PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS (2 Edicion): Atencin al paciente en situacin de terminal y su familia

Situacin terminal: Presencia de enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento especifico y con un pronostico de vida limitado
Concurren sntomas multifactorialesintensos y cambiantes, gran impacto emocional en pacientes y familiares y demanda de atencin. La ET no oncolgica vendr definida adems por la presencia
de fracaso orgnico y deterioro progresivo irreversible.
Oncolgicos
Enfermedades crnicas deben recibir CP: Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal, EPOC, [Link] la Neurona Motora/ELA, E. De Parkinson,E. De Huntington,E. Alzheimer y SIDA

Limite de entrada: Paciente en situacin terminal de enfermedad oncolgica o no oncolgica

Limite Marginal: El duelo patolgico

Limite final: No confirmacin de situacin ET, tras valoracin

Cuidados postmorten inmediatos tras fallecimiento
La atencin al duelo

Recursos convencionales: Atencin primaria y Atencin hospitalaria

Recursos avanzados: ESCP/UCP

Seguimiento
Atencin a la crisis de necesidad
Atencin a los ltimos das

Identificacion:cumplimiento limites entrada

Valoracin de la situacin terminal: Guas de actuacin
Plan de atencin inicial

VALORACIN GENERAL

VALORACIN FSICA

Intervencin
Plan teraputico

Escalas de valoracin del DOLOR: EVA

Valoracin de la enfermedad

Valoracin del n de intensidad sntomas

Mecanismo Del Dolor:

Caractersticas Dolor

Valoracin Fsica : Evaluacin de sntomas y [Link] y otros sntomas

Mecanismos que provoca cada sntoma

A1Dolor Visceral

B1Dolor no incidental

Impacto que produce en la calidad de vida

A2Tejidos blandos-seos

B2Dolor incidental

Factores que modifican cada sntoma

A3Dolor Neuropatico

Evaluacin funcional
Valoracin psico emocional: Identificacin malestar emocional

DOLOR

Valoracin de signos de R.E. desadaptativas

A4Dolor mixto

Valoracin de signos de ansiedad y depresin

Etiologa

Valoracin especifica de la familia

Tipo y calidad (nociceptivo,neuropatico y mixto

Exposicin previa opiodes

Valoracin de la persona cuidadora

Patrn del dolor

Inicio

C1Menos 60mg

Localizacin e irradiacin

C2 De 60-300mg DE Morfina oral/dia

Valoracin espiritual

Factores desencadenantes y

C3 Mas de 300 mg DE Morfina oral/dia

Valoracin de sufrimiento y calidad de vida

moduladores negativos

Tolerancia

Funcin Cognitiva

Valoracin de la situacin en los ltimos das

Secuencia temporal

F1Aumento <5%Dosis inicial/dia

D1Normal

Valoracin del duelo

Intensidad en situacin basal

F2Auemnto 5%> Dosis Inicial/dia

D2Alterada

Valoracin de la enfermedad:
Antecedentes personales: Alergias, Enfermedades previas

y en la crisis

Historia adicin pasada

Distress Psicolgico

Impacto del dolor en la C. De vida

G1 No Alcohol o Drogas

E1No

Hbitos txicos

Respuesta a tratamientos previos

G2Alcohol o Drogas

E2SI

Trastornos psiquitricos previos

Pronostico del dolor: Escalas:

Valoracin socio familiar:

Valoracin de los recursos socio sanitarios

Frmacos previos y actuales (interacciones o efectos 2)

Enfermedad determinante de la situacin terminal:
No oncolgica: Diagnostico(fecha, pruebas)Tratamiento
Tratamientos previos y efectos adversos

Oncolgica

A5Desconocido
DE Morfina oral/dia

[Link](PPS)
E, Edmonton

Interpretacin ESTADIOS:
E1BUEN PRONOSTICO: (A1,B1,E1,G1,A2) Sin dolor la mayora del tiempo 2 < Dosis rescate/dia
E2MAL PRONOSTICO;(A3,A4,A5,B2,E2,F2,G2)Dolor leve moderado o severo 3>Dosis rescate/dia

Diagnostico (fecha Histologa)

NIVELES DE COMPLEJIDAD
Nivel 2

Localizacin primaria, estadio y extensin

Tratamientos previos realizados y efectos adversos

Comorbilidad asociada
Hospitalizaciones previas
Pronostico de supervivencia:

Nivel 1
Sin seguimiento por ESCP*

Seguimiento por ESCP*

hasta resolver sntoma

Nivel 3
Seguimiento por ESCP*
hasta el final

Capacidad funcional

Parmetros con posible

Sntomas signos clnicos

Ingresado en Hospital: Hoja de Interconsulta

Valor predictivo

Datos analticos

At. Primaria/At. Especializada: citacin mdulo DIRAYA como 1 visita(primaria) o interconsulta (espec)

impresin clnica del profesional

Grado de conocimiento del diagnostico y pronostico y limite de confidencialidad.

COMPLEJIDAD MNIMA NIVEL 1

AREA DE GESTION SANITARIA SUR DE GRANADA

Registro DIRAYA:Inclusion en Proceso Cuidados Paliativos(icono)+HSConsulta

Hoja de problemas Cuidados paliativos
NIVELES DE COMPLEJIDAD
COMPLEJIDAD MEDIA NIVEL 2

Actualizado Enero 2009

Aprobado por Grupo Desarrollo PAI Cuidados Paliativos

Hoja 1

1-Necesidad de uso de material y/o frmacos hospitalarios.

1-Trastornos psicoemocionales severos, excepto riesgo de suicidio.

2-Necesidad de intervenciones hospitalarias puntuales:

2-Problemas de adiccin (alcohol, drogas,..) y otras enfermedades mentales previas que han requerido tratamiento.

(transfusiones, toracocentesis, pruebas diagnsticas,)

3-Necesidad de coordinacin y gestin:

3-Existencia de pluripatologa con un nivel de dependencia elevado establecido.

(admisin, consultas especializadas, pruebas complementarias,)

es el propio personal sanitario.

5-Elementos de complejidad derivados de la situacin de la familia.

4-Elementos de complejidad derivados de la situacin del profesional/equipo, incluyendo cuando el paciente

6-Sntomas intensos mal controlados, no descritos en los elementos de situacin clnica compleja.

COMPLEJIDAD MXIMA NIVEL 3

1-Riesgo detectado de suicidio.
2-Claudicacin familiar que precisa hospitalizacin del paciente.
3-Necesidad de estrategias de actuacin compleja.
4-Nio o adolescente.
5-Pluripatologa con deterioro brusco del nivel de dependencia y en situacin clnica inestable.
6-Sntomas refractarios que precisen sedacin, o sntomas difciles, cuyo adecuado control requiere de una intervencin teraputica intensiva: farmacolgica, instrumental y/o psicolgica.
7-Urgencias y crisis de necesidades que precisan una respuesta urgente.
FACTORES PRONSTICOS CON ENFERMEDAD NO ONCOLGICA EN SITUACIN TERMINAL

GENERAL

[Link]

EPOC

[Link]

[Link]

DEMENCIAS

Edad avanzada

GradoIV NYHA

Disnea reposo sin respuesta BD

[Link] C (Child-Pugh

Clnica uremica

Edad>70 a

Comorbilidad

FE<20%

Incremento ingresos,IR

Encefalopata gradoIII-IV

Diuresis<400cc/da

FAST>7c

Vulnerabilidad
> capacidad funcional

Sntomas ICC persistentes

pO2=55mmHg reposo

Ascitis masiva

K>7mEq/l sin respuesta tt

MMSE<14

IC refractaria+

StO288%+=2suplementario

Bilirrubina>3mgr/dl

Pericarditis uremica

Dependencia absoluta

Deterioro cognitivo avanzado

Arritmias SPV V

Hipercapnia pCO2=50mmHg

Albumina<2.8g/dl

[Link]

Aparicin complicaciones

Desnutricin>10%/6meses

[Link] 2 a [Link]

T.P<30%

Sobrecarga fluidos

Disfagia

Progresin [Link]

Perdida peso >10%/6meses

Descartado Trasplante

intratable

Desnutricin

FC>100ppm en reposo

S. Hepatorenal

SIDA EN TTANTIRETROVIRALES
Edad>50a

Linfomas deSNC

Contagio porUDVP

Leucoencefalopatia multifocal progresiva

CD4<50/mm3

Sarcoma Kaposi

CV 100.000 copias /ml

Enf Renal sin respuesta Hemodilisis

Estadio C del CDC

Perdida masa corporal >33%

UPP refractarias

CRITERIOS CALIDAD
1.-Porcentaje de exitus en domicilio
2.-Tratamiento con opioides del total de pacientes en proceso
3.-Valoracin total multidisciplinar en el plazo de 15 das, incluyendo la valoracin de enfermera
4.-Todo paciente debe tener registrado el nivel de complejidad definido en el proceso

*ESCP: Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos

958 038 402> Consulta Externa (Pacientes, familiares y profesionales, atencin de 8:30 a 10:30 de Lunes a Viernes + contestador telefnico)
74 46 43 > Corporativo (Slo profesionales, atencin de 8:00 a 15:00 de Lunes a Viernes)
e-mail> [Link]@[Link] (documentacin
Con cobertura domiciliaria del ESCP
Motril
Carchuna
Castell de Ferro
Almuecar
Otivar
Lanjarn
Lobres
Itrabo

Sin cobertura domiciliaria del ESCP

Torrenueva
Calahonda
Salobrea
La Herradura
Jete
Orgiva
Molvizar

Los Gajares
Lentej
Albuol
La Rbita
Ljar
Resto de la Alpujarra Granadina:
-Torvizcon, Almegjar, Capileira, Pitres, Ugjar.
Anejos de estos municipios

SNTOMAS FRECUENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS

ANOREXIA / ASTENIA

NAUSEAS Y VMITOS

ESTREIMIENTO

Nausea crnica/saciedad precoz: METOCLOPRAMIDA 10mg/8h.

METOCLOPRAMIDA:5-10mg/6-8h.

PARAFINA: 10 cc/8-24h. Lubrica, no indicado si vmitos.

Cuando pronostico vida < dos meses DEXAMETASONA-8mg/24h

DOMPERIDONA: 5-10mg/6h.

LACTULOSA: 10 cc/8-24h. Osmtico.

AREA DE GESTION SANITARIA SUR DE GRANADA

Actualizado Enero 2009

Aprobado por Grupo Desarrollo PAI Cuidados Paliativos

Hoja 2

DEFLAZACORT 30-90mg/8h.

GRANISENTRON: 1mg/ 12-24h.

SENSIDOS: 10 cc/ 8-24h. Estimulante, no largo tratamiento.

Caquexia con pronostico vida> dos meses:

DEXCLORFENIRAMINA: 2mg/6 h.

BISACODILO: 1-2 supositorios/ 24h. Estimulante, destaponador rectal.

ACETATO DE MEGESTROL 160-320 mg/12h

HALOPERIDOL: 0,5-1mg/ 12-24h.

POLIETILENGLICOL: 1 sobre/ 12-24h. Osmtico. Previo uso de enemas.

HIOSCINA BUTILBROMURO: 10-20 mg/ 6-8h.

ENEMA LIMPIEZA: ocasional

CUIDADOS DE LA BOCA

HIPO

LEVOMEPROMAZINA: 3-6 mg/ 6-8h.

Solucin desbridante: 3/4 bicarbonato+

*Nota: en caso de vmito refractario

Distensin gstrica METOCLOPRAMIDA

1/4H2O2. Sidra+Soda al 50%

valorar uso de levomepromazina + metoclopramida

Tumor cerebral: CORTICOIDES

Soluciones anestsicas. LIDOCAINA VISCOSA 2%

HT2, antagonista 5HT3, agonista 5HT4

Infeccin ANTIBITICOS

Xerostomia: Alternar SOL. POVIDONA IODADA +

5HT2, antagonista 5HT3, agonista 5HT4

Supresin central de reflejo del hipo:

AGUA(50%)con otras de H2O2+H2O(50%)cada 2-3h.

TOS

CLORPROMACINA 10-25mg/6.8h

DISNEA

CONFUSION /AGITACION/DELIRIO

DOLOR NEUROPATICO -MANEJO

Productiva : facilitar expectoracin:

Ambiente tranquilo + compaa

Etiologa multifactorial.

1 Co-analgsicos (corticoides y/o anticonvulsivantes)

MUCOLTICOS + medidas fsicas.

MORFINA en comp. (noche doble dosis).

Si causa farmacolgica RETIRADA

+OpiodesDebiles(Tramadol eleccin)

Tos Seca :

DIAZEPAM 5-10 mg/ 12-24h.

Si Hipoxia OXIGENO

2 Si no control: Rotar opioide dbil a potente

DEXTROMETORFANO: 15-30mg/ 6h.

MIDAZOLAM 5-10 mg/ 12-24h.

Si alucinaciones o S. psicoticos:

(Oxicodona de eleccion+coanalgesicos

CODENA: 15-30mg/ 4-6h.

Si MORFINA previamente: Aumentar 30%

HALOPERIDOL/CLORPROMACINA

3 Si no control: aadir antidepresivo venlafaxina eleccin

MORFINA: titular segn paciente

Si DOLOR+DISNEA: Aumentar 50% dosis previa

Si precisa sedacin: MIDAZOLAM (1 eleccin)

Frmacos Co-adyuvantes

DEXTROMETORFANO + OPIOIDES

OXIGENOTERAPIA: objetivar Sat. O2 (<90%) e individualizar.

o LEVOMEPROMAZINA

GABAPENTINA :Anticonvulsivante; Inicio 300mg/ 8 h

DEXAMETASONA: En linfangitis iniciar altas dosis y ajustar.

(Si falta midazolan y1 eleccion en delirio)

Dosis mx. 2400 mg

PREGABALINA: Anticonvulsivante; Inicio 75mg/ 12 h.

Obstruccin va area central: RADIOTERAPIA/QUIMIOTERPIA/LASER/

PRTESIS ENDOBRONQUIALES

Dosis mx. 600 mg

VENLAFAXINA : Antidepresivo; 75mgr retard maanas

DOLOR

Dosis Max 300mgr/dia

Atencin familiar + soporte emocional +comunicacin

Analgesia espinal

Opiodes Potentes
Opiodes dbiles

+/-No opiodes

No Opiodes

+/- opioides

+/-Coanalgesicos

AINEs

+/-Coanalgesicos

+Antidepresivos

DEXAMETASONA 4-24 mg/ 24 h.

Anestsico local

corticoide de eleccin en Paliativos

via sistmica

Evitar dosis nocturnas

Coanalgesicos
Anticonvulsivantes
Opioides dbiles

ESCALERA ANALGSICA OMS

o potentes

No opioides

ESCALERA ANALGSICA DOLOR NEUROPATICO

Opioides dbiles

Opioides Potentes

AAS 0.5-1gr/4-6h. Dosis mx.> 6 gr

CODENA

MORFINA

PARACETAMOL 0.5-1 gr/[Link] mx.> 6gr

30 mg/4h. Dosis mx. > 240mg

Lib. modificada: MST 5,10,15,30,60,100mg / 12h.>> Cloruro mrfico 1%= 10 mg/ml; 2%= 20mg/ml / 4h.
Lib. normal: Sevredol 10,20mg/ 4h; Oramorph viales unidosis 10,30mg y solucin oral 2-20mg/ml cada 4 h.

METAMIZOL 0.5-2gr/4-8 h. Dosis mx.> 8gr

NAPROXENO 250-500 mg/12h

TRAMADOL

HIDROMORFONA Lib. prolongada (Jurnista) 4,8,16,32,64 mg/ 24 h

IBUPROFENO 200-600 mg/6h

Retard: 50-100-150-200mg/12h.

FENTANILO Transdermico (DUROGESIC,MATRIFEN, FENDIVIA) 12,25,50,75,100/72h

DEXKETOPROFENO 12-25 mg/8h

Suspensin: 4 pulsaciones=50mg/ 8h.

ORAL TRANSMUCOSO (ACTIQ) 200,400, 600,800,1200,1600 / a demanda.

INDOMETACINA 25mgr/8h
KETOROLACO10mgr/6hDICLOFENACO50mg/8h

20 gotas= 50 mg/ 8h.

Dosis mx. > 400mg

AREA DE GESTION SANITARIA SUR DE GRANADA

BUPRENORFINA Transdermico (TRANSTEC)35,52,5,70/96h TECHO TERAPUTICO (max2x70)

OXICODONA [Link] OXYCONTIN 5,10,20,40,80/[Link],inmediata OXYNORM 5,10,20/4-6h

Actualizado Enero 2009

Aprobado por Grupo Desarrollo PAI Cuidados Paliativos

Hoja 3

rea de Gestin Sanitaria Sur de Granada Hoja n 3

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA: CARACTERISTICAS DE CALIDAD.

PLAN DE ATENCIN INICIAL
El Plan de atencin inicial deber concretar una serie de prioridades a corto medio y largo plazo en funcin del estadio evolutivo de la enfermedad, del estado
funcional del paciente y de la patologa especfica de que se trate, como son:
a. Problemas/necesidades detectados
b. Objetivos a conseguir:
c. Hbitos y estilos de vida (nutricin, actividad).
[Link] de sntomas (medicacin reglada, de rescate...).
e. Deteccin de situaciones o riesgos especficos (sangrado, suicidio ).
f .Apoyo a la familia
g. Intervenciones necesarias
h. Diseo o modificacin de una estrategia teraputica con la finalidad de
i. Establecimiento de un plan de cuidados individualizado
conseguir el mejor control sintomtico y apoyo emocional posibles
j. Gestin de los recursos socio-sanitarios necesarios
k. Seguimiento peridico
SEGUIMIENTO
El seguimiento, en AP, se podr realizar a travs de contacto telefnico con el paciente familia y/o atencin directa en domicilio. Su periodicidad depender de
la complejidad del pacientefamilia. En los pacientes no complejos es recomendable una reevaluacin mensual.
La reevaluacin incluir siempre la revisin de los criterios de complejidad
. Es recomendable la intervencin de los profesionales del ESCP/UCP ante la complejidad del paciente en situacin terminal, teniendo en cuenta los
siguientes criterios:
a. Cualquier situacin de complejidad mxima (Nivel 3).
b. Al menos dos situaciones de complejidad media (Nivel 2), siendo una de ellas el mal control de sntomas.
c. Situacin de complejidad mnima (Nivel 1) que, aunque puede ser resuelta por otros medios puede requerir en determinados casos la intervencin puntual de
Recursos avanzados.
. El seguimiento debe incluir a la familia y, de forma especfica a la persona cuidadora, teniendo en cuenta que hay que:
a. Hacerlos participe de la atencin, invitndolos a colaborar en intervenciones que faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente.
b. Garantizarles una comunicacin peridica y fluida sobre la situacin y evolucin previsible del paciente.
c. Darles apoyo emocional en situaciones de estrs: desgaste, previsin de desenlace inminente, establecimiento del duelo.
d. Detectar las situaciones de claudicacin familiar activando los dispositivos para el respiro familiar.
e. Ayudarles en la negociacin de la compatibilidad entre los planes vitales de todos los miembros de la familia y el cuidado del paciente

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS DEL PROCESO DE CUIDADOS PALIATIVOS

Incluye:
Valoracin integral paciente-cuidador. valoracin total, que habitualmente es multidisciplinaria, debe ser realizada en un mximo de 15 das incluyendo adems
en el caso de enfermera, la valoracin especifica a travs de patrones funcionales de Gordon o necesidades de Henderson. La valoracin detectar las

necesidades y permitir establecer el nivel de complejidad

Identificacin de problemas (Diagnsticos enfermeros).
NOC- NIC.
Deben ser:
Adaptados a las caractersticas individuales del paciente y cuidador.
Garantizar la continuidad asistencial en las distintas fases.
Valoracin mnima.
. Dificultad para respirar
. Tos
. Dolor
. Hbitos txicos
. Medicacin respiratoria
T/A, F.C, F.R. Perdida de peso
ABVD
Cambios en el patrn de sueo
Estado piel y mucosas
. Consumo lquido diario
. Alimentacin nutricin

Hoja n 4
rea de Gestin Sanitaria Sur de Granada

PROCESO ASISTENCIAL CUIDADOS PALIATIVOS.- ENFERMERA

DIAGNSTICOS ENFERMERO