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Formulario de Historia Clínica Completo

El documento es un formato de historia clínica que recopila información personal del paciente, incluyendo datos de identificación, antecedentes personales y familiares, así como condiciones generales de salud. Se solicita información sobre tipo de sangre, enfermedades como diabetes e hipertensión, alergias, y uso de medicamentos. Además, se incluye un espacio para observaciones y detalles sobre la apariencia y estado de conciencia del paciente.

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Psicologo Miguel G. Hernandez
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El documento es un formato de historia clínica que recopila información personal del paciente, incluyendo datos de identificación, antecedentes personales y familiares, así como condiciones generales de salud. Se solicita información sobre tipo de sangre, enfermedades como diabetes e hipertensión, alergias, y uso de medicamentos. Además, se incluye un espacio para observaciones y detalles sobre la apariencia y estado de conciencia del paciente.

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HISTORIA CLINICA

Fecha de Consulta: ____________________________


Nombre Completo: _________________________________________________
Edad: ___________________________
Sexo: M ( )
F( )
Fecha y Lugar de Nacimiento: ________________________________________
Escolaridad: ______________________________________________________
Estado Civil: _____________________ Ocupacin: _____________________
Lugar de Residencia: _______________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________
Fecha de Ingreso: _____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Tipo de sangre: ___________________
Diabetes: SI ( ) NO ( )
Alergias: SI ( ) ______________________________ NO ( )
Actividades Fsicas: SI ( ) NO ( ) Motivo: __________________________
Hipertensin Arterial: SI ( )
NO ( )
Otros: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Uso de Medicamentos: SI (
MEDICAMENTOS

NO (
DOSIS

)
TIEMPO DE USO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelos: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Padres: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hermanos: ________________________________________________________
__________________________________________________________________

CONDICIONES GENERALES:
Apariencia: _______________________________________________________
Estado de conciencia: ______________________________________________
Piel y anexos: _____________________________________________________

Observaciones:

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