ISRA
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INSTRUCCIONES
En las pginas siguientes encontrar una serie de frases que presentan situaciones en que usted podra
encontrarse y otras que se refieren a respuestas que usted podra dar ante esas situaciones o reacciones que le
producirn.
Las situaciones aparecen numeradas en la parte izquierda de la pgina y las respuestas posibles estn indicadas
en la parte superior.
Su tarea consiste en valorar de 0 a 4 la frecuencia con que se da en usted cada respuesta o reaccin que est
considerando, segn la siguiente escala:
0: Casi nunca; 1: Pocas veces; 2: Unas veces si otras veces no; 3: Muchas veces; 4: Casi siempre.
Vea los ejemplos siguientes:
RESPUESTAS
0 CASI NUNCA
[Link] desconcierto, no
2. Tengo la impresin
4. Tengo dificultades
1 POCAS VECES
de que soy un intil
concentrarme en el
5. Pierdo el apetito
2 UNAS VECES SI, OTRAS
VECES NO
s qu hacer
3. No puedo
para dormir
3 MUCHAS VECES
trabajo.
4 CASI SIEMPRE
SITUACIONES OBSERVACIONES
1. Si un problema me preocupa mucho,
2. Cuando pierdo un objeto que tena en mucha estima,
Deber leer la situacin 1 y cada una de las respuestas que estn sobre la columna den que haya casillas en blanco
(en el primer caso las columnas 2 y 4). Cuando las haya ledo, decida qu nmero poner en la casilla correspondiente.
Hgalo. Conteste despus la situacin 2. Habr dado sus contestaciones en las casillas que corresponden a las respuestas
1, 2 y 5. Lo ha hecho as? Tiene alguna dificultad?
Conteste a todas las casillas en blanco
La ltima cuestin (la nmero 23) se utilizar solo cando exista una situacin especialmente perturbadora para
usted Y no est incluida en las 22 anteriores. En ese caso, escriba la situacin en el lugar correspondiente de las tres
pginas y ponga su valoracin en las casillas que crea conveniente.
Si desea precisar ms o hacer alguna observacin, utilice el margen derecho de la hoja (OBERVACIONES).
C
RESPUESTAS
0 CASI NUNCA
3. Me siento inseguro de m mismo.
1 POCAS VECES
tales como inferior a los dems,
sentimientos negativos sobre m,
cuenta de mis problemas o de la
4. Doy demasiadas vueltas a las
2 UNAS VECES SI, OTRAS
7. Pienso que la gente se dar
6. Me cuesta concentrarme.
VECES NO
cosas sin llegar a decidirme.
[Link] preocupo fcilmente
3 MUCHAS VECES
[Link] pensamientos o
4 CASI SIEMPRE
torpeza de mis actos.
5. Siento miedo
torpe, etc.
SITUACIONES
OBSERVACIONES S
1. Ante un examen en el que me juego mucho, o si voy
a ser entrevistado para un trabajo importante.
2. Cuando voy a llegar tarde a una cita.
3. Cuando pienso en las muchas cosas que tengo que
hacer.
4. A la hora de tomar una decisin o resolver un
problema difcil.
5. En mi trabajo o cuando estudio.
6. Cuando espero a alguien en un lugar concurrido.
7. Si una persona del otro sexo est muy cerca de m,
rozndome, o si estoy en una situacin sexual ntima.
8. Cuando alguien me molesta o cuando discuto.
9. Cuando soy observado o mi trabajo es supervisado,
cuando recibo crticas, o siempre que pueda ser
evaluado negativamente.
10. Si tengo que hablar en pblico.
11. Cuando pienso en experiencias recientes en las que,
me he sentido ridculo, tmido, humillado, solo o
rechazado.
12. Cuando tengo que viajar en avin o en barco.
13. Despus de haber cometido algn error.
14. Ante la consulta del dentista, las inyecciones, las
heridas o la sangre.
15. Cuando voy a una cita con una persona del otro
sexo.
16. Cuando pienso en mi futuro o en dificultades y
problemas futuros.
17. En medio de multitudes o en espacios cerrados.
18. Cuando tengo que asistir a una reunin social o
conocer gente nueva.
19. En lugares altos, o ante aguas profundas.
20. Al observar escenas violentas.
21. Por nada en concreto.
22. A la hora de dormir.
23. Escriba una situacin en la que usted manifiesta
frecuentemente alguna de estas respuestas o
conductas.
.
.
R TOTAL
ASEGURESE DE HABER RELLENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
F
RESPUESTAS
0 CASI NUNCA
2. Me sudan las manos u otra parte del cuerpo hasta en
6. Tengo palpitaciones, el corazn me late muy deprisa.
1 POCAS VECES
9. Se me seca la boca y tengo dificultades para tragar.
2 UNAS VECES SI, OTRAS
10. Tengo escalofros y tirito, aunque no haga fro.
VECES NO
7. Me falta el aire y mi respiracin es agitada.
3 MUCHAS VECES
4 CASI SIEMPRE
3. Me tiemblan las manos o las piernas.
1. Siento molestias en el estmago.
5. Mi cuerpo est en tensin.
8. Siento nuseas o mareo.
4. Me duele la cabeza.
das fros.
SITUACIONES
OBSERVACIONES S
1. Ante un examen en el que me juego mucho, o si
voy a ser entrevistado para un trabajo importante.
2. Cuando voy a llegar tarde a una cita.
3. Cuando pienso en las muchas cosas que tengo
que hacer.
4. A la hora de tomar una decisin o resolver un
problema difcil.
5. En mi trabajo o cuando estudio.
6. Cuando espero a alguien en un lugar concurrido.
7. Si una persona del otro sexo est muy cerca de
m, rozndome, o si estoy en una situacin sexual
ntima.
8. Cuando alguien me molesta o cuando discuto.
9. Cuando soy observado o mi trabajo es
supervisado, cuando recibo crticas, o siempre que
pueda ser evaluado negativamente.
10. Si tengo que hablar en pblico.
11. Cuando pienso en experiencias recientes en las
que, me he sentido ridculo, tmido, humillado,
solo o rechazado.
12. Cuando tengo que viajar en avin o en barco.
13. Despus de haber cometido algn error.
14. Ante la consulta del dentista, las inyecciones,
las heridas o la sangre.
15. Cuando voy a una cita con una persona del otro
sexo.
16. Cuando pienso en mi futuro o en dificultades y
problemas futuros.
17. En medio de multitudes o en espacios
cerrados.
18. Cuando tengo que asistir a una reunin social
o conocer gente nueva.
19. En lugares altos, o ante aguas profundas.
20. Al observar escenas violentas.
21. Por nada en concreto.
22. A la hora de dormir.
23. Escriba una situacin en la que usted
manifiesta frecuentemente alguna de estas
respuestas o conductas.
R TOTAL/2
ASEGURESE DE HABER RELLENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
M
RESPUESTAS
0 CASI NUNCA
3. Fumo, como o bebo demasiado.
2. Realizo movimientos repetitivos
1 POCAS VECES
5. Me muevo y hago cosas sin una
(rascarme, tocarme, movimientos
dificultades de expresin verbal.
rtmicos con pies o manos, etc.)
2 UNAS VECES SI, OTRAS
4. Trato de evitar o rehuir de la
con alguna parte de mi cuerpo
7. Tartamudeo o tengo otras
VECES NO
6. Quedo paralizado o mis
3 MUCHAS VECES
movimientos son torpes.
4 CASI SIEMPRE
[Link] con facilidad.
finalidad concreta
situacin.
SITUACIONES
OBSERVACIONES S
1. Ante un examen en el que me juego mucho, o si voy
a ser entrevistado para un trabajo importante.
2. Cuando voy a llegar tarde a una cita.
3. Cuando pienso en las muchas cosas que tengo que
hacer.
4. A la hora de tomar una decisin o resolver un
problema difcil.
5. En mi trabajo o cuando estudio.
6. Cuando espero a alguien en un lugar concurrido.
7. Si una persona del otro sexo est muy cerca de m,
rozndome, o si estoy en una situacin sexual ntima.
8. Cuando alguien me molesta o cuando discuto.
9. Cuando soy observado o mi trabajo es supervisado,
cuando recibo crticas, o siempre que pueda ser
evaluado negativamente.
10. Si tengo que hablar en pblico.
11. Cuando pienso en experiencias recientes en las que,
me he sentido ridculo, tmido, humillado, solo o
rechazado.
12. Cuando tengo que viajar en avin o en barco.
13. Despus de haber cometido algn error.
14. Ante la consulta del dentista, las inyecciones, las
heridas o la sangre.
15. Cuando voy a una cita con una persona del otro
sexo.
16. Cuando pienso en mi futuro o en dificultades y
problemas futuros.
17. En medio de multitudes o en espacios cerrados.
18. Cuando tengo que asistir a una reunin social o
conocer gente nueva.
19. En lugares altos, o ante aguas profundas.
20. Al observar escenas violentas.
21. Por nada en concreto.
22. A la hora de dormir.
23. Escriba una situacin en la que usted manifiesta
frecuentemente alguna de estas respuestas o
conductas.
.
.
R TOTAL
ASEGURESE DE HABER RELLENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO