PUERPERIO NORMAL
DEFINICION: Es el perodo en el que se producen, transformaciones
progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente,
todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso
involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado
pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un
gran desarrollo.
Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo
de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en
juego los mecanismos hemostticos uterinos.
b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da,
actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.
c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das
luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin.
d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se
acompaa de una lactancia prolongada y activa.
FISIOLOGIA Y CLINICA
Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a
lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el
desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se
produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa; y queda en el
tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes; la capa basal del endometrio
tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que
experimentan las capas superiores.
Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos:
La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un
acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina.
La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el
acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.
Placenta y Desidua Basal (sus capas)
Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que
se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard. Clnicamente palpamos un tero
de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo
de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa
que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica
aproximadamente a nivel umbilical.
La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre
rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por
genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos
son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre.
Desidua basal luego del desprendimiento placentario
En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea
generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres
mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos.
1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez
y fro, que trata de conpensarse con temblor.
2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada
para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de
temblores y escalofros.
3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal
provocan los temblores y escalofros.
A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con
disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la
importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la
bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la
presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La
tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales.
La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca
que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos
mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente
en pacientes con partos distcicos.
Curva Trmica Puerperal
Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego
mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos:
Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua
esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das
de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre
la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una
capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado
leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado
perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales,
estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas.
Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del
trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina,
al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido
leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben
presentar olor ftido.
En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao
normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se
manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad
de 1 2 cm. / da.
Involucin uterina puerperal
El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y
sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo.
Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al
tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y
consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es
permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues
vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la
vulva.
Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular
renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del
puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de
la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que
luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin.
La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad
sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay
aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno
plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar
en la primera hora hasta 50 milmetros.
Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen
dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da
experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada de
la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin
axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso.
Otros aparatos:
a) Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan
de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas
suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los
pujos.
b) Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los
msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si
la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva.
c) Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin,
pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones
vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional
favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este
perodo.
d) Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y
retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una
hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo
cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente.
e) Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y
desaparece la alcalosis respiratoria.
Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas
endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de
serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer
semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar
totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante
el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se
produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45
das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin
reaparece la menstruacin.
Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una
lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.