(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)
PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias
1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
E L
T A R R Y
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)
Sustancia:
Metlica
No metlica
DATOS DEL REA SOLICITADA:
DISTRITO(S)
LOS BAOS DEL INCA
PROVINCIA(S)
CAJAMARCA
DEPARTAMENTO(S)
CAJAMARCA
EXTENSIN(hectreas)
100
15 - G
NMERO DE LA HOJA DEL IGN:
ZONA
17
18
NOMBRE DE LA HOJA:
19
ESCALA
SAN MARCOS
1 / 100 000
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)
NORTE
VRTICE
1
2
3
4
STE
2 1 5
0 0 0
. 0 0
7 7 9
0 0 0
. 0 0
2 1 4
0 0 0
. 0 0
7 7 9
0 0 0
. 0 0
2 1 4
0 0 0
. 0 0
7 7 8
0 0 0
. 0 0
2 1 5
0 0 0
. 0 0
7 7 8
0 0 0
. 0 0
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
3.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
0 5 0%
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
TARRILLO
APELLIDO MATERNO
RUBIO
NOMBRES
HEBER
NACIONALIDAD
PERUANO
DNI O CARN DE EXT. :
47211179
10472111790
R.U.C.
ESTADO CIVIL
SOLTERO
E-MAIL (*)
htarrillorh13@[Link]
TELFONO (*)
975 286 136
FIRMA
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Pasaje Coricancha N 195
Villa Universitaria
Av., Jr., Pasaje, Calle N
CAJAMARCA
Distrito
Urbanizacin
CAJAMARCA
Provincia
CAJAMARCA
Departamento
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
NACIONALIDAD
DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
4.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO
B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL
:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)
R.U.C.
TELFONO (*)
E-MAIL
(*)
N DE RESOLUCIN
:
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
(*) opcional.
C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________
D).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N
Distrito
Urbanizacin
Provincia
Departamento
E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
NACIONALIDAD
DNI O CARN DE EXT.
FIRMA
DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS
REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
NACIONALIDAD
DNI O CARN DE EXT.
R.U.C.
E-MAIL (*)
TELFONO (*)
FIRMA
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N
Distrito
RGIMEN A ADOPTAR
Urbanizacin
Provincia
Departamento
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES
SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
* Caja del INGEMMET
N de recibo :
Monto:
II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA
BANCO
N de recibo
Monto:
III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.
N de Certificado:
Fecha de Caducidad:
Monto:
TITULAR DEL CERTIFICADO:
IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia:
Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES:
11179