DIRECCION GENERAL DE SALUD ANIMAL
DIRECCION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
FORMATO DE NOTIFICACION
S I V E 01 Especie
IDENTIFICACION
Da
I. DATOS DEL NOTIFICADOR
1. PROPIETARIO ENCARGADO OTRO
[Link] LADA Y TEL :
Apellido paterno Materno Nombre (s)
3. DOMICILIO :
Calle No Localidad/Colonia Deleg./Mpio.
4. RESPONSABLE DE LA NOTIFICACION
Apellido paterno Materno Nombre (s)
5. MVZ ING. AGRON. TEC. PECUAR. OTRO
6. DOMICILIO
Calle No Localidad/Colonia Deleg./Mpio.
7. OFICIAL PARTICULAR AUTORIZADO APROBADO LADA Y TEL :
CORREO ELECTRONICO:
II. DATOS DE LA UNIDAD DE PRODUCCION PECUARIA
8. NOMBRE DE LA UNIDAD
9. TIPO DE UNIDAD : Tecnific. Traspatio 10. FIN ZOOTEC.:
11. DOMICILIO *
Calle No Localidad/Colonia Deleg./Mpio.
* Adjuntar mapa indicando la ubicacin de la explotacin y cmo llegar a ella
12. CENSO AL MOMENTO DE LA NOTIFICACION 13 SIGNOS:
POBLAC. TOTAL NO. ENFERMOS NO. MUERTOS
ESPECIES (S)
JOVENES ADULTOS JOVENES ADULTOS JOVENES ADULTOS
14. FORMA DE PRESENTACION
SOBREAGUDA AGUDA CRONICA
15. FECHA INICIO ENFER. 16. DURACION 17. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: 18. CASOS EN HUMANOS: SI NO
CUADRO
CLINICO: PRINCIPALES SINTOMAS :
Da Mes Ao DIAS
19. ENVIO DE MUESTRAS A LABORAT. 20. FECHA DE ENVIO 21. CONFIRMACION LABORATORIO 22. FECHA DE ENVIO
SI NO SI NO
Da Me A Da Me
s o s
23. DATOS DEL LABORATORIO
NOMBRE
24. DOMICILIO LADA Y TEL :
Calle No. Colonia Municipio Estado
CORREO ELECTRONICO:
III. DATOS DEL RECEPTOR DE LA NOTIFICACION OFICIAL
25. NOMBRE LADA Y TEL :
Apellido paterno Materno Nombre (s) CORREO ELECTRONICO:
26. DEPENDENCIA
27. CARGO
28. MEDIO UTILIZADO TELEFONO FAX OTRO MEDIO
D.D.R. Estado
Mes Ao
Estado
Estado
Estado
CRONICA
No.
2. FECHA DE ENVIO
A
o
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DIRECCION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
INTRUCTIVO DE LLENADO DEL
FORMATO DE NOTIFICACION
S I V E 01
IDENTIFICACION
Deber registrarse en el primer espacio (rectangular) lo siguiente:
- Abreviatura de la especie afectada.
- No. de distrito de desarrollo rural.
- Abreviatura del estado.
Abajo del rectangulo anotar la fecha (dia, mes y ao).
I- DATOS DEL NOTIFICADOR
1- PROPIETARIO, ENCARGADO, OTRO- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
En caso de Otro, especificar.
2- NOMBRE- Escribir el nombre de la persona que notifica, iniciando por el apellido paterno,
posteriormente el apellido materno y el(los) nombre(s).
3- DOMICILIO: Anotar en el rengln la calle, el nmero oficial, localidad o colonia, delegacin o municipio,
entidad federativa, cdigo postal, el nmero telefnico incluyendo la clave lada y el correo electrnico.
4- RESPONSABLE DE LA NOTIFICACION- Anotar el nombre del profesional responsable de la unidad
de produccin, iniciando por el apellido paterno, posteriormente el apellido materno y el (los) nombre(s).
5- MVZ, ING, TEC. PECUAR, AGROM, OTRO- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
En caso de Otro, especificar.
6- DOMICILIO: Anotar en el rengln la calle, u nmero oficial, localidad o colonia, delegacin o municipio,
entidad federativa, cdigo postal, el nmero telefnico incluyendo la lada y el correo electrnico.
7- OFICIAL, PARTICULAR, AUTORIZADO, APROBADO- Sealar con una cruz en el cuadro que le
corresponda. En caso de Otro, especificar.
II- DATOS DE LA UNIDAD DE PRODUCCION PECUARIA
8- NOMBRE DE LA UNIDAD- Indicar el nombre o razn social de la unidad de produccin.
9- TIPO DE EXPLOTACION- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
10- FIN ZOOTECNICO- Anotar en el rengln correspondiente.
11- DOMICILIO: Anotar en el rengln la calle, el nmero oficial, localidad o colonia, delegacin o municipio,
entidad federativa, cdigo postal, el nmero telefnico incluyendo la clave lada y el correo electrnico.
12- CENSO AL MOMENTO DE LA NOTIFICACION-
Indicar por especie, en el momento de la notificacin, el nmero total de animales existentes, animales
enfermos y muertos. (Los muertos deben incluirse con los enfermos).
13- SIGNOS- Anotar la simbologia correspondiente.
14- FORMA DE PRESENTACION- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
15- FECHA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD- Anotar la fecha (dia, mes y ao).
16- DURACION DEL CUADRO CLINICO- Anotar el nmero de dias.
17-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO- Anotar el posible diagnstico clnico.
18- CASOS EN HUMANOS- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
Anotar el numero de casos presentes al momento de la notificacin.
Anotar los signos observados, usando al simbologa correspondiente.
19- ENVIO DE MUESTRAS AL LABORATORIO- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
20- FECHA DE ENVIO- Anotar la fecha (dia, mes y ao).
21- CONFIRMACION DE LABORATORIO- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
22- FECHA DE ENVIO- Anotar la fecha (dia, mes y ao).
23- DATOS DEL LABORATORIO-
Anotar el nombre del laboratorio donde se enviaron las muestras.
24- DOMICILIO DEL LABORATORIO- Anotar su domicilio, incluyendo la calle, el nmero oficial, localidad
o colonia, delegacin o municipio, entidad federativa, cdigo postal, el nmero telefnico incluyendo la clave
lada y el correo electrnico.
III- RECEPCION DE LA NOTIFICACION
Esta informacin ser anotada exclusivamente por el personal de la dependencia que reciba la
notificacin.
25- NOMBRE- Es el nombre de la persona que recibe la notificacin, iniciando por el apellido paterno,
entidad federativa, cdigo postal, el nmero telefnico incluyendo la clave lada y el correo electrnico.
26- LADA, TEL Y CORREO ELECTRONICO- Anotar el nmero telefnico incluyendo la clave lada.
27- DEPENDENCIA Y CARGO:
Anotar la dependencia a la que est adscrito, asoi como el cargo que desempea.
28- MEDIO UTILIZADO- Sealar con una cruz en el cuadro que le corresponda.
En caso de Otro, especificar.