamos aun mas esta
relacin.
En los molares, debido a un menor requerimiento esttico y un mayor soporte
periodontal es aconsejable realizar una ciruga de alargamiento de corona.
En aquellos dientes con fracturas del tercio medio radicular, reabsorciones externas
o con una gran perdida de soporte periodontal, el pronostico es muy desfavorable.
Varios factores se han de analizar antes de realizar una extrusin ortodontica.
Estado periodontal general: control de la higiene oral, presencia de bolsas
periodontales, exposicin de furcas y relacin corono-radicular. Factores
restauradores y requerimientos protsicos. La oclusin y el valor estratgico del
diente a extruir. la esttica, zonas que se exponen al sonrer o al hablar.
Contraindicaciones
Proximidad y divergencia de las races.
Exposicin de furca.
Fracturas radiculares del tercio medio y verticales.
Anquilosis
Hipercementosis.
Una proporcin corono-radicular menor de 1:1.
En pacientes adultos y jvenes la respuesta a las mecnicas ortodonticas es la
misma.
Metodos
Brackets en las caras vestibulares de los dientes adyacentes al extruir , (en posicio.
Pasiva) en el diente extruido el bracket cervicalmente.
Arco de hawley y bracket cementado en el diente a extruir.
Elsticos interarcos.
Tipos
Lenta
o Se utilizan fuerzas ligeras y se activan cada 30 das, para permitir la
migracin coronal del margen gingival y de la cresta sea.
o Tras 8 semanas de finalizar la extrusin, es necesario efectuar un
alargamiento de corona.
o Se recomienda realizar exmenes rx con intervalos pre-determinados durante
el proceso de extrusin, para detectar y contener procesos iatrogenicos
indeseables.
o La fuerza en adultos debe ser leve, de 20-30 gr (utilizando el tensimetro).
por activacin.
o El de eleccin, si nuestro objetivo de tx pretende nivelar un defecto seo.
Rpida
o Cuando se realiza esta tcnica la migracin coronaria de los tejidos de
soporte del diente es menos pronunciada, debido a que el movimiento rpido
excede la capacidad de adaptacin fisiolgica.
o Se emplean fuerzas interrumpidas y se activan entre 7-14 das.
o Tras cada activacin es necesario combinarlo con una tcnica de fibrotomia
gingival que elimina la tensin de las fibras supracrestales impidiendo al
periodonto migrar con la erupcin del diente.
o Obtenemos un aumento en la exposicin radicular sin variar los niveles de la
cresta alveolar ni de los mrgenes gingivales, evitando ciruga sea.
o El procedimiento debe llevarse a cabo cada 2semanas durante la fase
extrusiva de ortodoncia.
o El control preciso de la tcnica en si misma puede ser bastante difcil.
o En ocasiones a pesar de las incisiones a travs del epitelio de unin y el
tejido conjuntivo, durante la traccin es necesario una correccin
o El riesgo de recidiva esta siempre presente en tratamientos de dientes
fracturados.
o Para evitarla se debe realizar fibrotomia antes del periodo de retencin, con
un mnimo de 3-4 semanas.
o Si necesitamos exponer estructura dental sana en una recosntruccion
realizaremos una extruccion rapida.
Riesgo de extrusin rpida:
o Fractura del ligamento periodontal.
o Anquilosis dental.
o Reabsorcin radicular.
Diferencias entre ER y EL
La principal diferencia entre ambas es el ritmo de activacin y el tipo de
procedimiento qx con el que se combina.
EXTRACCIN ORTODNTICA
Los niveles de cresta sea alveolar dictan los niveles gingivales y la perio esttica.
Los dientes que estn comprometidos mas alla del alcance del tx periodontal pueden
utilizarse para desarrollar rl hueso alveolar en esta regin, a travs de la traccin
ortodontica, para permitir el uso posterior de los implantes.
Esta "erupcin forzada de ortodoncia" provoca una alteracin en la arquitectura del
tejido blando del periodonto, mejora la cantidad y calidad de hueso disponible para
el implante.
Proceso en el cual a un diente se le aplica una fuerza para sacarlo del alveolo con el
propsito de crear hueso para un futuro sitio de implante.
Este procedimiento tiene el potencial para crear gran volumen de hueso y tejido
blando en el plano vertical, sin intervencin quirrgica.
Diagnostico:
Radiografa periapical, sondaje.
.Piezas candidatas a extraccin ortodontica: dientes que sean imposibles de restaurar
o con gran perdida de soporte periodontal, que en cualquier otro caso se fueran a
extraer.
Extraccin ortodontica de un diente va a mejorar la altura interproximal de la papila.
Esta altura se determina por los niveles de insercin periodontal de los dientes
adyacentes.
Cuando el diente extruido se extrae, la altura del hueso alveolar ser mejorando en
comparacin con los niveles pre-extraccin pero las alturas de hueso interproximal
permanecern sin cambios.
La reduccin de los rebordes residuales post- extraccin es importante.
.
Perdida Dental
Cuando no se reponen los dientes extrados, se suele producir una migracin de los
dientes adyacentes hacia el espacio libre (sobre todo, de los situados
posteriormente) y un incremento o extrusin del o los antagonistas que mordan
contra el extrado.
De estas migraciones pueden derivarse, con el tiempo:
- Defectos de la intercuspidacion o engranaje de los dientes.
- Limitacin de la masticacin.
- Dolencias de las articulaciones de la mandbula (ATM) y del cuello, que se
acompaan de mareos: es llamado sndrome disfuncional (o dolor-
disfuncin) DTM.
Consecuencias De Las Perdidas Dentales
Migraciones compensatorias.
Extrusin de los dientes superiores sin antagonista.
Riesgos de caries por falta de punto de contacto.
INTRUSION ORTODONTICA
La intrusin constituye un movimiento agresivo a las estructuras periodontales.
Se basa en aplicacin de fuerzas verticales.
La mayor concentracin de stress se localiza en el pice radicular.
Este movimiento se asocia con frecuencia a la reabsorcin radicular apical, externa
durante el tx ortodontico.
La intrusin produce migracin apical del borde gingival de los dientes.
Es una opcin de tx de dientes extruidos como consecuencia de enfermedad
periodontal y de no reemplazo de dientes ausentes.
El. movimiento de intrusin dental es considerado uno de los mas difciles de
ejecutar, puede producir extrusin de los dientes de anclaje como efecto colateral.
El tiempo medio para intruir una pieza es de 9 meses.
Recomendada en los casos de:
- Migracin dental patolgica.
- Extrusin dental por falta de antagonista.
En dientes periodontalemente sanos, se forma nuevo cemento con insercin de tejido
conectivo.
En dientes anteriores extruidos y espaciados con antecedentes de periodontitis
avanzada, produce mejora en la relacin corona-raz ya que la cresta sea se eleva mas
cerca de la unin amelocementaria.
En molares extruidos con compromiso de furca, sometidos previamente a tx peridontal,
el movimiento intrusivo lleva la furca a una posicin apical a la cresta sea.
La intrusin de dientes contaminados por biopelicula puede llevar la pelcula supra
gingival a una posicin subgingival ocasionando defectos seos angulares al aumento
de perdida de insercin
Se recomienda una mecnica ortodontica de fuerzas leves e interrumpidas para
preservar la integridad de los tejidos periodontales
En los casos que despus de 6 meses se observa una considerable cantidad de
reabsorcin radicular se recomienda pausa del tratamiento de 60 a 90 das o la
interrupcin del tx ortodontico de manera definitiva, dependiendo la severidad
Consideraciones rto-periodontales
Consideraciones anatmicas y mucogingivales
Biotipo periodontal grueso: reacciona mediante hiperplasia
Biotipo periodontal delgado: reacciona mediante recesin de la gingiva.
Consideraciones previas al tx que aumentan el riesgo de reabsorcin
Morfologa radicular
Cantidad de soporte periodontal
Presencia de hbitos
Presencia de traumas
Los mejores pices para intrusin son los en forma de cnicas (redonde y oval)
Consideraciones previas que aumentan el riesgo de reabsorcin
Mecnica ortodontica utilizada
Magnitud de las fuerza
Duracin de las fuerzas.
Recordar
Realizar la rehabilitacin inmediatamente despus de retirar el tx ortodontico
Ferulizar
Anclaje
Es aquel elemento anatmico, que soporta las fuerzas desarrolladas durante el tx
ortodontico.
Sin anclaje no se puede hacer mov intrusivos
Es la resistencia de los dientes posteriores hacia el movimiento mesial al aplicarse
contrafuerza
Puede modificarse mediante la utilizacin de varios aditamentos
Permite controlar los movimientos indeseados de los 3 planos
Mini implantes
Los tornillos de fijacin intermaxilar son hechos de titanio. Consiste de una seccin
endo sea atornillada a un cuello transmucoso. Tiene forma cilndrica con un
dimetro de 2mm y una longitud desde 14mm
Con los mnimo, antes surge un nuevo tipo de anclaje ortodontico, el esqueltico
Seleccin de instalacin:
Evaluacin pre clnica (palpacin digital del vestbulo)
Identificacin de las races dentales
Rx periapicales y panormicas
Seleccin del dimetro y tamao del mini implante
VERTICALIZACION DE MOLARES
Es una terapia muy utilizada en adultos en conjunto con el tx periodontal restaurador.
La iniciacin mesial de molares que sigue a la perdida de dientes vecinos es un
problema comn en adultos.
Es generalmente requerido en dos situaciones:
1. Cuando los molares se han mesioinclinado en el espacio dejado por un
diente extrado o ausente.
2. Por la impactacion de molares permanentes.
En perdida de molares superiores, se produce la inclinacin mesial y la rotacin de
los molares sobre la raz palatina, generando puntos de contacto prematuro y/o
interferencias. Si no existe un mecanismo compensatorio se pueden producir
desordenes a nivel muscular y articular.
El problema protsico-funcional se puede atribuir:
1. A la distribucin no axial de las fuerzas Oclusales.
2. Al estrechamiento del espacio para el pntico.
3. A la dificultad para la preparacin dental durante el tallado.
Beneficios:
1. Paralelismo para los pilares de prtesis fija o removible.
2. Obtencin de un espacio edntulos adecuado.
3. Eliminacin de los defectos seos verticales.
La inclinacin mesial excesiva usualmente esta acompaada:
1. Por defectos seos verticales.
2. Bolsas periodontales.
3. Migracin distal de premolares.
4. Extrusin del molar antagonista.
Consideraciones importantes para el tx ortodontico de los dientes mesialmente inclinados
son:
Perdida sea mesial del diente mesioinclinado.
Tiempo trascurrido desde la extraccin.
La tcnica empleada en la extraccin.
En caso de implante las limitaciones son:
Disminucin del espacio para el implante.
Zona de impactacion de alimentos entre el implante y el diente mesializado.
Implicaciones periodontales:
Problema periodontal por un contorno seo agudo causado por la inclinacin apical
de la cresta alveolar mesial.
La enca marginal puede estar comprometida e hipertrofiada en los casos de
inclinacin mas grave debido al acumulo de placa.
Durante la verticalizacion ortodontica de molares, el ortodoncista debe prestara particular
atencin a los dientes que carecen de antagonistas porque esta situacin, los dientes adems
de inclinarse a mesial se extruyen.
Los mov. ortodonticos pueden ser de tres tipos:
1. Mov. de traslacin o de cuerpo entero.
2. Mov. de inclinacin.
3. Mov. de rotacin pura.
Se necesita conocimiento de la biomecnica cuando disea un aparato verticalizador de
molares porque muchos de estos aparatos presenta efectos colaterales indeseados que deben
ser considerados cuando se quiere conseguir la aplicacin del sistema de fuerzas deseado.
El plan de tx debe ser multidisciplinar y minucioso, siendo esencial el control vertical en el
diseo de fuerzas.
La verticalizacion de molares depende de producir un mov. de rotacin mediante un
momento que corrige la inclinacin.
La magnitud de Mo sugerida empricamente se encuentra entre 1000-1500 g/mm
dependiendo del sistema de fuerzas utilizado para la verticalizacion.
Los aparatos que generan verticalizacion con extrusin.
Los que verticalizan con intrusin.
Los que verticalizan con un componente mesiodistal.
Verticalizan con intrusin los aparatos que emplean mecanismos comunes de tipback, aqu
se insertan resortes o ansas en el molar inclinado, cantilevers, los que se enganchan en el
sector anterior, confeccionados con arcos de acero o TMA rectangular.
A mayor longitud del brazo del cantilver, menos ser el componente extrusivo sobre el
molar.
Tercera ley de newton: principio de accin y reaccin. Las dos fuerzas paralelas
colineares (Fb) que actan sobre el tubo expresan el Mo para rotar el molar.
Desde un punto de vista biomecnico los aparatos tipo cantilevers presentan la ventaja de
ser mas predecibles que los de arco continuo debido a que las fuerzas y/o momentos
aplicados por estos aparatos son medibles en sus extremos.
A medida que el brazo del cantilver es mas largo las fuerzas verticales, tanto extrusivas en
el molar y la intrusiva en el sector anterior, son menores porque el alambre se vuelve mas
flexible disminuyendo la fuerza generada por la deformacin del alambre.
Cantilver de brazo corto, mayor componente extrusivo.
Cantilver de brazo largo, menor fuerza extrusiva, mayor verticalizacion.
La verticalizacion con intrusin, es un mov. difcil de lograr, se consigue bsicamente de
dos formas: con doble cantilver y con mecanismos de dobleces en V.
Existe la situacin en la cual los molares permanentes se encuentran impactados, sin
embargo, su incidencia es rara (exeptuando los terceros molares), la frecuencia de
impactacion es de segundos molares de 3 en 100.
Los molares inclinados podran clasificarse segn severidad de la impactacion:
1. Levemente inclinados.
2. Inclinacin moderada.
3. Totalmente horizontal.
La retencin del segundo molar mandibular se debe a:
Obtencin de espacio en la denticin mixta.
Deficiencias en la longitud del arco.
Extraccin del primer molar adyacente.
Erupcin prematura del tercer molar mandibular.
Angulacin excesiva del segundo molar en erupcin.
La importancia de la terapia para la verticalizacion de molares sonsiste:
Mejorar significativamente ndices periodontales.
Profundidad de bolsa.
Sangrado.
Nivel seo.
Movilidad
Facilita la higiene.
Mejora la distribucin de fuerzas.
Dado el buen resultado de los implantes, los pacientes preferirn la extraccin del molar
inclinado y colocar dos implantes.
Desde la llegada de los mini-implantes, el numero de pacientes que aceptan ser tratados se
incrementa considerablemente, pues con la insercin de uno solo se consiguen resultados
mas rpidos, entre 3-6 meses, y sin mas aparatologa que la banda en el molar inclinado.
Un mini implante perpendicular al plano oclusal en el trgono retromolar o en la rama
ascendente paralelo al plano oclusal son los puntos ideales para enganchar cualquier
sistema de traccin, ya sea muelle, elsticos, ect.
Los mini implantes tienen que estar puestos bajo el plano oclusal, ya que cualquier posicin
por encima de el imprimir un movimiento de extrusin a la pieza traccionada, obligando a
incrementar el tiempo de tz posterior para intruirla.
ORTDONCIA PREPROTESICA
Anodoncia
La anodoncia es la ausencia de rganos dentales, existen tres tipos:
1. Verdadera
2. Inducida o falsa
3. Parcial verdadera (hipodoncia u oligodoncia)
Causas
Herencia
Sndromes
Trastornos sistmicos
inflamacin localizada
Radiaciones
Manifestaciones de cambios evolutivos de denticin.
En la actualidad los implantes se han convertido en un mtodo comn para reponer dientes
faltantes.
Es muy frecuente en la clnica ortodontica encontrarnos entre las mas comunes:
Incisivos laterales superiores.
Los segundos premolares
Sin contar como agenesia la ausencia de terceros molares.
La ausencia de uno o mas incisivos laterales superiores genera un problema para el tx,
relativo al espacio y a la desproporcin de la longitud de los arcos en denticin permanente.
En algunos pacientes el incisivo lateral existente puede presentar anomala de forma.
En otras circunstancias, ambos incisivos laterales pueden estar ausentes por problemas
congnitos.
En el caso de ausencia de ambos laterales la cantidad de espacio para el implante o la
rehabilitacin protsica ser determinada por dos factores: la esttica y la oclusin.
Ante un caso con agenesia de incisivos laterales superiores, podemos optar por:
Cerrar los espacios convirtiendo los caninos en laterales.
Mantener los espacios para posteriormente colocar una protesis o un implante.
Existe una relacin esttica entre el tamao de los incisivos centrales y lateral superior
denominado la proporcin de oro.
Lo ideal es que el incisivo lateral superior tenga aproximadamente dos tercios de ancho del
incisivo central.
Dado que la mayora de los incisivos centrales tienen aproximadamente 9mm de ancho, el
espacio del incisivo lateral debera tener menos de 6mm de ancho.
Los espacios de incisivos permanentes deben ser cerrados
Cuando el tx requiere extraccin de dientes mandibulares.
Apiamiento severo.
Protrusin antero superior.
Maloclusion de CL II. Un paciente CLASE II jams se le puede hacer extracciones
mandibulares.
Se recomienda apertura de espacios
Pacientes Cl I
Pacientes Cl III. Solo pueden tener extracciones inferiores porque el problema
esqueletal esta en el maxilar superior.
Maloclusion con diastemas generalizados.
Pacientes con perfil facial adecuado. Si tiene buen perfil se dejan los espacios de lo
contrario abrimos a la dimensin adecuada.
Casos en que la oclusin no dicta el plan de tx
Color del canino. Si el canino es muy grande y pigmentacin mas oscura, no es
factible cerrar el espacio.
Longitud del labio superior. Tener en cuenta que tanto se expone la enca en la
sonrisa, en mujeres jvenes debe ser 2mm en cambio los hombres no deben exponer
enca. Si el canino tiene nivel gingival muy alto se va a ver poco esttico
Relacin del tamao dental.
Posicin de canino.
Desventaja del cierre de espacios
La situacin de laterales por caninos modifica drsticamente la oclusin funcional/
en grupo.
A largo plazo el tallado extenso de dientes jvenes puede dar mnimas reacciones
adversas.
Opciones de tx restaurador en apertura de espacio
Protesis fija de tres piezas.
Protesis adhesiva.
Implantes dentales.
Trasplante dental autgeno.
Casos de restauracin con implante
En casos de agenesia de incisivo lateral superior por problemas congnitos, la cantidad de
espacio necesaria para el implante y la corona estara determinado por el incisivo lateral
contralateral.
Esta demostrado que cuanto menor es la distancia entre el implante y la raz adyacente, mas
probabilidades hay de que con el tiempo se produzca una reduccin en la altura del hueso.
Se debe tomar en cuenta la longitud entre las races y la longitud entre las coronas.
Es deseable que haya por lo menos 1mm entre el implante y la raz adyacente.
Excesos de espacio
Los diastemas pueden convertirse en una quejas frecuente en la consulta, pacientes con
perfil de recto a cncavo, no es conveniente cerrar los espacios.
Cuando se realiza el cierre de los diastemas:
Al poner los dientes anteriores en punto de contacto se hace un movimiento
lingualizador.
Se aplana el perfil.
Alta recidiva.
Es recomendable cerrar diastemas anteriores y abrir espacios para colocar implantes como
dientes supernumerarios.
Determinacin de la edad para la colocacin del implante o prtesis fija es cuando el
paciente haya detenido el crecimiento. Rx carpal o telerradiografa.