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Melasma. Cmo lo trato
Melasma. How I treat it
Jaime Piquero-Martn
El melasma es la hiperpigmentacin facial ms frecuente en Ocronosis: pigmentacin exgena inducida por la hidro-
la consulta dermatolgica. Aparece comnmente en muje- quinona en altas concentraciones. Se expresa como hiper-
res de origen latino o asitico que habitan en reas tropica- pigmentaciones ms oscuras que el melasma e incluso
les o subtropicales, lo cual no descarta que pueda verse ppulas.
tambin en hombres, en otras razas y en zonas de menor Hiperpigmentacin inducida por medicamentos (eritema fijo
incidencia solar. medicamentoso): mancha color plomizo especialmente locali-
El diagnstico es relativamente fcil y netamente clni- zada alrededor de la boca que se exacerba cuando se ingie-
co. Sinnimos: cloasma, mscara del embarazo. re la droga inductora.
Melanodermia residual a otras afecciones inflamatorias: lupus
Diagnstico diferencial eritematoso, infecciones de la piel, reacciones fotosensibili-
Cuando sospecho la afeccin realizo el siguiente algoritmo: zantes, dermatitis atpica, dermatitis por contacto, entre
Melanosis de Riehl: pigmentacin gris pardusca reticular otras afecciones inflamatorias.
de cara, cuello, sienes, mejillas, barbilla y dorso de nariz; Biopsia: no es necesaria; slo he tenido necesidad de
provocada por cosmticos o elementos que tengan alquitrn realizar biopsia en un paciente que sospechaba con ocrono-
mineral. sis. Slo con fines de investigacin.
Poiquilodermia de Civatte: se aprecia en mujeres perime- Disposicin del melasma: malar (20%), centrofacial (60-
nopusicas como una pigmentacin oscura, irregular, con 65%), mandibular (15%).
distribucin reticular sobre una piel eritematosa, localizada Evolucin: es un punto importante, ya que a mayor tiem-
en regiones laterales e inferiores de cuello. Tambin se ha po de duracin del melasma, ser ms difcil de erradicar.
asociado a uso de cosmticos, exposicin solar y factores Fototipo: debe ser bien precisado, ya que a fototipo ms
endocrinos. alto, mayor posibilidad de erradicarlo.
Eritromelanosis de cara y cuello: trastorno eritemato-pig- Tono de pigmentacin: el oscuro es ms difcil de erradicar
mentario que afecta folculos. Se aprecia una pigmentacin que el claro.
marrn rojiza simtrica y definida que afecta reas preauri- Luz de Wood: tericamente sirve para evaluar si se trata
culares y maxilares, con eritema y ppulas foliculares. de un melasma epidrmico, drmico o mixto, ya que si el
Eritrosis pigmentaria peribucal de Brocq: pigmentacin melasma es evidente, cuando se expone a la luz de Wood es
marrn rojiza alrededor de la boca que llega al surco naso- superficial o epidrmico; pero si el contraste con la piel nor-
labial, a veces como anillo perioral. Se debe a uso de corti- mal circundante no es evidente, decimos que se trata de un
coides o de cosmticos con sustancias fotodinmicas. melasma profundo o drmico.
Lnea fusca: pigmentacin amarillopardusca cerca de la Con los aos he llegado a la conclusin de que todo es
lnea de implantacin del pelo, en la frente y reas tempo- una ilusin ptica y su expresin tiene que ver, ms bien,
rales. Hay que descartar factores exgenos como cosmticos con la piel no pigmentada alrededor; si sta es clara, el
y cintas de sombreros. melasma ser ms evidente, y si es oscura, el contraste no
Lentigos en piel fotodaada: en algunas oportunidades la ser claro. De todas maneras lo sigo haciendo como rutina.
piel fotoenvejecida puede inducir gran cantidad de lentigos Tipos segn luz de Wood: epidrmico, drmico, mixto y no
actnicos coalescentes que pueden confundirse con el precisado.
melasma. rea de superficie afectada: es un examen importante, ya
Hiperpigmentacin por cosmticos: se produce por perfumes que permite evaluar al paciente en cada consulta. Para rea-
o agua de colonia que contienen bergamota, o al contacto lizarlo utilizo papel celofn o una lmina de acetato. Hago
con csped, entre otros fitofotoestimulantes. una impronta en la mancha, calcndola con un marcador
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EL COLOR DE LA PIEL
DEPENDE DEL GRADO
DE MELANINA
ENCONTRADO EN LAS
CLULAS DE LA PIEL
EUMELANINA
MELANINA MIXTA
FEOMELANINA
y luego la coloco sobre un papel carbn y abajo papel mi- No doy esperanzas de erradicacin total del melasma,
limetrado; de esa manera puedo saber el rea de superfi- siempre digo que aclarar la mancha y que si en el intento
cie afectada y en las subsiguientes consultas ver si se ha se la quito totalmente, es una ganancia extra.
reducido. Sugiero evitar inductores de la melanognesis, como el
uso de cosmticos, la ingesta de anticonceptivos y sobre
Manejo teraputico todo la exposicin solar. Hago hincapi en que un da de
El tratamiento del melasma y de otras hiperpigmentaciones falta de un buen protector solar ser suficiente para revertir
siempre ha sido problemtico y desalentador. Adems de la el tratamiento. Le planteo al paciente una terapia de domi-
proteccin solar con protectores de amplio espectro y filtros cilio y un tratamiento en consultorio.
solares fsicos se han usado agentes aclarantes o despigmen-
tantes, con resultados variables. No son muchos los nuevos Cules agentes despigmentantes utilizo?
agentes despigmentantes, pero s las alternativas de combi- Combino despigmentantes que acten en diferentes sitios.
nacin entre stos lo que est dando mejores resultados.
Inhibidores de tirosinasa
Puntos bsicos en mi manejo Hidroquinona
En la primera consulta hago un estimado de la duracin del Arbutina
tratamiento y nmero de consultas que ameritar, y se lo cido kjico
digo al paciente. cido ftico
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Jaime Piquero-Mar tn Melasma
Uva ursi (Melfade) cido azelaico: al 15-20%: puede ser tan eficaz como la HQ.
Vitamina C y derivados Tretinona sola o en combinacin sigue siendo usada con
Vitamina E buenos resultados, adems de ser ideal cuando concomitan-
temente la piel se encuentra fotodaada.
Agentes citotxicos del melanocito cido kjico: solo o en combinacin, por su accin como
cido azelaico inhibidor de tirosinasa ha demostrado dar buenos resulta-
dos en concentraciones de 0.5-4%; diversos trabajos de-
Por inhibicin de endotelinas muestran que la adicin de cido kjico a formulaciones
Camomila con HQ aumentan su poder despigmentante.
cido ftico: quelante de cobre y hierro, es inhibidor de
Otros de accin no precisada la tirosinasa; usado en concentraciones de 0.5-2% se asocia
Tretinona a otros compuestos.
Betacarotenos en nanotalasferas Exfoliantes qumicos y alfahidroxicidos: son elementos
Hidroxicidos: alfa, gliclico; beta, saliclico importantes y complementarios del tratamiento.
Resorcinol Actualmente lo ms aceptado en el tratamiento combi-
nado son las formulaciones con mezclas de diferentes ele-
Hidroquinona: del 2-6%, sola o en combinacin, conti- mentos que de una u otra forma han demostrado su efecto
na siendo una excelente alternativa, a pesar de que est despigmentante. La aplicacin puede ser en una sola for-
cuestionada en otros pases. mulacin o iniciarse con tretinona y betametasona por una
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semana, luego se aade hidroquinona; o se combina, en HQ 2%, cido kjico 2%, extracto de gayuba 2% (arbu-
forma secuencial, dexametasona, luego tretinona 0.05% y tin), alfahidroxicidos 10%
por ltimo la hidroquinona entre 3-5%. cido kjico 4%, cido retinoico 0.05%
Nuevos despigmentantes usados con buenos resultados: cido kjico 2%, cido gliclico 5%
Gigawhite, Melfade J (Ver cuadro anexo). cido azelaico 20%, cido retinoico 0.05%
Mezcla de despigmentantes provenientes de plantas: uva
Algunas combinaciones interesantes que he usado ursi, alpha arbutina, Gigawhite, Melawhite, entre otros.
HQ 5%, dexametasona 0.1%, tretinona 0.1% (frmula
de Kligman) Utilizo en lo posible formulaciones magistrales
HQ 6%, acetnido de triamcinolona 0.05%, tretinona preparadas para cada paciente
0.05%, cido ascrbico 0.1% (Guevara, Pandya. Melasma Considero que la eficacia de una formulacin depender de
treated with hydroquinone, tretinoin, and a fluorinated steroid. 1. Ingrediente activo
Int J Dermatol 2001, 40 (3): 212-215) 2. Concentracin
HQ 4%, betametasona (frmula de Gano y Garca) 3. Combinacin de los ingredientes en la frmula
HQ 5%, hidrocortisona 1%, tretinona 0.1% (frmula de 4. Capacidad de penetracin (capacidad exfoliante)
Kahn) 5. Incorporacin de antioxidantes adecuados
HQ 4%, triamcinolona 0.1%, cido retinoico 0.01% 6. Vehculo adecuado
HQ 2%, tretinona 0.05% a 0.1% (Pathak)
HQ 2-5%, beta o dexametasona 0.1%, vitamina C Peelings
HQ 2%, cido gliclico 10% (neostrata) Solos no producen la mejora esperada, pero s son buenos
HQ 4%, cido gliclico 10% (Guevara, Pandya. Safety and complementarios del tratamiento mdico indicado en casa.
efficacy of 4% hydroquinone combined with 10% glycolic acid, Deben realizarse en el consultorio y en general son varios,
antioxidants, and sunscreen in the treatment of melasma. Int J con aplicaciones semanales, quincenales o mensuales. Los
Dermatol 2003; 42 (12): 966-972) ms utilizados en melasma y otras hiperpigmentaciones son:
HQ 2%, cido gliclico 10%, cido kjico 2% cido gliclico en concentraciones del 20 al 70%
HQ 2%, cido kjico 2%, valerato de betametasona al (Hurley M et al. Efficacy of glycolic acid peels in the treatment
0.1% of melasma. Arch Dermatol 2002; 138: 1578-1582)
Rango de comparacin de los aclarantes Pentapharm
Alpha-Arbutin Melfade-J Gigawhite Melawhite
Sinttico, cristalino purificado, incoloro, extracto solucin acuosa clara color mbar Solucin clara amarillo plido
Componente simple acuoso de las hojas de bearberry de extractos de plantas de los de los pptidos de origen animal
(content > 97%) en combinacin con fosfato de Alpes Suizos: Malva Sylvestris, (Extracto leucocitario)
ascorbil magnesio Mentha piperita, Primula veris,
Alchemilla vulgaris, Veronica
officinalis, Melissa officinalis,
Achillea millefolium
Patentado por Muy poular en Asia y Sudamrica Muy exitoso en Amrica, Europa, Ms exitoso despigmentante en
PENTAPHARM Japn para despigmentacin de la piel Sudfrica, Malasia, y China para Filipinas (aplicacin en cremas,
despigmentar la piel y remover lociones, tnicos, jabones, etc.)
las manchas de la edad
Aclarante de la piel muy Alta eficacia como despigmentante Alta eficacia como despigmentante Efectivo despigmentante en
efectivo despus de 1 mes despus de un periodo de 3 meses despus de un periodo de 3 meses combinacin con AHA
Ms eficiente que otras Contiene polisacridos, saponinas,
monosustancias polifenoles, flavonoides, taninos
Eficiente a bajas dosis
Minimiza las manchas Ayuda a remover la Ayuda a remover las manchas
hiperpigmentacin de la edad
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Jaime Piquero-Mar tn Melasma
cido saliclico en concentraciones de 20-30% Cremas con HQ del 2-5 % asociadas a tretinona o cido
Jessner: mezcla de resorcinol 14 gr, cido saliclico 14 gr, gliclico
cido lctico 14 gr y etanol al 95%
cido tricloroactico en concentraciones del 15 al 75%. Poiquilodermia de Civatte
Hay muchas modalidades de aplicacin: quelado, com- Uso de filtros solares
binado con otros como HQ, tretinona, hidrocortisona, Evitar factores desencadenantes
blue peel, etc. Cremas aclarantes
Combinacin de cido gliclico y cido kjico Peeling con cido kjico, HQ, cido lctico, cido ctrico
Combinacin de HQ, AK, AG (melaspeel)
cido saliclico 30% Eritromelanosis de cara y cuello
cido retinoico al 3%, 5%, 7% No se ha encontrado ningn tratamiento eficaz
Microdermabrasin Eritrosis pigmentaria peribucal de Broca
Muy buenos resultados en melasma, sobre todo cuando se Eliminar el factor causal
usa asociado a peelings. El procedimiento es realizar primero Camuflaje de lesin
un peeling saliclico y luego pasar el microdermabrador. Filtros solares
Aclarantes para melasma
Ejemplo de manejo
Primera consulta: Sin tratamiento previo, hidroquinona Lnea fusca
4% Eliminar la causa
Segunda consulta (tres semanas despus): agregar cido Uso de protectores solares
retinoico 0.01%-0.02%
Tercera consulta (tres semanas despus): aumentar con- Hiperpigmentaciones por cosmticos
centracin de cido retinoico 0.05% y mantener hasta Eliminacin del agente causal
semana 18 Uso de filtros solares
En cada visita: peeling qumico. Si hay eritema, aplicar Tratar igual que el melasma
hidrocortisona
Paciente que ya ha sido tratado sin buena respuesta:
cido azelaico 20% (da), cido retinoico (noche); o
Bibliografa recomendada
cido azelaico 20% (noche), cido gliclico 10% (da). 1. Piquero-Martn J. Melasma in Central and South America. Clin Drug Invest
1995, 19 (suppl 2): 41-45
Terapia de otras hiperpigmentaciones 2. Piquero-Martn, Rothe J. Beniamini Dl. Estudio clnico doble ciego en el
tratamiento del melasma entre cido azelaico vs hidroquinona. Med Cut ILA
Melanosis de Riehl 1988, 15: 511-514
Eliminar el agente causal 3. Piquero-Martn J, Piquero-Casals J. Diagnstico y tratamiento del melasma.
Uso de filtros solares Piel 2000; 15: 182-187
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