Cdigo: FO-SD-00
Departamento de Signos Distintivos
Formulario de Solicitud de Registro de
Nombre Comercial, Rotulo y/o Emblema
Versin: 04
Fecha: 27/06/2016
1. Datos Relativos a la Denominacion Solicitada:
1.1 Tipo de Denominacin:
Nombre Comercial
1.2 Denominacin del Signo: Farmalex,sas
Rtulo
Emblema
1.3 Reproduccin del Signo. En caso de solicitar un Rtulo o Emblema, deber adjuntar a su solicitud
dos (2) reproducciones en un tamao de 15 cm x 15 cm.
1.4 Indique si desea proteger los colores del diseo como caracterstica Distintiva del Signo. En caso
afirmativo, seale los colores a proteger.
Si No
Nombre de color (es) y parte
(s) donde desea reivindicar:
1.5 Renuncia a Elementos del Signo. En caso de no desear proteccin sobre algunos elementos de su
signo, deber expresarlo en el presente recuadro:
1.6 Actividad a Realizar (una breve descripcin)
Farmalex,sas
Venta de productos farmaceuticos
2. Solicitante /Titular :
2.1 Nombres y Apellidos
y/o Razn Social:
2.2 Tipo de Documento de Identificacin
Cdula Pasaporte RNC
2.4 Nacionalidad
Republica Dominicana
Emil Ariel Martinez Henriquez
2.3 Nmero de Documento
776-49123-9
2.5 Domicilio Legal. Indicar direccin exacta para futuras notificaciones.
Direccin: Calle Eduardo Obrito
Sector: Los Mameyes
Ciudad: Santo Domingo
Provincia:
Pas:
Cdigo Postal:
2.6 Telfono: 809-483-8253
2.7 Email: Farmalexsas@[Link]
En caso de ser ms de un solicitante, utilizar el anexo 1 para solicitantes adicionales.
3. Representante/ Gestor. Observar el Art. 148 Ley 20-00. En caso de no poseer Representante y residir
en la Repblica Dominicana, pasar al punto 4.
3.1 Nombres y Apellidos
Yoscarolyn
y/o Razn Social:
3.2 Tipo de Documento de Identificacin
3.3 Nmero de Documento
776-49123-9
Cdula Pasaporte RNC
Dominicana
3.4 Nacionalidad
3.5 Domicilio Legal. Indicar direccin exacta para futuras Comunicaciones con la Oficina.
Direccin:
Sector:
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Cdigo: FO-SD-00
Departamento de Signos Distintivos
Formulario de Solicitud de Registro de
Nombre Comercial, Rotulo y/o Emblema
Versin: 04
Fecha: 27/06/2016
Ciudad:
Provincia:
Cdigo Postal:
3.6 Telfono:
3.7 Email:
En caso de ser ms de un representante, utilizar el anexo 2 para representantes adicionales.
4. Poder de Representacin. Requisito obligatorio segn Art. 65 Literal f) del Reglamento de
Aplicacin de la Ley 20-00.
Se adjunta Poder de Representacin?
El Poder de Representacin obra en poder de la Oficina? En el expediente
Se adjunta consentimiento o autorizacin en virtud de lo que establece el Art. 75 e) de la Ley 20-00?
5. Firma. Al firmar corrobora todos los datos expuestos en el formulario.
Solicitante y/o Representante
Espacio Destinado a Sellos y Firmas de la ONAPI
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