DISPEPSIA
Dra Marina Cariello
Seccin Molididad Digestiva y estudios Funcionales
Servicio de Gastroenterologa
Hospital Italiano de Buenos Aires
23 aos
Sexo femenino
Dolor epigstrico de 8 meses
de evolucin
1 2 veces a la semana
Moderada a severa intensidad
Sin sntomas o signos de alarma
Dolor o malestar persistente o recurrente
centrado en la parte superior del abdomen
DISPEPSIA
FUNCIONAL?
ORGNICA?
DEFINICIONES
Dolor epigstrico: El dolor es una sensacin
subjetiva desagradable que algunos pacientes
definen como la sensacin de dao de los tejidos.
Existen otros sntomas pueden ser molestos no
siendo interpretados por el paciente como dolor.
Ardor epigstrico: El ardor se define como una
sensacin subjetiva desagradable de calor.
DEFINICIONES
Pesadez postpandrial: sensacin molesta de
persistencia prolongada de alimentos en el estmago.
Saciedad temprana: sensacin desproporcionada
de que el estmago se llena rpidamente despus de
comenzar a comer, de manera que no se logra
terminar de ingerir una porcin normal de comida.
Aunque la dispepsia no afecta la sobrevida de los
pacientes, altera notablemente la calidad de vida y
es responsable de cuantiosos gastos en salud.
Prevalencia anual en EEUU: 25%
Incidencia anual: 1%
Prevalencia en Argentina: 30%
50% consultan al mdico
2-5% de consultas de atencin primaria
40-70% de las molestias GI.
Epidemiologa en Argentina
Poblacin total n= 839 (100%)
Sin stmas n= 321 (37.8%)
n=61
(6.6%)
n=67
(8.5%)
n=23
(2.7%)
RGE
n=194
(22.8%)
SII
n=200
(24.7)
n=35
(4.5%)
n=75
(9%)
n=75
(9%)
n=182
(20.5%)
70% SDE
DISPEPSIA
n=367 (43. 2%)
30% SDP
Olmos J, Pogorelsky V, Tobal F et al. Uninvestigated Dyspepsia in Latin America:
A Population-Based Study. Dig Dis Sci 2006; 51:1922-1929.
1. Dispepsia Orgnica (25%-40%)
Causas gastrointestinales ms comunes: lcera pptica, ERGE?,
frmacos, colelitiasis
Causas no gastrointestinales: trastornos metablicos
Sndromes de pared abdominal
Causas gastrointestinales poco comunes
- Enfermedad celaca
- Cncer gstrico
- Gastroparesia y/o dismotilidad en diabticos
- Isquemia mesentrica crnica
- Pancreatitis crnica y cncer de pncreas
- Ciruga gstrica
- Patologa del tracto digestivo inferior y obstruccin parcial del
intestino delgado
- Patologa infiltrativa gastrointestinal: Crohn, eosinoflica,
sarcoidosis
- Carcinoma heptico
2. Dispepsia Funcional (60%-75%)
Adaptado de Bessa X. Gastroenterol Hepatol. 2004
Bytzer P, Talley NJ. Dyspepsia. Ann Intern Med 2001; 134:815
DEFINICIONES
DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMA IV)
1) Uno o ms de los siguientes: a- Pesadez postprandial
b- Saciedad precoz
c- Dolor epigstrico
d- Ardor epigstrico
2) Ausencia de enfermedad estructural (incluyendo
endoscopa digestiva alta) que pueda explicar los
sntomas
Al menos 3 meses, con comienzo de la sintomatologa al
menos 6 meses antes del diagnstico
Stangellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
DEFINICIONES
DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMA IV)
Sndrome de distress postprandial
Sndrome de dolor epigstrico
DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMA IV)
Sndrome de distress postprandial (uno o ambos criterios)
1. Pesadez postprandial que ocurre despus de cada comida
normal, al menos 3 veces a la semana
2. Saciedad temprana que no permite terminar la comida, al
menos 3 veces a la semana
Criterios que apoyan el diagnstico:
- distensin abdominal
- nuseas postprandiales
- eructos
Puede coexistir con dolor epigstrico
Stangellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMA IV)
Sndrome dolor epigstrico (debe incluir al menos uno)
Dolor o sensacin de quemazn en regin epigstrica de
moderada intensidad al menos 1 vez a la semana
Stangellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
DISPEPSIA FUNCIONAL (ROMA IV)
Sndrome dolor epigstrico (apoyan el diagnstico)
Pueden existir distensin, eructos y nuseas
Puede aparecer, mejorar o no tener relacin con la ingesta
Cuando haya vmitos persistentes hay que sospechar otra entidad
El dolor no mejora con la defecacin ni con la expulsin de gases
Pueden asociarse a regurgitaciones aunque no forman parte del
sndrome
Sin criterios que sugieran enfermedades del esfnter de Oddie o de la
vescula biliar
Stangellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
FISIOPATOLOGA
Alteracin en la compliance y la motilidad gstricas
Hipersensibilidad visceral
Infeccin por Helicobacter pylori
Alteracin de la microbiota
Disfuncin psicosocial
Thumshirn M. Pathophysiology of dyspepsia. Gut 2002; 52 Suppl 1: i63
FISIOPATOLOGA
Alteracin en la compliance y la motilidad gstricas
Retraso en el vaciamiento gstrico
Hipomotilidad gstrica
Disritmia gstrica
Falla en la acomodacin gstrica en respuesta a la comida
Thumshirn M. Pathophysiology of dyspepsia. Gut 2002; 52 Suppl 1: i63
FISIOPATOLOGA
Hipersensibilidad visceral
Disminucin del umbral de dolor en la presencia de una
compliance gstrica normal
A la distensin
Quimiosensibilidad aumentada
Thumshirn M. Pathophysiology of dyspepsia. Gut 2002; 52 Suppl 1: i63
FISIOPATOLOGA
Infeccin por Helicobacter pylori
NO hay estudios que hayan demostrado asociacin
entre la infeccin por Hp y alteracin de la funcin
motora en pacientes con dispepsia
NO hay estudios que hayan demostrado relacin
temporal entre HP y dispepsia funcional
Las mejoras encontradas tras la erradicacin del HP
en pacientes con dispepsia podra corresponder al
tratamiento de factores desconocidos
Talley NJ, Hunt RH Gastroenterol 1997;113:S67
FISIOPATOLOGA
Alteracin de la microbiota/ microoinflamacin/
alteracin de la permeablildad
Muchos sntomas persisten luego de gastroenteritis
Algunas teoras adjudican la mejora posterradicacin
Hp al tratamiento de esta alteracin
Hay microinflamacin demostrada
Estrs, tabaquismo, exposicin cida duodenal afectan
la permeablilidad de la mucosa favoreciendo la
inflamacin
FISIOPATOLOGA
Disfuncin psicosocial
Trastorno de ansiedad
Somatizacin
Depresin mayor
Historia de abuso
FISIOPATOLOGA
Stangellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
Estrategia de manejo
DISPEPSIA FUNCIONAL: Alarma?
Hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia o anemia.
Prdida de peso inexplicada y clnicamente relevante.
Dolor permanente e intenso, que incluso interrumpe el sueo.
Vmitos persistentes.
Disfagia u odinofagia.
Masa abdominal palpable o adenopatas.
Edad superior a 55 aos para dispepsia de inicio reciente.
Cambio reciente en el hbito intestinal.
23 aos
Sexo femenino
Dolor epigstrico de 8 meses
de evolucin
1 2 veces a la semana
Moderada a severa intensidad
Sin sntomas o signos de alarma
Qu hacemos?
Estrategia de manejo
La endoscopa inicial no
demostr ser ms eficaz que el
tratamiento emprico para la
mejora de los sntomas en el
manejo inicial de los pacientes
con dispepsia no investigada y
sin signos alarma.
Delaney BC, Moayyedi P, Forman D. Initial management strategies for
dyspepsia (Cochrane Review) 2004
Tratamiento
El objetivo teraputico es apoyar a los pacientes
y tratar los sntomas.
Es de gran importancia una buena relacin con
el equipo tratante, explicar al paciente la
naturaleza de los sntomas, evaluar y encarar
aspectos psicosociales y brindar consejo
nutricional.
Debe investigarse la presencia de factores
contribuyentes a los sntomas como la ingesta
de AINE o tabaquismo, entre otros.
Ella estudia y trabaja
No consume AINES ni fuma
Los sntomas muchas veces aparecen semanas antes
de un examen final
Nos aclara que cuando los sntomas son ms severos
se ve obligada a faltar al trabajoy eso le da miedo a
que la despidan porque son muy exigentes
Ahora que comprende su padecimiento quiere saber
qu puede comer
Aunque no hay
muchas evidencias
es algo que reclaman
los pacientes
Tratamiento
Recomendaciones dietticas
Reducir el volumen para evitar la distensin
gstrica:
controlar el volumen total por tiempo de comida
suele ser necesario completar con colaciones
exclusin de lquidos durante las ingestas
facilitar la prdida de gas de aguas o refrescos
comunes
Tratamiento
Recomendaciones dietticas
Controlar los alimentos que enlentecen la
evacuacin gstrica:
reducir las grasas totales
indicar alimentos proteicos de fcil digestin
controlar agregado de azcar para evitar la
hiperosmolaridad (y no incluirla cuando est
contraindicado por obesidad o patologas asociadas)
Tratamiento
Recomendaciones dietticas
Excluir alimentos vinculados con el dolor y
ardor
mate y caf
alcohol
ctricos y bebidas de pH bajo
especies picantes (pimienta)
frituras y alimentos calientes
tomate
evitar suplementos de hierro y potasio
Tratamiento
Recomendar comer despacio y en
ambientes favorables, puede ser central
para mejorar la tolerancia y sntomas.
Tratamiento
Test and treat
Inhibidores de la bomba de protones
Antagonistas de los receptores H2
Antidepresivos
Otros
Tratamiento
Test and treat
Las guas extranjeras lo recomiendan cuando la
prevalencia es mayor al 20% en la poblacin
general
Revisin sistemtica del 2006 con NNT de 15
Un metaanlisis del 2001 no demostr eficacia en
relacin al placebo
Moayyedi P, Soo S, Delaney B et al. Erradicatin of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia
(Crochrane Review) 2006
Laine L, Schoenfeld P, Fennerty B. Therapy for Helicobacter pylori in patients with non-ulcer
dyspepsia. Ann Intern Med 2001; 134: 361-369
Tercera lnea
-levofloxaina o rifabutina
-amoxicilina
-IBP
La dispepsia fue por Hp
cuando los sntomas no
reaparecen hasta 6
meses post tratamiento
Prevalencia de Hp en ptes disppticos y en controles
% Hp
60
50
40
30
20 n=264
n=270
n=37
n=139
n=94
10
0
Control Dispepsia
T. ulc
T. Dismotil No especf
No hay diferencia estadsticamente significativa
Olmos J. A., Higa R, Ros H, Soifer L, De Paula, Gadea O, Varela E. Association between
subjects with dyspeptic symptoms and helicobacter pylori infection: epidemiologic study
conducted at 16 centers in Argentina. Gastroenterol 1998; 114 (4): A248
Armstrong D. Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl
1996;31:38.
Population Controls
Degree of
Adjustment
Holtmann et al. 1995
++++
Olmos et al. 1998
+++
Katelaris et al. 1992
+
Bernersen et al. 1992
+
Wilhelmsen et al. 1994
Lambert et al. 1989
+
Tucci et al. 1992
+
Holcombe et al. 1991
+
Deltenre et al. 1989
Gill et al. 1993
Rauws et al. 1988
Uyub et al. 1994
Tsega et al. 1996
-
0.5
1.0
2.0
4.0
Odds Ratio and CI 99%
Danesh J, Lawrence M, Murphy M et al. Systematic Review of the Epidemiological
Evidence on Helicobacter pylori Infection and Nonsulcer or Uninvestigated Dyspepsia.
Arch Intern Med 2000;160:1192-1198
8.0
% infectados
Epidemiologa de Hp en EEUU
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
Edad (aos)
70
80
% infectados
Epidemiologa de Hp en Argentina
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 0
n = 754
10
20
30
40
50
60
70
Olmos J.A, Ros H, Higa R, and the Argentinean
Hp Epidemiologic
Study Group
Edad
(aos)
Prevalence el Helicobacter pylori infection in Argentina. J Clin Gastroenterol
2000;31(1):33-37
Tratamiento
Inhibidores de la bomba H+/K+ ATPasa
Tratamiento
Metaanlisis con 7 estudios y 3725 pctes muestra
mejora significativa de los sntomas con respecto
al placebo, especialmente en pctes con sndrome
de dolor epigstrico.
Tratamiento
Inhibidores de la bomba H+/K+ ATPasa
Droga
Dosis stndard
Dexlanzoprazol
60 mg/d
Esomeprazol
40 mg/d
Pantoprazol
40 mg/d
Lansoprazol
30 mg/d
Omeprazol
20 mg/d
Rabeprazol
20 mg/d
Tratamiento
Inhibidores de la bomba H+/K+ ATPasa
Son prodrogas (requieren un medio cido para su
activacin)
Inhiben la bomba en forma irreversible
Se administran en una dosis nica en ayunas o dos dosis,
antes del desayuno y antes de la cena
No administrar con frmacos que alteran el pH gstrico
Pueden provocar hipergastrinemia
Tratamiento
Inhibidores de la bomba H+/K+ ATPasa
Interacciones
Omeprazol: alprazolam, ampicilina, atazanavir, carbamacepina,
cianocobalamina, ciclosporina, cilostazol, claritromicina,
clorazepato, diazepam, digoxina, disulfiram, fenitona, fluvastatina,
hierro, indinavir, itraconazol, ketoconazol, metotrexate,
midazolam, olanzapina, tacrolimus, ticlopidina, triazolam,
voriconazol, warfarina.
Pantoprazol: ampicilina, atazanavir, hierro, itraconazol,
ketoconazol.
Lansoprazol: ampicilina, anticidos, atazanavir, claritromicina,
digoxina, hierro, itraconazol, ketoconazol, sucralfato, teofilina.
Rabeprazol: ampicilina, atazanavir, digoxina, itraconazol,
ketoconazol, sulfato ferroso, warfarina.
Tratamiento
Inhibidores de la bomba H+/K+ ATPasa
Efectos Adversos
Accin sobre bombas H+/K+ renal y colnica.
Nuseas, vmitos.
Cefalea
Dolor abdominal
Hipergastrinemia
Tratamiento
Antagonistas H2
Tratamiento
En 2006 se public un metaanlisis (12 estudios
con 2183 pacientes) donde se demostraba un NNT
de 7, aunque la calidad de los trabajo era pobre y
las series incluan pacientes con reflujo
gastroesofgico
Tratamiento
Antagonistas H2
Interacciones
Cimetidina:
acenocumarol, c. acetilsaliclico, albendazol, alcohol, alfuzosina,
alprazolam, amiodarona, amitriptilina, amprenavir, anticidos, atazanavir, azelastina,
bisacodilo, bromacepam, bupropin, cafena, captopril, carbamacepina, carmustina,
carvedilol, cianocobalamina, ciclosporina, cisapride, claritromicina, comipramina,
clonacepam, cloranfenicol, cloracepato, clordiacepxido, cloroquina, clorpromacina,
clozapina, dapsona, diacepam, digoxina, diltiacem, dobutamina, dolasetrn,
dopamina, doxepina, enoxacina, epirrubicina, estradiol, etinilestradiol, fenitona,
flecainida, fleroxacina, fluconazol, fluorouracilo, fluoxetina, fluracepam, fluvastatina,
galantamina, glibenclamida, gliciacida, glipicida, hidrocodona, hierro, itraconazol,
ketoconazol, labetalol, lidocana, lomustina, loratadina, mebendazol, melfalano,
mementine, meperidina, metformina, metoclopramida, metoprolol, motronidazol,
midazolam, mirtazapina, morfina, naproxeno, nevirapina, nicotina, nifedipina,
nimodipina, nisoldipina, nitrendipina, nortriptilina, paroxetina, pefloxacina, penicilina
G, pentoxifilina, pramipexol, praziquantel, propranolol, quinidina, quinina, saquinavir,
sertralina, sildenafil, sirolimus, succinilcolina, sucralfato, sulfadiazina, tacrina,
tacrolimus, tamsulosina, teofilina, terbinafina, ticlopidina, timolol, tretinona,
tubocurarina, valaciclovir, venlafaxina, verapamilo, warfarina, zalcitabina, zalepln,
zolmitriptn.
Tratamiento
Antagonistas H2
Interacciones
Ranitidina: alcohol, atazanavir, atracurio, cianocobalamina,
delavirdine, enoxacina, fenitona, fluvastatina, glipicida,
itraconazol, ketoconazol, memantine, metformina, midazolam,
pancuronio, teofilina, triamtirene, warfarina.
Famotidina: atazanavir, bisacodilo, itraconazol, ketoconazol,
teofilina.
Tratamiento
Antagonistas H2
Contraindicaciones. Precauciones. Efectos adversos
Los ms comunes son: diarrea, fatiga, estreimiento,
cefalea y dolor muscular.
En edades extremas debe reducirse la dosis (por menor
clearance renal)
Provocan hiperprolactinemia en dosis elevadas.
Desarrollan tolerancia y efecto de rebote.
Tratamiento
Antidepresivos
Comenzar con dosis bajas: 10 a 25 mg amitriptilina
(Tryptanol) o 25 a 50 mg de imipramina (tofranil)
por las noches
Esperar el efecto 8 a 12 semanas
Si mejoran los sntomas mantenerlo por 6 meses
Tratamiento
Antidepresivos
La venlafaxina, en un RCT del 2008 no report
beneficios
La paroxetina mejora la acomodacin gstrica en
sujetos sanos. No hay estudios que la evalen en
pacientes con dispepsia funcional.
Tratamiento
Otros
Proquinticos
Relajantes fndicos
Agentes antinociceptivos
Terapia psicolgica
Terapias alternativas
Tratamiento
Otros
Proquinticos: Aptos para ciclos cortos por los
efectos adversos -Metoclopramida
-Domperidona
-Itopride
-Acotiamida
Relajantes fndicos
Agentes antinociceptivos
Terapia psicolgica
Terapias alternativas
Tratamiento
Otros
Proquinticos
Relajantes fndicos: Buspirona
Agentes antinociceptivos
Terapia psicolgica
Terapias alternativas
Tratamiento
Otros
Proquinticos
Relajantes fndicos
Agentes antinociceptivos: carbamacepina
tramadol
pregabalina
Terapia psicolgica
Terapias alternativas
Tratamiento
Otros
Metaanlisis de Cochrane
del 2006 no da evidencia
suficiente de eficacia con
intervenciones
psicolgicas
Proquinticos
Relajantes fndicos
Agentes antinociceptivos
Terapia psicolgica: terapia cognitivo-conductial
psicoterapia
hipnoterapia
Terapias alternativas
Tratamiento
Otros
Proquinticos
Relajantes fndicos
Agentes antinociceptivos
Terapia psicolgica
Terapias alternativas: aceite de menta peperina
preparaciones multiherbarias
Tratamiento
En pacientes con dispepsia funcional Cul es la eficacia de
las drogas en la mejora de los sntomas?
Los prokinticos, los antiH2, los IBP y los
antimuscarnicos, demostraron ser eficaces en
relacin a placebo para la mejora de los sntomas de
los pacientes con dispepsia funcional
Tratamiento
En pacientes con dispepsia funcional Cul es la eficacia
de las drogas en la mejora de los sntomas?
NNT de proquinticos 6
NNT de anti H2 7
NNT de IBP 10
NNT de antimuscarnicos 5
Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Innes M, Forman D. Pharmacological Interventions for non-ulcer
dyspepsia. (Cochrane Review) 2006
Tratamiento
En pacientes con dispepsia funcional Cul es la eficacia de
las drogas en la mejora de los sntomas?
Bismuto, sucralfato y anticidos no demostraron ser
eficaces contra placebo.
Los estudios fueron a 4 semanas y deberan evaluar
sntomas a ms largo plazo x ser una enfermedad crnica.
No hay evidencia que en los diferentes tipos de dispepsia
sea mejor utilizar antisecretores o proquinticos, no as en
comparaciones indirectas
Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Innes M, Forman D. Pharmacological Interventions for non-ulcer
dyspepsia. (Cochrane Review) 2006
A nuestra paciente le indicamos,
adems de las medidas higinico
dietticas, omeprazol 20 mg/da
durante un mes sin mejora de
los sntomas
Stangellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
DISPEPSIA
Stmas leves o
intermitentes
Evaluacin clnica
Reaseguro y
Medidas
Higinico-dietticas
Stmas severos
Manejo
apropiado
< 45/55 aos y
sin sntomas alarma
Pos
Hp
Excluir: ERGE
SII
Enf biliar
Aerofagia
Neg
> 45/55 aos o
sntomas alarma
Endoscopa
Tratar Hp
Camilleri M, Tack J. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 431-493.
< 45/55 aos y
sin sntomas alarma
Pos
Hp
Neg
Tratar Hp
TTO emprico
fracaso
fracaso
Endoscopa
Camilleri M, Tack J. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 431-493.
Videoendoscopa digestiva alta con biopsias de
segunda porcin duodenal normales.
Agregamos itopride antes de almuerzo y cena
Vuelve al mes sin mejora de los sntomas
Endoscopa
Dispepsia funcional
Enf. estructural
Antisecretores y/o
prokinticos
TTO
adecuado
Seguimiento
Evaluar a las 4 - 8 sem
xito
Fracaso
Suspender
la droga
Cambiar TTO
xito
Suspender
la droga
Fracaso
Reevaluar
Otros:
antidepresivos
Camilleri M, Tack J. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 431-493.
Luego de 2 meses de bajas dosis de
antidepresivos tricclicos
MUCHAS GRACIAS