Historia Clnica

FECHA: 14 de Octubre de 2016

1. IDENTIFICACIN:
NOMBRE Alvaro Villaveces Atuesta_ SEXO: M X F_ CC _17010076_ _ EDAD 76 aos
FECHA DE NACIMIENTO 14/08/1940_ PROCEDENTE Bogot VIVE EN _Bogot___
ESTADO CIVIL Casado__ OCUPACION: Ingeniero pensionado__ EMPRESA: Pago directo__
2. DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS POR LOS QUE CONSULTA:
MOTIVO DE
CONSULTA

Me siento fatigado y tengo inflamado el pie izquierdo

ENFERMEDA Paciente ingres el 8 de octubre de 2016 al servicio de urgencias por cuadro

D ACTUAL
clnico de 3 semanas de evolucin que inici con cuadro respiratorio viral dado
por rinorrea, malestar general y febrcula de 38.5C. Desde ese momento ha
empezado a presentar disnea progresiva, astenia, adinamia, con disminucin de la
clase funcional dada por desaturacin, taquicardia e intolerancia a mnimos
esfuerzos como vestirse, baarse y caminar. No present angina de pecho ni
cambios en la expectoracin, la tos es escasa y no ha cambiado su patrn.
Tambin present deposiciones diarreicas sin moco ni sangre hace 12 das, y hace
7 das tiene edema de miembro inferior izquierdo que compromete pie y tercio
inferior de la pierna, con disminucin de la sensibilidad, sin parestesias,
disestesias, dolor ni prurito.
3A. ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos
Quirrgicos
Traumticos
Farmacolgicos
Transfusionales
Alrgicos
Inmunizaciones

EPOC oxigenorrequiriente diagnosticado hace 20 aos, Diabetes

Mellitus tipo 2 hace 30 aos, Hipertensin Arterial hace 20 aos,
erisipela crnica, hiperplasia prosttica benigna.
Glaucoma, cataratas OI 1992, OD 2015, hiperplasia prosttica benigna.
No refiere.
Losartan, metformina, salmeterol, oxgeno domiciliario permanente a
3L/minuto.
No refiere.
Medio de contraste yodado, penicilina B.
Este ao no se la ha aplicado por cuadro gripal, pero en aos anteriores
tiene buena adherencia.

3B. HBITOS:
Consumo de sustancias
Alimentacin
Sueo

Fumador desde los 18 aos hasta los 50 aos, inici con 10 cigarrillos
por da y termin en 4 paquetes por da. Bebedor crnico, todos los
das bebe de 3 a 6 copas de whisky, vino o vodka.
Disminucin del apetito desde hace 3 semanas, casi exclusivamente
lquidos.
Poca conciliacin de sueo, somnolencia diurna (EPWORTH)

Actividad fsica

Hasta hace 10 aos jugaba tenis 4 veces por semana.

3C. ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES:

Enfermedades con factor
hereditario en la familia
Antecedentes sociales

Madre muri por ACV a los 70 aos, padre por IAM a los 79 aos.
Es casado, tiene 2 hijos y 6 nietos. Religin: catlico. Es ingeniero
pensionado. Idioma: espaol.

4. REVISIN POR SISTEMAS:

Sistema Nervioso
rganos de los sentidos
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal

Normal.
Normal.
Los descritos en la enfermedad actual.
Los descritos en la enfermedad actual.
Normal.

Genitourinario
Hematolgico
Osteomusculoarticular
Piel y faneras

Orina aumentada en cantidad sin otras alteraciones.

Sin sangrados recientes ni lesiones hematolgicas.
Debilidad muscular generalizada.
Erisipela en miembro inferior izquierdo, leve disminucin en la
sensibilidad, sin parestesias ni disestesias.
Duerme mal en la noche y dormita en el da
Disminucin de apetito en las ltimas 3 semanas (consume lquidos
principalmente)

Psiquitrico
Otros

Examen
Fsico
1. INSPECCION GENERAL:

Estado nutricional

Aceptable.
Lesiones erisipeloides en miembro inferior izquierdo, edema en pie
y tercio inferior de pierna izquierda.
Sobrepeso.

Hidratacin
Nivel de Conciencia
Dificultad Respiratoria

Buena.
Bueno.
No.

Estado General
Cambios en piel

2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
ndice de Masa Corporal

3. SIGNOS VITALES
Tensin Arterial

90/59 mmHg PAM 67,67 mmHg

Frecuencia Cardiaca
Frecuencia
respiratoria
Temperatura
Presencia o no de dolor

91 lpm
20 rpm
36 C
6/10

4. DESCRIPCIN DEL EXAMEN FISICO:

PIEL Y ANEXOS
CABEZA
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA Y FARINGE

CUELLO
GANGLIOS LINFATICOS
TORAX
CORAZON
PULMONES
ABDOMEN

OSTEOMUSCULAR
EXAMEN NEUROLGICO

Lesiones hipopigmentadas en extremidades inferiores.

Sin alteraciones.
Exoftalmos leve, pupilas isocricas reactivas a la luz, conjuntivas
normocrmicas, escleras anictricas.
Sin alteraciones.
Sin alteraciones.
Mucosa oral con lesiones en incisivos inferiores con secrecin
purulenta y olor ftido, dolor a la palpacin que irradia a maxilar
inferior, masa no mvil de 1 cm en base de la lengua.
En cuello se palpa bocio grado III y ndulo en lbulo izquierdo de
2x2 cm sin dolor a la palpacin.
No linfadenopatas.
Sin alteraciones.
Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos ni ruidos agregados.
Auscultacin normal con murmullo vesicular conservado sin ruidos
agregados.
Ruidos abdominales presentes, abdomen blando con leve dolor a la
palpacin en hipocondrio izquierdo, sin signos de irritacin
peritoneal.
Extremidades simtricas sin edema, llenado capilar menor a 2
segundos.
Paciente alerta, orientada en las 3 esferas, Glasgow 15/15, hace buen
contacto con el examinador, no tiene signos aparentes de dficit
motor o sensitivo.
DIAGNSTICOS

1. Enfermedad de Graves
2. Absceso odontognico
3. Artritis reumatoide seropositiva (FR positivo, AntiCCP positivo)
4. Pancitopenia
ANLISIS

PLAN DE TRATAMIENTO

Nombre del Medico (o estudiante):_Mara Alejandra Pea Navarro Cdigo: 201315032_

Evolucin
Paciente de 76 aos de edad con diagnsticos de:
1. DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN ESTUDIO
- TORACENTESIS ORDENADA PARA HOY
2. HIDROTORAX HEPATICO A DESCARTAR
3. DERRAME PERICARDICO LEVE
4. HEPATOPATIA CRONICA, SOSPECHA DE CIRROSIS
HEPATICA
5. ENFERMEDAD QUISTICA HEPATICA DEL ADULTO
6. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA GOLD D
7. HIPERTENSIN ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA
8. DIABETES MELLITUS NO INSULINORREQUIRIENTE
9. FALLA CARDIACADESCOMPENSADA STEVENSON A CON FRACCION DE
EYECCION PRESERVADA
10. SOSPECHA DE SINDROME DE APNEA-HIPOAPNEA DEL SUEO
11. CANDIDIASIS ORAL
12. OBESIDAD MORBIDA
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 148/75 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 79 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 RESPIRACIONES POR MINUTO
SATURACION: 96 % USANDO CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO
TEMPERATURA: 36.1 GRADOS.
EXAMEN FISICO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL
E HIDRATADO, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS

-TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARCIADOS RITMICOS SIN

SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN TODOS LOS CAMPOS
PULMONARES, PREDOMINIO BASAL IZQUIERDO.
-ABDOMEN: GLOBOSO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO DOLOR A
LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
-EXTREMIDADES: MIEMBROS INFERIORRES ASIMETRICOS, CON EDEMA
GRADO I DERECHO, EDEMA GRADO II IZQUIERDO, SIGNO DE HOMANS Y
PRAT NEGATIVO, PULSOS DEBILES EN MIEMBROS EN MIEMBROS
INFERIORES PERO PALPABLES.
-NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE.
BALANCE DE LIQUIDOS
ADMINISTRADOS: 720 CENTIMETROS CUBICOS
ELIMINADOS 801 CENTIMETROS CUBICOS
PARACLINICOS:
LEUCOCITOS 13500 NEUTROFILOS 11900 LINFOCITOS 600 HEMOGLOBINA
15 PLAQUETAS 441000 PTT 38.2 PT 16 CREATININA 0.56 AST 43
ALT 41 FOSFATASA ALCALINA 112 BILIRRUBINA TOTAL 1.7 DIRECTA 0.29
PROTEINAS TOTALES 6.7 ALBUMINA 2.5 GLOBULINA 4.2 RELACION A/G
0.6 TSH 3.1 BNP 763 SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVO PROTEINAS
ORINA 30 MG/DL (MUESTRA UNICA)
GASES ARTERIALES PH
7.44 PCO2 37 PO2 87 HCO3 25 LACTATO 0.7
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL:
CAMBIOS EN LA ECOGENICICDAD Y CONTORNOS DEL PARENQUIMA
HEPATICO RELACION CON HEPATOPATIA CRONICA
POLIQUISTOSIS HEPATICA SI
MPLE
DERRAMES PLEURALES BILATERALES DE PREDOMINIO IZ
QUIERDO CON ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR
(08/10/2016)RADIOGRAFIA DE TRAX: BORRAMIENTO ANGULO COSTRO
FRENICO IZQUIERRDO POR DERRAME PLEURAL Y CONSOLIDACION CON
ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR IPSILATERA.
(08/10/2016) DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

Se demostr adecuada permeabilidad del sistemavenoso superficial (vena safena

mayor y menor) y profundo (cayado de la safena mayor, vena femoral comn,
vena femoral propia, popltea, tibiales, peronea y musculares a la altura de la
pantorrilla) en ambos miembros inferiores.
Las estructuras venosas visualizadas son fcilmente colapsables, sin evidencia de
defectos de llenamiento en su interior que sugieran la presencia de trombos.
Edema del tejido celular subcutneo infra poplteo en forma bilateral, ms
marcado en el lado izquierdo.
Conclusin:
Estudio negativo para trombosis venosa superficial y profunda.
Edema infra poplteo bilateral, ms marcado en el lado izquierdo.
(08/10/2016) ECOCARDIOGRAMA:

1. VENTRCULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCNTRICA LEVE.

2. FUNCIN SISTLICA GLOB
AL NORMAL (F.E.:63%), SIN ALTERACIN EN LA CONTRACTILIDAD
SEGMENTARIA.
3. DISFUNCIN DIASTLICA CON AUMENTO DE LAS PRESIONES DE
LLENADO VENTRICULAR
4. AURCULA IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA.
5. ESCLEROSIS MITRO ARTICA CON INSUFICIENCIA BIVALVULAR LE
VE.
6. INSUFICIENCIA TRICUSPDEA LEVE.
7. PROBABILIDADINTERMEDIA PARA HIPERTENSIN PULMONAR. PAPS
CALCULADA EN 47 MMHG.
NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO SINUSAL CON FRECUENCIA
CARDIACA PROMEDIO DE 82 L/MIN.
08/10/2016 RADIOGRAFIA DE TORAX:

Silueta cardaca no valorable por la posicin del paciente.

Borramiento del ngulo costo frnico izquierdo por derrame pleural y consolidacion con
atelectasia del lbulo inferior ipsilateral.
Engrosamiento peribroncovascular bilateral.
Calcificaciones ateromatosas de la aorta torcica.
Estructuras seas de apariencia normal.
08/10/2016 CUADRO HEMATICO
Leucocitos 13500, 87% neutrfilos, 4% linfocitos, 4.800 eritrocitos, Hb 15, Hcto 44%,
441.000 plaquetas, VSG 13 mm/h
Creatinina 0.56 mg/dl
Na 125 mEq/l, K 4.9 mEq/l, Ca 8 mg/dl
Dimero D 8258 ng/ml, PT 16/11, PTT 38/26, INR 1.52
Glucosa 128
AST 43, ALT 41, fosfatasa alcalina 112 Ui/l, BT 0.7 mg/dl, BD 0.29, BI 0.41, GGT 41
(7-50)
Proteinas totales 6.7 g/dl (6-8), albumina 2.5 g/dl (3.5-5), globulina 4.2 g/dl (2.8-3.2)
Relacion albumina/globulina 0.6
TSH 3.15,
Sangre oculta +
BNP 763 pg/ml (hasta 100)

ANALISIS: PACIENTE DE 76 AOS DE EDAD,

OBESO, HIPERTENSO, CON FALLA CARDIACA EN PLAN DE
COMPENSACION Y ENFERMEDAD QUISTICA HEPATICA DEL ADULTO,
INGRESA A HOSPITALIZACION ACTUAL POR EDEMA EN AUMENTO DE
MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A DISMINUCION DE CLASE

FUNCIONAL, ES ENFATICO EN NEGAR DISNEA,

ACTUALMENTE CON HALLAZGOS COMPATIBLES CON HEPATOPATIA
CRONICA POR AUMENTO DE NODULARIDAD HEPATICA ASOCIADO A
PROLONGACION DE TIEMPOS DE COAGULACION (HALLAZGO QUE
TAMBIEN SE PUEDE DOCUMENTAR EN PACIENTES CON USO DE
HEPARINAS) E HIPOALBUMINEMIA, ADEMAS DER
RAME PLEURAL Y PERICARDICOM, TODO PROBABLEMENTE EN RELACION
A CAMBIOS DE CIRROSIS HEPATICA INCIPIENTE, EN EL MOMENTO SIN
DATOS QUE SUGIERAN EM,BOLIA PULMONAR POR LO QUE SE SUSPENDIO
GAMMAGRAFIA VENTILACION/PERFUSION, ESTAMOS EN ESPERA DE
REALIZACION DE TO
RACENTESIS DIAGNOSTICA HOY Y DE ACUERDO A RESULTADOS SE
INDICARAN ESTUDIOS ADICIONALES, POR NEUMOLOGIA CONTINUA EN
SEGUIMIENTO, SE SUSPENDE SALMETEROL FLUTICASONA Y
CONTUINUAR METILPREDNISOLONA 32 MILIGRAMOS IV DIA POR 7 DIAS
EN TOTAL Y SALBUTAMOL + BROM
URO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS, FAVOR DEJAR RESTRICCION
HIDRICA A 1 LITRO DIA E INICIAR FUROSEMIDA POR HORARIO. CONTINUA
TERAPIAS DE REHABILITACION PULMONAR. SE SUGIERE INICIAR MANEJO
LOCAL PARA CANDIDIASIS ORAL.
-------------------------------------------*MEDICAMENTOS:
NISTATINA X100000 UI/ML SUSPENSION ORAL FRASCO ,100000 UI C/24 Hrs
VIA: ORAL QD : CADA DIA
FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA ,20 Mg C/8
Hrs VIA: I V (Endovenosa) TID: TRES VECES AL DIA
SALMETEROL + FLUTICASONA (25/125) MCG SOLUCION PARA INHALACION
**NO VIG.** ,25 SIN INFOMACION C/8 Hrs VIA: VAGINAL TID: TRES VECES
AL DIA
-------------------------------------------*ORDENES DE SERVICIO:
REHABILITACION FUNCIONAL DE LA DEFICIENCIA-DISCAPACIDAD
DEFINITIVA SEVERA
-------------------------------------------*DIETAS:
SIN CAMBIOS
-------------------------------------------*EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?: SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?: NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?:
PROFILAXIS FARMACOLGICA

08/10/2016: Ingreso a urgencias en estado general deficiente con SDR

moderada, taquipnea y desaturacin. Edema en miembro inferior
izquierdo que compromete pie y tercio inferior de la pierna.
SS Imgenes. Ecocardiograma con doppler, EKG, Rx torax, eco doppler
de mmssii.
Laboratorios: CH, PT, PTT, coprolgico, dmero D, pptido atrial
natriuretico cerebral, Bilirrubinas, creatinina.
AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina
Sodio, potasio, calcio
Glucosa
Protenas
TSH
Coprolgico y sangre oculta
Uroanlisis
Tto metformina, enoxaparina, losartan, O2 3L/min
NOTA DE INGRESO A PISO - MEDICINA INTERNA
MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN TODOS LOS CAMPOS, ABDOMEN
GLOBOSO, MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON EDEMA GRADO I, NO SE
PALPA PULSO PEDIO. MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON LESIN
ERITEMATOSA SUBUNGUEAL DEL PRIMER DEDO DEL PIE DERECHO,
PULSO PEDIO PRESENTE.
PARACLINICOS
DOPPLER VENOSO MIEMBROS INFERIORES 08/10/2016
NEGATIVO PARA TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y PROFUNDA. EDEMA
INFRAPOPLTEO BILATERAL, MS MARCADO EN EL LADO IZQUIERDO.

09/10/2016
PERSISTE SENSACION DE DISNEA QUE EMPEORA CON MOVIMIENTO.
MENOS TAQUIPNEA CIFRAS TENSIONALES EN LIMITES NORMALES ,
ADECUADO CONTROL GLUCOMETRICO
CUADRO HEMATICO 08/10/2016: HEMOGRAMA CON LEVE LEUCOCITOSIS
Y NEUTROFILIA, SIN ANEMIA NI TROMBOCITOPENIA. DIMERO D ELEVADO,
BNP ELEVADO, ELECTROLITOS Y AZOADOS NORMALES, CONTINUAR
MANEJO.
GLUCOMETRIA 09/10/2016: GLUCOMETRIA (PISO) 120 mg/dl

TRAZODONA
MISMO EXAMEN FISICO
REPORTE DE PARACLINICOS 08/10/2016:
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 13.50 NEUTROFILOS 87.80% LINFOCITOS
4.4% PLAQUETAS 441.000.
COAGULACION: PTT 38.2/26.6 PT 16/11 INR 1.52, DIMERO D 8258, BNP
763.20
FUNCION RENAL: CREATININA 0.56
FUNCION HEPATICA: TGO 43 TGP 41 FOSFATASA ALCALINA 112
BILIRRUBINA TOTAL 0.70 DIRECTA 0.29 INDIRECTA 0.41 GGT 41
ELECTROLITOS: SODIO 125 POTASIO 4.9 CALCIO 8
ALBUMINA: 2.5
PERFIL TIROIDEO: TSH 3.150
RADIOGRAFIA DE TORAX: DERRAME PLEURAL IZQUIERDO Y
CONSOLIDACION CON ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR IPSILATERAL.
UROANALISIS PENDIENTE
SOLICITAR TAC PARA DESCARTAR INFECCION, LUEGO INTERCONSULTA A
NEUMO. GAMAGRAFIA V/P PARA DESCARTAR TEP. ALBUMINA DISMINUIDA,
LEVE ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS, COAGULACION LEVEMENTE
AUMENTADOS
TAC: NO CONSOLIDACION NEUMONICA, SINO DERRAME PLEURAL
BILATERAL MAS IMPORTANTE IZQUIERDO CON MULTIPLES QUISTES
HEPATICOS.
SS ULTRASONIDO DE HIGADO Y VIAS BILIARES.
SALMETEROL FLUMICASONA
INTERCONSULTA NEUMOLOGA
NOMBRE: ALVARO VILLAVECES ATUESTA
(08/10/2016) ECOCAR DIOGRAMA:
1. VENTRCULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCNTRICA LEVE.
2. FUNCIN SISTLICA GLOBAL NORMAL (F.E.:63%), SIN ALTERACIN EN
LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA.
3. DISFUNCIN DIASTLICA CON AUMENTO DE LAS PRESIONES DE
LLENADO VENTRICULAR
4. AUR CULA IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA.
5. ESCLEROSIS MITRO ARTICA CON INSUFICIENCIA BIVALVULAR LEVE.
6. INSUFICIENCIA TRICUSPDEA LEVE.
7. PROBABILIDAD INTERMEDIA PARA HIPERTENSIN PULMONAR. PAPS
CALCULADA EN 47 MMHG.

NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITM O SINUSAL CON FRECUENCIA

CARDIACA PROMEDIO DE 82 L/MIN.
ENOXAPARINA
INTERCONSULTA HEPATOLOGA
QUISTE HEPTICOS MU LTIPLES SEGUN REPORTE VERBAL DE
TOMOGRAFIA DE TRAX, PUDIENDO CORRESPONDER A UN HALLAZGO
ACCIDENTAL. SE COMENTA CON DR. TPIAS (HEPATOLOGA), QUIEN
CONSIDERA SE ESTUDIARA DE ACUERDO A EVOLUCIN CLNICA. ATENTO
A CAMBIOS.
2016/10/10
MEJORIA DEL CUADRO CLINICO , DISMINUCION DE LA SENSACION DE
DISNEA, HA AUMENTADO EL APETITO, TOLERA LA VIA ORAL NO NAUSEAS
NO EPISODIOS EMETICOS. NO HA PRESENTADO FIEBRE
20 RESPIRACIONES MINUTO
TAC DE TORAX:
- Derrames pleurales bilaterales de apariencia libre con predominio
izquierdo, con consolidacin del parnquima pulmonar asociado a
perdida volumen que es sugestivo de atel ectasias pasivas y planas
subsegmentarias.
- Derrame pericrdico.
- Enfisema de predominio centrilobulillar en lbulos superiores
- Signos de hipertensin pulmonar.
- Lesiones focales hepticas mltiples sugestivas de quistes simples.
UROANALISIS:
ASPECTO LIMPIDO AMARILLO, GLUICOSA NORMAL, PROTEINAS 30
CETONAS 10 SANGRE NEGATIVO LEUCOS NEGATIVO, BILIRRUBINAS
NEGATIVO UROBILINOGENO 6 PH 6.5 DENSIDAD 1021 NITRITOS
NEGATIVOS, SEDIMENTO HEMATIES 0-2 XC LEUCOS 0-2 XC BACTERIAS
ESCASAS, EPITELIALES ESCASAS MOCO ESCASO
GLUCOMETRIAS
09/10/2016 18+00 110MG/DL
09/10/2016 12+00 128 MG/DL
PENDIENTE REALIZACION DE GAMAGRAFIA
PENDIENTE REPORTE DE ECOGRAFIA ABDOMINAL
SUBJETIVO: PASO BUENAS NOCHE, ISMINUCION DE LA SENSACION DE
DISNEA, DISM IN
CION DE LA ASTENICA, TOLERA LA VIA ORAL NO NAUSEAS NO EPISODIOS
EMETICOS. NO HA PRESENTADO FIEBRE. DIURESIS POSTIVO,
DEPOSICION NEGATIVA

4- TORACENTESIS DIAGNOSTICA GUIADA POR ECOGRAFIA (3 TUBOS NO

HEPARINIZADOS Y 1 HEPARINIZADO)
5- REHABILITACION PULMONAR, MEDROL 32 MG AL DIA POR 7 DIAS,
SALBUTAMOL Y BROMURO 2INH C/8H
NOTA DE REVISTA MEDICINA INTERNA
SE VALORA PACIENTE EN CONJUNTO CON EL DOCTOR MATIJASEVIC,
PACIENTE REFIERE MEJORIA SUBJETIVA DEL CUADRO CLINICO, NIEGA
SENSACION DE DISNEA, EL PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFL AMATORIA
SISTEMICA. FRECUENCIA CARDIACA DE 82 SATURACION DE 96% CON
CANULA NASAL A 3 LITROS. POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO
INSTAURADO PENDIENTE REALIZACION DE GAMMAGRAFIA VENTILACION
PERFUSION PARA DESCARTAR POSIBLE TEP. ATENTOS A EVOLUCION.
CESAR GOM EZ
INTERNO MEDICINA INTERNA U ANDES.
* ECOGRAFIA DE TORAX (PERICARDIO O PLEURA)
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 19 - 2016/10/10 - Hora : 12:26
Prestador : RODRIGUEZ RODRIGUEZ LUIS EDUARDO - Reg Mdico :
1110450662 - MEDICO RESIDENTE
FOLIO PARA FORMULACION
Medicamentos :
* METFORMINA X500MG TABLETA ORAL, 500 Mg Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* SALMETEROL + FLUTICASONA (25/125) MCG SOLUCION PARA
INHALACION, 1 SIN INFOMACION Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
* OMEPRAZOL X20MG CAPSULA ORAL, 20 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* ENOXAPARINA X40MG/0.4 ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA, 40 Mg Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* ENOXAPARINA X20MG/0.2ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA, 11 Mg Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* ENOXAPARINA X80MG/0.8ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA, 80 Mg Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* LOSARTAN X100MG TABLETA ORAL, 100 Mg Cada 12 Hrs VIA: ORAL
* METILPREDNISOLONA SUCCINATO X500MG POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL, 32 Mg Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)

* TRAZODONA X50MG TABLETA ORAL, 50 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL

Obs: EN LA NOCHE SI PRESENTA INSOMNIO
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL, 2 PUFF Cada 8 Hrs VIA: INHALADA
* SALBUTAMOL X100MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION
INHALADOR BUCAL, 2 APLICACION Cada 8 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 20 - 2016/10/10 - Hora : 13:33
Prestador : GOMEZ GUZMAN CESAR AUGUSTO - Reg Mdico :
1020767052 - MEDICO INTERNO
SE ABRE FOLIO POR ERROR.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 21 - 2016/10/10 - Hora : 14:20
Prestador : VALLEJO MADROERO ROBERTO JAVIER - Reg Mdico :
4611671 - MEDICINA GENERAL
FROMULACION
METILPREDNISOLONA SUCCINATO ,32 Mg C/24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
QD : CADA DIA
Medicamentos :
* * METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO X40MG VIAL, 32 Mg Cada
24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 22 - 2016/10/10 - Hora : 15:19
Prestador : DURAN MORALES EVER JULIAN - Reg Mdico : 1090390977 MEDICO RESIDENTE

SOLICITUD DE PARACLINICO:
Ordenes de Servicio :
* TORACENTESIS DIAGNOSTICA SOD
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 23 - 2016/10/10 - Hora : 15:23
Prestador : CONTRERAS ABRIL CESAR AGUSTO - Reg Mdico :
111352/2012 - MEDICINA GENERAL
Aprobado Por: TAPIAS MANTILLA MONICA LORENA - MEDICINA
INTERNA(2016/10/10 18:19)
HEPATOLOGIA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
NOMBRES Y APELLIDOS: ALVARO VILLAVECES ATUESTA
DOCUMENTO:17010076
EDAD: 76 AOS
CONVENIO: PAGO DIRECTO
OCUPACION: PENSIONADO - ANTES INGENIERO
ESTADO CIVIL: CASADO
RELIGION: CATIOLICA
NATURAL: BOGOTA
P ROCEDENTE: BOGOTA
PACIENTE MASCULINO DE 76 AOS DE EDAD CON DIANGOSTICOS DE:
1. DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN ESTUDIO
1.1 HIDROTORAX HEPATICO ??
2. HEPATOPATIA CRONICA ( CIRROSIS HEPATICA ?)
3. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA GOLD D
4. H IPERTENSIN ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA
5. DIABETES MELLITUS NO INSULINORREQUIRIENTE
6. FALLA CARDIACA CON FRACCION EYECCION CONSERVADA
7. SINDROME DE APNEA-HIPOAPNEA DEL SUEO??
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL, EPOC, DIABETE S TIPO 2,
GLAUCOMA
FARMACOLOGICOS: AMLODIPINO , DIUREX , HIDROCLOTIACIDA, OXIGENO
EN LA S NOCHESA
QUIRUGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA

ALERGICOS: PENICILINA Y YODO

TOXICOS: EXFUMADOR, CONSUMO DE ALCOHOL (REFIERE 3 VASOS DE
VODKA AL DIA)
HEREDITA RIOS: NIEGA
REFIERE SENTIRSE BIEN, CON MEJORIA DE SU DISNEA, SE INTERROGA
POR ANTECEDEDENTE DE QUISTES HEPATICOS, REFIERE TENER
CONOCIMIENTO DE SU CONDICION DESDE HACE VARIOS AOS.
SIN OTRA SINTOMATOLOGIA
EXAMEN FISICO:
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTAD O GENERAL, CONCIENTE, ALERTA
HIDRATADO, CON SUPLENCIA DE OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN REPOSO.
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL:171/81 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 87 POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO
TEMPERATU RA: 37.4C
SATURACION: 94%
ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, SIN
ADENOPATIAS
CARDIOPULMONAR: AMBAS BASES HIPOVENTILADAS CON PREDOMINIO
EN BASE IZQUIERDA, SIN SOPLOS
ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANOD DEPRESIBLE
NO DOL OROSO A LA PALPACION
EXTREMIDADES, SIN EDEMAS
NEUROLOGICO SIN ALTERACION SENSOROMOTORA APARTENTE
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL:
CAMBIOS EN LA ECOGENICICDAD Y CONTORNOS DEL PARENQUIMA
HEPATICO RELACION CON HEPATOPATIA CRONICA
POLIQUISTOSIS HEPATICA SI MPLE
DERRAMES PLEURALES BILATERALES DE PREDOMINIO IZQUIERDO CON
ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR
CONCEPTO:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO ANOTADOS, CON HEPATOPATIA CRONICA
CON ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPATICA, QUISTES DE
CARACTERISTICAS SIMPLES, QUE NO RE QUIEREN DE INTERVENCION
ADICIONAL POR PARTE DE HEPATOLOGIA, SE DOCUMENTA CONSUMO
INTERMINTENTE DE ALCOHOL, SE EXPLICA AL PACIENTE INTERACCIONES
CON MEDICACION ACTUAL, Y RECOMENDACION DE SUSPENDER
CONSUMO DE ALCOHOL, REFIERE ENTENDER. SE CIERRA INTERCONSUL
TA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 24 - 2016/10/10 - Hora : 15:24
Prestador : JIMENEZ FUENTES DIANA PAOLA - Reg Mdico : 1022375036 APOYO TERAPEUTICO
ESPECIALIDAD: QUMICO FARMACUTICO
VALIDACIN DE ORDENES MDICAS
SE REALIZA VALIDACIN DE LAS PRESCRIPCIONES MDICAS, EN
TERMINOS DE:
1. IDONEIDAD DE FRMACO, DOSIS, FRECUENCIA, VA DE
ADMINISTRACIN DE LOS MEDICAMENTOS.
2. DUPLICIDAD TERAPUTICA.
3. IDENTIFICACIN DE ALERGIAS O SENSIBILIDADES REALES O
POTENCIALES.
4. INTERACCIONES REALES O POTENCIALES ENTRE EL MEDICAMENTOMEDICAMENTO O ALIMENTOS.
5. INDICACIN DE LOS MEDICAMENTOS.
NO SE ENCUENTRAN SITUACIONES RELEVANTES RESPECTO A LA
FARMACOT ERAPIA ACTUAL.
SE CONTINUAR REALIZANDO ANLISIS DE LA TERAPIA
FARMACOLGICA, Y ESTAREMOS ATENTOS A NOVEDADES EN LA MISMA.
DIANA PAOLA JIMNEZ FUENTES
QUMICA FARMACUTICA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 25 - 2016/10/10 - Hora : 15:58
Prestador : RODRIGUEZ RODRIGUEZ LUIS EDUARDO - Reg Mdico :
1110450662 - MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: MATIJASEVIC ARCILA EUGENIO - MEDICINA
INTERNA(2016/10/10 18:46)
NOTA DE TURNO
PACIENTE QUIEN SERA LLEVADO A TORACENTESIS DIAGNOSTICA, SE
SUSPENDE ANTICOAGULACION POR ORDEN VERBAL DE DR. MATIJASEVIC.
CONTINUA ANEJO ESTABLECIDO
Nota Aclaratoria:
de acuerdo con la evolucion presente

Medicamentos :
* ENOXAPARINA X20MG/0.2ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA [[Link]], 11 Mg Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs:
SE SUSPENDE POR PROCEDIMIENTO TORACENTESIS
* ENOXAPARINA X80MG/0.8ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA [[Link]], 80 Mg Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs:
SE SUSPENDE POR PROCEDIMIENTO
Ordenes de Enfermera :
* SUSPENDER ANTICOAGULACION POR TORACENTESIS
* SE REINICIARA ANTICOAGULACION DESPUES DE PROCEDIMIENTO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 26 - 2016/10/10 - Hora : 18:17
Prestador : TAPIAS MANTILLA MONICA LORENA - Reg Mdico : 52152668 MEDICINA INTERNA
HEPATOLOGIA
VER NOTA ANTERIOR DR CONTRERAS
PACIENTE CON ENFERMEDAD QUISTICA HEAPTICA , CONOCIDA Y
ESTABLE, NO SE RECOMIENDA MEDICAICON PARA SU DIEBETES E
INGESTA DE ALCOHOL POR MAYOR RIESGO DE TOXICIDAD HEPATICA .
POR HEPATOLOGIA NO REQUIERE INTERVEN CION ACTUAL
GRACIAS POR LA INTERCONSULTA
M. TAPIAS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 27 - 2016/10/10 - Hora : 18:24
Prestador : BARRIOS MARTINEZ DORMAR DAVID - Reg Mdico : 72341466
- MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: MATIJASEVIC ARCILA EUGENIO - MEDICINA
INTERNA(2016/10/10 18:46)
*** MEDICINA INTERNA ***

SE RECIBE LLAMADO DE ASISTENTE DE PISO A SOLICITUD DE

RADIOLOGIA SOLICITAR NUEVA ORDEN DE TORACENTESIS - SE REVISA
HISTORIA CLINICA Y EN EVENTO # 15 PARRAFO FINAL APARECE
CARGADO EN PROCEDIMIENTOS DICHA TORACENTESIS
SIN EMBARG O ANTE LAS MULTIPLES SOLICITUDES DEL SERVICIO SE
VUELVE A ORDENAR LA MISMA
DORMAR DAVID MD.
MEDICINA CRITICA & CUIADO INTENSIVO
UROSARIO - FSFB
Nota Aclaratoria:
de acuerdo con la evolucion presente
Ordenes de Servicio :
* TORACENTESIS DIAGNOSTICA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/10 09:14 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / FALLA MONTOYA
JAIME ALBERTO
2016/10/10 09:14 Estado de piel: SIN ALTERACIN / FALLA MONTOYA
JAIME ALBERTO
2016/10/10 09:14 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: SIN ALTERACIN / ALTERACIN DE LA
MOVILIDAD: PARESTESIAS / ALTERACIN DE LA MOVILIDAD: ATAXIA /
ALTERACIN VISUAL: DISMINUCIN DE AGUDEZA VISUAL / ALTERACIN
VISUAL: USO DE GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL /
DIFICULTAD PARA COMUNICARSE: SIN ALTERACIN /
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE
RUEDAS. / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: TRASLADO AL BAO,
TRASLADO A BAERA O DUCHA / FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 09:14 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3
MESES?: NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?:
NO / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE
ALIMENTOS ?: SI / TIENE RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: NO / VIA ORAL:
HIPOSDICA / FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 09:14 Psicosocial: TRANQUILO / FALLA MONTOYA JAIME
ALBERTO
2016/10/10 14:36 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / FALLA MONTOYA

JAIME ALBERTO
2016/10/10 14:36 Estado de piel: SIN ALTERACIN / FALLA MONTOYA
JAIME ALBERTO
2016/10/10 14:36 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: SIN ALTERACIN / ALTERACIN DE LA
MOVILIDAD: ATAXIA / ALTERACIN DE LA MOVILIDAD: PARESTESIAS /
ALTERACIN VISUAL: USO DE GAFAS / ALTERACIN VISUAL: DISMINUCIN
DE AGUDEZA VISUAL / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL /
DIFICULTAD PARA COMUNICARSE: SIN ALTERACIN /
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: TRASLADO AL BAO, TRASLADO A
BAERA O DUCHA / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: CAMINAR/
DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 14:36 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3
MESES?: NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?:
NO / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE
ALIMENTOS ?: SI / TIENE RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: NO / VIA ORAL:
HIPOSDICA / FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 14:36 Psicosocial: TRANQUILO / FALLA MONTOYA JAIME
ALBERTO
2016/10/10 23:23 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / ESTRADA GONZALEZ
OFELIA ESTHER
2016/10/10 23:23 Estado de piel: SIN ALTERACIN / ESTRADA GONZALEZ
OFELIA ESTHER
2016/10/10 23:23 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: SIN ALTERACIN / ALTERACIN DE LA
MOVILIDAD: PARESTESIAS / ALTERACIN DE LA MOVILIDAD: ATAXIA /
ALTERACIN VISUAL: USO DE GAFAS / ALTERACIN VISUAL: DISMINUCIN
DE AGUDEZA VISUAL / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL /
DIFICULTAD PARA COMUNICARSE: SIN ALTERACIN /
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE
RUEDAS. / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: TRASLADO AL BAO,
TRASLADO A BAERA O DUCHA / ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 23:23 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3
MESES?: NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?:
NO / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE
ALIMENTOS ?: SI / TIENE RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: NO / VIA ORAL:
HIPOSDICA / ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 23:23 Psicosocial: TRANQUILO / ESTRADA GONZALEZ OFELIA
ESTHER
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: PACIENTE CON DIAGNSOTICO DE ENFERMEDAD
PULMONAR OBTRUCTIVA, DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION. ALERTA ,
ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS CON DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS ,
OXIGENO POR CANULA A 2 LITROS
Meta: Prevenir / manejar dificultad respiratoria ESTRADA GONZALEZ

OFELIA ESTHER
Seguimientos:
2016/10/10 09:12 ACTIVIDADES:
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-VIGILAR PATRON RESPIRATORIO
-BRINDAR MEDIDAS DE CONFORT
-ADMINISTRACION DE TERAPIA FARMACOLOGICA
PACIENTE EN HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA EXACERBADA, CON SOPORTE DE OXIGENO POR
CANULA NASAL A 2 LITROS, MODERADA MOVILIZACION DE
SECRECIONES FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 14:34 ACTIVIDADES:
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-VIGILAR PATRON RESPIRATORIO
-BRINDAR MEDIDAS DE CONFORTO
-ADMINISTRACION DE TERAPIA FARMACOLOGICA
PACIENTE EN HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA EXACERBADA, DISNEA DE PEQUEOS
ESFUERZOS FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 23:24 META: PREVENIR Y MANEJAR LA DIFICULTAD
[Link] 1; VALORAR PATRON RESPIRATORIO.2,
TOMA DE OXIMETRIA 3, OXIGENOTERAPIA. EVOLUCION. PACIENTE CON
DISNEA DE PEQUEOS ESFUERZOS, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR
CANULA A 2 2LITROS SATURANDO 97 % NO TOS SE INICIA CORTICOIDE
IV .
ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
Controles Especiales:
2016/10/10 22:00 GLUCOMETRIA: 100 mg/dl / ESTRADA GONZALEZ
OFELIA ESTHER
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/10 03:08 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / SANTA TIBADUIZA
DIANA PATRICIA
2016/10/10 09:14 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FALLA MONTOYA JAIME
ALBERTO
2016/10/10 14:36 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FALLA MONTOYA JAIME
ALBERTO
2016/10/10 20:48 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESTRADA GONZALEZ
OFELIA ESTHER
2016/10/10 03:00 SANTA TIBADUIZA DIANA PATRICIA
2016/10/10 06:17 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA
CARDIACA:75 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:120 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:80 / TENSION ARTERIAL MEDIA:93,33 / TEMPERATURA:37,3 /
OXIMETRIA:96 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / NIO

GALINDO GIOVANNI ALBERTO

2016/10/10 08:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA
CARDIACA:87 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:171 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:81 / TENSION ARTERIAL MEDIA:111 / TEMPERATURA:37,4 /
OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / GUARIN
FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 09:14 FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 13:45 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA
CARDIACA:84 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:138 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:92 / TENSION ARTERIAL MEDIA:107,33 /
TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3
Lts/m / BUITRAGO ORTIZ JUAN PABLO
2016/10/10 14:36 FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 20:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA
CARDIACA:84 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:167 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:86 / TENSION ARTERIAL MEDIA:113 / TEMPERATURA:36,2 /
OXIMETRIA:97 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / ACUA TORO
WILSON RODRIGO
2016/10/10 20:10 ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
Registro de Medicamentos
2016/10/10 08:00: METFORMINA X500MG TABLETA ORAL - 500 Mg 1
Dosis cada 8 horas FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 06:00: OMEPRAZOL X20MG CAPSULA ORAL - 20 Mg 1 Dosis
cada 24 horas SANTA TIBADUIZA DIANA PATRICIA
2016/10/10 10:00: LOSARTAN X100MG TABLETA ORAL - 100 Mg 1 Dosis
cada 12 horas FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 22:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION
PARA INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 8 horas ESTRADA
GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 22:00: * METILPREDNISOLONA SUCCINATO SODICO X40MG
VIAL - 32 Mg 1 Dosis cada 24 horas ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 14:00: SALBUTAMOL X100MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 APLICACION 1 Dosis cada 8 horas
FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 10:00: SALMETEROL + FLUTICASONA (25/125) MCG
SOLUCION PARA INHALACION - 1 SIN INFOMACION 1 Dosis cada 24 horas
FALLA MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 14:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION
PARA INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 8 horas FALLA
MONTOYA JAIME ALBERTO
2016/10/10 22:00: SALBUTAMOL X100MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 APLICACION 1 Dosis cada 8 horas
ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 22:00: LOSARTAN X100MG TABLETA ORAL - 100 Mg 1 Dosis
cada 12 horas ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 20:00: TRAZODONA X50MG TABLETA ORAL - 50 Mg 1 Dosis

cada 24 horas ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER

2016/10/10 08:00: ENOXAPARINA X20MG/0.2ML SOLUCION INYECTABLE
JERINGA PRELLENADA - 11 Mg 1 Dosis cada 12 horas FALLA MONTOYA
JAIME ALBERTO
2016/10/10 08:00: ENOXAPARINA X80MG/0.8ML SOLUCION INYECTABLE
JERINGA PRELLENADA - 80 Mg 1 Dosis cada 12 horas FALLA MONTOYA
JAIME ALBERTO
2016/10/10 20:00: METFORMINA X500MG TABLETA ORAL - 500 Mg 1
Dosis cada 8 horas ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* VIA ORAL: 720 c.c.
Eliminados:
* ORINA ESPONTANEA: 400 c.c.
* DEPOSICIONES: 1 c.c.
* ORINA ESPONTANEA: 1 Evento(s) no Cuantificable(s)
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 720 c.c. - 801 c.c. =81 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/10 02:00 SE PASA RONDA DE ENFERMERIA SE ENCUENTRA
PACIENTE ACOSTADO DORMIDO TRANQUILO CON TIMBRE A LA MANO Y
BARANDAS ELEVADAS. NIO GALINDO GIOVANNI ALBERTO
2016/10/10 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / SANTA TIBADUIZA DIANA
PATRICIA
2016/10/10 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / NIO GALINDO GIOVANNI
ALBERTO
2016/10/10 07:00 RECIBO PACEINTE EN LA HABITACION SENTADO EN
SILLA DESPIERTO ALERTA ORIENTADO CONCIENTE CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO MUCOSA ORAL HUMEDA CON ADAPTADOR LIBRE DE
AGUJA FUNCIONAL CON MANILLA DE IDENTIFICACION SE DEJA TIMBRE
CERCA EN COMPAIA DE CUIDADORA GUARIN FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 08:00 CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES GUARIN
FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 08:30 ACEPTA Y TOLERA VIA ORAL GUARIN FUENTES ELIANA
LIZBETH
2016/10/10 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / FALLA MONTOYA JAIME
ALBERTO
2016/10/10 09:30 SE OFRECE BAO AL PACIENTE PACIENTE SE NIEGA EN
EL MOMENTO GUARIN FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 09:35 SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD SE LE BRINDA
COMODIDAD AL PACIENTE ESDTA SIN ACOMPAANTE GUARIN FUENTES
ELIANA LIZBETH
2016/10/10 10:00 SE REALIZA CAMBIO DE PAAL MAS CUIDADOS DE
PIEL SIN COMPLICACION GUARIN FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 10:56 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / CUIDADO DE PIEL:

CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: LIMPIEZA

DE MUCOSA ORAL
/ GUARIN FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 11:05 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / GUARIN FUENTES ELIANA
LIZBETH
2016/10/10 11:08 SE OFRECE NUEVAMENTE BAO AL PACIENTE PERO
NIEGA REFIERE QUE MAS TARDE GUARIN FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 12:49 PACIENTE EN LA HABITACION DESPIERTO ALERTA
ORIENTADO CONCIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO MUCOSA
ORAL HUMEDA CON ADAPTADOR LIBRE DE AGUJA FUNCIONAL CON
MANILLA DE IDENTIFICACION SE DEJA TIMBRE CERCA CON
ACOMPAANTE GUARIN FUENTES ELIANA LIZBETH
2016/10/10 13:24 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / CUIDADO DE PIEL:
LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ BUITRAGO ORTIZ JUAN PABLO
2016/10/10 13:30 RECIBO PACIENTE EN HABITACION, CONSCIENTE,
ALERTA, ORIENTADO. CON PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ, SOPORTE
DE OXIGENO POR CANULA A TRES LITROS MINUTO, ACCESO VENOSO
PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON ADAPTADOR LIBRE
AGUJA, FIJO, PERMEABLE, SIN SIGN OS DE FLEBITIS. SENTADO EN SILLA,
ACOMPAADO POR FAMILIARES. CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
NECESARIAS PARA SU PROTECCION BUITRAGO ORTIZ JUAN PABLO
2016/10/10 15:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / FALLA MONTOYA JAIME
ALBERTO
2016/10/10 17:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BUITRAGO ORTIZ JUAN
PABLO
2016/10/10 19:00 RECIBO PACIENTE EN HABITACION, ALERTA,
ORIENTADO, OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LTRS POR MINUTO , SIN
ACCESO VENOSO EN EL MOMENTO , DIURESIS ESPONTANEA . ACUA
TORO WILSON RODRIGO
2016/10/10 19:48 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / CUIDADO DE PIEL:
LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ ACUA TORO WILSON RODRIGO
2016/10/10 20:47 FECHA REGISTRO:2016/10/10 20:47 MEDICAMENTO:METFORMINA X500MG TABLETA ORAL CDIGO:1107120341 - ACCIN:A NOTA: SE ADMINISTRA 1000M DE
METFORMINA. ESTRADA GONZALEZ OFELIA ESTHER
2016/10/10 21:17 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / ESTRADA GONZALEZ
OFELIA ESTHER
2016/10/10 23:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD SE VERIFICAN
MEDIDAS CORRECTAS ACUA TORO WILSON RODRIGO