1
HOSPITAL GENERAL MANUEL GEA
GONZLEZ
HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Interrogatorio
NOMBRE DEP
PACIENTE
Directo ( X )
Indirecto (
Ramrez
Apellido paterno
Pablo
Apellido
materno
Micaela
Nombres
FECHA
HORA 8:40 am EDAD 46 aos
GNERO F( X )
24/09/2015
M( )
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
San Juan, Oaxaca, 28/08/1969
NUMERO DE EXPEDIENTE
Nmero de cama
Piso de
696543
518
internamiento 5
Estado civil
Unin
Telfono Sin nmero
Nacionalidad
libre
Mexicana
Ocupacin Campesina Religin Catlica
Consulta Externa
SI( ) NO( X )
Escolaridad
Primaria
Domicilio paciente
San Juan, Oaxaca, sin nmero
Responsable del paciente (Nombre completo, direccin y telfono
particular)
Isidro Martnez Martnez, direccin San Juan, Oaxaca, sin nmero telefnico.
MOTIVO DE CONSULTA- PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio del padecimiento: Fecha -/07/2015
El paciente antes era completamente sano
SI( X ) NO ( )
Sntomas del padecimiento actual:
(Semiologa completa en orden
cronolgico, Inicio, Evolucin y Actualmente)
Paciente femenino de 46 aos inicia padecimiento con astenia y adinamia
durante dos meses aproximadamente progresando con nuseas y vmitos
alimentarios, con periodicidad no establecida. 02/08/2015, inicia con sangrado
vaginal escaso, que aumento progresivamente hasta ser abundante, de color
caf, olor ftido, por lo cual acude a hospital particular cercano, donde
disminuye el sangrado, desconoce tipo de tratamiento. Posteriormente pierde
5 kilos, inicia con tos acompaada de expectoracin color verde- amarillento,
durante 13 das, posteriormente cedi con remedios caseros, present vmitos
tipo hialino, acompaado de malestar general e inanicin, visin borrosa,
progresando a un sincope.
Evolucin; 20 de agosto inicio con dilisis, 16 de septiembre se retir catter
por contaminacin.
Actualmente refiere sentir mejora, aun manifiesta astenia, extremidades
inferiores edematizadas e hiperemicas.
Teraputica del padecimiento
Dilisis
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Interroga cronolgicamente datos de abuelos, padres y otros con los que
convive; Diabetes Mellitus, Enfermedades tiroideas, Hipertensin arterial
sistmica, Fmicos, Cardiopatas, Asma bronquial, Convulsiones, Enfermedades
mentales, Neoplasias, Artritis reumatoide, Enfermedades neurolgicas,
Nefropatas, Infecciones de transmisin sexual (sfilis, SIDA, herpes, otros).
Padre de 74 aos con diagnstico de diabetes mellitus de 6 aos en
tratamiento.
Tres de sus hermanos presentan vitligo con 20 aos de evolucin
aproximadamente.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Caractersticas de vivienda, convivencia con animales, hbitos higinicos,
alimentacin, uso de tiempo libre y recreacin, inmunizaciones, ocupacin
actual, horas y factores de riesgo.
Vivienda tipo casa propia, materiales de construccin lamina y tabique,
conformado de una habitacin donde habitan dos personas, no tienen
mascotas, carecen de servicios de agua potable y drenaje.
Hbitos higinicos; bao cada tercer da al igual que cambio de ropa,
lavado de dientes 3-4 veces por da, lavado de manos antes de cada
comida.
Realiza dos comidas al da, basadas en leguminosas 7/7, cereales 7/7, sopa
de pasta 4/7, acompaada con agua natural.
No cuenta con cartilla de vacunacin.
Se dedica al campo durante temporadas con horarios de 10 horas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades exantemticas habituales de la infancia, parasitarias, hepticas,
tuberculosis, infecciones respiratorias de repeticin (faringoamigdalitis), fiebre
tifoidea, fiebre reumtica, internamientos no quirrgicos, enfermedades de
transmisin sexual, antecedentes traumticos, alrgicos, transfusiones,
enfermedades crnico degenerativas (DM, HAS, cardiopatas isqumicas,
neoplasias e insuficiencia vascular perifrica). Alcoholismo, tabaquismo y otras
adicciones. (Enfatizar si fue adicto y ha dejado de serlo, durante qu tiempo y
que tipo de adiccin).
Tabaquismo durante 23 aos, dejo de fumar en Marzo del presente ao,
ndice tabquico e 13.8. Alcoholismo de 38 aos con frecuencia de ingesta
semanal.
Apendicectoma realizada en 1995 en Hospital General de Mxico.
Diagnstico de hipertensin arterial de un mes.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS Y OBSTTRICOS
Menarca y ciclo menstrual, inicio, frecuencia, ritmo, duracin, cantidad,
dismenorrea, fecha e ultima menstruacin, inicio de vida sexual activa, nmero
de embarazos, partos, fecha del ultimo parto, abortos, numero de ellos, fechas
y motivo, cesreas, nmero de ellas, fecha y motivo, fecha y resultado de
ltimo de Papanicolaou, lactancia al seno materno, menopausia, sndrome
climatrico, legrados, nmero de ellos, fecha, y motivo de realizacin,
malformaciones genitales.
Menarca a los 17 aos, telarca a los 16 aos, flujo abundante, ritmo
irregular, presenta dismenorrea, refiere EVA de 6/10, fecha de ltima
menstruacin 27/08/2015, inicio de vida sexual activa a los 17 aos,
nmero de embarazos 2, dos cesreas por motivo de posicin inadecuada.
ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Circuncisin: Fecha de realizacin y sitio de la misma, criptorquidia, poluciones
nocturnas, inicio de vida sexual activa, nmero de parejas sexuales, mtodo
anticonceptivo, malformaciones genitales, andropausia.
No aplica
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
Rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfona, tos, expectoracin, dolor torcico,
hemoptisis, vmica, disnea, cianosis, sibilancias audibles a distancia.
Interrogado negado
APARATO CARDIOVASCULAR
Edema, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, palpitaciones, dolor
precordial, disnea de esfuerzo, apnea, cianosis, acufenos, tinnitus, lipotimias,
sincope.
Interrogado negado
APARATO DIGESTIVO
Masticacin, salivacin, sialorrea, halitosis, odinofagia, disfagia, nausea,
Rumiacin, aerofagia, eructos, regurgitacin, dolor abdominal, vmito, exceso
de apetito, borborigmos, meteorismo, distensin abdominal, hematemesis,
flatulencia, caractersticas de las evacuaciones, diarrea, melena, constipacin,
pujo, tenesmo rectal, rectorragia, acolia, coluria, esteatorrea, ictericia, prurito
anal.
Interrogado negado
RENAL Y URINARIO
Disuria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, polaquiuria, urgencia urinaria,
tenesmo vesical, caractersticas macroscpicas de la orina, hematuria, piuria,
incontinencia urinaria, nictmero, goteo terminal, edema, caractersticas de
chorro, dolor renoureteral.
Paciente con sonda vesical, refiere coloracin de orina de color cafnaranja.
SISTEMA ENDOCRINO
Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o l calor, perdida o aumento de
peso, sequedad de piel, hiperhidrosis, hiper o hipoactividad, aumento de
volumen del cuello, cambios en los caracteres sexuales secundarios
Refiere prdida de peso aproximadamente 5 kilos, presenta sequedad en
piel de todo el cuerpo.
SISTEMA NERVIOSO
Cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo, mareo, convulsiones, paresia,
parestesias, plejas, parlisis, movimientos anormales (temblor, tics, corea),
anormalidades en la marcha.
Refiere mareos al levantarse de la cama, disminuyen al colocarse
decbito supino y aumentan al colocarse de pie y caminar.
RGANO DE LOS SENTIDOS
Alteraciones de la visin (miopa o hipermetropa), fosfenos, dolor ocular,
acufenos, otalgia, alteraciones de audicin (hipoacusia, anacusia), alteraciones
olfatorias (hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia), alteraciones del gusto,
alteraciones del tacto (hipo o hiperestesia).
Interrogado negado
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Dolor seo, dolor muscular, dolor articular, limitaciones de movimiento,
alteraciones de la marcha, hipotona, deformidades osteoarticulares.
Refiere dolor muscular, por posicin.
PIEL Y ANEXOS
Alteraciones de piel y uas, prurito, dolor, coloracin de piel, pigmentacin,
caractersticas del pelo, lesiones primarias y secundarias, hiperhidrosis,
xerodermia.
Alteraciones en la hidratacin de la piel de todo el cuerpo, refiere
manchas hipocromicas en varias partes de su cuerpo (manos, espalda).
HEMTICO Y LIFTICO
Palidez, equimosis, petequias, hemorragias, adenopatas, disnea, fatigabilidad,
astenia, palpitaciones.
Refiere astenia de duracin mayor a tres meses, que ha disminuido y
fatigabilidad.
GENITAL FEMENINO
Alteraciones en la menstruacin, leucorrea, telorrea, dolor plvico, hemorragias
transvaginales, amenorrea.
Interrogado negado
ESPERA SEXUAL
Alteraciones de la libido, prctica sexual, (hetero, homo o bisexualidad),
nmero de parejas sexuales, mtodos anticonceptivos, mtodos de proteccin
sexual, alteraciones o perturbaciones sexuales, dispareunia, alteraciones de la
libido, infecciones de transmisin sexual.
Prctica sexual heterosexual, 4 parejas sexuales, mtodo anticonceptivo
condn.
GENITAL MASCULINO
Dolor testicular, alteraciones de la ereccin, alteraciones de la eyaculacin,
secreciones uretrales anormales, alteraciones en la miccin (inicio retardado,
disminucin del calibre y de la fuerza del chorro urinario), priapismo,
alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en perin.
No aplica
ESFERA PSQUICA
Estado anmico (tristeza o euforia) pesadillas o alteraciones del sueo
(insomnio, hiperosmia, disomia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias,
delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata, relaciones personales.
Estado de nimo triste, sin alteraciones de sueo.
SNTOMAS GENERALES
Fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso, modificaciones del
hambre (hiporexia, anorexia, hiperexia)
Astenia de duracin mayor a tres meses, prdida de peso de
aproximadamente 5 kilos e hiporexia.
EXPLORACIN FSICA
Explicar al paciente y familiar sobre lo que comprende el
procedimiento de exploracin, complemento de la Historia
Clnica. En caso de no aceptar que se le realice alguno de los
procesos que comprende la exploracin fsica, deber
consignarse y ser firmado por el paciente y acompaante.
SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES
Pulso
82 lat/ min.
T.A 100/90
mmHg.
Peso
Temperatura 36.5 C
57 Kg.
Talla
Respiraciones 16
por min.
1.56 m.
IMC 23.42
INSPECCIN GENERAL
Gnero, edad aparente, estado de conciencia, estado nutricional, facies,
construccin, conformacin, actitud, orientacin (tiempo, espacio y persona),
lenguaje, movimientos anormales, caractersticas de la piel y de los anexos,
cooperacin, vestido, alio, marcha, raza.
Paciente femenino, edad aparente corresponde a la cronolgica, estado
nutricional adecuado, facies ictrica, constitucin dbil, conformacin; integra,
proporcional y simtrica, actitud instintiva, orientada en tiempo, lugar y
persona, lenguaje claro, inadecuado estado de hidratacin, coloracin de piel
de extremidades hiperemicas, al interrogatorio y exploracin fsica paciente
cooperador, no valorada la marcha.
Se debe llevar a cabo la exploracin fsica completa y se aplicara en
cada
segmento
corporal
inspeccin,
palpacin,
percusin,
auscultacin en el orden requerido y cuando sean pertinente los
procedimientos de medicin y exploracin instrumental.
Cabeza. Crneo: Forma normocefalo, sin alteraciones de volumen, sin
endostosis, ni exostosis, cabello con adecuada implantacin y sin cada a la
retraccin.
Cara: Forma redonda, sin alteraciones de volumen, coloracin morena
homognea, estado de superficie sin alteraciones.
Cejas presentes sin
alteracin en el estado de superficie, sin descamaciones y adecuada
implantacin. Parpados ntegros, sin alteraciones de volumen,
oclusin
correcta, adecuada hidratacin. Pestaas crecentes con adecuado crecimiento.
Ojos: Simtricos, conjuntiva ictrica, iris color caf, reflejos fotomotor, y
consesual sin alteraciones.
Odos: Pabellones auriculares con adecuada implantacin, integrales con
perforacin en ambos lobulos. Conducto auditivo con coloracin normal,
permeable.
Nariz: Forma chata, tabique nasal central, narinas permeables, simtricas con
adecuada implantacin.
Boca: Cavidad oral deshidratada, labios ntegros, adecuada oclusin, carrillos
y encas sin alteraciones, dientes incompletos con desalineacin, y caries,
lengua integra, paladar duro sin alteraciones y paladar blanco; vula central,
adecuada coloracin.
Cuello: Forma cilndrica, simtrico, volumen sin alteraciones, coloracin
semejante a las zonas de piel expuestas al sol, trquea central y mvil, sin
adenomegalias.
Trax anterior: Trax sin alteraciones de volumen, ni de superficie, simtrico,
sin uso de musculatura accesoria de la respiracin, adecuados movimientos
respiratorios, sin alteraciones
rea precordial: Sin alteraciones de volumen, ni superficie. Ruidos cardiacos
rtmicos, de buen tono e intensidad, sin soplos.
Glndulas mamarias: No realizado
Trax posterior: Forma de cono truncado, sin alteraciones de volumen, ni de
superficie, simtrico. Sin alteraciones a la palpacin, movimientos de
amplexin, amplexacin, y transmisin de la voz adecuados. A la percusin
claropulmonar en ambos campos pulmonares.
alteraciones en ambos campos pulmonares.
Ruidos
respiratorios
sin
Abdomen: No realizado, por reciente retiracin de catter.
Regin inguino-crural: Sin alteraciones, no hay presencia de masas.
Genitales externos: Se debe llevar acabo previa autorizacin de paciente y
siempre en presencia del testigo de calidad (familiar del paciente) y de la
enfermera.
No realizado
Tacto vaginal: Se debe llevar a cabo previa autorizacin de paciente y
siempre en presencia del testigo de calidad (familiar del paciente) y de la
enfermera. Para realizarlo la paciente, deber haber iniciado vida sexual activa.
No realizado
Tacto rectal: Se debe llevar a cabo previa autorizacin del paciente y siempre
en presencia el testigo de calidad (familiar del paciente) y de la enfermera.
No realizado
Extremidades: Superiores; tono conservado, normotrofico, eutrmico, sin
rigidez, ni espasticidad, pulso radial presente, fuerza muscular 3/5, sensibilidad
sin alteraciones, presenta manchas hipocromicas de vitligo en pulpejos de
ambas manos.
Inferiores; Tono conservado, normotrofico, eutrmico, sin rigidez, ni
espasticidad, pulso poplteo presente, fuerza muscular 4/5, sensibilidad sin
alteraciones, presenta edema y coloracin hiperemica.
Columna vertebral: Adecuada alineacin media, sin alteraciones en la
estructura.
Exploracin neurolgica: Estado de alerta, funciones mentales superiores,
pares
craneales,
motricidad,
tono,
marcha,
coordinacin,
reflejos
osteotendinosos y cutneos, sensibilidad superficial y profunda.
Alerta con escala de Glasgow 15. Funciones mentales; paciente orientado en
tiempo, lugar y espacio. Nervios craneales; I no explorado, II Reflejo fotomotor,
consensual explorados, sin alteraciones, campimetra sin alteraciones, III, IV, VI
movimientos oculares sin alteraciones, V Reflejo corneal presente, sensibilidad
sin alteraciones, msculos de la masticacin sin alteraciones, VII msculos de
la expresin facial simtricos, con adecuada movilidad, sin alteraciones, VIII no
explorado, IX y X vula central, velo de paladar simtrico, con presencia de
reflejo
nauseoso,
XI
y
XII
movilidad
de
musculo
trapecio
y
esternocleidomastoideo, fuerza 4/5, sin alteraciones. Marcha no valorada.
Reflejos osteotendinosos ++/++++, sin alteraciones en la sensibilidad
superficial y profunda.
RESULTADOS DE LABORATORIO PREVIOS Y ACTUALES, DE GABINETE Y
OTROS.
Sin resultados de estudios de laboratorio, ni gabinete u otros.
DIAGNSTICOS:
Insuficiencia renal crnica
Ovario poliqustico
PRONSTICO: (VIDA, RGANO Y FUNCIN)
Bueno para la vida, rgano y funcin.
PLAN: Medicamentos (tiempo, dosis, descripcin y
laboratorio) dieta, medidas generales y COMENTARIOS
solicitud
de
Tratamiento dilisis.
Bsqueda de hospital con sistema de seguro popular para realizacin de
dilisis.
Nombre y Firma
Historia Clnica
de
quien
elabor Nombre, cdula y firma de quien
reviso Historia Clnica