Electrocardiografía Práctica de Dubin
Cargado por
karinaaguilarvqzElectrocardiografía Práctica de Dubin
Cargado por
karinaaguilarvqzELECTROCARDIOGRAFIA
1 .
PRACTICA
1 1
LESION, TRAZADO E INTERPRETACION
DUBIN
TERCERA
EDICION
McGRAW- Hlll INTERAMERICANA
)
TERCERA EDICION
ELECTROCARDIOGRAFIA
PRACTICA
LESION, TRAZADO E INTERPRETACION
DR. DALE DUBIN
Traducido al espaftol por
DR. ROBERTO FOLCH FABRE
a-
-=a=-'
NUEVA
EDITORIAL
INTERAMERICANA s.
Mxico Espana Nueva York Brasil Colombia Venezuela
Mxico, D. F.
[Link] c.v.
INDICE
Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Ritmo ............................................... , . . . . . . . . 72
Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Hipertrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Infarto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Alteraciones diversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Esquema seriado de interpretacin rpida de los EKG . . . . . . . . . . . . . . . . 26 7
Trazos de EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Indice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
xiii
FUNDAMENTOS
El electrocardiograma (EKG) es un registro utilsimo de la funcin del
corazn (actividad elctrica).
El electrocardiograma suele designarse por las
letras , y nos da una informacin muy til EKG
acerca de l del corazn. funcin
NOTA: Durante aos, los mdicos utilizaron las letras EKG para
designar el electrocardiograma (principalmente en Amrica). La "K"
substituye la "C" de "cardio", para evitar confusin con EEG (de
electroencefalograma, registro de ondas cerebrales) porque para el
odo ECG y EEG se parecen (adems, ECG podra significar
electrocorticograma, de corteza cerebral). Aunque algunos todava
emplean las siglas ECG, de ahora en adelante nos referiremos al
electrocardiograma como EKG, terminologa ms comn.
El electrocardiograma se inscribe sobre una tira de papel
cuadriculado y constituye un permanente de la registro
actividad cardiaca.
FUNDAMENTOS
------ - - - - - - - - - - -
El electrocardiograma registra los impulsos elctricos que estimulan el
corazn y producen su contraccin.
La informacin registrada en el EKG representa los
impulsos del corazn. elctricos
Estos impulsos elctricos representan varias etapas de
la del corazn. estimulacin
NOTA: El EKG suministra tambin informacin til acerca
del corazn durante las fases de reposo y recuperacin.
Cuando el msculo cardiaco se estimula elctricamente,
se_____ contrae
NOTA: La finalidad de este dibujo es presentarle el corte
esquemtico del corazn que seguiremos empleando en todo
el libro. Seguramente usted habra identificado las distintas
cavidades sin los letreros, pero los puse de todas formas.
2
FUNDAMENTOS
Las clulas cardiacas en reposo se encuentran cargadas o polarizadas; pero
la estimulacin elctrica las "despolariza", y se contraen.
En estado de reposo, las clulas del corazn estn----- polarizadas
el interior de la clula se encuentra cargado _______ negativamente
NOTA: En sentido estricto, una clula polarizada en
reposo tiene cargas negativas en su interior, positivas
en su exterior. Para mayor sencillez, solo nos ocuparemos
del interior de la clula miocrdica.
El interior de la clula miocrdica, que en general se
encuentra cargado negativamente, se vuelve _ _ __ positivo
cuando la clula recibe un estmulo para contraerse.
La estimulacin elctrica de estas clulas musculares
especializadas se llama y hace que despolarizacin
se _ _ __ contraigan
3
FUNDAMENTOS
Por lo tanto, el corazn es recorrido por una onda progresiva de
estimulacin (despolarizacin) que produce contraccin del miocardio.
Esta despolarizacin se puede considerar como una onda
progresiva de cargas dentro de las clulas. positivas
NOTA: La despolarizacin estimula las clulas del
miocardio y hace que se con traigan cuando la carga en cada
clula se vuelve positiva.
El estmulo elctrico de la despolarizacin produce la
contraccin progresiva de las c'.,llas del _ _ _ _ __ miocardio
conforme la onda de cargas positivas penetra a las clulas.
4
FUNDAMENTOS
=
-
o
CJ
-.!!-::
o
l
Las ondas de despolarizacin (el interior de las clulas se vuelve positivo) y
de repolarizacin (las clulas recuperan su carga negativa) se registran en el
EKG por el perfil presentado aqu.
La onda estimulante de despolarizacin comunica al
interior de las clulas miocrdicas una carga ______ positiva
Durante la - - - - - - las clulas del miocardio repolarizacin
recobran su carga negativa.
NOTA: La repolarizacin es un fenmeno estrictamente
elctrico, y el corazn no presenta ningn movimiento
durante esta actividad.
La estimulacin del miocardio, o - - - - - - despolarizacin
y la fase de recuperacin, o ,se registran repolarizacin
en el EKG por las ondas -de la figura.
5
FUNDAMENTOS
Cuando esta actividad elctrica recorre el corazn, se puede captar con
electrodos externos (sobre la piel) y se puede registrar como EKG.
Tanto la despolarizacin como la repolarizacin
son fenmenos _______ elctricos
La actividad elctrica del corazn se puede registrar desde
la mediante un equipo de registro sensible. piel
El EKG es un registro de la actividad elctrica del
corazn a partir de , colocados sobre la piel. electrodos
6
FUNDAMENTOS
en el EKG
Cuando la onda pos1t1va de despolarizacin en las clulas cardiacas se
acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), el electrocardiograma registra
una deflexin positiva (hacia arriba).
Una onda de despolarizacin que avanza se puede considerar
equivalente a una onda progresiva de cargas------- positivas
Cuando esta onda de cargas positivas se acerca a un
electrodo positivo sobre ,se observa una la piel
deflexin simultnea hacia arriba en el EKG.
Si usted observa en el EKG una onda hacia arriba (de
despolarizacin), significa que en este momento un estmulo
de despolarizacin se _ _ __ acerca
de un electrodo positivo sobre la piel.
7
FUNDAMENTOS
AURICULAS
\
CORTE TRANSVERSAL
El nodo S A inicia el impulso elctrico, que se extiende como onda y
estimula ambas aurculas.
El , situado en la pared posterior de la nodo S A
aurcula derecha, inicia el impulso elctrico para la
estimulacin del corazn.
Esta onda de despolarizacin nace en el nodo S A y
estimula ambas _ _ __ aurculas
Cuando esta de despolarizacin recorre las onda
aurculas, produce una onda inmediata de contraccin
auricular.
NOTA: El estmulo elctrico nacido en el nodo S A
siempre se aleja radialmente del nodo en todas direcciones.
Si la aurcula fuera un estanque de agua y se dejara
caer un guijarro a nivel del nodo S A, nacera de dicho
nodo S A una onda circular creciente. As se aleja del nodo
S A la despolarizacin auricular. Recuerde que la
despolarizacin auricular es una onda progresiva de cargas
positivas dentro de las clulas del miocardio.
8
FUNDAMENTOS
ONDAP
~
Este impulso elctrico recorre la aurcula y produce la onda P en el EKG.
La onda de despolarizacin que recorre la _ _ __ aurcula
se puede registrar mediante los electrodos sensibles sobre la piel.
Esta estimulacin auricular se registra como o n d a - - - - - - p
La onda P representa l a - - - - - - elctrica de la despolarizacin
aurcula. (estimulacin)
9
FUNDAMENTOS
Por lo tanto, la onda P representa la actividad elctrica de la contraccin
de ambas aurculas.
Conforme la onda de despolarizacin recorre ambas
aurculas, se produce una onda inmediata de _______ contraccin
auricular.
Por lo tanto, la onda representa la p
despolarizacin y contraccin de ambas aurculas.
NOTA: En realidad, la contraccin se produce un poco
despus de la despolarizacin; pero el error es pequeo
si consideramos ambos fenmenos simultneos.
10
FUNDAMENTOS
1110 de segundo
Aqui
Despus, el impulso llega al nodo A V, donde ocurre una pausa de 1/10 de
segundo, lo que permite que la sangre llegue a los ventrculos.
Esta onda estimulante de despolarizacin llega
finalmente a] _ _ _ _ __ nodo A V
A nivel del nodo A V se produce una de 1/1 O pausa
de segundo, antes de que el impulso estimule realmente al
nodo. Hay muchas teoras acerca del origen de este
fenmeno, pero aqu solo nos preocupa la existencia de
una pausa antes de la estimulacin del nodo A V.
Esta pausa de 1 /1 O de segundo permite que la sangre pase de
las aurculas a los por las vlvulas A V. ventrculos
NOTA: En este momento estamos relacionando los fenmenos
elctricos con la fisiologa mecnica. La aurcula se contrae,
expulsando sangre por las vlvulas A V, pero se requiere cierto
tiempo para que la sangre pase por las vlvulas y llegue a los
ventrculos (alrededor de 1/10 de segundo).
11
FUNDAMENTOS
Despus de la pausa de l /l O de segundo, el nodo A V es estimulado y se
inicia un impulso elctrico que se dirige hacia abajo por el haz de His y las
ramas del mismo.
Despus de esta pausa, el recibe el nodo A V
estmulo de despolarizacin de la aurcula.
Este estmulo elctrico pasa del nodo A V al haz de His
y a sus izquierda y derecha. ramas
Al alejarse el estmulo del nodo A V, va iniciando
la ventricular. despolarizacin
NOTA: El haz de His, que nace del nodo A V, se divide en
ramas derecha e izquierda dentro del tabique interventricular.
12
FUNDAMENTOS
Complejo QRS
El complejo QRS representa el impulso elctrico que se aleja del nodo A
V, y pasa a las fibras de Purkinje y a las clulas del miocardio.
NOTA: El sistema de conduccin neuromuscular de
los ventrculos se compone de una substancia nerviosa
especializada que transmite el impulso elctrico del nodo
A V. Comprende el nodo A V y el haz de His, con sus ramas
derecha e izquierda, que terminan en fibras de Purkinje
finas. Los impulsos elctricos viajan mucho ms
rpidamente en este tejido nervioso modificado que por
las propias clulas del miocardio.
El impulso elctrico pasa del al haz de nodo A V
His, y luego a las ramas derecha e izquierda, terminando en
las fibras de Purkinje.
Aparece en el EKG un cuando el complejo QRS
estmulo elctrico pasa del nodo A V .al ,.'istema de
conduccin ventricular y a las clulas del miocardio
ventricular.
Por lo tanto, el complejo QRS representa la actividad
elctrica de la estimulacin de los - - - - ventrculos
13
FUNDAMENTOS
-- '
1
1
'1
1
, l....------~
QRS
Las fibras de Purkinje transmiten el impulso elctrico a las clulas del
miocardio, produciendo la contraccin simultnea de los ventrculos.
Las fibras de Purkinje finas transmiten el estmulo
_ _ _ _ directamente a las clulas del miocardio. elctrico
Cuando este impulso llega a las clulas del _ _ _ __ miocardio
ventricular, estas se despolarizan y se contraen.
Por lo tanto, el impulso transmitido a las clulas del
miocardio ventricular produce la contraccin de
los _ _ __ ventrculos
NOTA: El complejo QRS del EKG representa el inicio de la
contraccin ventricular. El fenmeno fsico de contraccin
ventricular dura en realidad mucho ms que el complejo QRS,
representa la contraccin ventricular. Quedamos en que el
complejo QRS pero consideraremos aqu que el complejo QRS
representa la despolarizacin de los ventrculos, que produce
la contraccin ventricular. vamos bien?
14
FUNDAMENTOS
La onda Q es la primera deflexin hacia abajo del romplejo QRS; va
seguida de la onrla R hacia arriba. A menudo falta la onda Q.
La onda Q es una onda que se dirige hacia---- abajo
en el trazo.
Cuando existe onda Q, se presenta al _ _ _ _ _ _ ._.v. prmc1p10
complejo QRS, y es la primera deflexin hacia abajo de
este complejo.
La onda Q hacia abajo va seguida de una onda---- hacia arriba R
NOTA: En un complejo QRS, si se observa una deflexin
hacia arriba antes de una onda hacia abajo, esta ltima
no es una onda Q, pues por definicin la onda Q es
la primera onda del complejo QRS. Cuando existe, la onda
Q es siempre la primera onda del complejo.
15
FUNDAMENTOS
~ Onda"R"
'Onda"S"
La onda R hacia arriba va seguida de una onda S hacia abajo. El complejo
QRS total representa la actividad elctrica de la contraccin ventricular.
La primera deflexin arriba del complejo QRS se
llama _ _ _ _ _ __ onda R
Cualquier ohda hacia abajo PRECEDIDA de una deflexin
hacia arriba se l l a m a - - - - - - onda S
El complejo QRS completo representa la despolarizacin
- - - - ( Y el inicio de la contraccin ventricular). ventricular
NOTA: La deflexin hacia arriba se llama siempre onda R.
Por lo tanto, la diferencia entre las ondas Q y S, ambas
hacia abajo, es que la onda hacia abajo puede estar antes o
despus de la onda R. La Q est antes de la R, la
S despus de la R.
16
FUNDAMENTOS
D el nombre de las ondas designadas con nmeros en el dibujo.
l. _ _ __ Q
3. _ _ __ s
4. _ _ __ QS
NOTA: La pregunta 4 podra considerarse una [Link]
no hay onda hacia arriba, no podemos saber si la onda
4 es una onda Q o S; por lo tanto, se llc:..ma muy lgicamente
QS, y cuando se buscan ondas Q se considera una onda Q.
17
FUNDAMENTOS
SEGMENTO
ST
T
Q
s
Existe una pausa despus del complejo QRS; luego aparece una onda T.
Despus del complejo QRS, hay una _ _ __ pausa
Esta pausa es el - - - - - - segmento ST
NOTA: Este segmento ST, que no es sino la parte plana
de la lnea basal entre el complejo QRS y la onda T,
es muy, importante, como veremos pronto.
La - - - - - - - sigue a la pausa en cuestin. onda T
18
FUNDAMENTOS
No hay actividad mecnica
La onda T representa la repolarizacin de los ventrculos para que se les
pueda volver a estimular.
La onda T representa la _ _ _ _ ventricular. repolarizacin
La repolarizacin permite que todas las - - - - - clulas
cardiacas recobren una carga positiva, y puedan
as despolarizarse de nuevo.
NOTA: Los ventrculos no muestran respuesta fsica a la
repolarizacin. Se trata estrictamente de un fenmeno elctrico
registrado sobre el EKG. La aurcula tiene tambin una onda
de repolarizacin, muy pequea, y generalmente enmascarada
por el complejo QRS; en general no se alcanza a ver.
19
FUNDAMENTOS
P = Contraccin auricular
QRS Contraccin
ventricular
T= Repolarizacin
ventricular
_rj\~
P
QRS
T
Un ciclo cardiaco completo comprende la onda P, el complejo QRS y la
onda T. Este ciclo se repite una y otra vez.
La onda _ _ _ _ representa la despolarizacin auricular. p
El _ _ _ _ _ representa la despolarizacin ventricular. complejo QRS
La onda---- representa la repolarizacin ventricular. T
NOTA: Fisiolgicamente, el ciclo cardiaco comprende la
sstole auricular, la ss tole ventricular (contraccin
del ventrculo) y la fase de reposo entre los latidos.
20
FUNDAMENTOS
-. --- ---- ---
)
. )n mm
un mm
El EKG se registra sobre papel cuadriculado. Las divisiones pequeas son
cuadrados de un milmetro.
El electrocardiograma se registra sobre una larga
tira de papel _ _ __ cuadriculado (o milimtrico)
Las divisiones menores miden------- de largo un milmetro
de alto. un milmetro
Entre las lneas negras gruesas se encuentran---- cinco
cuadrados pequeos.
21
FUNDAMENTOS
\ )
----+--+--/ 2 mm de
-------t---t----1 =
) profundidad
--- /
La altura o profundidad de una onda se miden en milmetros, y repre-
sentan un voltaje.
La altura o profundidad de las ondas se puede medir
en ______ milmetros
La altura y profundidad de las ondas es una medicin
de ____ voltaje
La elevacin o depresin de los segmentos de la lnea
basal tambin se en milmetros, como mide
las ondas.
22
FUNDAMENTOS
Positiva
+
+
+ +
-
Negativa
--------------------'
Las deflexiones hacia arriba se llaman "positivas". Las deflexiones hacia
abajo se llaman "negativas" en el EKG.
Las deflexiones positivas del EKG se dirigen hacia _ _ _ _ __ arriba
Las deflexiones negativas del EKG se dirigen hacia abajo
NOTA: Cuando una onda de estimulacin (despolarizacin)
se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), este da
lugar a una deflexin positiva {hacia arriba) en el EKG.
Recuerde que la despolarizacin es una onda progresiva de
cargas positivas dentro de las clulas. Por lo tanto, la
onda progresiva de cargas positivas durante la despolarizacin
produce una deflexin positiva en el EKG cuando se acerca a un
electrodo positivo sobre la piel. Usted tambin, isea positivo! (Si
todava no le queda muy claro este asunto, vuelva un segundo a la pgina 7.)
23
FUNDAMENTOS
0.04~------
--------- seg
'"
-:-0.2 seg
TIEMPO t
El eje horizontal representa el tiempo.
El tiempo representado por la distancia entre las
lneas negras gruesas es de _ _ _ _ __ 0.2 segundos
Existen _ _ _ _ cuadrados pequeos entre las lneas cinco
negras gruesas.
Cada divisin pequea (medida horizontalmente entre dos
lneas finas) representa - - - - - - 0.04 segundos
''-4
FUNDAMENTOS
0.16 seg [Link] seg
Midiendo sobre el eje horizontal, podemos conocer la duracin de cual-
quier parte del ciclo cardiaco.
La duracin de una onda se puede conocer midiendo
sobre el horizontal.
Cuatro de las cinco divisiones pequeas representan
____ segundos. 0.16
(o sea 16/100
de segundos)
La longitud de papel cuadriculado que pasa bajo un punto
dado durante 0.12 segundos es de cuadrados tres
pequeos. (No es necesario ser un matemtico para leer un EKG.)
25
FUNDAMENTOS
Derivaciones de Derivaciones
miembros precordiales
~..
Il
AVR - - --~.--
El EKG ordinario consta de 12 derivaciones distintas.
El EKG ordinario comprende seis derivaciones_ _ __ de miembros
y seis derivaciones - - - - precordiales
NOTA: Es posible obtener de varios lugares del cuerpo
derivaciones que no se consideran "ordinarias".
26
FUNDAMENTOS
Para obtener las derivaciones de miembros, se ponen electrodos en los
brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda, formando un tringulo
(el tringulo de Einthoven).
Poniendo electrodos en los brazos derecho e izquierdo,
y en la pierna izquierda, podemos obtener las
derivaciones - - - - de miembros
La colocacin de estos electrodos permite construir
un ____ tringulo
NOTA: Los primeros electrocardiogramas se registraron
poniendo electrodos en estos lugares.
(N. del t.: Tanto en la terminologa electrocardiogrfica como en los
aparatos del comercio, se conservan las letras R (de Right] y L (de Left]
para designar derecha e izquierda, en lugar de sus equivalentes respectivos
D e len castellano.)
27
FUNDAMENTOS
DERIVACION I +
+
Cada lado del tringulo formado por los tres electrodos representan una
derivacin (1, 11, 111), empleando distintos pares de electrodos para cada
derivacin.
Un par de electrodos forma un"'------ derivacin
Con cada par de electrodos, uno de ellos es positivo, y el
otro es_______ negativo
La derivacin 1 es horizontal; el electrodo del brazo
izquierdo es y positivo
el del brazo derecho es _ _ _ _ _ __ negativo
NOTA: La construccin del electrocardigrafo nos permite
volver positivo o negativo cualquier electrodo sobre la
piel, segn la derivacin que est registrando el aparato.
Cuando se registra la derivacin 111, el electrodo del
brazo izquierdo es ahor y el de la pierna negativo
izquierda es_ _ _ _ _ __ positivo
NOTA: En realidad, tambin se pone un electrodo en la pierna
derecha para tomar los EKG. Esto ayuda a obtener un trazo
ms estable.
28
FUNDAMENTOS
Si las tres derivaciones se trasladan al centro del tringulo, forman tres
lneas de referencia que se cortan.
El tringulo tiene un centro, y cada _____ se derivacin
puede trasladar hasta este punto central.
Por traslacin de las derivaciones 1, 11 y 111 al centro del
tringulo, se forman tres lneas que se cortan. de referencia
Aunque las derivaciones se han trasladado al _ _ _ __ centro
del tringulo, siguen formando los mismos ngulos.
(Siguen siendo las mismas derivaciones, y dan la misma
informacin.)
29
\
FUNDAMENTOS
AVR (Brazo
derecho)
1 l
T
Otra derivacin es la derivacin AVR. En este caso, el brazo derecho es
positivo, y los dems electrodos de miembros forman una tierra comn
(negativa).
En la derivacin A VR el,_________ es positivo. brazo derecho
Los dems electrodos se unen para formar una
______ comn. tierra
Esta "tierra" se considera, _______ (positiva o negativa
negativa).
NOTA: El seor Frank Wilson descubri que para leer una
derivacin de este tipo, era preciso amplificar (aumentar)
el voltaje del aparato de EKG para obtener un trazo de
misma amplitud que en las derivaciones 1, II y 111. Llam
a esta derivacin A VR (A aumentado, V voltaje,
R = bra:to derecho), y cre otras dos derivaciones con
la misma tcnica.
*En realidad el electrodo del pie derecho nunca se conecta al electrocar-
digrafo mientras se inscriben las derivaciones "aumentadas".
30
FUNDAMENTOS
Pierna izquierda
Las dos ltimas derivaciones de miembros se llaman A VL y A VF, y se
obtienen de la misma manera.
En la derivacin A VL el brazo izquierdo es positivo
Los dems electrodos de miembros en la derivacin A VL
se unen a tierra y se consideran negativos
En la derivacin AVF, el electrodo positivo se encuentra
en la~~~~~~~~- pierna izquierda
NOTA: AVR-Brazo derecho positivo
AVL-Brazo izquierdo positivo
A VF -Pierna izquierda positiva ( F de foo t, pie en
ingls).
31
FUNDAMENTOS
Las derivaciones A VR, A VL y A VF tienen una orientacin diferente, y
permiten construir otras tres lneas de referencias.
Las derivaciones A VR, A VL y A VF son tambin
derivaciones _ _ _ __ de miembros
Estas derivaciones formando ngulos de 60 se cortan
grados, como las derivaciones I, II y III.
Las derivaciones A VR, A VL y A VF tienen----- una orientacin
distinta de las derivaciones 1, U y III (son las
bisectrices de los ngulos formados por 1, 11, lII).
32
FUNDAMENTOS
~ /
1 + --
Interseccin de las
seis derivaciones
de miembros
Las seis derivaciones, I, II, III, A VR, A VL y A VF, se unen para formar
seis lneas de referencia que se cruzan en el mismo punto, y se encuentran
en un mismo plano en el trax del paciente.
Las seis derivaciones de miembros se llaman I, II,
III, y AVR, AVL, AVF
Si las derivaciones I, II, III, que se cortan entre s,
se superponen a las derivaciones A VR, A VL y A VF, se
obtienen derivaciones que se cortan en seis
el mismo punto (limitando ngulos de 30 grados).
Estas derivaciones de miembros pueden considerarse
situadas en el del trax del paciente. mismo plano
NOTA: Este plano en el trax del paciente se conoce como
plano frontal (por si se lo preguntan).
33
FUNDAMENTOS
Cada derivacin de miembros torna un registro desde distinto ngulo; por
lo tanto, cada derivacin (I, II, III, A VR, AVL y AVF) es un aspecto
diferente de la misma actividad cardiaca.
El EKG registra la misma _ _ _ _ _ _ cardiaca en actividad
cada derivacin.
Si las ondas tienen distinto aspecto segn la derivacin,
es que la actividad elctrica se observa desde
_______ diferentes. ngulos
NOTA: Recurdese que la actividad elctrica nunca cambia,
pero el par de electrodos es distinto en cada ocasin,
de modo que la forma de las ondas- vara ligeramente en cada
derivacin, al cambiar tambin el ngUlo desde donde
se observa la actividad cardiaca. Recuerde que la onda de
despol,arizacin es una onda progresiva de cargas POSITIVAS
que viajan por el interior de las clulas del miocardio.
Cuarido la despolarizacin se acerca a un electrodo
POSITIVO, este produce una deflexin POSITIVA '(hacia arriba)
sobre el trazo para esta derivacin particular. (Hemos
cado en repeticiones, pero este punto es importante.)
34
FUNDAMENTOS
Tambin es importante que usted se forme una imagen de estas deriva-
ciones que se cortan. Por qu? Puede usted identificar este automvil?
NOTA: Esta pgina parece bastante vaca, verdad?
NOTA: Los expertos en automviles deben hacer como s1
no reconocieran el automvil, para as comprender la
analoga.
35
FUNDAMENTOS
Cuando se observa el mismo objeto desde seis ngulos diferentes, se puede
reconocer el automvil.
NOTA: La observacin desde seis ngulos diferentes
suministra ms informacin. Asimismo, el registrar desde
seis ngulos distintos la actividad elctrica del
corazn nos da ms informacin. En este momento, si
quiere, tome un poco de caf y descanse. Admire el
automvil antes de continuar. De paso, se trata de un
Thunderbird 1965. No conocemos la muchacha.
NOTA: En la fotografa superior izquierda, no se puede
ver el parachoques de atrs. Pero al ir cambiando el
ngulo de observacin, es posible decir cmo es este
parachoques (o, si usted prefiere, la conductora). De la misma
manera, puede ser imposible la observacin de cierta onda
en en una derivacin dada, pero con seis posiciones de
derivaciones de miembros, es probable que se llegue a
inscribir en alguna.
36
FUNDAMENTOS
Para obtener las seis derivaciones precordiales, se coloca un electrodo posi-
tivo en seis puntos distintos del trax.
Las seis derivaciones precordiales se registran de
seis posiciones diferentes sobre el _ _ _ __ trax
En todas las derivaciones precordiales, el electrodo
colocado sobre el pecho se considera . (Este positivo
electrodo es una copa de succin que se pasa a otra
posicin sobre el pecho para cada nueva derivacin precordial.)
Las derivaciones precordiales, numeradas de V 1 a V 6 ,
van en orden progresivo de a derecha
____ del paciente. Ntese que las derivaciones izquierda
precordiales cubren la imagen anatmica del corazn sobre
la pared torcica.
NOTA: Como el electrodo de las derivaciones precordiales
siempre es POSITIVO, una onda de despolarizacin que avance
hacia este electrodo produce una deflexin POSITIVA o hacia
arriba en el trazo.
FUNDAMENTOS
Las derivaciones precordiales se proyectan a travs del ndulo A V hacia la
espalda del paciente, que constituye el extremo negativo de cada deri-
vacin precordial.
Las derivaciones precordiales se consideran - - - - - - - negativas
(positivas o negativas) en la parte posterior.
Si se piensa en las derivaciones V 1 a V 6 como rayos
de una rueda, el centro de esta rueda es el ______ nodo A V
La derivacin V 2 es una lnea recta entre el pecho
y la del paciente. La espalda espalda
del paiente es negativa en V 2
NOTA: Este plano divide el cuerpo en mitades superior e
inferior, y se llama plano horizontal.
38
FUNDAMENTOS
El trazo en el EKG muestra cambios progresivos de V 1 a V 6
El trazo del de V 1 a V 6 muestra cambios progresivos EKG
en todas las ondas (el cambiar la posicin de cada derivacin).
El complejo QRS es principalmente (positivo negativo
o negativo) en la derivacin V 1 normal (o sea,
principalmente por encima o por debajo de la lnea basal).
El complejo QRS es principalmente ------(positivo positivo
o negativo) en la derivacin V 6
Esto significa que l! onda (positiva) de despolarizacin
ventricular ~0rpreseiuada por el complejo (QRS) se
______, (acerca o aleja) del electrodo acerca
POSITIVO sobl:e el trax de la derivacin V 6 (Es preciso que
comprenda esta idea. Si no es as, vuelva a leer la pgina 7 .)
39
FUNDAMENTOS
Las derivaciones V 1 y V 2 se encuentran sobre la parte derecha del
corazn, mientras que V 5 y V 6 estn frente al lado izquierdo del rgano.
Las derivaciones V 1 y V 2 se llaman derivaciones
precordiales----- derechas
Las dos derivaciones situadas frente al lado izquierdo
del corazn son y (se llaman
derivaciones precordiales izquierdas).
Una onda de despolarizacin que se aproxima al electrodo
precordial (positivo} en la derivacin V 6 produce
una deflexin en el trazo. hacia arriba
(o positiva)
40
FUNDAMENTOS
Las derivaciones V 3 y V 4 se encuentran sobre el tabique interventricular.
Las derivaciones V 3 y V 4 suelen encontrarse
sobre el interventricular. tabique
NOTA: El tabique interventricular es la pared comn que
comparten los ventrculos derecho e izquierdo. En esta
zona, el haz de His se divide en sus ramas derecha e izquierda.
Respecto a la derivacin V 3 , se considera que el
electrodo precordial es (positivo o negativo). positivo
41
FUNDAMENTOS
Derivaciones de Derivaciones
miembros precordiales
Al reportar el EKG, suelen ponerse en una columna las seis derivaciones
de miembros, y en otra las seis derivaciones pre<ordiales. Aqu est un
electrocardiograma con 12 derivaciones.
El EKG ordinario tiene seis derivaciones precordiales,
que suelen presentarse en forma progresiva de V 1 a - - -
Las derivaciones de miembros se encuentran en un mismo
plano que puede el del trax del paciente considerarse
(es el plano frontal).
Las derivaciones precordiales estn escalonadas alrededor
del corazn, en un plano - - - - - - - horizontal
NOTA: Las derivaciones precordiales forman un plano que
divide el cuerpo en mitades superior e inferior.
42
FUNDAMENTOS
1. Frecuencia
2. Ritmo
3. Eje
4. Hipertrofia
S. Infarto
Al leer un EKG, Ud. debe hacer cinco tipos de observaciones generales.
Las observaciones de mayor utilidad en la interpretacin de
un EKG son la frecuencia, el ritmo, el eje, las hipertrofias
y los infartos. Todos estos captulos tienen la misma importancia,
de manera que no hay aqu espacio que llenar.
NOTA: Estas cinco observaciones deben hacerse en el orden
mencionado.
Es preciso conocer la definicin de cada uno de estos problemas
Listos?
43
FRECUENCIA
Al leer un EKG, usted debe estudiar primero la frecuencia.
NOTA: El letrero en esta fotografa no informa al
corredor sobre la velocidad de su auto. El individuo de la
derecha es un mdico que ha registrado el EKG del
conductor transmitido por radio. Esta cifra representa
pues la frecuencia cardiaca del conductor (no est muy tranquilo).
Al estudiar un EKG debe medirse primero l a - - - - frecuencia
La frecuencia se da en ciclos por _____ minuto
44
FRECUENCIA
Normalmente, la frecuencia de los latidos cardiacos depende del nodo S A.
Normalmente, la frecuencia cardiaca depende del nodo S A
El nodo S A se encuentra en la pared posterior de la
derecha. aurcula
El nodo S A es el _____ normal del corazn. marca paso
45
FRECUENCIA
Otros
Otras regiones del corazn son capaces de m1c1ar el latido cuando falla el
mecanismo normal del marcapaso.
Si el marcapaso no funciona normalmente, existen
otros marcapasos susceptibles de encargarse posibles
de la actividad automtica.
NOTA: Estos posibles marcapasos se llaman muchas veces
marcapasos "ectpicos". En general, solo entran en
funcin en rasos patolgicos o en condiciones de urgencia.
Los posibles marcapasos se encuentran en todas las regiones
del corazn, incluyendo las , los ventrculos y aurculas
el nodo A V.
En condiciones normales, estos marcapasos no muestran
actividad elctrica y no . (Por esto solo los funcionan
llamamos marcapasos "posibles".) (o disparan, e te.)
46
FRECUENCIA
Marcapaso auricular ectpico
Frecuencia: 75/min
Las aurculas tienen posibles marcapasos ectpicos; cualquiera de ellos
puede dar lugar a actividad automtica a una frecuencia vecina de
75/minuto.
Si el nodo S A deja de funcionar, un _ _ _ _ __ marca paso
auricular ectpico puede encargarse de la actividad automtica.
Cuando un foco auricular ectpico se encarga de la actividad
automtica, su frecuencia suele ser de___ por minuto, 75
o sea muy vecina de la frecuencia normal del nodo S A.
NOTA: En situaciones patolgicas o de urgencia, un foco
auricular ectpico puede bruscamente empezar a disparar a
gran frecuencia, de 150 a 250 por minuto.
47
FRECUENCIA
Marcapaso nodal
Frecuencia:
60/mln
Cuando falta el estmulo normal de la aurcula, el nodo A V tiene una
frecuencia de 60 por minuto.
El A V tiene posibles marcapasos.
Normalmente el nodo A V es un relevo elctrico que recibe nodo
el estmulo elctrico de la despolarizacin auricular y
lo transmite a los ventrculos (o sea al sistema del haz de His).
La frecuencia habitual del marcapasos del nodo A V
(frecuencia idionodal) es de ___ por minuto. 60
Esta actividad ectpica solo aparece cuando no llega
de la el estmulo normal. aurcula (es ms
exacto decir
nodo S A)
NOTA: Al igual que un foco ectpico auricular, el posible
marcapaso del nodo A V puede disparar a gran frecuencia.
Puede iniciar trenes de descargas a razn de 150 a 250 por
minuto en condiciones patolgicas o de urgencia.
48
FRECUENCIA
Posible
marca paso
ventricular
/Frecuencia:
30-40 por min
(idioventricular)
Los ventrculos tambin poseen posibles marcapasos, cuya frecuencia es de
30 a 40 por minuto, si falta el estmulo normal de regiones altas.
Los _______ tienen tambin posibles marcapasos. ventrculos
Un marcapaso ventricular establece una frecuencia de _ __ 30
a ___ por minuto cuando falta el estmulo normal 40
de regiones altas.
Esta actividad ventricular independiente se llama ritmo
idioventricular
NOTA: En caso de urgencia, cuando estos marcapasos reciben
poca sangre (y poco oxgeno), pueden disparar muy
rpidamente, como un intento para corregir el dficit
fisiolgico. Un foco ectpico ventricular puede
bruscamente disparar a razn de 150 a 250 por minuto en
tales condiciones.
49
FRECUE!'!CIA
Frecuencias intrnsecas
Aurcula 75/min
......-- Nodo AV 60/min
................ Ventrculos
30-40/min
Frecuencias de urgencia: 150-250/min
Los focos ectpicos de aurcula, nodo A V y ventrculos pueden descargar
segn su propia frecuencia intrnseca cuando deja de funcionar el
marcapaso normal.
Los ventrculos pueden ser estimulados por un foco
ectpico a una frecuencia de a por minuto. 30 a 40
Un foco ectpico auricular puede comunicar al corazn
una frecuencia de por minuto; pero un foco 75
en el nodo A V establece una frecuencia menor, de 60 por minuto.
NOTA: En condiciones patolgicas o de urgencia, los focos
ectpicos de cualquiera de estas regiones pueden descargar
a gran frecuencia. Esta (150 a 250/min) es igual para todos
los focos aurculas, nodo A V y ventrculos.
50
FRECUENCIA
Frecuencia: 120/minuto
Taquicardia sinusal
Una frecuencia mayor de 100 por minuto (con un ritmo normal) se llama
taquicardia sinusal.
Una frecuencia rpida, con un normal, si es ritmo
superior a 100/minuto constituye una taquicardia sinusal.
Por ritmo normal, se entiende un ritmo regular iniciado en forma
normal en el ; cada ciclo sucesivo dura el nodo S A
mismo tiempo, lo que da una frecuencia continua estable.
Taquicardia sinusal significa taquicardia _ _ _ _ __ originada (iniciada)
en el nodo senoauricular (nodo S A).
51
FRECUENCIA
Frecuencia: 43/minuto
Bradicardia sinusal
Una frecuencia inferior a 60/minuto (con ritmo normal) se llama bradi-
cardia sinusal.
La sinusal es un ritmo muy lento bradicardia
originado en el nodo S A.
Una frecuencia inferior a ___ por minuto indica 60
bradicardia sinusal, cuando el ritmo es normal.
NOTA: Aunque los complejos estn muy separados, las ondas
P, QRS y T siguen cerca unas de otras. Simplemente, la
pausa entre los ciclos se prolonga.
52
FRECUENCIA
. - ,,.
..enc,a- ' ,_r-
' ,.-r-
frec ... ,.-r-
' ,_r-r-
,.-r-
. '
,.:.,_;-
,.-r-
' r-'
' ,.._r-
' r- r-'
Ahora aprenderemos a medir rpidamente la frecuencia sm aparatos espe-
ciales.
Al terminar este curso, usted debe ser capaz de medir
rpidamente la _ _ _ __ frecuencia
No se necesitan aparatos ni reglas especiales para
- - - - - - - la frecuencia. calcular
NOTA: En situaciones de urgencia, es probable que no tenga
el calculador a mano. TIRELO iAHORA!
Basta con la observacin para medir la _ _ __ frecuencia
53
FRECUENCIA
En pnmer lugar: busque una onda R que coincida con una lnea negra
gruesa.
Para calcular la frecuencia deben buscarse primero
las ondas _ __ R
[Link] una onda R que coincida con una _ _ _ _ negra gruesa. lnea
54
FRECUENCIA
Luego: cuente "300, 150, 100" para cada lnea negra gruesa siguiente,
dndoles estos nombres, como en el cuadro. No olvide estos nmeros.
La lnea negra gruesa que sigue se llama " " 300
y es seguida de"___ , ___ "para las lneas gruesas sucesivas. 150, 100
NOTA: La lnea en la cual se encuentra la onda R inicial no
recibe nombre; slo damos nombres a las lneas que siguen.
Las tres lneas que siguen a la que coincide con la onda R
se llaman"--- ___ , ___ ,"sucesivamente. 300, 150, 100
55
FRECUENCIA
"
,.~o,
' '
1 ''"'" ""'
,~
. ,...'"'-..o""- ..
,~e~
&O
-....J
----
-- . -~----
Luego: para las tres lneas que siguen a las que conocemos ya como "300,
150, 100", decimos "75, 60, 50".
Las tres lneas que siguen a "300, 150, 100" se
llaman"___ , 60 y 50". 75
No olvide que las siguientes tres lneas, juntas, se llaman
" --- ---~--. " 75, 60, 50
56
FRECUENCIA
"300-1501~~ luego
''75-60-50"
/
Ahora: repita estos dos grupos de tres nmeros hasta que le sea imposible
olvidarlos. Asegrese de que puede recordar las dos series sin emplear la
imagen.
Estas series, "300, 150,, 100" y "75, 60, 50" deben ser
________;,'~ memorizadas
Debe ser capaz de nombrar las lneas que siguen a la
que con una onda R; pero es ms fcil coincide
recordar las series de tres nmeros.
No cuentan las lneas en cuestin--<lles sus
nombres con las series de tres nmeros.
57
FRECUENCIA
"1s, so, so"
1\
-~~~~~~===!==::=:~~~=*~~
El lugar donde se encuentra la onda R siguiente nos dice la frecuencia. Es
la mar de sencillo.
Una vez escogida una onda R que coincida con una lnea
gruesa, busque la siguiente - - - - - - - - onda R
Donde se encuentra esta onda R siguiente, se lee directamente
la . No hace falta ninguna aritmtica. frecuencia
Si la segunda onda R coincide con la lnea "7 5" la
frecuencia es 7 5 por - - - - - - - minuto
58
FRECUENCIA
Frecuencia:
100/min
Frecuencia:
60/min
Recordando las series "300, 150, 100" y "75, 60, 50", basta con mirar al
EKG para decir la frecuencia aproximada.
las series de tres nmeros son: primero "---------~' 300, 150, 100
luego " ,, 75, 60, 50
Si la segunda onda R se encuentra entre las lneas "100"
y "75" se trata probablemente de u n a - - - - frecuencia
normal (recuerde que la frecuencia normal del pulso es
vecina de 80).
Con solo recordar las _ _ _ _ _ _ , puede conocer de 5eries de tres
inmediato la frecuencia. nmeros
59
FRECUENCIA
TRAZO DE PRACTICA
' , ' ' ' t
' 1 ' ~ : 1
1 1
'
'~~
1
"'! :
'
1
' i 1
: i ' !
Este es el EKG de un paciente con una frecuencia cardiaca menor que la
habitual.
La frecuencia en el trazo presentado es de ___ 60
ciclos por minuto.
Si se le dijera que este latido proviene de un marcapaso
ectpico, usted pensara en el - - - - - - - nodo A V
(basndose solamente en la frecuencia).
NOTA: Se trata en efecto de un ritmo iniciado en el nodo A V,
lo que explica que no existan ondas P.
60
FRECUENCIA
1111-
Usted ya no depende de un calculador de regla. Puede conocer muy
simplemente la frecuencia por simple observacin.
Usted puede conocer la frecuencia en un EKG en cualquier
momento por simple - - - - - - - observacin
No dependa ya ms de una regla o calculador de EKG para
medir la - - - - - - - frecuencia
Usted ya puede conocer la frecuencia en un _ _ __ EKG
aunque no tenga su regla en el bolsillo.
NOTA: Lo que s tendr siempre consigo es su cerebro (hasta
que puedan hacerse trasplantes de cerebro, en cuyo momento
puede que tenga el de otro).
61
FRECUENCIA
D las frecuencias aproximadas de los EKG presentados aqu.
100
60
Alrededor de 15 O
75
62
FRECUENCIA
La distancia entre las lneas negras gruesas representa 11300 de min.
Por lo tanto, dos unidades de 11300 de min = 21300 de min = 11150 min (o sea,
150/frecuencia por mln) y 3 unidades de 1/300=3/300=1 /100 min (o sea,
100/frecuencia por min)
Hay una explicacin lgica para las denominaciones aparentemente raras de
la frecuencia en relacin con las lneas negras gruesas.
El nmero de unidades de tiempo entre cinco lneas
gruesas negras es _ _ _ __ 4
Por lo tanto, esto representa 4/300 minuto o sea una frecuencia de
_ _ _ _ por minuto. 75
Por lo tanto, si un corazn se contrae 75 veces/minuto cabe
esperar complejo QRS en un espacio de cinco lneas un
negras gruesas.
63
FRECUENCIA
Aunque el recordar de memoria las lneas delgadas es difcil, permite un
clculo ms exacto de las frecuencias.
NOTA: Admitimos que es difcil recordar de memoria las lneas finas, pero es
conveniente disponer de esta informacin por si usted la necesitara.
NOTA: Para frecuencias menores de 60 vanse las pginas siguientes, donde se in-
dican mtodos simplificados de clculo.
64
FRECUENCIA
BRADICARDIA
(frecuencias bajas)
Para frecuencias muy bajas, existe otro mtodo muy fcil para calcularlas
de inmediato.
Las frecuencias bajas se llaman - - - - - - bradicardias
Para estas frecuencias bajas, se puede emplear otro mtodo
de _ _ _ _ __ clculo
NOTA: Las series de tres nmeros dan una amplia gama
de frecuencias. "300, 150, 100" y "75, 60, 50" significan
que usted sabe reconocer frecuencias de 300 a 50. Por frecuencias
muy lentas, se entiende las inferiores a 60 por minuto.
65
FRECUENCIA
SEALES DE 3 SEGUNDOS"
En la parte superior del trazo del EKG se encuentran pequeas seales
verticales que limitan intervalos "de tres segundos".
Existen pequeas seales en la parte
superior del papel para EKG. Consiga un trozo de este papel verticales
y obsrvelo.
Estas seales verticales se llaman seales de - - - - - - - intervalos
de "tres segundos".
NOTA: En ciertos papeles de EKG, los intervalos de tres segundos
se sealan con puntos negros.
Cuando funciona el electrocardigrafo, la longitud de papel
comprendida entre dos de estas seales verticales
tardan en pasar bajo la punta del tres segundos
estilete.
66
FRECUENCIA
INTERVALO DE 6 SEGUNDOS
~~
INTERVALO
DE 3 SEGUNDOS
i
! -=::_j
INTERVALO 1
Si tomamos dos intervalos de tres segundos, tenemos un intervalo de 6
segundos.
Un intervalo de tres segundos corresponde a la distancia
entre dos seales - - - - - - - verticales
(o de tres
segundos)
Tomando dos intervalos de tres segundos, se tiene un espacio
que corresponde a segundos. seis
Este intervalo de seis segundos representa la longitud
de empleado por el aparato en seis segundos papel
67
FRECUENCIA
Cuente el nmero de ciclos completos (un ciclo va de una onda R a la
siguiente) en este intervalo. Con frecuencias muy bajas, habr pocos delos.
Un cardiaco completo va de una onda ciclo
especfica a la repeticin de esta misma onda.
Por lo tanto, el espacio entre una onda R y otra onda
___ nos da un ciclo. R
Cuente el nmero de ciclos en e l - - - - - - de seis segundos. intervalo
68
FRECUENCIA
6 segundos
X 10
60 segundos ( 1 minuto)
Por lo tanto:
Ciclos/intervalo de 6 segundos x 10
es igual a frecuencia (ciclos/min)
Para conocer la frecuencia, multiplique por 10 el nmero de ciclos en el
intervalo de seis segundos.
Diez intervalos de seis segundos son iguales a un
- - - - (tiempo) de registro electrocardiogrfico. minuto
El nmero de ciclos por minuto es la - - - - - frecuencia
Por lo tanto, multiplicando por el nmero 10
de ciclos en un intervalo de seis segundos, se obtiene la frecuencia.
69
FRECUENCIA
Intervalo de 6 seg
(4 X 10 - 40)
La frecuencia es 40
Ponga un cero a la derecha del nmero de ciclos en un intervalo de seis
~egundos,y tendr la frecuencia.
Para frecuencias muy bajas, en caso de - - - - - - bradicardia
busque primero un intervalo de seis segundos,
... cuente el nmero de _____ en este intervalo, ciclos
... y multiplique p o r - - - - para conocer la frecuencia. 10
NOTA: Para multiplicar por 1O se pone un cero a la derecha
del nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos. Por ejemplo,
cinco ciclos (en un intervalo de seis segundos) significan una frecuencia de 50.
?O
FRECUENCIA
D las frecuencias aproximadas de los trazos presentados aqu.
Frecuencias: nm. 1 - - - - - por minuto 20
nm. 2 por minuto 45
nm. 3 por minuto 50
'.\IOTA: Busque algunos trazos de EKG y sorprndase al ver
cun fcilmente puede ahora calcular las frecuencias.
:.IOTA: Revise los conceptos sobre frecuencias en la pequea
agenda al final del libro (pg. 269).
71
RITMO
Ritmo
El EKG es la manera ms exacta de identificar las arritmias cardiacas
(ritmos anormales), que pueden diagnosticarse fcilmente conociendo la
electrofisiologa del corazn.
--------significa literalmente sin ritmo; Arritmia
pero empleamos la palabra para designar ritmos anormales,
o ihterrupciones en la regularidad de un ritmo normal.
El registra todos los fenmenos elctricos EKG
del corazn, los cuales son imposibles de ver, sentir u or
durante el examen fsico; por lo tanto suministra un medio
muy exacto para estdiar los cambios de ritmo.
NOTA: Para comprender las arritmias, debe conocer primero la
electrofisiologa normal del corazn (o sea, la va que
sigue normalmente la conduccin elctrica).
72
RITMO
ONDAP
...,/'\.._
El impulso del marcapaso en el nodo S A se extiende por ambas aurculas
TI:>mo onda de despolarizacin.
Quien inicia el estmulo para la actividad automtica
es el - - - - - - - nodo S A
El nodo S A manda impulsos regulares que producen la
- - - - - - - de la aurcula. contraccin
Esta onda de estimulacin, llamada se despolarizacin
extiende desde el nodo S A como una onda, y forma la onda P
del EKG.
NOTA: El nodo S A es en realidad el nodo "senoauricular",
de modo que los impulsos que produce se designan a veces
con la palabra "seno" -como en ritmo "sinusal" normal.
7,3
RITMO
Aurcula clerecha
... ...
... .....
''
Ha infernodal poaferlor
(vi ele Th&,..>I)
_________
''
'
Hez infernodal medio
,,
~
(h de Wenclcebach)
\~-------"
\
' ' ..... ---
El sistema de conduccin auricular incluye tres vas de conduccin es-
pecializadas.
Las tres vas generales de conduccin auricular ahora son bien co-
nocidas; son las vas internodales anterior, media Y - - - - posterior
La va internodal posterior se conoce como va de _______ Thorel
Esta pgina sirve de referencia; todava no se han descrito procesos patol-
gicos especficos que afecten estas vas de conduccin preferencial,
pero ciertamente se describirn en el futuro. Por ahora, basta con conocer
su existencia.
74
RITMO
1/10 de segundo
Aqu
Cuando este impulso elctrico llega al nodo A V, hay una pausa de 1/10
de segundo antes de que se estimule dicho nodo.
Cuando el impulso de despolarizacin auricular llega
al nodo A V, se produce u n a - - - - - pausa
NOTA: El nombre del nodo A V se debe a su posicin entre
las aurculas y los ventrculos (de donde la A y la V).
El otro trmino para el nodo A V es solamente "nodal".
Por "ritmos nodales" o "extrasstoles nodales" se
entiende pues el nodo A V.
Esta pausa durante la cual no hay actividad elctrica del
corazn se traduce por el segmento plano en la lnea basal
entre la onda - - - Y el complejo QRS. p
75
RITMO
Una vez estimulado, el nodo A V transmite el estmulo elctrico por las
ramas derecha e izquierda del haz de His, para estimular ambos
ventrculos.
Una vez estimulado el nodo A V, transmite el impulso
elctrico al - - - - - - haz de His
Del haz de His, el impulso pasa a las - - - - - - ramas
derecha e izquierda del propio haz.
El impulso invade rpidamente ambos - - - - - - - e ventrculos
inicia su despolarizacin simultnea.
76
RITMO
+
Complejo QRS
Este sistema "nodo A V-haz de His" est formado por tejido nerviosos
especializado que conduce rpidamente el estmulo elctrico (la despolari-
zacin).
El sistema "nodo A V-haz de His" consta de tejido
- - - - - - - especializado. nervioso
Este tejido nervioso conduce muy rpidamente los
- - - - - - - elctricos. impulsos
NOTA: Insistimos en que este tejido nervioso especializado
lleva con gran rapidez los impulsos elctricos por los
ventrculos. El propio msculo cardiaco conduce ms lentamente
las cargas bioelctricas, lo que facilita la identificacin
de impulsos patolgicos que nacen fuera del sistema de
conduccin nerviosa de los ventrculos {los fenmenos son
ms lentos en el EKG ).
77
RITMO
Existen en aurculas, nodo A V y ambos ventrculos posibles marcapasos
(ectpicos), que pueden empezar a funcionar si el automatismo normal se
suspende.
Existen posibles marcapasos en aurculas, ventrculos
Y------ nodo A V
Se trata de marcapasos de urgencia, que pueden asumir la
actividad si desaparece el automatismo normal. automtica
Como estos posibles marcapasos no funcionan en condiciones
fisiolgicas normales, se llaman focos (de ectpicos
situacin anmala). Pueden emitir un impulso, o una serie
de estmulos, que inician la despolarizacin en esta zona.
78
RITMO
Estos focos ectpicos emiten a veces impulsos elctricos en situaciones que
no son de urgencia, sobre todo en las enfermedades del corazn.
Un foco ectpico es una zona que puede emitir------- estmulos (o
elctricos. impulsos)
La presencia de impulsos nacidos en focos ectpicos puede
indicar del corazn. enfermedad
NOTA: Es fcil comprender las arritmias recordando
simplemente la electro fisiologa (conduccin) normal del
corazn, y teniendo presente la existencia de focos ectpicos.
Al ir estudiando las distintas arritmias, trate de imaginar
lo que ocurre en el corazn (elctricamente), y ver que
es fcil interpretar los trazos. No trate de recordar imgenes
tipo. El conocimiento duradero solo se logra entendiendo.
Estos focos ectpicos pueden emitir un impulso elctrico
o de ellos. una sene
79
RITMO
Ritmo normal (regular)
Igual distancia entre
ondas semejantes
El ritmo cardiaco normal es tal que existe una distancia constante entre
ondas semejantes.
El ritmo normal del corazn es - - - - - - regular
La distancia entre semejantes es siempre ondas
igual en un ritmo regular clsico.
NOTA: El ritmo normal se llama en general ritmo sinusal
normal, pues nace en el nodo S A.
80
RITMO
Ritmo
Ritmo variable
Extrasistoles y fallas
Ritmo rpido
Bloqueos cardacos
Las arritmias se pueden dividir en grandes categoras.
NOTA: No es necesario recordar estos cuatro tipos de
arritmias. Estas clasificaciones son muy generales, y estn
destinadas a ayudarle a reconocer rpidamente un cuadro
patolgico por su aspecto general. Buscando el equivalente
fisiolgico de lo que muestra el trazo, usted podr comprender
los mecanismos que intervienen e n todas las arritmias.
RITMO
Ritmos variables
Arritmia sinusal
Marcapaso migratorio
Fibrilacin auricular
Por ritmos variables se entiende un grupo de ritmos irregulares en el cual
se conserva el orden normal (P-QRS---T) de las ondas, habiendo sin
embargo cambios continuos de ritmo.
Los ritmos son aquellos que muestran variables
una irregularidad general, sin que sea posible predecir
ninguna repeticin fija.
NOTA: Algunos autores hablan en este caso de arritmias
"irregularmente irregulares", pues es imposible encontrar
un esquema "regular" de irregularidad.
En este grupo, suele conservarse el orden normal de las
ondas (o sea, -QRS-T). p
Sin embargo, los intervalos entre los ciclos P-QRS-T
_ _ _ _ _ _ constantemente. cambian
82
RITMO
Arritmia sinusal
Ritmo variable
Ondas P idnticas
La arritmia sinusal es un ritmo irregular variable que se debe muchas veces
a lesiones de las arterias coronarias (sndrome del nodo S A).
En la arritmia sinusal, los impulsos del
marcapaso en el nodo S A (de donde el nacen
prefijo "seno"). Como todos los impulsos nacen en el nodo
S A, todas las ondas son idnticas. p
La actividad del marcapaso es muy irregular, y los
- - - - - - - d e l marcapaso se presentan a intervalos impulsos
variables.
Las ondas P-QRS-T de cada ciclo suelen ser _______ , normales
de mismo tamao y forma, pero el intervalo entre los ciclos
es irregular.
83
RITMO
Marcapaso migratorio
Ritmo variable
111
-o-
O ,01,. . Cambios de forma
1~ ..... 1~,,
-o-
/ \
de la onda P
El marcapaso migratorio es un ritmo variable debido a cambios de posicin
del marcapaso. Se caracteriza por ondas P de forma variable.
En el marcapaso migratorio, l a - - - - - - - actividad
automtica pasa de un foco a otro.
El ritmo resultante es muy y no se observa irregular
ninguna constancia en la sucesin de ciclos.
Las ondas del marcapaso migratorio son de distintas p
formas, pues la actividad automtica cambia de lugar.
84
RITMO
Fibrilacin auricular
Ritmo variable
No hay P verdaderas,
sino muchas espigas
auriculares ectplcas
La ft'brilacin auricular se debe a disparo de focos mltiples en la aurcula.
Ninguno de los impulsos aislados llega a despolarizar completamente la
aurcula, y solo alcanza el nodo A V algn impulso aislado.
La fibrilacin auricular se debe a - - - - - focos
ectpicos mltiples en la aurcula, que emiten constantemente
impulsos elctricos.
Como ningn impulso aislado llega a despolarizar ambas
aurculas, no podemos observar ninguna onda verdadera. p
Siempre hay un ritmo totalmente irregular, pues solamente
llegan al nodo A V impulsos al azar para iniciar un complejo
- - - - - Las respuestas ventriculares irregulares QRS
pueden producir un ritmo lento o rpido.
85
RITMO
TRAZO DE PRACTICA
,
!
'' ,
' '
r,ste trazo proviene de un paciente con un pulso muy irregular.
En este trazo de prctica encontramos un ritmo
irregular en el cual podemos identificar ondas ___ , lo p
que permite descartar la fibrilacin auricular.
Las ondas P no son iguales, esto nos permite afirmar
que este trazo probablemente no corresponda a una arritmia
sinusal
Por lo tanto, nuestro diagnstico es de - - - - - - - - - marca paso
iVerdad que es fcil! migratorio
86
RITMO
Extrasistoles y fallas
Extrasistoles
Sistoles de escape
Paro
Las extrasstoles se pueden identificar como ondas que se presentan ms
pronto de lo esperado. Las fallas se refieren a zonas planas prolongadas de
la lnea basal.
NOTA: Por extrasstoles y fallas se entiende un grupo
general de arritmias que pueden reconocerse a simple vista.
Observando rpidamente el trazo, es fcil reconocer la
interrupcin en la continuidad repetida de los ciclos. Se
necesitan mayores estudios para explicar la presencia de la
pausa o de la extrasstole.
RITMO
1 Extrasistoles 1
Las extrasstoles se deben a disparo prematm o de varios focos ectpicos,
que crean ondas que aparecen ms pronto que las normales del ciclo. (En
este trazo los cuatro primeros ciclos son normales. )
Las extrasstoles, como los nios prematuros, llegan
- - - - - - - de lo previsto. antes
Estas sstoles prematuras suelen provenir de focos
ectpicos
Puede tratarse de de aspecto normal, o de ondas
forma extraa; pero siempre aparecen bruscamente al principio
del ciclo.
88
RITMO
La cstimulacin auricular prematura debida a un foco ectpico de aurcula
produce una onda P anormal antes de lo esperado.
Las extrasstoles auriculares se originan en un
foco ectpico de la aurcula, y se presentan mucho antes
que la onda - - - normal. P
Como este impulso no nace en el , no tiene el nodo S A
mismo aspecto que otras ondas P en la misma derivacin.
Este impulso ectpicd despolariza la aurcula en la misma
forma del impulso normal, de modo que el nodo A V recoge y
transmite el impulso como si se tratara de una onda normal. P
89
RITMO
EXTRASISTOLE
NODAL (AV)
Las extrasstoles nodales provienen de una descarga ectpica en el nodo A
V, de manera que el impulso pasa al haz de Hs en la forma habitual.
Las extrasstoles nodales nacen en un foco del nodo
A V, que dispara antes de que el empiece nodo S A
un ciclo normal.
Por lo tanto, lo habitual es observar un de QRS
aspecto normal, que se presenta pronto y en general no va
precedido de onda P.
NOTA: En ocasiones este foco nodal manda un impulso hacia
arriba, y estimula la aurcula desd:: abajo (CONDUCCION
RETROGRADA). Cuando as ocurre, esta despolarizacin
auricular al revs puede crear una onda P invertida que se
presenta inmediatamente antes o despus del QRS; esta onda
P especial invertida tambin puede
quedar enmascarada por el complejo QRS.
90
RITMO
Extrasistole
ventricular
Las extrasstoles ventriculares (E. S. V.) provienen de un foco ectpico en
un ventrculo.
Un foco ectpico puede dar lugar a un impulso desde
algn lugar de uno de los - - - - - - - ventrculos
La extrasstole ventricular, como otras extrasstoles,
ocurre al principio del ciclo (antes de lo que correspondera
a una onda ___ ). p
La extrasstole ventricular resultante, que llamaremos en
adelante , se reconoce fcilmente en el E. S. V.
electrocardiograma.
NOTA: La E. S. V. significa "contraccin" ventricular.
Cuando se ve una E. S. V. en un trazo, debe recordarse que
existe una contraccin ventricular (prematura) que se
acompaa de una onda de pulso, como en el caso de un QRS normal.
91
r
RITMO
E.s.v.
~---
;~J.
El impulso de la E. S. V. no sigue el sistema de conduccin normal; por lo
tanto, la conduccin es lenta (QRS muy ancho).
El sistema del haz de His conduce muy rpidamente los
estmulos elctricos normales de la despolarizacin
ventricular, y produce un QRS estrecho. complejo
(no hay que decir
onda, pues el
QRS comprende
tres ondas)
Sin embargo, el impulso de la E. S. V. nace en el miocardio
{fuera del sistema de conduccin nervioso), y las clulas
miocrdicas conducen el impulso muy - - - - - - - lentamente
NOTA: El sistema de conduccin nerviosa del corazn
transmite los impulsos a una velocidad entre 2 y 4 metros
por segundo. En el miocardio normal, la velocidad de transmisin
de dichs impulsos es del orden de 1 metro por segundo solamente
(sin intervencin del sistema de conduccin nervioso). Por lo
tanto, la velocidad es 2 4 veces mayor para el sistema de
conduccin nervioso que para el tejido muscular solamente
(miocardio).
92
RITMO
E.S.V.
Despus de una E. S. V. se observa una pausa prolongada (compensadora).
Despus de una existe una pausa E. S. V.
compenc;adora durante la cual el corazn est elctricamente
inactivo.
NOTA: En la conduccin ventricular normal, los ventrculos
izquierdo y derecho se despolarizan simultneamente; por
consiguiente la despolarizacin que se dirige hacia la
izquierda (ventrculo izquierdo) se contrapone en cierta
medida a la despolarizacin que va hacia la derecha
(ventrculo derecho) y se observa un QRS relativamente pequeo
(normal). Pero las E. S. V. nacen en un ventrculo, que as
se despolariza antesque el otro; por lo tanto, las deflexiones
de las E. S. V. son muy altas y muy profundas (no existen
despolarizaciones simultneas opuestas de lados contrarios)
en el electrocardiograma. Las E. S. V. muestran deflexiones
mayores que los complejos QRS normales.
NOTA: Latidos interpolados son las extrasstoles que quedan interpuestas
entre latidos normales de un trazado, sin producir pausa compensadora, y
sin perturbar el ritmo regular normal.
93
RITMO
Bigeminismo
Trigeminismo
Cuadr igeminismo
Las E. S. V. pueden combinarse con uno o vanos latidos normales,
produciendo bigeminismo, trigeminismo, etc.
En ocasiones las E. S. V. se con uno o combina~
varios ciclos normales, producindose sucesin que se
va repitiendo.
Cuando una E. S V. se combina con un latido normal, se habla
de , pues el ciclo se repite con cada latido bigeminismo
normal.
Si usted observa una E. S. V. combinada con dos latidos normales,
y el conjunto se repite muchas veces, puede hablar de
trigeminismo
94
RITMO
Un mismo foco puede dar lugar a varias E. S. V. Si ocurren ms de seis E.
S. V. por minuto, se considera que se trata de una condicin patolgica.
Al registrar una determinada derivacin, usted quiz
observe una E. S. V. muy frecuente, pero siempre con la misma
forma. Como cada E. S. V. es idntica a las dems,
podemos aceptar que todas se en el mismo foco. ongman
Las E. S. V. indican a menudo que hay algn trastorno del
riego sanguneo del corazn (coronario); su aparicin, por
lo tanto, nos avisa de que algo anda mal. Ms de ______ seis
E. S. V. por minuto se considera patolgico.
NOTA: Cuando la circulacin coronaria es suficiente en
volumen, pero la sangre est mal oxigenada (como en ahogados,
enfermos de pulmn, obstruccin de trquea, etc.), el corazn
responde a la falta de oxgeno (y al exceso de C0 2 )
por descargas frecuentes de focos ventriculares ectpicos.
95
r
RITMO
Los focos ventriculares ectpicos mltiples producen E. S. V. multifocales.
Ca<la foco produce una E. S. V. de aspecto idntico cada vez que dispara.
En una cierta derivacin, las E. S. V. que provienen del
foco tienen el mismo aspecto. mismo
NOTA: La aparicin de muchas E. S. V. mul tifocales es signo
de peligro y requiere tratamiento inmediato. Recordando que
un solo foco ventricular puede activarse y producir una serie
de descargas que dan lugar a arritmias peligrosas (taquicardia
ventricular), se comprende que la aparicin de muchas E. S. V.
multzfocales es de mal pronstico, aumentando las
probabilidades de arritmia muy peligrosa, incluso mortal
(como la fibrilacin ventricular).
98
RITMO
Si una E.S.V. coincide con una onda T
Vigile cuidadosamente a este enfermo
Cuando una E. S. V. coincide con una onda T, significa que tiene lugar
durante un periodo crtico, y puede desencadenar graves arritmias.
Las E. S. V. suelen ocurrir inmediatamente despus de
la onda de un ciclo normal. T
Cuando una E. S. V. coincide con una onda T de un ciclo normal,
incide sobre los ventrculos durante un periodo crtico
Una E. S. V. que coincide con una onda T puede hacer que el
foco ectpico causal descargue en forma ventricular
repetida.
99
RITMO
Cuando el marcapaso normal deja de producir estmulos durante uno o
varios ciclos, se activa algn foco ectpico "impaciente", lo que se conoce
como stole de escape.
Cuando el (nodo S A) deja de marcapaso
producir el estmulo regular normal, el corazn permanece
momentneamente inactivo.
En el EKG, la falta de actividad del marcapaso se traduce
por una zona plana de la lnea basal, sin ninguna----- onda
NOTA: En general no es preciso buscar estas zonas de fallas.
Son muy evidentes, pues rompen la continuidad del ritmo
regular en el trazo.
100
RITMO
Escape auricular
Despus de una de estas pausas, un foco ectpico en la aurcula puede
mandar un impulso y estimular las aurculas. Luego la conduccin
contina en forma normal por el nodo A V.
Como si las otras zonas supieran que deben ser estimuladas
en forma regular, se vuelven "impacientes" cuando aparece
una pausa o un silencio elctrico.
En estas condiciones, un ectpico se "escapa" foco
y emite un impulso elctrico propio que estimula el corazn
elctricamente inactivo.
Cuando un foco ectpico auricular descarga despus de una
pausa de ms de un ciclo, hablamos de sstole auricular
_______ ; como esta onda P proviene de un nuevo de escape
foco, tient aspecto diferente del de otras ondas P.
101
RITMO
Las sstoles nodales de escape nacen en el nodo A V y estimulan los
ventrculos por el sistema de conduccin normal, produciendo un QRS
normal despus de la pausa.
Las sstoles nodales de escape se presentan despus de
que el nodo S A deja de disparar durante un ciclo cuando
menos, quedando el corazn en condiciones de silencio
elctrico
La sstole nodal de escape nace en el nodo A V, y el impulso
sigue el sistema de conduccin nerviosa habitual por las
- - - - - - izquierda y derecha. ramas
Se produce as un QRS de aspecto normal, complejo
pues los ventrculos se despolarizan en la misma forma que
si el nodo A V hubiese recibido un estmulo de zonas altas
( i~ormal) por despolarizacin auricular.
102
RITMO
Escape ventricular
1.
Las sstoles ventriculares de escape nacen en un foco ectpico ventricular,
y producen una respuesta ventricular de tipo E. S. V. despus de una
pausa en el ritmo.
Las sstoles ventriculares de escape se ongman en un
foco ventricular, que manda un impulso por la ectpico
falta de actividad elctrica cardiaca de regiones altas.
Esta actividad ventricular ectpica, nacida en un foco
ectpico ventricular, produce un complejo de tipo
------despus de la pausa. E. S. V.
NOTA: Siempre que descargue un foco ectpico ventricular,
la despolarizacin de los ventrculos se manifiesta por
un complejo de tipo E. S. V.
103
RITMO
Paro sinusal
Hay paro sinusal cuando de repente se "detiene" la zona automtica del
nodo S A, y no manda estmulos de marcapaso. Despus de la pausa del
paro sinusal, empieza a funcionar otra nueva regin automtica, pero no
hay sincronismo con la frecuencia anterior.
Por paro sinusal entendemos una suspensin de la actividad
automtica del , que produce un silencio nodo S A
elctrico momentneo.
Otro foco debe volver a asumir la actividad automtica,
de manera que otra regin del nodo S A, o un foco auricular
ectpico vecino, empieza a funcionar para mantener un
______ regular. ritmo
NOTA: Como la actividad automtica corre a cargo ahora de un
nuevo marcapaso (ectpico), aparece una frecuencia nueva,
que no suele coincidir con la que exista anteriormente.
104
RITMO
En ocasiones hay pacientes que no muestran actividad auricular por bloqueo
(o inexistencia) del marcapaso del nodo SA, o sea que la descarga rtmica
no puede progresar ms all del nodo SA.
Cuando un trazado no muestra seal de ondas P
en todas las derivaciones y bradicardia, debe bloqueo sinusal
sospecharse _ _ _ __ de salida
NOTA: El bloqueo sinusal de salida puede requerir
la implantacin de un marcapaso artificial.
NOTA: En ocasiones, pacientes con bloqueo sinusal de
salida tienen descargas de taquicardia.
NOTA: Bloqueo sinusal y bloqueo sinusal de sa-
lida son esencialmente lo mismo. Recurdese que
la responsabilidad del impulso peridico puede ser
asumida por un marcapaso potencial en las aurculas,
el nodo A V, o los ventrculos (con ritmos y tipos de
onda asociados que corresponden al nuevo marcapaso
respectivo).
105
RITMO
Taquicardia paroxstica
(brusca)
~~~~~f\J!'Jlf'JrJ!'<,....~l""'l'-1"
Por taquicardia paroxz'stica se entiende la aparicin brusca de un ritmo
cardiaco rpido que generalmente proviene de un marcapaso ectpico.
--------significa latdo cardiaco rpido. Taquicarda
Paroxstica significa - - - - - - - brusca
La taquicardia paroxstica suele aparecer espontneamente,
a partir de un foco ectpico que manda impulsos en
sucesin------ rpida
NOTA: El marcapaso normal, el nodo S A, puede aumentar la
frecuencia cardiaca en ciertas condiciones. Se habla
entonces de taquicardia "sinusal", pues nace en el nodo
senoauricular; se debe a menudo a excitacin, ejercicio,
drogas estimulantes, choque, etc.
108
RITMO
Taquicardia paroxstica
Los lmites de las taquicardias paroxsticas suelen ser 150-250 por minuto.
Es preciso que usted las pueda identificar rpidamente por simple observa-
cin.
Al calcular la frecuencia, buscamos una onda R que
coincida con una lnea negra gruesa. Las tres lneas
negras gruesas que siguen se llaman "300, 150, - - - " 100
La lnea fina inmediatamente a la derecha de la lnea
"300" se llama 250. Por lo tanto, si una onda R coincide
con la primera lnea negra gruesa (vase el cuadro), durante
la paroxstica la siguiente onda R taquicardia
suele encontrarse dentro de la zona sealada por la llave.
Ahora usted debe poder identificar una taquicardia paroxstica,
mirando rpidamente si la frecuencia se encuentra entre
- - Y 250. 150
109
RITMO
Taquicardia
Paroxstica
Auricular
La taquicardia paroxtz'ca auricular se debe a activacin rpida brusca
del marcapaso ectpico auricular.
La taquicardia paroxstica auricular es una frecuencia
cardiaca de aparicin originada en un foco brusca
ectpico en una de las aurculas. Suele ser de 150 a 250.
Tratndose de un foco ectpico, las ondas P en la T. P. A.
generalmente no se parecen a las dems ondas P (antes de la
taquicardia) en la misma---- derivacin!
Cada impulso ectpico estimula las , y contina aun' cu1ru
r(
por la va normal nodo A V-haz de Bis-ventrculos,
produciendo ciclos P-QRS-T normales.
110
RITMO
T.P.A. con bloques
Ondas P pequeas, agudas y
hacia arriba en D 11 y D 111
Segmentos ST isoelctricos
En la taquicardia paroxtica auricular con bloqueo, hay ms de una onda
P por cada QRS. Muchas veces, significa intoxicacin digitlica.
La T. P. A. con bloqueo se identifica por el hecho de que
no hay un complejo QRS despus de cada onda P aislada en
otras palabras uno o varios es t mulos auriculares quedan
bloqueados, y no llegan a1 - - - - - nodo A V
Por lo tanto, podemos ver dos ondas P (puntiagudas) por
cada , o ms; pero sigue habiendo taquicardia QRS
auricular.
La T. P. A. con bloqueo indica muchas v e c e s - - - - - por intoxicacin
digital.
111
RITMO
Taquicardia
paroxstica
nodal
La taquicardia paroxstica nodal se debe a un marcapaso ectpico en el
nodo A V.
La taquicardia paroxstica nodal es una frecuencia alta
(150-250) iniciada por un foco ectpico en e l - - - - - nodo A V
NOTA: Como dijimos antes, los focos ectpicos en el nodo
A V se comportan a veces de manera sorprendente, estimulando
la aurcula desde abajo por conduccin retrgrada. Esto puede
dar lugar a ondas P invertidas, que se presentan inmediatamente
antes o despus de cada complejo QRS durante la taquicardia.
Si usted recuerda la existencia de este fenmeno, podr
observarlo de cuando en cuando.
112
RITMO
Taquicardias supraventriculares
Las taquicardias parox1st1cas auricular y nodal, originadas antes de los
ventrculos, se llaman "taquicardias supraventriculares".
Las taquicardias paroxsticas, tanto auricular como
nodal, nacen antes de los ventrculos, y se llaman
taquicardias - - - - - - - - supra ventriculares
NOTA: La taquicardia paroxstica auricular puede ser tan
rpida que las ondas P se confundan con la onda T del ci~lo
anterior, y parezcan formar una sola onda. Por esta caracterstica,
puede ser muy difcil el diagnstico diferencial entre
estas dos taquicardias; pero como ambas se tratan de la misma
manera, no es indispensable distinguir una T. P. A. de una T. P. N.
en todo caso basta con que hablemos de taquicardia
supraventricular.
113
RITMO
------------------.
Taquicardia
paroxistica
ventricular
La taquicardia paroxstica ventricular es iniciada por un marcapaso
~ntricularectpico. Produce una imagen muy caracterstica.
La taquicardia ventricular paroxstica se origina en
forma brusca en un foco ectpico de uno de los ventrculos
tiene una frecuencia (ventricular) de 150 a 250.
Una crisis brusca de taquicardia ventricular se presenta como
una sucesin o de E. S. V. (lo que es en serie
realidad).
NOTA: Aunque las aurculas siguen despolarizndose en forma
regular, con su frecuencia propia, en general no llegan a
verse ondas P.
114
RITMO
De cuando en cuando, un impulso auricular aislado puede llegar de zonas
altas y estimular los ventrculos, dando un complejo de aspecto normal
durante la taquicardia ventricular.
A veces, uno de los impulsos de las aurculas que laten
en forma regular alcanza a el nodo A V. estimular
El nodo A V solo en ciertos momentos es sensible a los
estmulos que vienen de arriba durante la - - - - - - - taquicardia
ventricular, de manera que solo unos cuantos impulsos
auriculares pueden estimular el nodo A V.
NOTA: Cuando el nodo A V es estimulado por una despolarizacin
auricular de regiones altas (durante una taquicardia ventricular),
el impulso empieza a recorrer la va normal del haz de His. Se
produce un complejo QRS de aspecto casi normal (cuando
menos en su pa~te inicial). Esta parte de aspecto normal del
QRS suele unirse a un complejo de tipo E. S. V. procedente
del foco ectpico, crendose un "latido de fusin". En
ocasiones el impulso de zonas altas es completo, y aparece
un QRS completamente normal que se llama "latido de
captura". La presencia de "capturas" o "fusiones" apoya
el diagnstico de taquicardia ventricular.
115
RITMO
!/-.J'-J,'vV\;~,;\1v~1f'\~\~)
~
Crisis de
taquicardia ventricular
Las crisis de taquicardia paroxstica ventricular pueden significar lesin de
arterias coronarias.
La taquicardia paroxstica ventricular se presenta
como una serie de - - - - - - - E. S. V.
Se trata de un estado patolgico que generalmente traduce
una enfermedad de las coronanas. arterias
NOTA: Esta frecuencia ventricular rpida proviene de un
foco ventricular ectpico; es demasiado alta para que el
corazn pueda cumplir bien su funcin mecnica. Por lo
tanto, es imperativo iniciar pronto el tratamiento.
116
RITMO
El aleteo auricular nace en un foco ectpico auricular. Se observa una
rpida sucesin de ondas P, cada una idntica a la precedente.
En el aleteo auricular, un foco ectpico de la
aurcula dispara con una frecuencia entre 250 y 350, y
produce una sucesin rpida de despolarizaciones - - - - - - - auriculares
Como solo existe un ectpico en funcin, foco
cada "onda P" tiene el mismo aspecto que las dems. La
despolarizacin auricular es de origen ectpico, de modo
que no se trata de ondas P verdaderas, y a menudo se les
llama ondas de aleteo.
Solo algunos estmulos auriculares aislados llegan a
estimular el nodo A V, de modo que se encuentran una serie de
ondas de aleteo antes de que aparezca un QRS. complejo
117
RITMO
Aleteo auricular?
-" ___ ----"-- .. . ...... .
' "
'
'
' 1
Este +razo recuerda un aleteo auricular, pero para hacerlo ms clsico,
voltelo al revs.
Cuando tenga usted dudas sobre la existencia de un
aleteo auricular, puede ser muy til invertir e l - - - - - - trazo
NOTA: El aleteo auricular se caracteriza por una serie
de "ondas P" idnticas, en sucesin rpida, o ondas de
aleteo adosadas. Como las ondas son idnticas, se las describe
comparndolas a los dientes de una sierra, y se habla de
lnea basal "en dientes de sierra". Es importante notar que
las ondas suceden rpidamente unas a otras, y que no estn
separadas por intervalos planos de lnea basal. Vuelva a
leer los prrafos sobre T. P. A. con bloqueo, hasta estar
seguro de que entendi la diferencia.
ll8
RITMO
Aleteo
ventricular
El aleteo ventricular se debe a un foco ectpico ventricular nico, cuya
frecuencia es de 200 a 300 por minuto. Ntese el aspecto de sinusoide
regular.
El aleteo ventricular se debe a un foco ventricular que
emite estmulos elctricos con una frecuencia d e - - - - - - - - 200 a 300
por minuto.
Esta frecuencia tan alta es peligrosa. Es preciso que sepa
usted identificar el aspecto de regular sinusoide
de las ondas.
NOTA: El aleteo ventricular desemboca pronto en arritmias
mortales.
119
RITMO
Fibrilacin auricular
~,
~ r'
~
a
\( LE urw~
r ---*\/
.~
. ~-~
Con frecuencia la fibrilacin auricular solo se manifiesta por una lnea
basal irregular sin ondas P. La respuesta de QRS no es regular, y puede ser
rpida o lenta.
La fibrilacin auricular puede producir espigas tan
pequeas que solo se observe una lnea basal irregular
sin ondas visibles. p
Durante la fibrilacin auricular, el nodo A V recibe
estmulos irregulares, de manera que l a - - - - - - respuesta
ventricular tambin suele ser irregular. (Es de esperarse
pues, un pulso irregular).
NOTA: La frecuencia ventricular depende de las respuestas del
nodo A V a los muchos estmulos pequeos, de modo que la
frecuencia ventricular puede ser rpida o relativamente normal.
122
RITMO
Fibrilacin ventricular
/\
1 \y'V\/v-,
Se produce fibri"lacin ventricular por estmulos procedentes de muchos
focos ectpicos en ventrculos, apareciendo contracciones caticas de los
ventrculos.
La fibrilacin nace de gran nmero ventricular
de focos ventriculares ectpicos, cada uno disparando con
p una frecuencia diferente.
Existiendo tantos ectpicos ventriculares focos
ta que disparan simultneamente, cada uno despolariza nicamente
una pequea zona del ventrculo; esto produce agitacin
catica de los ventrculos.
Esta agitacin catica se ha comparado muchas veces con una
"bolsa de gusanos", pues este es el aspecto que presentan
los ventrculos a la observacin directa. No hay bombeo
------eficaz. cardiaco
123
RITMO
La fibrilacin ventricular se identifica fcilmente por su aspecto totalmente
irregular.
Es fcil reconocer la fibrilacin ventricular,
porque el trazo tiene un aspecto totalmente irregular
No existe ninguna imagen caracterstica en la fibrilacin
---------Como puede usted ver, en cada ventricular
momento el perfil es diferente, pero la imagen es tan extraa
que rara vez pasa inadvertida.
Si usted si reconoce una repeticin de ondas, o cierta
regularidad en las deflexiones, probablemente no se trata
de una ventricular. fibrilacin
NOTA: Estos tres EKG forman parte de un trazo continuo del
corazn de un paciente que agonizaba. Ntese que la amplitud
de las deflexiones disminuye al ir muriendo el corazn.
124
RITMO
En la fibrilacin ventricular, no hay bombeo cardiaco (paro cardiaco); ies la
ms grave de todas las urgencias!
La fibrilacin ventricular es una variedad de paro
cardiaco. No hay cardiaco eficaz, bombeo
porque ios ventrculos solo estn temblando irregu-
larmente, y no hay impulso ventricular -o sea que
no hay circulacin.
ar NOTA: La otra variedad de paro cardiaco es el paro
elctrico ( o "asistolia") en caso de falta de actividad
cardiaca. El EKG no es sino una lnea basal plana.
NOTA: La fibrilacin ventricular es una situacin de
)n urgencia que requiere cuidado inmediato (masaje car-
diaco externo y respiracin artificial); el proceso se de-
nomina reanimacin cardiopulmonar. La tcnica se en-
se originalmente no solo al personal del hospital y de
ambulancias; ahora es obligado que la conozcan todas
las personas posibles. En esta forma podr brindarse
reanimacin inmediata a individuos que bruscamente su-
fren fibrilacin ventricular en cualquier lugar o situacin.
125
RITMO
TRAZO DE PRACTICA
t f t t r -
1 .. '*'
.I., t . _ ._ +" ~
..
't f
+... T
. ,. .
~-+-.!
;J+t-<f
_;--r-~. i- +t
-~ 1
tH
f
j
t
f
'
~
'
,,;
J
Este paciente estaba muy preocupado por episodios bruscos de latido
cardiaco violento.
Esta taquicardia muestra QRS estrechos de aspecto
normal, de modo que aqu no hay una taquicardia, aleteo
ni ventriculares. fibrilacin
Existen ondas P, lo que nos dice que tampoco se trata de
fibrilacin auricular ni de _ _ _ _ _ _ _ _ nodal taquicardia
(A V).
Solo hay una onda P por cada QRS; por lo tanto, tampoco es
un auricular. aleteo
NOTA: Debe ser una taquicardia auricular, y la historia nos
muestra que es paroxstica. podra tratarse de una T. P. A.
con bloqueo? iNo!
126
RITMO
BLOQUEOS CARDIACOS
Bloqueo SA
Bloqueo AV
Bloqueo de rama
Pueden tener lugar bloqueos cardiacos a nivel de nodo S A, nodo A V o
ramas del haz de His.
Los bloqueos cardiacos se pueden presentar en tres
zonas: nodo S A, nodo A V o ramas---- de 1 haz de His
Los bloqueos son bloqueos elctricos que cardiacos
impiden el paso del estmulo - - - - - - elctrico
NOTA: Al estudiar el ritmo en un trazo, SIEMPRE deben
buscarse posibles bloqueos cardiacos.
121
J
RITMO
Bloqueo SA
El bloqueo S A (de nodo) detiene momentneamente el marcapaso,
durante un ciclo cuando menos; pero luego el propio marcapaso vuelve a
entrar en actividad.
Un bloqueo de nodo S A impide que dicho nodo mande
estmulos durante un completo cuando menos. ciclo
Despus de la pausa, se el latido normal reanuda
con el mismo ritmo que antes del bloqueo, pues la actividad
proviene del mismo marcapaso.
NOTA: Las ondas P son idnticas antes y despus del bloqueo,
pues se deben al mismo marcapaso en el nodo S A antes y
despus de la pausa (o sea, todas las ondas P provienen del
nodo S A).
128
RITMO
Bloqueo AV
Bloqueo aqu
El bloqueo A V (de nodo) significa retraso del paso del impulso (auricular)
a nivel del nodo A V; existe una pausa mayor que la normal antes de que
sean estimulados los ventrculos.
El bloqueo A V retrasa el impulso auricular antes
de que estimule el - - - - - - nodo A V
NOTA: Recuerde que hemos considerado, para la pausa entre
la despolarizacin auricular y la estimulacin del nodo
A V, una duracin aproximada de un dcimo de segundo.
Cuando existe un bloqueo A V, esta pausa entre la onda P y el
complejo QRS se alarga en el trazo del EKG.
El retraso tiene lugar en la vecindad inmediata del nodo A V;
una vez estimulado el AV, la despolarizacin nodo
contina normalmente.
129
RITMO
Bloqueo AV
PR---
El retraso en el bloqueo A V prolonga el intervalo P-R en ms de un
cuadrado grande (0.2 seg) sobre el EKG.
El retraso de bid o a un bloqueo A V prolonga el
_ _ _ _ _ _ P-R. intervalo
NOTA: Aunque los "segmentos" sean porciones de lnea basal,
los "intervalos" suelen contener una onda. As pues, el
intervalo P-R incluye la onda P y la lnea basal que le
sigue, hasta el principio del complejo QRS, y se mide desde
el principio de la onda P hasta el principio del complejo
QRS.
El intervalo P-R no debe pasar de un cuadrado grande, o sea
de _ __ 0.2 seg
NOTA: Usted debe medir el intervalo P-R en todos los
EKG, pues si es mayor de un cuadrado grande, existe bloqueo
AV.
130
RITMO
Bloqueo AV de ler. grado
Bloqueo AV de ler. grado
El bloqueo A V de primer grado se caracteriza por un intervalo P-R mayor
de 0.2 seg (un cuadrado grande).
Una vez identificado un P-R prolongado, intervalo
debe establecer el tipo de bloqueo A V que sufre el enfermo.
Cuando el intervalo dura ms de 0.2 segrmdos, P-R
existe algn tipo de bloqueo A V.
Cuando la sucesin P-QRS-T es normal, pero el intervalo
P-R se prolonga, se dice que existe un bloqueo A V de
_ _ _ _ grado. pnmer
131
RITMO
QRS QRS
p p
p p
Bloqueo AV 2:1
QRS QRS
p p p p p p
Bloqueo AV 3:1
Existe un bloqueo A V de segundo grado cuando se requieren dos impul-
sos auriculares, o ms, para iniciar una respuesta ventricular {QRS)
(bloqueo 2: 1 3: 1 ).
A veces, se necesitan dos impulsos auriculares, o ms,
para estimular el nodo A V. Se trata de un bloqueo
de grado. segundo
Se manifiesta como dos ondas P, o ms, antes de cada
- - - - sobre el EKG. QRS
Cuando se requieren despolarizaciones tres
auriculares (ondas P) para producir una respuesta del nodo
A V, se tiene un bloqueo A V de 3 a 1 (3:1).
132
RITMO
Si el intervalo P-R se vuelve progresivamente mayor, hasta que el nodo A
V ya no es estimulado {hasta que falta un QRS), usted est en presencia
de un fenmeno de Wenckebach.
Se presenta el fenmeno de Wenckebach cuando el
bloqueo A V prolonga progresivamente el - - - - - - P-R intervalo
en cada ciclo sucesivo.
El intervalo P-R se alarga progresivamente de un ciclo a otro,
hasta que una onda P ya no logra respuesta de tipo - - - - QRS
La onda P y el complejo QRS se siguen apartando en ciclos
sucesivos. La ltima P no va seguida de QRS. onda
NOTA: El fenmeno de Wenckebach es una variedad de bloqueo
de segundo grado. Este es el llamado tipo Mobitz l.
133
RITMO
En ocasiones, sm alargamiento del intervalo P-R, falta un QRS. Este es el
denominado Mobitz JI.
Se observa Mobitz JI cuando una despolarizacin ven-
tricular falta despus de una onda P normal, con inter-
valos P R generalmente uniformes en los ciclos ______ precedentes
NOTA: El bloqueo Mobitz JI muchas veces presagia
graves problemas de nodo AV, con bloqueo cada vez
ms intenso de la conduccin nodal.
Un complejo QRS faltante ocasional puede indicar
un bloqueo de tipo _ _ _ _ __ Mobitz II
e
i
V
f:
E
f1
134
RITMO
Bloqueo de 3er. grado
(Bloqueo completo)
Hay bloqueo de tercer grado ("completo") cuando ninguno de los impul-
sos auriculares llega a estimular el nodo A V (no hay respuesta ventricular).
Los ventrculos deben ser activados en forma independiente.
En el bloqueo de tercer grado, ninguna de las despolarizaciones
auriculares estimula el A V. nodo
NOTA: El bloqueo A V de tercer grado es "completo", o sea,
ningn impulso auricular atraviesa el nodo A V. Por consiguiente
los ventrculos o el nodo A V, que no son estimulados, deben
poner a funcionar un marcapaso ectpico. En este caso,
existen frecuencias auricular y ventricular independientes. Si
los QRS tienen aspecto normal, se habla a menudo de ritmo
"idionodal" o "nodal" (marcapaso en nodo A V); si los QRS
son anchos, de aspecto extrao, se habla de ritmo "idioventricular"
(marcapaso en ventrculo). A veces se decide de la situacin
del marcapaso ectpico sobre la base de la frecuencia ventricular;
por ejemplo, un marcapaso nodal dar una frecuencia
ventricular de 60, y un marcapaso ventricular ectpico una
frecuencia de 30 a 40.
En el bloqueo A V de tercer grado, se encuentra determinada
frecuencia auricular (de ondas P), y una frecuencia
------independiente, en general menor. Muchas ventricular
veces se habla de disociacin A V. (QRS)
135
RITMO
Bloqueo de 3er. grado
p p
Frecuencia auricular: 100
Frecuencia ventricular: 30
Los ventrculos no estimulados (en el bloqueo de tercer grado) inician su
propio ritmo lento (30 a 40/min) independiente, o pueden ser estimulados
por el nodo A V.
Las frecuencias muy lentas se calculan midiendo el
nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos y
multiplicndolo por - - - 10
En el trazo que presentamos, la frecuencia ventricular
depende de un marcapaso ectpico . Ntese nodal (porque
la frecuencia auricular. los QRS son de
aspecto normal)
NOTA: En el bloqueo de tercer grado, el pulso (frecuencia
ventricular) puede ser tan lento que disminuya la circulacin
cerebral. El resultado es que una persona con bloqueo de
tercer grado puede desmayarse. Este es el sndrome de Stokes-Adams.
136
RITMO
Bloqueo de rama
El bloqueo de rama se debe a bloqueo del impulso en las ramas derecha o
izquierda del haz.
La rama derecha transmite rpidamente el estmulo de
despolarizacin al ventrculo . La rama derecho
izquierda hace lo propio con el ventrculo izquierdo. El
estmulo llega a ambos ventrculos al mismo tiempo.
Un bloqueo de cualquiera de las ramas significa retraso del
impulso del lado correspondiente. elctrico
De ordinario, ambos ventrculos se - - - - - - - - despolarizan
simultneamente. (o estimulan)
137
RITMO
R
R
En el
EKG
Dos QRS QRS ancho
desfasados
Bloqueo de rama
Por lo tanto, en el bloqueo de rama uno de los ventrculos se activa un
poco antes que el otro, observndose dos "QRS unidos".
Cuando existe bloqueo de rama, el izquierdo ventrculo
o derecho puede activarse despus, segn dnde se encuentre
el bloqueo.
NOTA: Ntese que la despolarizacin ventricular tiene
duracin normal, tanto del lado izquierdo como del derecho.
Lo que da el aspecto de "QRS ensanchado" en el EKG es que
los ventrculos no se activan al mismo tiempo.
Como el "QRS ensanchado" representa una despolarizacin
no simultnea de ambos ventrculos, en general pueden
verse dos R que se llaman R y R'. ondas
138
RITMO
R'
Bloqueo de rama
En el bloqueo de rama, el QRS abarca 3 cuadrados pequeos (0.12 seg) o
ms, y pueden verse dos ondas R (R y R').
El diagnstico de bloqueo de rama se basa fundamentalmente
en el ensanchamiento del - - - - QRS
Para diagnosticar un bloqueo de rama, el complejo QRS debe
abarcar cuando menos cuadrados pequeos (0.12 tres
seg). No olvide verificar la anchura del QRS en todos los EKG
que tenga que leer.
NOTA: La plumilla que registra el trazo de EKG se mueve con
bastante rapidez para inscribir con exactitud la mayor parte de
la actividad elctrica del corazn; pero en caso de deflexiones
muy amplias, sufre un ligero frenado mecnico. La deflexin
QRS en las derivaciones precordiales puede ser tan amplia
que la plumilla inscriba errneamente un QRS de duracin
mayor de la real. Por esta razn, conviene en general observar
las derivaciones de miembros cuando se estudia la anchura del
QRS.
NOTA: Cuando un paciente con bloqueo de rama sufre taquicardia
supra ventricular, la rpida sucesin de QRS ensanchados
puede hacer pensar en taquicardia ventricular. iTenga cuidado!
139
RITMO
o
AR' ~'
j \ !
1___
\ I
v
B.R. derecha B.R. izquierda
En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo se activa al
ltimo; en el bloqueo de rama derecha, el ventrculo que se activa al
ltimo es el derecho.
Para el bloqueo de rama, debe buscarse primero el
- - - - ensanchado. Luego suele encontrarse la imagen QRS
R-R' en algunas derivaciones.
En el bloqueo de rama derecha, al ventrculo - - - - izquierdo
se activa primero, y R' representa la actividad retrasada
del ventrculo derecho.
En el bloqueo de rama izquierda, se retrasa el impulso ventricular
izquierdo; se despolariza antes, e l - - - - - - ventrculo
derecho, y despus el ventrculo izquierdo.
NOTA: Bloqueo de rama del haz (en ingls Bundle
Branch Block, o BBB) se refiere a bloqueo de una
sola rama. La despolarizacin que se dirige hacia abajo
siguiendo la rama no bloqueada se desliza alrededor de
la zona bloqueada (correspondiendo a la rama lesionada)
y produce una estimulacin (retrasada) de dicha rama
por debajo del bloqueo.
140
RITMO
V1~
Derivaciones precordiales derechas
v2F~g
v3 Fr---ij
v4~
vsE:]--f
Derivaciones precordiales izquierdas
[Link]!j
Cuando encuentre bloqueo de rama, estudie las derivaciones V 1 y V 2
(derivaciones precordiales derechas) y V 5 y V 6 (precordiales izquierdas) en
busca de la imagen R-R'.
Cuando el complejo QRS es suficientemente ancho para
un diagnstico de bloqueo de rama, se busca de inmediato la
imagen R-R' en las precordiales derecha e derivaciones
izquierda.
NOTA: Existe un breve intervalo inmediatamente despus de
la despolarizacin ventricular, durante el cual ningn
estmulo puede despolarizar los ventrculos; son refractarios
a todo estmulo. En [Link], este periodo refractario
vara entre los dos ventrculos, de manera que si la
frecuencia es rpida, o despus de una extrasstole auricular,
el estmulo del nodo A V pasa primero a un ventrculo, y
puede haber un ligero retraso antes de que responda el otro.
Esta variedad anormal de conduccin, llamada "conduccin
aberrante", puede dar una imagen parecida al bloqueo de
rama.
Las derivaciones precordiales - - - - - - s o n V 1 y V 2 derechas
141
RITMO
R'
B.R. derecha
Si existe una imagen R-R' en V 1 o V 2 , se trata de un bloqueo de rama
derecha.
Con un ancho (y un diagnstico de B. R.), QRS
se buscan imgl'!nes R-R' en las derivaciones precordiales
derechas e izquierdas.
Si existe una imagen R-R' en V 1 o V 2 , se trata
probablemente de un bloqueo de r a m a - - - - - - derecha
En el bloqueo de rama derecha, el ventrculo----- derecho
se despolariza un poco ms tarde que el izquierdo.
142
RITMO
B.R. izquierda
En caso de bloqueo de rama, una imagen R-R' en las derivaciones precor-
diales izquierdas significa bloqueo de rama izquierda.
Las derivaciones precordiales izquierdas son V 5 y
v6; el electrodo de registro est colocado frente
al izquierdo en ambas derivaciones. ventrculo
En ocasiones, la imagen R-R' solo se manifiesta como muesca
en el ancho en V 5 o V 6 QRS
En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo derecho
se activa antes que el izquierdo; la primera parte del QRS
ancho representa la despolarizacin del ventrculo derecho.
143
RITMO
Diagnstico: B.R.
Bsquese
RR'
Y1 Ys
Y2 Y6
Recuerde que si encuentra un QRS ancho (tres cuadrados pequeos), tiene
que identificar el tipo de bloqueo en las derivaciones precordiales derechas
e izquierdas.
Para poder hablar de bloqueo de rama, el QRS debe durar
cuando menos segundos. 0.12
NOTA: En algunos casos, no se manifiesta el bloqueo de
rama mientras la frecuencia no alcance cierto valor. Cuando
el bloqueo de rama solo se presenta despus de cierta
frecuencia, esta se llama frecuencia crtica.
La imagen R-R' puede encontrarse en una s o l a - - - - - derivacin
precordial. A veces es difcil ver la R'; en general la
hay en V 1, V 2, V s, o V 6.
NOTA: A veces llega a verse una imagen R-R' en un QRS de
duracin normal. Esto se llama B. R. "incompleto".
144
KITMO
Cuidad~-]
con el /
diagnstico j
de infar/
QRS en V&
IMPORTANTE: En caso de bloqueo de rama izquierda, no se puede
diagnosticar con exactitud un infarto en el EKG.
NOTA: En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo
izquierdo se activa ms tarde; la primera parte del complejo
QRS representa la actividad ventricular derecha. Por lo tanto,
no se pueden identificar ondas Q originadas en el ventrculo
izquierdo (veremos su importancia para el diagnstico de
infarto).
En el bloqueo de rama , deben buscarse en derecha
la forma habitual signos de infartos en el EKG.
NOTA: Frente a un bloqueo de rama izquierda, se necesitan
otros estudios para diagnosticar un posible infarto agudo.
145
RITMO
Ritmo: busque siempre
P- R ... bloqueo AV
\
QRS ... bloqueo de rama
Nunca olvide verificar la duracin del intervalo P-R y del complejo QRS
cuando estudie el ritmo.
Usted siempre debe medir el intervalo P-R en todos los EKG;
si est prolongado, existe cierto grado de bloqueo _ _ __ AV
Tambin debe verificar en todos los trazos la anchura del
QRS: si es mayor que la normal, existe bloqueo - - - - de rama
NOTA: Se deben medir el intervalo P-R y la anchura del
QRS cuando se estudia el ritmo en un EKG. Es parte del
estudio ordinario habitual. La aparicin brusca de un bloqueo
A V o de un bloqueo de rama indica muchas veces peligro
de infarto de miocardio.
146
RITMO
Bloqueo de rama
Vector ?
Hipertrofia ventricular?
.
El vector QRS medio y la hipertrofia ventricular no se pueden estudiar en
caso de bloqueo de rama.
NOTA: Como el vector QRS medio representa la direccin
general de la despolarizacin simultnea de los ventrculos,
es muy difcil representar este vector en el B. R. pues los
ventrculos disparan fuera de fase, y existen en realidad
dos vectores ventriculares (derecho e izquierdo).
Los criterios de hipertrofia ventricular requieren un QRS
normal. El bloqueo de rama produce QRS muy grande, pues los
ventrculos no sufren la oposicin elctrica simultnea
normal debida a despolarizacin del otro ventrculo. Por
lo tanto, el diagnstico electrocardiogrfico de hipertrofia
- - - - - - - - no de be hacerse en estos casos. ventricular
NOTA: Aunque haya B. R., se puede diagnosticar en la forma
habitual la hipertrofia auricular.
147
RITMO
Wolff "" Parklnson , Whlt-e
en el ECG1
En algunos individuos una va accesoria "cortocircuita" el retraso (usual) de
la estimulacin ventricular, originando una despolarizacin ventricular
prematura que se presenta como una onda delta.
El haz accesorio de se admite que proporcio- Kent
na la "preexcitacin" ventricular en el sndrome de Wolff-
Parkinson-White.
La onda delta provoca un intervalo P-R aparentemente
"acortado" y QRS "alargado". La onda delta en rea-
lidad representa una estimulacin de una prematura
parte del tabique.
NOTA: El sndrome de W-P-W es muy importante,
porque las personas con tal va de conduccin acce-
soria pueden tener taquicardia paroxstica por dos
mecanismos:
reingreso-la despolarizacin ventricular puede
reestimular inmediatamente la aurcula
(y el nodo AV) por va de esta conduc-
cin accesoria en direccin retrgrada
(reingreso en crculo).
conduccin rpida- taquicardias supra ven tricu lares
(o sea aleteo o fibrilacin de
las aurculas) pueden ser con-
ducidas rpidamente a los ven-
trculos 1: 1 siguiendo esta va
acceso na.
148
RITMO
TRAZO DE PRACTICA
I'
1
El mdico tratante encontr pulso irregular en su paciente. Le llam la
atencin sentir tres latidos seguidos de una pausa; esto se repeta una y
otra vez.
En el ltimo ciclo, hay un intervalo P-R mayor de
0.2 seg, lo que nos hace sospechar algn tipo de bloqueo
AV
Volviendo a mirar, vemos que el intervalo P-R es normal en un
principio, pero se va alargando con cada ciclo sucesivo.
Sospechamos entonces un fenmeno de - - - - - - - - Wenckebach
Despus del ltimo ciclo, vemos una onda _ __ p
aislada, sin QRS consiguiente.
NOTA: Revise el captulo de Ritmo en la pequea agenda al
final del libro (pginas 270y 271).
149
EJE
1 Eje I
Por eje se entiende la direccin de la despolarizacin que recorre el
corazn y estimula las fibras, haciendo que se contraigan.
NOTA: El eje de rotacin de la tierra no tiene nada
que ver con la electrocardiografa; pero nos puede ser til
la flecha grande ("eje") de nuestro cuadro.
La - - - - - - - - elctrica del msculo cardiaco sigue estimulacin
cierta direccin. (despolarizacin)
Por entendemos la direccin de este eje
estmulo elctrico.
150
EJE
Direccin del
Vector
Estimulo elctrico
Para simbolizar la direccin de la actividad elctrica, utilizamos un
"vector".
Podemos simbolizar la direccin general de esta actividad
elctrica por un - - - - - - vector
Este vector muestra la _ _ _ _ _ _ que sigue la mayor direccin
n parte del estmulo elctrico.
l)
En la interpretacin del EKG, la direccin d e l - - - - - - - - estmulo
ie elctrico se traduce por un vector. (o despolarizacin)
151
'
EJE
-- '
QRS
El complejo QRS representa la estimulacin elctrica (y la contraccin) de
los ventrculos.
El complejo representa la estimulacin QRS
simultnea de ambos ventrculos.
Puede aceptarse que la estimulacin y l a - - - - - - - - contraccin
ventriculares son casi simultneas (aunque sabemos que la
contraccin dura ms tiempo).
Por lo tanto, el complejo QRS representa la estimulacin
- - - - - - - - de los ventrculos, y su contraccin elctrica
inmediata.
152
EJE
Podemos emplear pequeos vectores para simbolizar la despolarizacin ven-
tricular, que se inicia en el endocardio {revestimiento interno) y contina a
travs de la pared ventricular.
NOTA: El sistema de conduccin (nervioso) del haz de
His en los ventrculos transmite con gran rapidez el impulso
elctrico del nodo A V a los ventrculos. De esta manera, la
despolarizacin ventricular se inicia a nivel de la superficie
endocrdica, y prosigue por todo el espesor de la pared
ventricular, en todas las regiones al mismo tiempo {ntense
los pequeos vectores en el dibujo).
El impulso elctrico de la despolarizacin es transmitido
a todo el endocardio (revestimiento de ambos ventrculos) con una
velocidad tal que la desnlarizacin suele ventricular
iniciarse a nivel endocrdico en todas las regiones al
mismo tiempo.
Por lo tanto, la despolarizacin de los ventrculos va
prcticamente siempre del hacia la superficie endocardio
externa, atravesando simultneamente todo el espesor de la
pared ventricular.
NOTA: Obsrvese que la pared ventricular izquierda contiene
vectores mayores. Adems, el tabique se despolariza de
izquierda a derecha (no se muestra aqu).
153
EJE
Si sumamos todos los pequeos vectores de despolarizacin ventricular
(considerando a la vez su direccin y amplitud) obtenemos un "vector
QRS medio" grande, que representa la direccin general de la despolariza-
cin ventricular.
El origen del vector QRS medio es siempre el - - - - - nodo A V
NOTA: El corazn es el centro del hombre y el nodo A V
es el centro del corazn. De modo que si quiere usted el
nodo A V es el centro del universo.
Como los vectores que representan la despolarizacin del
ventrculo izquierdo son mayores, el vector QRS medio se dirige
de preferencia hacia el izquierdo. ventrculo
154
EJE
~'
D ! l 1
\ I
}~'
Vector:
hacia abajo y
a la izquierda
(del paciente)
Por lo tanto, el vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda del paciente.
Los ventrculos se encuentran en el lado izquierdo
del trax, dirigidos hacia abajo y hacia la - - - - izquierda
El vector se dirige hacia abajo QRS medio
y hacia el lado izquierdo del paciente.
NOTA: En adelante, la palabra "vector" designar el vector
QRS medio. Trate de imaginarse el vector sobre el trax del
paciente,. y recuerde que su origen es siempre el nodo A V.
155
EJE
La orientacin exacta del vector QRS medio se da en grados, en un crcu-
lo dibujado sobre el trax del paciente.
Podemos precisar la posicin del vector QRS medio en
un dibujado alrededor del corazn. crculo
El centro del crculo es el - - - - - - - nodo A V
El vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y a la
izquierda, entre O y grados. + 90
(no olvide
el +)
NOTA: El "eje" del corazn es simplemente el vector
QRS medio, orientado en grados en el plano frontal. Por
ejemplo, el eje del corazn en el esquema es vecino de 40
grados.
156
EJE
Si el corazn se desplaza, tambin se desplaza el vector, en la misma
direccin. El origen del vector es siempre el nodo A V.
Si el corazn se desplaza hacia la , el derecha
vector QRS medio se dirige hacia la derecha.
En individuos obesos, el diafragma sube (y tambin el corazn),
de modo que el vector QRS medio puede apuntar directamente
hacia la (horizontal). izquierda
El origen de este vector es siempre el - - - - - - - nodo A V
157
EJE
En caso de hipertrofia (crecimiento) de un ventrculo, la mayor actividad
elctrica en un lado desplaza el vector hacia este lado.
Un ventrculo hipertrofiado muestra una mayor actividad
elctrica
... por lo que el vector QRS medio se desplaza hacia el
lado-------- hipertrofiado
158
EJE
fZona de
infarto
En el infarto del miocardio, existe una zona cardiaca muerta, que ha
perdido su riego sanguneo y no conduce los estmulos elctricos.
NOTA: Sobreviene infarto del miocardio cuando se tapa
una rama de las arterias coronarias (nica fuente de riego
sanguneo del corazn). La zona correspondiente a esta
arteria coronaria bloqueada ya no recibe sangre, y se vuelve
elctricamente inactiva.
En el infarto del miocardio (oclusin coronaria), existe en
el corazn una zona privada de riego - - - - - - sanguneo
Esta regin infartada es elctricamente silenciosa, y por
lo tanto, carece de vectores.
Como no existe elctrica en direccin de actividad
esta zona infartada, el vector QRS medio tiende a alejarse
de ella, y no hay vectores en este punto (o sea, nada se opone
ya a los vectores de direccin opuesta).
159
EJE
-90
---o
+90
Debe quedar claro ahora por qu el vector QRS medio da una informacin
til acerca de la funcin del corazn.
El vector QRS medio debe apuntar hacia la izquierda del
- - - - - - entre O y + 90 grados. paciente
El vector QRS medio nos da informaciones tiles acerca de
la del corazn. posicin
... y nos permite apreciar si existe - - - - - - - hipertrofia
ventricular o del miocardio. infarto
NOTA: El vector QRS medio se desva en sentido de una hipertrofia
ventricular, y en sentido opuesto de un infarto.
160
EJE
Para calcular la direccin de un vector, imagine una esfera alrededor del
corazn con el nodo A V como centro.
Imagine una gran alrededor del corazn. esfera
El es el centro de la esfera. nodo A V
161
EJE
+
Lado
Izquierdo
Sin olvidar nuestra esfera, empecemos con la derivacin I (electrodo positi-
vo en el brazo izquierdo, y negativo en el brazo derecho).
En la derivacin I, se registra la actividad entre los
______ derecho e izquierdo. brazos
Superponiendo la derivacin I a la esfera, el lado izquierdo
(brazo izquierdo) es - - - - - - positivo
En la derivacin I, el brazo derecho es - - - - - - - negativo
162
EJE
Derecha
- +
+
+
Izquierda
- +
+
+
1DerivacinJ:1
En la derivacin 1, la mitad de la esfera situada a la izquierda del paciente
es positiva, y la mitad derecha es negativa.
Podemos ahora dividir la esfera en dos - - - - - mitades
La mitad derecha de la esfera es - - - - - negativa
Recuerde que solo hablamos por ahora de la derivacin - - - - - 1
163
EJE
,.
1
en el EKG
Cuando la onda de despolarizacin pos1t1va en las clulas cardiacas se
acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), se registra en el EKG una
deflexin positiva (hacia arriba).
Una onda de despolarizacin creciente puede considerarse
como una onda progresiva de cargas - - - - - - - positivas
Cuando esta onda de cargas positivas se acerca a un electrodo
positivo , se registra en el EKG sobre la piel
una deflexin hacia arriba.
Si lBted observa en el EKG una onda hacia arriba
(de despolarizacin), significa que en este momento un
estmulo de despolarizacin a un se acerca
electrodo perifrico positivo.
164
EJE
+
D -
QRS en
clerivacin I
Si el complejo QRS es POSITIVO (principalmente hacia arriba) en la deri-
vacin I, el vector QRS medio se dirige hacia algn punto de la mitad
izquierda de la esfera.
Busque un trazo de EKG y observe el complejo - - - - QRS
en la derivacin I.
NOTA: Observamos el complejo QRS porque representa la
estimulacin ventricular en el trazo de EKG.
Si el QRS en la derivacin I es principalmente hacia arriba,
de dice que es (positivo o negativo). positivo
... y si el QRS es positivo en la derivacin I, el
vector QRS medio se dirige hacia la positividad, o sea hacia
la mitad de la esfera. izquierda
NOTA: Usted entender mejor estos conceptos si vuelve a
leer enteramente la ltima pgina.
165
EJE
QRS
en derivacin :E
Antes de abandonar la derivacin I del EKG: si el QRS es principalmente
negativo (hacia abajo), el vector aprmta hacia el lado derecho del paciente.
En la derivacin I, si el complejo QRS se encuentra
principalmente debajo de la lnea basal, es - - - - - - negativo
(positivo o negativo).
Volviendo a la derivacin I y la esfera alrededor del paciente,
un vector orientado hacia la mitad negativa de la esfera
apunta al lado del paciente. derecho
Si el QRS en la derivacin I es principalmente negativo, el
vector medio est orientado hacia el lado QRS
derecho del paciente.
166
EJE
yQRS
en cleriwacin J
Si el complejo QRS es negativo en la derivacin 1 (vector hacia la dere-
cha), existe una derivacin del eje a la derecha.
Si el vector QRS medio est orientado hacia la derecha,
es probable que el complejo QRS en la derivacin 1 sea
negativo
Si el vector QRS medio apunta hacia el lado derecho del
paciente (a la derecha de una lnea vertical que pase por el
o nodo A V), tenemos una desviacin------ del eje
la derecha.
Por lo tanto, si el complejo QRS es negativo en la derivacin
_ _ , existe una desviacin del eje a la derecha. 1
167
EJE
En derivacin I
QRS negativo QRS positivo
+ +
Vector hacia la derecha Vector hacia la izquierda
del paciente del paciente
Desviacin del
eje a la derecha
Por simple observacin, podemos decir si el vector QRS medio est orien-
tado hacia los lados derecho o izquierdo del paciente.
La derivacin es la mejor para reconocer una
desviacin del eje a la derecha.
Si el complejo QRS es positivo en la derivacin I (caso
habitual), esto significa que no hay D. E. D. pues el vector
apunta hacia el lado del paciente. izquierdo
En la derivacin I, el electrodo - - - - - - se encuentra positivo
en el brazo izquierdo del paciente.
168
EJE
En la derivacin AVF, el electrodo positivo est sobre la pierna izquierda.
Tambin en este caso imagina una esfera alrededor del paciente.
Olvide lo que se dijo de la derivacin precedente.
Solo nos ocupamos ahora de la derivacin - - - - AVF
NOTA: Tratamos ahora con una esfera completamente diferente
que rodea el organismo cuando registramos la derivacin
AVF en el electrocardiograma. Tenemos que volvernos a orientar
en cuanto a las mitades positiva y negativa de la esfera en
AVF.
Cuando movemos los controles del electrocardigrafo para
registrar la derivacin A VF, volvemos positivo el electrodo
situado en la pierna - - - - - - izquierda
La mitad inferior de la esfera es probablemente
- - - - - - - - (positiva o negativa). positiva
El centro de la nueva esfera sigue siendo el - - - - - - - nodo A V
169
EJE
Derivacin AVF
En A VF, la mitad inferior de la esfera es positiva, y la mitad superior
negativa.
La parte superior de la esfera (por encima del nodo
A V) es (positiva o negativa). negativa
Respecto a AVF, la esfera consiste en dos mitades, la
superior , la inferior------ negativa
positiva
Por debajo del nodo A VF, la esfera (en el caso de la
derivacin AVF) es . lEstamos? positiva
170
EJE
QRS
en derivacin
AVF
En la derivacin A VF, si el QRS es principalmente positivo en el trazo, el
vector QRS medio est orientado hacia abajo.
En la derivacin A VF, si el vector QRS medio apunta
hacia abajo, es que el complejo QRS en el trazo e s - - - - - - - positivo
(hacia arriba)
NOTA: No se confunda por el hecho de que el QRS positivo sea
hacia arriba y el vector est orientado hacia abajo. Debe
recordar que el vector apunta hacia la mitad positiva de la
esfera cuando el QRS es positivo. La mitad inferior de la
esfera es positiva en el caso de la derivacin A VF.
171
EJE
QRS
en derivacin
AYF
En la derivacin AVF, si el QRS es negativo, el vector apunta hacia arriba,
hacia la mitad negativa de la esfera.
El _ _ _ _ _ _ _ _ de la esfera es el nodo A V. centro
La mitad superior de la esfera (derivacin A VF) es
-------(positiva o negativa). negativa
Un complejo QRS negativo en la derivacin A VF nos dice
que el vector QRS medio est orientado , hacia hacia arriba
la mitad negativa de la esfera.
172
EJE
QRS QRS
en derivacin I en derivacin AVF
+ .\ +
\
+ r-
-
-
Limites
normales
Si el QRS es positivo en la derivacin 1, y positivo tambin en la deriva-
cin A VF, el vector est orientado hacia abajo y hacia la izquierda del
paciente (posicin normal).
Un QRS principalmente positivo en la derivacin 1
significa que el vector QRS medio apunta hacia el lado
- - - - - del paciente. izquierdo
a
Un complejo QRS principalmente positivo en la derivacin
AVF significa que el vector apunta------ hacia abajo
a
Por lo tanto, si el QRS es positivo en las derivaciones
I y AVF, el QRS medio debe estar orientado vector
hacia abajo y a la izquierda del paciente (como es el caso
en general).
NOTA: El vector QRS medio se encuentra en posicin normal
cuando apunta hacia abajo y a la izquierda, pues los ventrculos
tambin estn orientados hacia abajo y a la izquierda del
paciente. Recuerde que al hablar de la posicin del vector,
las palabras derecha o izquierda siempre se refieren al lado
derecho o izquierdo del paciente.
173
EJE
Son cuatro los cuadrantes hacia donde puede orientarse el vector QRS
medio. Imagine estos cuadrantes sobre el trax del paciente.
Si el vector est orientado hacia arriba (a partir del
nodo A V) y hacia la izquierda del paciente, tenemos una
desviacin a la izquierda. del eje
Si el vector est orientado hacia el lado derecho del
paciente, hay una desviacin del eje - - - - - - - a la derecha
Si el vector apunta hacia abajo y hacia la izquierda del
paciente, est dentro de los lmites - - - - - - - normales
174
EJE
~-- ....
1
Encontrando hacia qu cuadrante se dirige el vector, sabemos en qu direc-
cin se dirige la despolarizacin ventricular.
NOTA: As es como debe usted imaginar los cuatro
cuadrantes, en un crculo alrededor del nodo A V del paciente.
En algunos papeles para EKG existe un crculo donde dibujar
el vector.
El cuadrante superior izquierdo representa una desviacin
del eje hacia la - - - - - izquierda
175
EJE
QRS QRS
enI en AVF
+ +
y -
+
Si el QRS es positivo en derivacin I, y negativo en derivacin A VF, el
vector est orientado hacia el cuadrante superior izquierdo.
Si el QRS es hacia arriba en derivacin I, el vector
apunta hacia la - - - - izquierda
Si el vector est orientado hacia arriba, el QRS en la
derivacin AVF se encuentra principalmente _ _ _ _ ___.de por debajo
la lnea basal.
Si el vector apunta hacia arriba, y hacia la izquierda del
paciente, existe una desviacin a la del eje
izquierda.
176
EJE
AVF JL
Ahora, con solo observar el complejo QRS en las derivaciones I y A VF,
usted puede situar el vector QRS medio.
Cuando el complejo QRS es negativo en derivacin I,
hay desviacin del e j e - - - - hacia la derecha
Pero si el QRS es positivo en derivacin I, y negativo
en derivacin A VF, existe una del eje a la desviacin
izquierda.
Si el vector QRS medio apunta hacia abajo y a la izquierda
del paciente, esperamos que los complejos QRS sean principalmente
- - - - - - (positivos o negativos) en las derivaciones positivos
I y AVF.
NOTA: Cuando el vector est orientado hacia arriba y a la
derecha del paciente, suele llamarse desviacin del eje
"extrema" hacia la derecha.
177
EJE
Cuando la despolarizacin tiene lugar en direccin perpendicular a la orien
tacin de una derivacin determinada, la deflexin es mnima, "isoelc-
trica", o de ambos tipos.
La despolarizacin, cuando es perpendicular a la orientacin
de una derivacin, se dirige hacia cada uno de los puntos
sensibles, de manera que la deflexin registrada es tanto
negativa como positiva y se denomina _ _ _ __ isoelctrica
La palabra isoelctrica significa "el mismo" voltaje; por
lo tanto, las porciones positiva y negativa del com
plejo QRS son casi _ _ _ __ iguales
Aunque las deflexiones positivas y negativas de un
QRS elctrico son de igual magnitud, suelen ser _ _ _ _ _ , pequeas
NOTA: Despus de localizar el vector QRS medio en un
cuadrante determinado (o sea normal, VEI, VED o DED
extremo), observando la derivacin en la cual QRS es ms
isoelctrico, podemos localizar el vector con mayor pre
cisin, pues estar aproximadamente a 90 grados de la orienta
cin de la derivacin ms "isoelctrica" (ver la pgina
siguiente).
178
EJE
Desviacin del eje a la izquierda:
Si AVF es la m's isoelcfrica, el vector es O
11
,,
-30
,,
AVR -60
,, -90
Para vector en lmites normales:
Si AVF es la m's isoelcfrica, el vector es O
111 ,,
+30
AVL ,,
+60
,, +90
Para quienes deseen localizar un vector en forma ms exacta (o sea en
grados) en el plano frontal, primero hay que localizar el cuadrante, y
despus observar la derivacin en la cual QRS es ms isoelctrico.
Un paciente con desviacin del eje a la izquierda
tendra un vector QRS medio entre O y _ _ _ _ _ grados. -90
(no olvidar el
:a valor negativo)
Un paciente con vector + 60 se halla dentro de
lmites _ _ _ __ normales
Un paciente con un vector QRS medio en lmites normales
tendra un eje elctrico de +30 si QRS en derivacin _ _ _ __ III
fuera isoelctrica.
as
179
EJE
-90
Desviacin del eje a la derecha extrema
Si 1 es la ms isoelcfrica, el vector es - 90
AVL " " " " " " -120
111 .. " " " " " -150
AVF " " " " " " -180
Desviacin del eje a la derecha
Si 1 es la ms isoelctrica, el vector es +90
AVR " " " " " " +120
11 " " " " " " +150
11
AVF " " " " " +180
+90
El vector QRS medio puede localizarse de manera igual que en la desviacin
del eje a la derecha, y en la desviacin extrema del eje a la derecha.
Un paciente con DED y un vector de + 150 probable-
mente tendra un trazado .con un QRS isoelctrico en
derivacin _ _ _ __ 11
Descubrir un vector de aproximadamente -150
indicara que el vector est en el cuadrante de
DED _ _ _ __ extremo
NOTA: 180 es+ o-, segn que el vector est en
los cuadrantes DED o DED extremo, respectivamente.
NOTA: Se puede calcular el vector para una porcin
del complejo QRS (o sea los 0.04 de segundo iniciales
o terminales) exactamente de la misma manera que
para el vector QRS terminal.
180
EJE
El eje muchas veces se registra como las agujas de un reloj; la ms larga es el
vector QRS, la ms corta es el vector de la onda T.
La onda T tiene un factor que puede localizarse de la
misma manera que se efecta para el vector _ _ _ __ QRS
NOTA: Cuando los vectores de onda T y de QRS
estn separados por 60 o ms, esto suele indicar estado
patolgico.
El vector de onda T suele estar representado como una
flecha que el vector QRS. menor
NOTA: En la literatura muchas veces el eje se indica con A,
como en A + 60.
181
EJE
La esfera sigue teniendo tres dimensiones, y todava no hemos establecido
si el vector QRS medio apuntaba hacia atrs o hacia adelante.
El vector QRS medio puede dirigirse hacia el pecho
o del paciente. la espalda
Esto significa que la despolarizacin ventricular progresa
hacia adelante o atrs a partir d e l - - - - - - nodo A V
182
EJE
Se registra la derivacin V 2 poniendo un electrodo de registro sobre el
trax, frente al nodo A V.
El electrodo de registro para la derivacin V 2
es (positivo o negativo). positivo
NOTA: El electrodo de registro para las derivaciones
precordiales consiste en una copa de succin que se cambia
de posicin sobre el trax para las seis derivaciones precordiales;
pero en cada caso el electrodo de copa es positivo.
La posicin del electrodo para la derivacin V 2 lo
sita directamente frente al nodo _ _ __ AV
183
EJE
Imaginando una esfera para la derivacin V 2 vemos que su mitad anterior
es positiva y su mitad posterior negativa.
Al construir una esfera para la derivacin V 2
tenemos que observar al paciente desde un lado, pero el
- - - - - d e la esfera sigue siendo el nodo A V. centro
La espalda del paciente se considera----- (positiva negativa
o negativa) al registrar la derivacin V 2
La zona situada por delante del nodo A V se encuentra en la
mitad de la esfera. positiva
184
EJE
QRS
en V2
Si el QRS en derivacin V 2 es negativo, el vector QRS medio se orienta
hacia atrs.
El complejo QRS en la derivacin V 2 suele ser
- - - - - - { e s t por debajo de la lnea basal). negativo
Por lo tanto, el vector QRS medio suele estar orientado
- - - - - - en la mitad negativa de la esfera. hacia atrs
Un QRS positivo en el registro de la derivacin V 2
significa que el vector QRS medio apunta - - - - - - hacia adelante
(esto no es normal).
185
EJE
Como el ventrculo izquierdo, ms grueso, ocupa pos1c10n posterior en el
trax, nos explicamos que el vector apunte hacia atrs.
El ventrculo - - - - - es el ms grueso de los dos. izquierdo
El ventrculo izquierdo es ms - - - - - - - en el trax posterior
que el derecho.
El ventrculo izquierdo, ms grueso, desva hacia la
espalda del paciente el vector QRS - - - - - - medio
186
EJE
Estudiando las derivaciones 1, AVF y V 2 solamente, puede usted conocer
la direccin del vector QRS medio en el espacio.
El vector QRS medio puede localizarse en el plano del
trax del paciente estudiando las derivaciones - - - y - - - - I y AVF
Si el complejo QRS en estas dos derivaciones es - - - - - - el positivo
vector QRS medio se encuentra dentro de lmites normales.
El vector QRS medio est orientado hacia adelante si el
complejo QRS es positivo en la derivacin - - -
187
EJE
Corte transversal
Rotaci6n
.
Rotaci6n
anterior 'V. posterior
.-'
,,~IJ
- y "4
"2 3
"4
La rotacin del vector alrededor de un eje vertical central se designa a
veces en trminos de rotacin en sentido de las manecillas del reloj (poste-
rior) o en sentido contrario (anterior).
NOTA: Si pudiramos introducir en lnea recta una barra
de hierro por las venas cavas superior e inferior, el
corazn podra girar ligeramente alrededor de esta barra.
Nosotros podemos reconocer este tipo de rotacin sobre el EKG.
Asimismo, podemos reconocer una rotacin del vector
alrededor de este eje central. Los cardilogos saben que las
derivaciones V 3 V 4 , que corresp::mden al tabique,
muestran un QRS cuyas partes positiva y negativa son equivalentes
("zona de transicin"). Cuando el QRS "de zona de transicin"
se dirige hacia atrs, hacia las derivaciones V 5 V 6 ,
se habla de rotacin posterior, o en sentido de las manecillas
del reloj. Si encontramos un QRS de transicin (o "QRS
isoelctrico ") en las derivaciones V 1 V 2 , hay
rotacin anterior, en sentido contrario al de las manecillas
del reloj.
NOTA: Cuando comparamos una rotacin con el giro de las
manecillas del reloj, nos referimos al plano horizontal.
Refresque su memoria en la pgina 38. La desviacin del
eje se efecta en el plano frontal, mientras que la rotacin
se hace en plano horizontal. Revise los conceptos sobre Eje
en la pequea agenda al final del libro (pg. 272).
(N. de T.: Imagine el reloj en cuestin ocupando
el lugar del corazn, y el observador abajo del diafragma.)
188
HIPERTROFIA
J Hipertrofia 1
Por hipertrofia suele designarse un aumento de tamao; en relacin con un
msculo, este trmino designa nn aumento de masa muscular.
NOTA: Esta fotografa es del brazo de un aficionado a levantar pesas. Haba
pensado en fotografiar mi propio brazo, pero desist, pues hubiera tenido que
titular este captulo "hipotrofia" (flaco, pero complicado).
189
HIPERTROFIA
Por hipertrofia de una cavidad cardiaca, se entiende el aumento de espesor
de sus paredes.
La hipertrofia de una cavidad cardiaca significa que
el espesor de la pared muscular de esta cavidad es mayor que
el espesor------- normal
En general la hipertrofia no modifica el volumen que puede
recibir la , ni hay obligatoriamente aumento cavidad
del tamao global.
El aumento de masa muscular de la pared de una cierta cmara
del corazn se puede diagnosticar en - - - - el EKG
190
HIPERTROFIA
Como la onda P representa la contraccin de ambas aurculas, tendremos
que estudiar la onda P si buscamos hipertrofia auricular.
La despolarizacin de ambas aurculas produce su
contraccin
l
La despolarizacin de ambas aurculas se registra en el
EKG como onda - - - p
d
Los signos de hipertrofia - - - - - se manifiestan en auricular
la onda P del EKG.
191
HIPERTROFIA
La derivacin V 1 est directamente frente a las aurculas, de modo que la
onda P en V 1 es la mejor fuente de informacin sobre hipertrofia auricu-
lar.
El electrodo de registro que se coloca sobre el trax
al registrar la derivacin V 1 se considera------- positivo
(positivo o negativo).
Para registrar la derivacin V 1 , se pone un electrodo
inmediatamente a la derecha del esternn, en el cuarto
espacio intercostal; de esta manera el electrodo se encuentra
directamente frente a - - - - - las aurculas
Como este electrodo est muy cerca de las aurculas,
la [Link] V 1 resulta la ms til para estudiar la
- - - - - - - - auricular. hipertrofia
Por lo tanto, es de esperarse que la onda P en la derivacin
- - - suministra la informacin ms exacta acerca de la
hipertrofia auricular -y as ocurre en efecto.
192
HIPERTROFIA
Onda P difsica
En caso de hipertrofia auricular, la onda P es bifsica (a la vez positiva y
negativa).
Una onda con porciones positivas y negativas se llama
onda (con dos fases). difsica
Por difsica, se entiende que la misma onda presenta
deflexiones y abajo de la lnea basal. hacia arriba
La onda P difsica es caracterstica de hipertrofia
auricular, pero nos interesa saber cul de l a s - - - - - - - aurculas
se encuentra hipertrofiada.
193
HIPERTROFIA
Hipertrofia auricular derecha
Componente inicial
Si el componente inicial de la onda P difsica (en V 1 ) es mayor, tenemos
una hipertrofia auricular derecha.
Si la onda P en la derivacin V 1 es , dif sca
sabemos que una de las aurculas est hipertrofiada.
Si la parte de la onda P difsica es la inicial
mayor de las dos fases, se trata de una hipertrofia auricular
derecha.
Una onda P difsica en V 1 , con un componente inicial
mayor, nos dice que la aurcula------ derecha
de este paciente es mayor que la izquierda.
194
HIPERTROFIA
Hipertrofia auricular izquiercla
Componente
terminal
Si la parte final de la onda P dif sica en V 1 es grande y ancha, existe
Mpertrofia auricular izquierda.
Un paciente con hipertrofia de la aurcula izquierda,
por estrechamiento de la vlvula mitral (de salida), presenta
una onda P difsica en la derivacin ___ ,
El componente - - - - - de la onda P de este paciente en terminal
V 1 es el mayor.
El componente terminal de una onda P difsica en la derivacin
V1 suele ser (positivo o negativo). negativo
195
HIPERTROFIA
QRS en derivacin V1
R
--
-
s
En el complejo QRS en V 1 , sabemos que normalmente la onda S es mayor
que la onda R.
El complejo QRS representa la activacin ventricular,
de modo que podramos esperar que fuera un ndice de la
existencia de hipertrofia - - - - - - - - ventricular
En la derivacin V 1 , el complejo QRS es principalmente
negativo, por lo cual la onda suele ser muy corta. R
NOTA: El electrodo V 1 es positivo. La despolarizacin
ventricular se dirige hacia el lado izquierdo del paciente,
y hacia atrs (el ventrculo izquierdo, ms grueso, tiene
posicin posterior). Como la despolarizacin ventricular se
ALEJA de 1 electrodo V 1 (positivo), el QRS en V 1 es
principalmente negativo en condiciones normales. Recuerde
que una onda positiva de despolarizacin que se acerca a un
electrodo positivo significa una deflexin positiva en el
EKG. Inversamente, una despolarizacin que se aleja de
un electrodo positivo se registra como onda negativa.
196
HIPERTROFIA
Hipertrofia ventricular derecha
En cambio, en la hipertrofia ventricular derecha existe una onda R grande
en V 1
En la hipertrofia ventricular derecha, existe una onda
___ grande en la derivacin V 1 R
NOTA: En caso de hipertrofia ventricular derecha, la pared
del ventrculo derecho es muy gruesa, de manera que existe
una mayor despolarizacin (positiva) (con ms vectores)
en direccin del electrodo V 1 (positivo). Es de esperarse,
pues, que el QRS en la derivacin V 1 sea ms positivo
(ms hacia arriba) que normalmente.
La onda S en la derivacin V 1 es - - - - - - que la menor
onda R en la hipertrofia ventricular derecha.
197
HIPERTROFIA
r
Hipertrofia ventricular derecha
En la hipertrofia ventricular derecha, la onda R grande de V 1 se vuelve
progresivamente menor en V 1 , V 2 , V 3 , V 4 , etc.
En caso de hipertrofia ventricular derecha, existe una
onda R grande en la derivacin ; se vuelve progresivamente
menor en el resto de las derivaciones precordiales.
La disminucin de altura de la onda es progresiva, R
desde las derivaciones precordiales derechas hacia las
izquierdas.
NOTA: Un ventrculo derecho hipertrofiado significa mayor
cantidad de vectores hacia el lado derecho, de modo que
adems suele haber desviacin del eje a la derecha (vector
QRS medio).
198
HIPERTROFIA
En la hipertrofia ventricular izquierda, la pared del ventrculo izquierdo es
muy gruesa, y produce grandes complejos QRS (derivaciones precordiales).
La pared del ventrculo es la mayor de izquierdo
todas las masas musculares del corazn.
La hipertrofia del ventrculo izquierdo produce complejos
QRS exagerados, tanto en altura como en profundidad,
especialmente en las derivaciones - - - - - - - precordiales
NOTA: Normalmente, la onda Sen la derivacin V 1 es
profunda; pero en caso de hipertrofia ventricular izquierda,
la despolarizacin que se dirige hacia abajo y a la izquierda
del paciente, alejndose del electrodo V 1 positivo,
es todava mejor. Por lo tanto, la onda S ser todava
ms profunda en V 1 Tambin puede haber desviacin del
eje hacia la izquierda, al desviarse hacia la izquierda tambin
el vector QRS medio.
199
HIPERTROFIA
Hipertrofia ventricular izquierda
V1
En la hipertrofia ventricular izquierda, se encuentra una S profunda en V 1
y una R alta en V 5
En la hipertrofia ventricular izquierda, existe una
onda profunda en la derivacin V 1 s
NOTA: La derivacin V 5 se encuentra frente al ventrculo
izquierdo, de manera que la despolarizacin aumentada se
acerca al electrodo de la derivacin V 5 en caso de
H. V. l. Hay, pues, despolarizacin mayor (positiva), que se
acerca al electrodo (positivo) V 5 ; por lo tanto, el QRS
en la derivacin V 5 debe ser principalmente positivo, lo
que da i.:na onda R muy alta en esta derivacin.
En la hipertrofia ventricular izquierda, existe una onda S
profunda en V 1 y una onda R muy alta en - - - -
200
HIPERTROFIA
1
mm de Sen Y1
__\ +
mmdeRenYs
Total
(Si pasa de 35 mm, existe H.Y.I.)
Si la suma de la profundidad (en mm) de S en V 1 , y la altura de R en V 5 ,
... es mayor de 35 mm, hay hipertrofia ventricular izquierda.
Para buscar hipertrofia ventricular izquierda en un
EKG, se suman la profundidad de la onda S en V 1 y la altura
de la onda en V 5 R
Si dicha suma (profundidad de la onda S en V 1 y altura
de la onda R en V 5 ) es mayor de 35 mm, existe - - - - - - hipertrofia
ventricular izquierda.
NOTA: Debe hacerse siempre esta suma de S en V 1 y R en
V 5 (basta en general la simple observacin) en todos los
EKG.
201
HIPERTROFIA
Derivaciones precordiales izquierdas
Onda T invertida
Con frecuencia, la onda T muestra caractersticas de "hipertrofia ventricu-
lar izquierda"; son estas la inversin y la asimetra.
La hipertrofia ventricular izquierda suele acompaarse
de una onda caracterstica. T
Como las derivaciones precordiales izquierdas (V 5 V 6 )
se encuentran frente al ventrculo , son las izquierdo
ms convenientes para buscar esta onda T, que traduce H. V. l.
Esta onda T invertida muestra un descenso progresivo y una
vuelta brusca a la - - - - - - - lnea basal
202
HIPERTROFIA
Observe que la mayor parte de la informacin acerca de la hipertrofia de
las cavidades del corazn se obtiene por estudio de V 1
Durante la lectura habitual de los trazos, debe verificarse
si existe de cualquiera de las cavidades. hipertrofia
En primer lugar, se busca la onda P en la derivacin V 1 ,
para ver si es - - - - - - - difsica
Luego, se observa la onda R en V 1 , y en seguida las
ondas S en V 1 y en V 5 R
NOTA: Repase el captulo de Hipertrofia en la pequea
agenda al final de este libro (pgina 2 73).
203
INFARTO
Una arteria coronaria puede quedar ocluida por arteriosclerosis; otras ve-
ces, una placa de arteriosclerosis puede ser foco de formacin de un trom-
bo, que despus ocluye una coronaria. La oclusin coronaria produce
infarto del miocardio.
NOTA: El infarto del miocardio se debe a oclusin de
una arteria coronaria. En estas condiciones, una zona del
corazn queda sin circulacin. Esta oclusin puede ser
relativa, en el sentido de que un individuo con arterias coronarias
muy estrechadas puede conservar una funcin normal en
reposo; pero en caso de agitacin o ejercicio, el corazn que
late con ms fuerza requiere una mayor cantidad de sangre (y
de oxgeno), que sus coronarias no le pueden dar. Esta
variedad de infarto del miocardio puede ser muy grave, incluso
mortal, como la oclusin coronaria clsica.
NOTA: Esta seccin se llama Infarto, lo que supone oclusin
completa de una arteria coronaria. Tambin podemos saber si
una arteria coronaria se encuentra estrechada, llevando al
corazn una cantidad de sangre insuficiente. Recuerde, pues,
que leemos el electrocardiograma para establecer las condiciones
de la circulacin coronaria.
204
INFARTO
Zona ele infarto
Se produce infarto del miocardio cuando se ocluye una arteria coronaria
del ventrculo izquierdo, quedando sin circulacin una zona miocrdica.
Las palabras ataque al corazn, oclusin e coronana
infarto del miocardio se refieren al mismo accidente, muy
grave.
Todo el riego sanguneo del corazn proviene de las
arterias . Cuando una rama de una arteria coronarias
coronaria se estrecha mucho, o se tapa, la zona del miocardio
que recibe sangre de esta arteria se queda sin circulacin.
La zona "de infarto" suele encontrarse en el ventrculo
izquierdo; pueden sobrevenir arritmias graves, o - - - - - la muerte
205
INFARTO
,,
.,,"" -- ...... ,,
' \,
/''
I '\
\
/;
,,,-----....
'
' .... ~~
1
.
/
I
I
1
1
\
\
\
' ',, ...
......
1
\
\
\
' ' '\.
''
'''
'
Note que solo se producen infartos miocrdicos en el ventrculo izquierdo,
ms grueso.
El ventrculo izquierdo es la cavidad cardiaca de mayor
pared; por lo tanto, si las arterias coronarias se estrechan,
el ventrculo izquierdo, que necesita ms sangre, es el primero
en sufrir la disminucin de la circulacin _______ coronaria
La sangre es bombeada a todas las regiones del cuerpo por
el potente ventrculo . Esta cavidad es izquierdo
de enorme importancia.
NOTA: Cuando caracterizamos los infartos por su localizacin,
nos referimos a regiones del ventrculo izquierdo. Las arterias
que van al ventrculo izquierdo pueden mandar ramas a otras
zonas del corazn, de modo que un infarto del ventrculo
izquierdo puede incluir tambin una pequea parte de otra
cavidad.
206
INFARTO
La zona de infarto en el ventrculo izquierdo, sin riego sanguneo, carece
de actividad elctrica y no puede conducir los impulsos elctricos.
Los infartos suelen ocurrir solamente en la pared del
- - - - - - - izquierdo. ventrculo
Una zona de infarto no conduce los impulsos------- elctricos
porque las clulas estn muertas y no pueden despolarizarse
normalmente.
NOTA: La zona infartada representa una especie de vaco
elctrico, mientras el resto del corazn (con circulacin
adecuada) funciona en forma normal.
207
INFARTO
Isquemia
Lesin
Infarto
La trada clsica del infarto de miocardio agudo es "ISQUEMIA",
"LESION", e "INFARTO"; pero pueden ocurrir aisladamente cualquiera
de estos elementos.
Esta trada "ILI" es la base de la identificacin y
diagnstico de los signos de infarto - - - - - - - del miocardio
significa literalmente falta de sangre, y Isquemia
se refiere al riego sanguneo.
NOTA: No es preciso que existan simultneamente la isquemia,
la lesin y el infarto para diagnosticar un infarto del
miocardio; se trata ms bien de un conjunto de puntos que
deben verificarse en forma automtica.
208
INFARTO
Isquemia
La isquemia (menor nego sanguneo) se caracteriza por ondas T invertidas
(al revs).
Por isquemia se entiende un riego------- (por sanguneo
las arterias coronarias) menor que el normal.
La onda T es el signo caracterstico de invertida
isquemia; puede variar desde una onda aplanada o deprimida
hasta una inversin profunda.
Las ondas invertidas pueden indicar isquemia T
sin infarto del miocardio. Puede disminuir el riego sanguneo
del corazn sin que ocurra infarto.
209
INFARTO
Isquemia
. 1--+.-~--
-- , ...
. .
t ____....,. !"'- ___..._._.,_,.____-+-...., - ,- - i
l ~
'
....
'
J. .
La tpica onda T de isquemia presenta una inversin simtrica.
NOTA: En todo EKG se debe buscar en forma automtica
si hay inversin de ondas T. Como las derivaciones precordiales
se encuentran ms cerca de los ventrculos, los cambios de la
onda T son ms pronunciados en ellas. Siempre deben leerse en
serie, de V 1 a V 6 , buscando inversin de la onda T para
saber si existe disminucin de la circulacin coronaria.
La onda T de la isquemia se encuentra invertida y es _______ simtrica
210
INFARTO
Lesin: es agucla o reciente
Elevacin
delST
Por "LESION" se entiende el carcter agudo de un infarto. La "lesin" se
traduce por elevacin de segmento ST.
El segmento ST es la parte de la lnea basal situado
entre el complejo QRS y la onda - T
La elevacin del segmento significa "lesin". ST
El segmento ST puede encontrarse ligeramente elevado,
o estar 10 milmetros o ms por encima de la lnea basal.
La------ del segmento ST es signo de infarto agudo. elevacin
211
INFARTO
Elevacin del ST
casi : 1
4~m~
..
t
t t 1
Cuando notarnos elevacin del ST, sabemos que el infarto es reciente
(agudo).
NOTA: Una vez establecido el diagnstico de infarto,
es importante saber si este acaba de ocurrir, y requiere
tratamiento inmediato, o es antiguo1 -qu1z de varios aos
El ST se aparta de la lnea basal, hacia segmento
arriba, en caso de infarto agudo; ms tarde vuelve a dicha
lnea basal.
NOTA: La pericarditis puede producir elevacin del segmento
ST; pero en este caso tambin la onda T suele estar por encima de
la lnea basal.
NOTA: Un aneurisma ventricular (protrusin hacia afuera
de la pared del veatrculo) puede producir tambin elevacin del
ST: pero en este caso el segmento ST nos regresa a la lnea
basal con el tiempo.
212
INFARTO
t - - - - .,._
Infarto
subendocrdico
.Digital
Prueba del Master positiva
El segmento ST puede encontrarse deprimido en ciertas condiciones.
La digital puede producir - - - - - - del segmento ST. depresin
Cuando un paciente sospechoso de isquemia coronaria hace
ejercicio, puede presentarse depresin del segmento
___ , lo que confirma el diagnstico (prueba de Master). ST
Tambin hay depresin del segmento ST en el infarto
- - - - - - ( q u e no afecta todo el espesor del ventrculo subendocrdico
izquierdo).
213
INFARTO
Onda Q
Infarto!
El diagnstico de infarto se establece por la presencia de ondas Q.
En general, el diagnstico de infarto del miocardio se
basa en la existencia de Q. ondas
NOTA: La onda Q es la primera parte, dirigida hacia abajo,
del complejo QRS, y no es precedida por ningn fenmeno
elctrico en el complejo. Si existe una onda positiva
-incluso muy pequea- en el complejo QRS antes de la onda
hacia abajo, debemos llamar a esta ltima onda S (la parte
hacia arriba que la precede es una onda R).
Las ondas Q en la mayor parte de faltan
derivaciones en el EKG de un individuo sano.
214
INFARTO
En condiciones normales cabe encontrar ondas Q pequeas en ciertas deri-
vac10nes.
Pueden existir - - - - - - - ondas Q muy pequeas en normalmente
ciertas derivaciones.
Cuando existen estas ondas Q pequeas, se llaman ondas Q
- - - - - - - pues no significan la existencia de un infarto. no diagnsticas
Es frecuente encontrar ondas ___ no diagnsticas en Q
las derivaciones 1, 11, V 4 y V 5
215
INFARTO
Ondas Q diagnsticas
t/3 ele la altura ~
clel QRS I
\
Una onda Q diagnstica debe tener un cuadrado pequeo de anchura (0.04
seg) o la tercera parte del tamao del complejo QRS.
Las ondas diagnsticas indican que existe Q
alteracin patolgica _ _ concretamente, un infarto.
Una onda Q diagnstica suele tener un cuadrado pequeo (un
milmetro) de anchura, y por lo tanto dura segundos. 0.04
Otro ndice til de onda Q diagnstica es que su amplitud
sea la tercera parte del tamao (altura y profundidad) del
complejo total. QRS
NOTA: Cualquiera de los criterios mencionados basta para
hacer el diagnstico.
216
INFARTO
Al leer un trazo, vea en qu derivaciones existen ondas Q diagnsticas (sin
tomar en cuenta A VR).
Para saber si hay un infarto, deben estudiarse todas
las derivaciones buscando ondas Q - - - - - - - diagnsticas
NOTA: No debe tomarse en cuenta la derivacin A VR, [Link] su
posicin es tal que no es posible fiarse de los datos de las
ondas Q. Un examen cuidadoso muestra que la derivacin A VR es
semejante a una derivacin II al revs. Por lo tanto, la
onda Q profunda que se ve a menudo en A VR es en realidad la
onda R de la derivacin II al revs. Aunque no comprenda usted
bien la causa de las falsas Q en A VR, no utilice esta derivacin
para buscar signos de infarto.
Para estudiar un trazo, bien sea recin obtenido o ya
montado, escriba con exactitud en q u - - - - - - - derivaciones
encuentra usted ondas Q diagnsticas.
217
INFARTO
Las ondas Q en V 1 , V 2 , V 3 y V 4 , significan infarto anterior. El que
presentamos aqu, es agudo?
La presencia de ondas Q en las derivaciones V 1 ,
V 2 , V 3 y V 4 , indican un infarto de la regin
anterior del ventrculo------- izquierdo
NOTA: La regin anterior del ventrculo izquierdo comprende
parte del tabique interventricular. Algunos cardilogos dicen
que cuando existen ondas Q en V 1 y V 2 , el infarto
abarca el tabique, por lo cual se llama a veces infarto
"septal" (del septum). En la prctica, la presencia de
ondas Q diagnsticas (recuerde que pueden existir ondas Q
normales pequeas en V 5 y V 6 ) en las derivaciones
precordiales significa infarto anterior.
Cualquier infarto anterior puede producir ondas---- Q
diagnsticas en cualquiera de las derivaciones precordiales, o
en una solamente. Recuerde que las derivaciones precordiales,
en posicin anterior, se utilizan para diagnosticar un
infarto anterior.
NOTA: La elevacin del segmento ST en este trazo nos dice que se
trata de un infarto interior agudo.
218
INFARTO
Si existen ondas Q en las derivaciones I y A VL, se trata de un infarto
lateral.
Se llama infarto lateral al que afecta la parte del
ventrculo orientada hacia el lado izquierdo izquierdo
del paciente.
Un infarto lateral da lugar a Q en las derivaciones ondas
I y A VL. El infarto que presentamos en el esquema es antiguo.
NOTA: Se puede emplear para el infarto lateral la designacin
IL. (En este caso "I" puede representar la derivacin 1,
y "L" sera la L de A VL.} Esto es una manera sencilla de
recordar en qu derivaciones deben buscarse datos de infarto
lateral.
219
INFARTO
El infarto inferior (diafragmtico) se manifiesta por ondas Q en las deriva-
ciones 11, 111 y AVF.
La pared inferior del corazn descansa sobre el
diafragma; por "infarto diafragmtico'', se entiende un
infarto en la regin inferior del izquierdo. ventrculo
El infarto se manifiesta por ondas Q inferior
diagnsticas en las derivaciones 11, 111 y A VF.
NOTA: Si les dijera de qu manera recuerdo las derivaciones
donde buscar infarto inferior, este libro sera prohibido.
Probablemente, quien encontrase ondas Q diagnsticas en las
derivaciones 11, 111 y A VF, con elevacin del ST en las
mismas derivaciones, diagnosticara un infarto inferior
agudo. El que aparece en el cuadro, les agudo?
220
INFARTO
Ventriculo izquierdo
Note que las actividades elctricas de las regiones anterior y posterior del
ventrculo izquierdo tienen direccin opuesta.
La despolarizacin de la pared anterior del ventrculo
izquierdo procede del revestimiento del interno
ventrculo izquierdo hacia adelante.
La despolarizacin de la pared posterior del ventrculo
_______ nace a nivel del revestimiento interno, izquierdo
y atraviesa todo el espesor de la pared ventricular hasta su
cara externa o epicardio.
Los vectores que representan la despolarizacin de las
regiones anterior y posterior del ventrculo izquierdo
tienen direcciones------- opuestas
221
INFARTO
Puesto que vemos ondas Q y elevacin del ST (en V 1 y V 2 ) en el infarto
anterior agudo, un infarto posterior debera dar la imagen opuesta.
Un infarto anterior agudo produce ondas Q profundas en las
derivaciones precordiales, con del ST en las
mismas derivaciones elevacin
Observando solamente V 1 y V 2 , la aparicin de
ondas Q diagnsticas y elevacin del ST nos indica un
infarto agudo. anterior
NOTA: El infarto posterior agudo del ventrculo izquierdo
da una imagen exactamente opuesta a la del infarto anterior
agudo, pues las paredes anterior y posterior del ventrculo
izquierdo se despolarizan en sentido opuesto.
222
INFARTO
Infarto Infarto
anterior posterior
Derivaciones V1 o V2
En el infarto posterior agudo, existe una onda R grande (lo contrario de
una onda Q) en V1 y V2.
NOTA: En la derivacin V 1 , por ejemplo, W1a onda Q
vuelta al revs se presentara como una onda R (recuerde
que las ondas R suelen ser muy pequeas en V 1 ).
Una "onda Q" diagnstica, por infarto de la regin
posterior del izquierdo, se presenta como ventrculo
onda R grande (deflexin positiva) en la derivacin V 1
Usted debe sospechar infarto posterior verdadero cuando
encuentra una onda - - - grande en V 1 V 2 , R
aunque estas mismas ondas se pueden deber a hipertrofia
ventricular derecha.
223
INFARTO
Infarto posterior agudo
11
I!
[,
;
li
En el infarto posterior agudo, se encuentra tambin depresin del ST (lo
contrario de la elevacin "habitual") en V 1 V 2
Un infarto anterior agudo produce ondas Q en las
derivaciones precordiales, con del segmento ST. elevacin
NOTA: Como la pared posterior del ventrculo izquierdo se
despolariza en sentido opuesto al de la pared anterior, un
infarto agudo de dicha pared produce DEPRESION del ST
en V1 V2.
224
[Link]
En resumen, el infarto posterior agudo se caracteriza por una onda R
grande y una depresin del ST en V 1 , V 2 , y a veces V 3
NOTA: Siempre hay que buscar depresin del segmento
ST en las derivaciones precordiales -puede indicarnos
un infarto posterior verdadero. (Si no recuerda las causas de
depresin del ST, vuelva a estudiar la pgina 213.) El
diagnstico de infarto anterior subendocrdico (por
depresin del segmento ST en las derivaciones precordiales)
debe hacerse con mucho cuidado, pues puede tratarse en realidad
de un infarto posterior agudo verdadero. Ciertos cambios recprocos
ocasionales pueden producir una onda Q diagnstica en V6
225
INFARTO
luego
lnwierta el Olaserwe Y1, Y2, Y3
trazo ele EKG l) en un espejo
Si usted sospecha infarto posterior agudo (onda R grande y depresin del
ST en V 1 V 2 ), haga la "prueba del espejo".
NOTA: Si usted sospecha infarto posterior, por presencia
de ondas R grandes y depresin del ST en V 1 y V 2 ,
haga la prueba del espejo.
En primer lugar, voltee todo el trazo al revs.
Luego, observe V 1 y V 2 en un espejo y
podr ver los signos clsicos de infarto agudo,
o sea una onda Q profunda y una elevacin del ST.
Haga esta prueba con los trazos de la pgina anterior.
La prueba es fcil -si resiste a la tentacin
de mirarse en el espejo.
Esta prueba comprende dos maniobras: se invierte el trazo y se
observa V 1 y V 2 invertidos en u n - - - - - - espejo
226
INFARTO
Siempre busque en V1 y V2
1. Elevacin del ST y ondas Q
(infarto anterior)
2. Depresin del ST y grandes
ondas R (infarto posterior)
Aunque los infartos posteriores son muy graves, fcilmente pasan
inadvertidos.
Durante la lectura ordinaria de un EKG, observe con
cuidado especial las derivaciones V 1 y en
busca de signos de infarto.
NOTA: Los cambios del ST en las derivaciones V 1 y V 2
son siempre diagnsticos, y muy importantes, tanto la
depresin como la elevacin.
Busque ondas Q en V 1 y V2 , y mida tambin la altura
de las ondas - - R
227
INFARTO
Cuidado
con el
diagnstico
QRS en Vs
Generalmente, no puede hacerse diagnstico de infarto en el EKG en
presencia de bloqueo de rama izquierda.
En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo
(es la nica cavidad que presenta infartos) se despolariza
despus del ventrculo - - - - - - derecho
Por lo tanto ya no es posible ver al principio del - - - - - - complejo
QRS una onda Q producida por el ventrculo izquierdo (en
el B. R. izquierda); cae en algn punto medio del complejo
QRS, y no puede identificarse como onda Q diagnstica.
NOTA: Es posible una excepcin. Los ventrculos derecho e
izquierdo tienen en comn el tabique interventricular.
Por lo tanto, un infarto de esta zona tambin afecta al
ventrculo derecho, que se despolariza antes en el B. R. izquierda.
Se producen as ondas Q al principio del QRS ensanchado.
Por lo tanto, incluso en presencia de B. R. izquierda, las
ondas Q en derivaciones precordiales nos deben hacer sospechar
(sin confirmarlo) infarto septal (anterior).
228
INFARTO
Posterior
R grancle en Yt y Y2
Lateral
Tal vez Q en Y 6
Q enl AYL
Prueba clel
espejo
Anterior
Inferior Q en Yt, Y2
QenRDI,AYF Y3 Y4
Es importante localizar los infartos, pues el pronstico depende del lugar
que ocupan.
Existen localizaciones generales en el cuatro
ventrculo izquierdo en donde suelen producirse los infartos.
NOTA: Puede haber infarto en ms de una zona del ventrculo
izquierdo. Una regin puede tener un infarto antiguo, y
otra uno reciente. De modo que hay que relacionar la elevacin
del ST con las derivaciones apropiadas para localizar el infarto.
Hay que ser cuidadoso acerca del diagnstico de infarto en
presencia de un bloqueo de r a m a - - - - izquierda
229
INFARTO
Arteria coronaria Arteria coronaria
derecha
Aurlculoventricular
izquierdo
anterior
Es comn localizar infartos, pero si conocemos un poco la anatoma de la
circulacin coronaria, podemos llegar a diagnsticos mucho ms precisos.
Existen arterias coronarias, que llevan dos
sangre oxigenada al corazn.
La arteria coronaria izquierda tiene dos ramas principales;
se llaman auriculoven tri cu lar izquierda e interven tricular
anterior
La arteria coronaria - - - - - - - rodea el ventrculo derecha
derecho.
230
INFARTO
La oclusin de la rama auriculoventricular de la arteria coronaria izquierda
produce infarto lateral. La oclusin de la rama interventricular anterior de
la arteria coronaria izquierda produce infarto anterior.
La rama auriculoventricular de la arteria coronaria
izquierda manda sangre a las regiones------- laterales
del ventrculo izquierdo.
La rama interventricular anterior de la arteria coronaria
izquierda irriga la regin del anterior
ventrculo izquierdo.
Las principales ramas de la arteria coronaria - - - - - - - izquierda
son la auriculoventricular izquierda y la interventricular
anterior.
231
INFARTO
Los infartos posteriores verdaderos se deben en general a oclusin de la
arteria coronaria derecha o de una de sus ramas.
'La arteria coronaria rodea el ventrculo derecha
derecho, e irriga la cara posterior del ventrculo izquierdo.
La oclusin de una rama de la arteria - - - - - - - coro nana
derecha produce un infarto posterior.
NOTA: Por mucho tiempo, se consider que la arteria coronaria
derecha intervena muy poco en la irrigacin del corazn; una
tcnica reciente (angiografa coronaria) mostr que esta
arteria suministraba sangre al nodo S A, el nodo A V y el haz
de His. No es sorprendente que los infartos posteriores
agudos se acompaen muchas veces de arritmias peligrosas.
Los cardilogos experimentados siempre sintieron temor y
respeto por los infartos posteriores.
232
1
INFARTO
1
La base del ventrculo izquierdo recibe sangre de las ramas de las coro-
narias derecha o izquierda, segn cul sea la arteria dominante.
Los infartos inferiores (o "diafragmticos") se deben
a de las ramas de las arterias coronarias oclusin
derecha o izquierda.
Por lo tanto, el diagnstico de diafragmtico infarto
no permite saber qu rama arterial est ocluida, salvo si
se dispone de un angiograma coronario previo (radiografa
de los vasos coronarios) mostrando la arteria que irriga la
parte inferior del corazn (en este paciente en particular).
NOTA: Los radilogos hablan de "dominancia" coronaria
izquierda o derecha para indicar qu arteria lleva la mayor
parte de la sangre a la base del ventrculo izquierdo en
un paciente dado; por ejemplo, si el angiograma coronario de
un enfermo muestra que la arteria coronaria izquierda
suministra la mayor parte del riego sanguneo de la base del
ventrculo izquierdo, se habla en este paciente de arteria coronaria
izquierda "dominante".
233
INFARTO
Presentamos en esta seccin (Infarto) los hemibloqueos porque suelen
acompaar a los infartos y originan un riego sanguneo disminuido para el
sistema de conduccin de ramas del haz.
NOTA: Antes de proseguir, lase la primera nota de
la pgina 245.
Los hemibloqueos son bloqueos de las divisiones
anterior o posterior de la rama haz. izquierda
Los hemibloqueos suelen estar causados (pero no siempre)
por prdida del riego sanguneo de la divisin anterior
o de la rama izquierda del haz. posterior
NOTA: La rama derecha del haz no tiene divisiones que
puedan reconocerse de importancia clnica o electrocardiogr-
fica (por ahora).
234
INFARTO
Para comprender los hemibloqueos hay que comprender el riego sanguneo
del sistema de conduccin de las ramas del haz para los ventrculos (ver
la nota de la pg. 232).
La arteria coronaria derecha suele proporcionar riego
sanguneo a nodo AV, haz de His y una rama
variable para la divisin posterior de la rama izquierda
del _ _ _ __ haz
La arteria coronaria izquierda tambin manda una
rama variable de riego a la divisin posterior
de la rama izquierda del haz. sanguneo
Una oclusin total de la rama anterior descendente de
la arteria coronaria izquierda puede causar ______ de bloqueo
la rama derecha del haz, y tambin un hemibloqueo
anterior.
NOTA: Lo esencial para comprender los hemibloqueos es
tener presente que un infarto puede depender de una
oclusin de un vaso a diversos niveles, y puede causar
bloqueos directos del sistema de las ramas del haz, o sea
bloqueo de una sola rama, o de una divisin, o
combinaciones de estos bloqueos, que respeten una o
ms ramas.
235
INFARTO
Hemillloqueo
anterior
D. E. l. generalmente asociacla con l. M.
(u otra enfermeclacl clel corazn)
QRS ligeramente ensanchaclo (0.10 a 1.2)
Q1S3
Hemibloqueo anterior se refiere a un bloqueo de la divisin anterior de la
rama izquierda del haz, y se utilizan los criterios antes senalados para
diagnstico.
El ligero retraso de conduccin hacia el rea anterior,
lateral y superior del ventrculo izquierdo provoca (tarda-
mente) despolarizacin sin oposicin hacia arriba y a la izquierda,
reconocida como desviacin del a la izquierda. axis
Con un hemibloqueo anterior puro, QRS est ensanchado
solo .10 a .12 seg pero la asociacin con otros bloqueos haz
del sistema del puede ampliar ms QRS.
El hemibloqueo anterior suele descubrirse porque provoca
un Q en I, y una onda ancha, o profunda, o con
ambas caractersticas, en Ill (Q1 c4S 3 ). s
NOTA: Los trazados anteriores son esenciales para
establecer el diagnstico de hemibloqueo anterior (o de
cualquier tipo). Siempre hay que excluir orgenes preexistentes
de desviacin del eje a la izquierda, por ejemplo hipertrofia
ventricular izquierda, corazn horizontal o infarto inferior.
236
ta
INFARTO
Probablemente la mitad de los pacientes con infartos anteriores tambin
desarrollan hemibloqueo anterior.
El hemibloqueo anterior es un bloqueo de la divisin
anterior de la rama izquierda del haz, que provoca
retraso en la despolarizacin hacia el rea (anterior,
lateral y superior} del izquierdo originando ventrculo
desviacin del eje a la izquierda.
Los anteriores pueden provocar hemibloqueo infartos
anterior (esto es fcil de recordar).
Un paciente con un vector QRS anormal de -60 durante
10 aos tiene un EKG difcil para determinar el _ _ _ _ __ hemibloqueo
anterior.
237
INFARTO
Un infarto de la pared anterior del ventrculo izquierdo (causado por
oclusin de la rama descendente anterior de la coronaria izquierda) pue-
de causar hemibloqueo anterior (y bloqueo de rama derecha del haz).
NOTA: No olvidar que la arteria anterior descendente
tambin proporciona riego sanguneo a la rama derecha
del haz; por lo tanto, el infarto anterior puede acompaarse
de bloqueo de rama derecha del haz, segn el nivel de
oclusin.
Un paciente con eje QRS previamente normal sufre .
un infarto de miocardio anterior y un eje QRS subsiguiente
de -40. Probablemente tiene un anterior. hemibloqueo
Un paciente con infarto inferior presenta desviacin del eje
a la izquierda. iCuidado! El infarto anterior puede causar
desviacin del eje a la izquierda; por lo tanto, no hay que
sospechar en seguida hemibloqueo _ _ _ __ anterior
238
INFARTO
Hemibloqueo
posterior
D. E. D. generalmente asociado con l. M.
I
(u otra cardiopata)
QRS normal o ligeramente ensanchado
S1Q3
El hemibloqueo posterior puro aislado es raro, porque la divisin pos-
terior es corta, gruesa, y generalmente dispone de riego sanguneo dual
Un infarto inferior puede suprimir el riego sanguneo para
la divisin posterior de la izquierda del haz. rama
Cuando se sospeche hemibloqueo buscar S en posterior
I profunda o anormalmente ancha, y Q en UI, conocido
como 81 Q3.
El hemibloqueo posterior provocesviacin del eje _ _ derecho
a consecuencia de fuerzas de despolarizacin tarda sin
oposicin dirigidas hacia el lado derecho.
239
INFARTO
El hemibloqueo posterior siempre debe respetarse, y todos los infartos
inferiores deben estudiarse a fondo para excluirlo.
Un infarto lateral reciente o viejo puede producir del desviacin
eje a la derecha, que puede confundirse con hemibloqueo
posterior. Se admite que en presencia de infarto miocrdico
lateral, debe evitarse d diagnstico EKG de hemibloqueo
posterior.
Tngase la seguridad por la historia y por electrocardiogramas
previos que se excluyen desviacin del eje a derecho
consecuencia de constitucih corporal delgada, hipertrofia
ventricular derecha, enfermedad pulmonar, etc.
Los posteriores son graves y cuando se acompaan hemibloqueos
de bloqueo de la rama derecha del haz se consideran muy
peligrosos, por la predisposicin a progresar originando
bloqueo AV.
240
INFARTO
Fascculo significa haz, de manera que cualquier divisin del sistema de
conduccin ventricular es un fascculo.
NOTA: Durante aos la palabra "haz" (Bundle) se refera
a las ramas derecha o izquierda del haz. Cuando se refiere a
combinaciones de bloqueo (por ejemplo hemibloqueo + bloqueo
de rama) utilizamos la palabra bloqueo fasccular para indicar un
bloqueo de rama del haz y un hemibloqueo (fascculo significa
literalmente haz). ____.-
NOTA: Bloqueo bifascicular significa que estn bloqueados dos
fascculos. Como el hemibloqueo anterior acompaado de
hemibloqueo posterior no suele poderse distinguir del bloqueo de
rama izquierda del haz, el trmino bloqueo bifascicular generalmente
se refiere a bloqueo de rama derecha del haz, junto con bloqueo de
la divisin anterior o posterior de la rama izquierda del haz.
241
INFARTO
Bloqueos intermitentes
... con por lo menos un fasdculo normal no bloqueado
Bloqueo intermitente de un lasclculo: imagen EKG continua
normal con signos Intermitentes de bloqueo
Bloqueo intermitente de dos fasclculos: signos EKG
intermitentes de ambos bloqueos
Bloqueo intermitente:
un bloqueo intermitente + uno permnente
.. Imagen EKG continua de un bloqueo
y signos intermitentes de otro
Por fortuna, las combinaciones de bloqueos (fasciculares) suelen ser intermi-
tentes, de manera que, cuando se combinan con otros bloqueos, resultan
ms fciles de diagnosticar y tratar.
Un paciente con bloqueo de uno o ms fascculos puede
tener un intermitente asociado de otro bloqueo
fascculo que le produzca signos intermitentes (u ocasionales)
de bloqueo de otro fascculo.
-~
Un paciente puede tener un bloqueo fascicular permanente y un
bloqueo intermitente en uno o ms de los dems _ _ _ __ fascculos
Puede existir bloqueo intermitente en ms de un fascculo al
mismo tiempo en el mismo paciente, produciendo signos _ __ EKG
intermitentes (como eje QRS variable).
NOTA: Como una bombilla elctrica incompletamente enroscada
que a veces (intermitentemente) no da luz, los fascculos pueden sufrir
bloqueo intermitente. Sin embargo, a diferencia de las bombillas
elctricas mal enroscadas, los bloqueos fasciculares intermitentes
muchas veces advierten la inminencia de un bloqueo permanente de
dicho fascculo. Cuando ya existen bloqueos permanentes de otros
fascculos, el bloqueo fascicular intermitente es una advertencia al
clnico, indicndole que puede ser necesario un marcapaso (ver la
pgina siguiente). Es por esto que las primeras palabras impresas en esta
pgina son "por fortuna".
242
INFARTO
Bloqueos intermitentes
. , . con cierta partlclpaclltn ele los tres fasclculos
oqueo e la rama
Bloqueo ele rama [Link] del haz _...... _.,...._derecha del haz +
, y he1111ibloqueo anterior + oqueo lnter1111itente
he1111lbloqueo post. inter1111itente ele la rama izquierda
\ del haz
Bloqueo de la rama derecha del
haz y he1111ibloqueo posterior
+ he1111ibloqueo ant. lnter1111ltente Signos
ocasionales
de ausencia de
He1111ibloqueos ant. y post. conducci6n ventricular
. (bloqueo ele la rama
quiercla del haz) + bloqueo
de la rama derecha del
haz lnfer1111itente
(Mobitz 11)
Considerando lasyes vas de despolarizacin ventricular es evidente que un
(fascculo) tien., que seguir permeable por lo menos intermitentemente para
asegurar la conduccin ventricular.
Los bloqueos trifasciculares solo se diagnostican cuando uno o
ms de los fasciculares son intermitentes. bloqueos
Bloqueo de de haz "bilateral" (derecha e izquierda) rania
es diagnstico que, de manera similar, solo se establece si el
bloqueo es intermitente en uno o en los dos haces.
El bloqueo trifascicular permanente completo o bloqueo bilateral
de rama de haz no puede distinguirse del AV (3) Bloqueo
completo.
NOTA: Si todos los fascculos estn bloqueados permanentemente,
excepto uno que se bloquea en forma intermitente, la imagen es de
tipo Mobitz II (o sea ausencia ocasional de conduccin para
los ventrculos). Por lo tanto, la aparicin de trazados Mobitz II
tiene mucha importancia para decidir la implantacin de un
marcapaso.
243
INFARTO
En muchos hospitales, los pacientes con infartos posteriores o inferiores
agudos se.J.!Qnen en unidades de cuidado intensivo o de atencin coronaria,
y se vigilan en forma continua. En ciertos hospitales, se adscriben a tales
unidades todos los pacientes con infarto.
NOTA: De la misma manera que el tratamiento preferido para las
diversas arritmias cambia con el tiempo, las 'actitudes en cuanto a
indicaciones para implantacin de marcapasos artificiales estn cam-
biando constantemente en relacin con bloqueos AV, bloqueos de rama
y bloqueos fasciculares, bloqueos intermitentes, etc. Por lo tanto, es
esencial que el lector vigile la literatura mdica que va
apareciendo.
El tema de la gravedad de un infarto, en funcin de la posicin
que ocupa en el izquierdo, es objeto de ventrculo
muchas controversias; por lo tanto, todos nosotros debemos
leer lo ms que podamos sobre el particular antes de tomar
decisiones.
NOTA: Los infartos pueden "extenderse", afectando progresivamente
una zona cada vez mayor del ventrculo izquierdo. Evidentemente,
la extensin de un infarto agudo significa un pronstico ms
grave que el infarto original.
244
INFARTO
Recuerde que el estudio clnico y la historia siguen siendo los elementos
ms importantes para el diagnstico del infarto agudo.
Se ha dicho que el EKG era "solo un accesorio" en el
diagnstico del del miocardio, aunque con infarto
toda probabilidad suministra una informacin ms especfica
que cualquier otro parmetro. ~
Nada puede reemplazar una buena - - - - - - clnica. historia
El laboratorio tambin permite estudiar de distintas
maneras el estado del paciente, pero es indispensable una
interpretacin cuidadosa del - - - - - EKG
NOTA: El electrocardiograma es una ayuda diagnstica muy
til, pero su valor aumenta considerablemente cuando se puede
comparar con otros trazos del mismo paciente. Siempre trate de
conseguir los EKG previos de un enfermo, con fines de comparacin,
pues los electrocardiogramas, como las radiografas,
cobran mucho ms valor cuando podemos tener la seguridad de que
la lesin patolgica es reciente, o antigua.
NOTA: Revise el tema de Infarto en la pequea agenda al final
del libro (pginas 274 y 275).
245
ALTERACIONES DIVERSAS
1 Alteraciones diversas
. Pulmonares
. Electrlitos
. Imgenes
. Meclicamentos
Las alterciones mencionadas aqu pueden producir en el electrocardio-
grama ciertos cambios, frecuentes en algunas c<imdiciones, pero no
patognomnicos. \.
NOTA: Las alteraciones en cuestin se pueden traducir
por un aspecto caracterstico del electrocardiograma. En
la mayor parte de los casos citados aqu, estos signos
electrocardiogrficos solo pueden hacer sospechar cierta
alteracin patolgica o cierto efecto de frmacos o electrlitos;
deben realizarse otras pruebas diagnsticas para confirmar
las sospechas. Rara vez puede basarse exclusivamente el
diagnstico en la presencia de los datos electrocardiogrficos
que siguen.
246
ALTERACIONES DIVERSAS
1
. .
1
1
! ...
;
Derivacin I
Derivacin ][
El enfisema suele producir un bajo voltaje en todas las derivacione~_, y con
frecuencia hay desviacin del eje a la derecha.
El grave se acompaa a menudo de enfisema
complejos QRS de pequea amplitud-en todas las derivaciones.
De hecho, esta enfermedad pulmonar disminuye el voltaje
(deflexin) de todas las ondas.
En el enfisema pulmonar, el ventrculo derecho debe vencer
una cierta resistencia; esto puede producir desviacin del
eje _ _ _ _ __ a la derecha
La desviacin del eje a la derecha se debe en general a
hipertrofia ventricular derecha. Podemos diagnosticar la
desviacin del eje hacia la derecha viendo simplemente que
el en la derivacin 1 es principalmente QRS
negativo.
247
ALTERAQONES DIVERSAS
Infarto pulmonar
Oncla S profunda en I
Depresin ele ST en ][
~
Oncla Q profunda en Dl
En caso de infarto pulmonar, es posible que encontremos una onda S
profunda en la derivacin I, y una onda Q en la derivacin III. Suele haber
depresin del ST en la derivacin II.
El sndrome S 1 Q 3 es caracterstico de cor
pulmonale agudo a consecuencia de infarto pulmonar. Se llama
S 1 , Q 3 por la onda S profunda en la derivacin I y
la onda diagnstica en la derivacin III. Q
NOTA: Observe la tendencia hacia la derivacin del eje a
la derecha (derivacin 1).
Tambin suele haber - - - - - - del ST en la derivacin II. depresin
248
ALTERACIONES DIVERSAS
Infarto pulmonar
~.
'
' l
! ;
--+
: ....
;
;
~
+
.;
'
r
' -~
,
~ V3
B. R. clerecha transitorio
lnwersin ele 1-en V1 - Y4
En caso de infarto pulmonar, suele encontrarse inversin de la onda T de
V 1 a V 4 A menudo se produce bloqueo de rama derecha.
La inversin de la onda en las derivaciones T
precordiales, en particular de V 1 a V4 , es un signo
diagnstico importante de infarto pulmonar.
El pulmonar puede producir bloqueo de rama infarto
derecha. Este bloqueo suele ceder cuando el paciente mejora.
Podemos reconocer la presencia de bloqueo de rama derecha
por la existencia de una imagen R-R' en las derivaciones
precordiales - - - - derechas
NOTA: En ocasiones el B. R. derecha puede ser "incompleto"
(complejos QRS de anchura normal, pero con imagen R-R').
249
ALTERACIONES DIVERSAS
Potasio
"Hiper K+"
Mocleracla Intensa
Al aumentar el potasio del suero, la onda P se aplana, el complejo QRS se
ensancha, y la onda T forma un pico.
Cuando sube el potasio srico, la onda T forma - - - - - un pico
La onda P se aplana al punto que es difcil encontrarla
en la grave. hiperpotasemia
Cuando sube el potasio del enfermo, la despolarizacin
ventricular requiere ms tiempo, por lo que el complejo
QRS _ _ __ se ensancha
250
ALTERACIONES DIVERSAS
Potasio
"Hipo K+"
/
Onda U
pronunciada
Mocleracla Intensa
Cuando el potasio srico es inferior al normal, la onda T se aplana (o se
invierte), y aparece una onda U.
Con un potasio srico bajo, la onda T se aplana al
descender el . Al bajar la cifra de potasio, potasio
la onda T puede llegar a invertirse~
NOTA: Personalmente, me represento la onda T como una
tienda en la cual hay iones potasio. Si los iones potasio
descienden abajo de la normal, la onda T se aplana. Inversamente,
un aumento de iones potasio significa un pico en la onda T.
En la hipopotasemia, se presenta una onda - - - Esta onda u
es tanto ms notable cuanto ms grave sea la prdida de potasio.
251
ALTERACIONES DIVERSAS
Calcio
)
"Hiper Ca++u "Hipo Ca++u
__LA
.
.
1
'
'
~- ~
.. ......,
...
- .
Q-T corto QT largo
En la hipercalcemia el intervalo Q-T se acorta; en la hipocalcemia, se
alarga.
La hipocalcemia suele - - - - - el intervalo Q-T. prolongar
NOTA: El intervalo Q-T se mide desde el principio de la
onda Q hasta el final de la onda T.
El aumento de calcio del suero parece facilitar la repolarizacin
ventricular temprana (despus de la despolarizacin).
Esto significa un intervalo breve. Q-T
252
ALTERACIONES DIVERSAS
Ys
V2
Sobrecarga
ventricular Sobrecarga ventricular
derecha izquietcla
En caso de sobrecarga ventricular, el segmento ST se deprime y presenta
ondulaciones.
La sobrecarga ventricular se caracteriza por depresin
moderada del segmento - - - ST
NOTA: La sobrecarga se acompaa a menudo de hipertrofia
ventricular, lo que es lgico, pues un ventrculo que
lucha contra alguna resistencia (una vlvula estenosada,
una mayor resistencia vascular) se hipertrofia en un intento
de compensacin.
La ventricular produce depresin del segmento sobrecarga
ST, que generalmente se desva hacia arriba o presenta
ondulaciones en la parte media.
253
ALTERACIONES DIVERSAS
Un marcapaso artificial (de pilas) produce espigas elctricas. Inmediata-
mente despus de cada espiga es de esperarse una respuesta ventricular.
NOTA: Los marcapasos artificiales se colocan
quirrgicamente en pacientes con bloqueo AV de tercer
grado. Con este bloqueo completo, la frecuencia ventricular
es tan baja (30-40/min) que se necesita un marcapaso de pilas
para que el corazn siga bombeando a frecuencias normales.
La batera se implanta bajo la piel, y los alambres se
hacen pasar a travs del sistema venoso hasta el ventrculo
derecho (colocacin "transvenosa"); otras veces los
electrodos se cosen al exterior de la pared ventricular
("colocacin epicrdica").
Este marcapaso emite un impulso en forma elctrico
regular, lo que produce una pequea espiga vertical en el EKG.
Cada impulso debe "capturar" (despolarizar) los ventrculos.
Como esta despolarizacin ventricular artificial es "ectpica",
cada respuesta tiene aspecto de - - - - - - E. S. V.
254
ALTERACIONES DIVERSAS
Examinando el electrocardiograma puede determinars~ el tipo de marcapaso
y la localizacin de la punta (estimulante) de la sonda.
Los marcapasos epicrdicos estn localizados en la superficie
epicrdica del izquierdo, de manera que se ventrculo
despolariza el ventrculo izquierdo .
. . . esto produce un QRS con una imagen de bloqueo
de del haz derecho. rama
Los marcapasos epicrdicos producen un QRS con imagen
de bloqueo de rama del haz, y generalmente derecha
tambin una desviacin del eje a la derecha.
co
v.
255
ALTERACIONES DIVERSAS
Marcapasos ventriculares derechos
(todas tienen un trazado QRS de bloqueo de rama
izquierda del haz)
Si hay desviacin del eje a la izquierda ....... el
marcapaso est en el vrtice del ventrculo derecho
Si el eje es normal ....... en la mitad de la porcin
de salida del ventrculo derecho
Si hay desviacin del eje a la derecha ....... por debajo
de vlilvulas pulmonares, en el ventrculo derecho
Los marcapasos ventriculares derechos constituyen el tipo ms frecuente;
la punta de la sonda se halla dentro de la cavidad del ventrculo derecho.
NOTA: La localizacin ideal para un marcapaso ventricular
derecho (transvenoso) es tener la punta de la sonda en el
vrtice de la cavidad ventricular derecha. La deflexin Q RS
resultante es una imagen de bloqueo de rama izquierda del
haz con desviacin del eje a la izquierda.
Cuando un QRS de marcapaso muestra un de bloqueo trazado
de rama izquierda del haz, con eje normal, la punta de la sonda
se halla a mitad de la porcin de salida del ventrculo derecho.
Pero si hay un QRS de marcapaso con imagen de bloqueo de
rama izquierda y desviacin del eje a la derecha, la
punta por debajo de las vlvulas pulmonares. de la sonda
256
ALTERACIONES DIVERSAS
El marcapaso "segn demanda" tiene un dispositivo sensible, un marcapaso
estimulante, y un "cerebro" para establecer cundo ha de estimularse y
cundo debe interrumpirse.
El marcapaso segn demanda se desencadena por "demanda"
cuando percibe una de la frecuencia, por debajo de disminucin
un nivel predeterminado .
. . . y cuando la frecuencia se normaliza el segn marcapaso
demanda percibe el ritmo normal y corta la estimulacin,
de manera que no establezca competencia con el ritmo normal.
El marcapaso puede percibir una extrasstole segn demanda
ventricular, de manera que el estmulo siguiente del
marcapaso empieza despus de un intervalo similar al
intervalo usual entre los latidos producidos por el
marcapaso.
257
ALTERACIONES DIVERSAS
Es bueno saber que existen otros tipos de marcapaso, aunque su uso no es
frecuente.
En el marcapaso auricular, el marcapaso estimula aurculas
y la conduccin sigue normalmente durante el resto de cada ciclo.
Sin embargo, en el marcapaso desencadenado por la onda
P, la unidad de marcapaso percibe la onda P y entonces
desencadena un (ventricular) poco despus. estmulo
(Esto es tambin lo que se llama marcapaso "auricular
sincrnico".)
En el marcapaso A V secuencial, son estimulados ambos,
aurculas y ventrculos. La primera espiga despolariza la
aurcula, y despus de un breve intervalo son estimulados
los por una punta de la sonda separada. ventrculos
258
ALTERACIONES DIVERSAS
Infarto subendocrdico
ST deprimido (plano)
El infarto subendocrdico produce una depresin plana (horizontal) del
segmento ST.
El infarto subendocrdico (sola llamarse lesin
subendocrdica) se identifica por una depresin del ST,
en la cual el ST permanece plano. segmento
NOTA: El infarto subendocrdico solo afecta una zona
pequea del miocardio, inmediatamente debajo del
revestimiento endocrdico. Los verdaderos infartos del
miocardio suelen afectar ~odo el espesor de la pared
ventricular (izquierda) en la zona lesionada. Aun cuando
los infartos subendocrdicos puedan afectar solamente zonas
pequeas del miocardio, se les debe tratar como infartos
miocrdicos verdaderos. Tenga mucho cuidado, pues muchos
cardilogos consideran el infarto subendocrdico como
anunciador de infarto miocrdico inminente.
259
ALTERACIONES DIVERSAS
Pericarditis
Segmento ST elewacl~ Segmento ST elewaclo
plano o cncawo y onda T por encima
ele la lnea basal
En la pericarditis, el segmento ST es alto, y suele ser plano o cncavo.
Toda la onda T puede encontrarse por encima de la lnea basal.
La pericarditis puede el segmento ST. elevar
Suele producir un segmento ST plano o cncavo (hacia abajo).
La parece elevar toda la onda T en relacin pericarditis
con la lnea basal; o sea, la lnea basal baja progresivamente
hacia la onda P del ciclo siguiente.
NOTA: Las caractersticas que se presentan en el trazo
del lado izquierdo corresponden a una derivacin en
la cual el QRS es en general negativo (por ejemplo, una
precordial derecha). La imagen de la derecha, en cambio,
corresponde a una derivacin donde el QRS es positivo
(derivaciones I II).
260
Efecto de
la digital
La digital produce una curva progresiva hacia abajo del segmento ST, que
llega a parecerse al bigote de Salvador Dal.
La digital produce una deformacin progresiva especial
del segmento _ __ ST
NOTA: Busque una derivacin sin onda S demostrable para
identificar esta imagen. La parte descendente de la
onda R se hace progresivamente ms gruesa al acercarse
a la lnea basal. La parte descendente de la onda R presenta
una pendiente que disminuye en forma progresiva hasta llegar
a la lnea basal. Note que el segmento ST est ligeramente
deprimido en su parte ascendente. Esta imagen puede
encontrarse en el EKG de casi todos los pacientes bajo
tratamiento digitlico.
261
_j_
ALTERACIONES DIVERSAS
Exceso de digital
. Bloqueo SA
. T.P.A. con laloqueo
. Bloqueos A. Y.
. Taquicardia con
disociacin A.Y.
El exceso de digital tiende a producir b!oqueos A V de muchos tipos, y
puede producir bloqueo S A.
Un exceso de digital retrasa la conduccin del estmulo
auricular al A V. nodo
El de digital puede producir varios tipos de exceso
bloqueo A V, y una taquicardia ligada a bloqueo A V.
NOTA: Siempre debe recordar que el exceso de digital se
agrava en caso de potasio srico bajo.
262
ALTERACIONES DIVERSAS
Intoxicacin por digital
E.S.V.
. Bigeminismo, trigeminismo, etc .
. Taquicarclia ventricular
Fibrilacin ventricular
Fibrilacin auricular
Una cantidad txica de digital estimula los focos ventriculares ectpicos,
que pueden producir arritmias.
Una cantidad digital puede producir txica
focos ectpicos irritables, sobre todo en los ventrculos
Los ventriculares ectpicos, que descargan con focos
frecuencia o en forma repetida, como en una taquicardia,
pueden ser causa de arritmias peligrosas.
NOTA: Los medicamentos a base de digital han ayudado mucho
al mdico a tratar la insuficiencia cardiaca desde el
siglo XIII. Sin embargo, son temibles, pues en cantidades
txicas pueden producir arritmias peligrosas.
263
ALTERACIONES DIVERSAS
Efectos de la quinidina
'
1QRS ancho l .
- ':/
,__.......___,i-..._ _ _ __...._ _....,_........,_.,._ _ ._.~~~
Pancha
con muesca
] ST deprimido 1 _: j Onda U
....-..... .
f: :: :::: :: -
: : 1QT prolongado Ji-:--1
La qumidina produce muescas en una onda P ensanchada, y ensancha
tambin el complejo QRS. Frecuentemente hay depresin del ST, Q-T
prolongado y ondas U.
NOTA: La quinidina retrasa la conduccin elctrica por el miocardio.
La mayor parte de los efectos de la quinidina que se manifiestan
en el EKG se relacionan con una velocidad de despolarizacin
y repolarizacin menor que la habitual.
La quinidina produce una onda ancha y doble en el p
EKG; tambin ensancha el complejo QRS.
La quinidina puede prolongar el intervalo - - - y deprime Q-T
el segmento ST. Busque ondas U.
264
ALTERACIONES DIVERSAS
Imagen en montaa rusa
ele la intoxicacin por quiniclina
La imagen en montaas rusas de la intoxicacin por quinidina se debe a
exageracin de los efectos mencionados en la pgina anterior.
En el trazo presentado, la quinidina ha ensanchado el
complejo - - - - QRS
Aunque la onda P es bifsica en esta derivacin, presentaba
- - - - - en las derivaciones 1 y 11. muescas
NOTA: Repase los trastornos diversos en la agenda que
comienza en seguida.
265
Corte las hojas de esta agenda y llvelas consigo (esto es, s1 el libro es
suyo).
ESQUEMA SERIADO DE INTERPRETACION
RAPIDA DE LOS EKG
Q 1. FRECUENCIA: "300, 150, 100 .
75, 60, 50"
a. Para las bradicardias
frecuencia= ciclos/Intervalo
de 6 seg X 10
O 2. RITMO: Busque rpidamente en todo el trazo 1
ondas anormales, pausas o Irregularidades.
a. Hay P antes de cada QRS?
b. Hay QRS despus de cada P?
o c. Cunto mide el Intervalo PR?
d. Qu anchura tiene el QRS?
3 .E:!! QRS arriba o abajo de la linea basal en
las derivaciones:
a. 1, AVF: eje normal o desviaciones
a la Do a la l.
b. 1, AVF y V2: locallzacl6n "en 3-D"
o
4. HIPERTROFIA: Estudie -
l
la onda P (hipertrofia auricular)
O en V1 la onda R (hipertrofia ventricular D.)
la onda S (hipertrofia ventrlcular l.)
. +onda R en Vs (H. v. l.)
O 5. INFARTO: Busque en todas las derivaciones:
[Link] Q
b. Ondas T invertidas
c. Segmentos ST elevados
267
j
o Mtodo r'piclo
ele Dubin
para
o leer EKG
1. Frecuencia
A!lo.......... u .. so
o A. Recuerde: J'~ ... ~l ~l ' .
B. Frecuencias bajas:
ciclos/intervalo de 6 seg X lO=frecuencia
C. Siempre tenga presente la posibilidad de frecuencias auricu
lar (ondas P) y ventricular (QRS) distintas.
D. Ritmo normal
frecuencia mayor de 100/min =taquicardia sinusal
frecuencia menor de 60/min =bradicardia sinusal
E. Frecuencias propias (marcapasos ectpicos)
o
Ventrlculos: 30-40/min
o
En estados patolgicos o situaciones de urgencia. un foco ectpico en
aurlcula, nodo AV o ventriculo puede iniciar una taquicardia de 150 a
250 por minuto.
269
111---~~~~P-""'~:w.,.,..._,__-~--<v.c -
-" -- ,~.,_...,,..,,......,~'c:.~"""'=c::.-;:;::;i:;;:==.::-=~-=-=.4"'"""'"'::"=-~,.,..~=.....,,,.,...._...,_ _" " " " " ' - -
2. Ritmo Medir siempre intervalo PR
l Medir siempre complejo ORS
)
A. Ritmo variable C. Ritmos rpidos
Arritmia sinusal Taquicardias paroxsticas (bruscas):
Ritmo irregular. Ondas P idnticas. Sucesin de ondas1s ,;Cf.;;
Puede indicar enfermedad coronaria. normales con frecuencia de
Marcapaso migratorio 150-250; quiz sin onda P.
Ritmo irregular. Las ondas P cambian de Nodal Nace en nodo A V
forma con la situacin del marcapaso. ---;:;;-hay ondas PJ; fre-
cuencia 150-250.
Fibrilacin auricular Ventricular Como suce-
NI Ritmo irregular. No se reconocen ondas P, sin rpida de E.S. V.;
...,
Q pero muchas espigas auriculares ectpicas. en general, frecuencia 150-250
B. Extrastoles y fallas Aleteo auricular Serie continua
Extrasstoles: rpida de ondas P idnticas
li_, Auricular Un foco ectbpico auricular
produce una P prematura; ORS siguiente
normal, Aleteo ventricular Ondas difsicas
-;:eQu1ares, como sinusoide.
Fibrilacin auricular Espigas
[Link], Nodal: Un
foco ectbpico en nodo A V auriculares ectbpicas mltiples
produce un ORS prematuro, sin P antes. (lnea basal en sierra).
Fibrilacin Actividad
elctrica errtica, rpi-~
Q
o damente mortal.
o
.....---
o o
E. S. Ventricular ("E. S. V.") - Complejo
o D. *Bloqueos
o o o
--prematuro grande, ancho, de tipo QRS, se-
guido de pausa Bloqueo SA. Faltan uno o
compensadora. varios ciclos completos;
reaparecen .,en fase".
Bloqueo AV
( P- R = ms de 1 cuadrado grande)
Latidos de escape: se producen despulls de ler. grado - P-R dura ms de 0.2
una pausa de mb de un ciclo completo. . 0'1> seg (ms de 1 cuadrado grande)
Escape auricular - parece E. s. auricular, ~~.'(> 2o. grado - 2/1, 3/1, 4/1, etc.; o Wenckebach (P-R
pero sigue a la pausa. 1-.__ _J, aumenta progresivamente hasta que falta una rea-
r.:i nodal parece E. S. nodal,
..,. -, puesta ORS).
.....
.... pero sigue a la pausa.
3er. grado Bloqueo AV "completo" con frecuencia
auricular y ventricular independientes; la frecuen-
parece E. S. V., cia ventricular suele ser 20.40.
Bloqueo de rama
Paro s nusal
Pausa en un ritmo normal; el ritmo r&-
aparece "fuera de fase".
~'~
(ancho del ORS: 3 cuadrados pequeos o ms)
"'1 '(-cz,
0
B. R. derecha
RR' en V1 6 Vz
JA.' B. R. izquierda
RR' en V5 V6
A R'
S ancha en S ancha en V1Vz
Ji Vs-V11 Cuidado: en caso de
B.A. izquierda, es di
ficil reconocer un infarto.
En presencia de bloqueo de rama, ya no son vlidos los
------ c'!ff:riO~ ?~ ~[Link]~~OJ!lz~ ~e3!7-!.~iifa!~ --------
3. Eje
Busque primero en derivacin I o
. Si el OAS es positivo
(principalmente errlba de la !(nea basal)
...,_---++ el vector epunta hacia el lado positivo
(a la Izquierda del paciente).
o
OerivacinI
Luego estudie la derivacin AVF. O
SI el ORS es prlnclpalmente positivo,
el vector apunta hacia abajo (mitad
positiva de Ja esfera).
+
Derivacin AVF
o
...
SI el OAS es positivo en :X: y A V F, el vector
se encuentra dentro de lmite normales
(entre o y +90). o
SI el ORS es negativo en V2, el vector
apunta hacia atrs.
+
272
4. Hipertrofia
1. Hipertrofia auricular: ondas P de ms de 3
o cuadrados pequeilos de anchura !>
0.12 seg
de duracin).
A. Hipertrofia auricular derecha
onda P grande difsica
con componente inicial alto.
B. Hipertrofia auricular izquierda
.. onda P difsica grande con
componente final ancho.
o
2. Hipertrofia ventricular
A. Hipertrofia ventricular derecha
. Onda R mayor que la onda Sen V1
. Onda R que disminuye progresivamente
deV 1 aV6
. Persistencia de la onda Sen V s y V 6
o . ORSancho
B. Hipertrofia ventricular izquierda
+
. La suma: onda S en V 1 onda R en V s
o es superior a 35 mm
. Desviacin del eje a la izquierda
. ORSancho
Descenso progresivo de la onda T y vuelta
rpida a la lnea basal (inversin)
o
273
5. Infarto.
1. Lesin= segmento ST elevado o
. Significa fenmeno agudo; con el
tiempo ST vuelve a la lfnea basal.
-, - , Si la onda T tambin est por
elevacn
encima de la linea basal, piense en
pericarditis
o
. El sitio de la lesin se puede establecer
como el de un infarto
. Si hay depresin del ST: digital
o infarto subendocrdco
o prueba de Master positiva. o
2. Infarto = onda Q
Pueden ser normales las ondas Q
pequeas en V 5 y V 6
. Una Q normal debe tener ms de un
cuadrado pequeo de anchura
(0.04 seg) .
Q . Tambin es anormal que la profundidad O
de la onda Q sea superior a 1 /3 de la
altura del QRS en la derivacin m.
3. Isquemia = onda T invertida.
. La onda T invertida es simtrica .
o
Las ondas T suelen ser hacia arriba en
las derivaciones I, ll, y V2 a V6; busque
en estas derivaciones la inversin
T
de la onda T.
o
274
Localizacin de un infarfo
o (ventriculo izquierdo)
Anterior
o Q en V1, V2, V3 6 Y4
O Posterior
R grande en V1
Onda Q
diagnstica en Ve Inferior
O Prueba del espejo Onda Q enUmy AVF
275
Alteraciones cliversas
t. Efectos pul111onares
A. Enfisema: voltaje pequef\o en todas las derivaciones O
B. Infarto pulmonar
. "S1 03" - S ancha en l. O grande en m .
. Onda T invertida de V 1 a V 4
ST deprimido en lI
Muchas veces B. R. derecha transitorio
o
2. Electr61itos
A. Aumento de K +
p~a no~O
muy ancho
ancha QRS ancho
B. Disminucin de K+
~u
T plana
condicin extrema
C. Aumento de Ca+ +
0-T acortado
D. Disminucin de Ca++
Q. T prolongado
o
3. lm6genes especiales
A. Sobrecarga
o
... ...
Ventricular izquierda:
~ ~
1 Ventricular derecha:
.,.,;..,.,.v~o
B. Marcapaso artificial ,............ \
Espiga del marcapaso ~ \,-
276
Alteraciones diversas (continuaci6n)
Lesin subendocrdica
o r~~~t~s 1
~mido
cbncavo
.Jr \~evado
4. Efecto ele fllirmacoa
o A. Digital (puede producir depresin del ST)
U'~
o 0-T corto
1
0-T corto
1
Exceso de digital:
T.P.A. con bloqueo SA o bloqueo AV
Taquicardia nodal con disociacin A-V
Intoxicacin digitlica
E.S.V., bigeminismo
Taquicardia ventricular
Fibrilacin auricular o ventricular
o B. Ouinidina
o
ORS
ancho
Imagen en montafla rusa
o
de la lntoxicaclbn por qulnldlna
'l77
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