Shock
Int. Johana Oporto
22/07/2016
Definicin
Estado crtico que resulta de una administracin inadecuada de O2 y
nutrientes para satisfacer el requerimiento metablico tisular.
Puede caracterizarse por una perfusin perifrica y de rganos vitales
inadecuados.
Puede ocurrir por:
Volumen sanguneo o capacidad de transporte inadecuado
Distribucin inadecuada de volumen sanguneo y flujo
Mala contractilidad cardiaca
Flujo sanguneo obstruido
GC: VS x FC
VS: precarga, contractilidad y poscarga
PAM: GC x RVS
SHOCK fisiopatologa
Hipovolmico
Sptico
Cardiognico
Mediadores
Escape capilar
vasodilatacin
depresin
Miocrdica
Precarga
contractilidad
Gasto cardaco
COMPENSADO
Pr. Arterial
Descarga simptica
Vasocontricin
Mejora
G.C. y P.A.
Frec. Cardaca
Contractilidad
Perfusin miocrdica
Consumo O2 miocrdico
Gasto cardaco
Liberacin de
mediadores
Isquemia tisular
Funcin
celular
DESCOMPENSADO
Muerte celular
Dao en rganos claves
HIPOVOLEMICO
Muerte del organismo
prdida
autorregulacin
microcirculacin
Factores determinantes de la entrega de oxgeno
DO2 = CaO2 x Gasto cardaco
Hb x sat x 1,36
FC
Volumen expulsivo
Precarga
Contractilidad
Postcarga
CaO2 = Contenido arterial de O2
Signos de alarma (compensado
hipotenso)
Taquicardia
Pulsos perifricos dbiles o no palpable
Pulsos centrales dbiles
Acortamiento de la presin diferencial
Extremidades distales fras con llenado capilar prolongado
Menor nivel de conciencia
Hipotensin
Aspectos bsicos del manejo
Optimizar contenido de O2 en sangre
Mejorar volumen y distribucin del GC
Reducir la demanda de O2
Correccin de alteraciones metablicas
Optimizacin del contenido de O2 en
sangre
Administrar alta concentracin de O2
Usar ventilacin mecnica invasiva o no invasiva para mejorar
oxigenacin
Manejo
Reanimacin con lquidos
Identificar prdida de volumen
Compensar dficit de volumen
Evitar y compensar las prdidas
Restablecer balance cido base
Corregir alteraciones metablicas
Prueba de
laboratorio
Resultados
Etiologa
posible
Tipos de shock
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
SHOCK HIPOVOLEMICO
Es la causa ms frecuente de shock en la infancia y la niez.
Causas
a). Prdida sangunea
Hemorragia externa. Ej. Laceraciones, fracturas abiertas
Hemorragia interna. Ej. Ruptura esplnica, fractura cerrada
b). Prdida de plasma
Quemaduras
c). Deshidratacin
Gastroenteritis
Peritonitis
Diabetes mellitus/inspida
Prdidas por ileostoma
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Reducida
N o aumentada
Aumentada
SHOCK HIPOVOLEMICO
Signos vitales
SHOCK HIPOVOLEMICO
Signos de prdida sangunea
Compensado
Hipovolmico
Irreversible
Prdida sangre %)
Sobre 25
25 40
> 40
Frecuencia cardaca
Taquicardia +
Taquicardia ++
Taqui / bradicardia
Pr. art. sistlica
Normal
Normal/disminuida
Disminuida
Volumen de pulso
Normal/disminuido
Disminuido +
Disminuido ++
Llene capilar
Normal/aumentado
Aumentado +
Aumentado ++
Piel
Fra, plida
Fra, moteada
Fra, plida, livideces
Frec. Respiratoria
Taquipnea +
Taquipnea ++
Resp. c/ suspiros
Estado mental
Agitacin leve
Letrgico no coopera
Reaccin con color
Manejo
Reanimacin con lquidos
Identificar prdida de volumen
Compensar dficit de volumen
Evitar y compensar las prdidas continuadas
Restablecer balance cido base
Corregir alteraciones metablicas
Parmetros clnicos
SHOCK DISTRIBUTIVO
Postcarga
Precarga
Contractilidad
Poscarga
N o disminuida
N o disminuida
variable
Sepsis
Anafilaxis
Neurognico (injuria mdula espinal)
Intoxicaciones
Drogas vasodilatadoras
Baja RVS
Mayor flujo sanguneo
Perfusin inadecuada
Liberacin de mediadores inflamatorios
Reduccin del volumen
Acumulacin de acido lctico
Distribucin incorrecta de volumen sanguneo con perfusin
inadecuada de los rganos y tejidos
SHOCK SEPTICO
Entidad
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Disminuida
N o disminuida
variable
Criterios diagnsticos
Bacteremia
Hemocultivos positivo
Sepsis
Evidencia clnica de infeccin ms signos de respuesta
sistmica a la infeccin (taquicardia, polipnea, fiebre)
Sndrome sptico
Shock sptico
Falla multiorgnica
Diagnstico clnico de sepsis ms evidencia de
alteracin de la perfusin de un rgano blanco
Diagnstico de sndrome sptico ms hipotensin
mayor de una hora
Shock sptico ms evidencia de insuficiencia
de un rgano
Sndrome sptico en el paciente peditrico
Adulto
Nio
Evidencia clnica de infeccin
Evidencia clnica de sepsis
Fiebre o hipotermia
Fiebre (> 38,3 C) o hipotermia
Taquicardia
Polipnea
Taquicardia (> 100 o ajustada para la edad)
Polipnea (> 40 respirando espontneamente)
Evidencias de perfusin orgnica
Al menos uno de los siguientes signos de
inadecuada
disfuncin de rgano
Compromiso del sensorio
Hipoxemia
Acidosis
Oliguria
Compromiso del sensorio
Hipoxemia (PaO2 > 75 mmHg con
aire ambiental o PaFi < 350)
Acidosis metablica
Oliguria (diuresis < 1 ml/kg/h)
ETAPAS EN EL SHOCK SEPTICO
Shock caliente
Signos clnicos
Buena perf. perifrica
Piel tibia
Taquicardia
Inestabilidad trmica
Polipnea
Pulsos amplios
Compromiso sensorial
Deterioro fisiolgico
saturacin venosa mixta
el gasto cardaco
resist. vasc. sistmica
Alteracin bioqumica
Hipocarbia
Hipoxia
Lactato elevado
Hiperglicemia
ETAPAS EN EL SHOCK SEPTICO
Shock fro
Signos clnicos
Deterioro fisiolgico
Cianosis perifrica
Piel fra mala perfusin
Pulsos dbiles
Respiracin superficial
Taquicardia
Compromiso sesorial
Oliguria
del gasto cardaco
RVS
de PVC
Trombocitopenia
de sat. venosa mixta
Alteracin bioqumica
Hipoxia
Acidosis metablica
Coagulopata
Hipoglicemia
ETAPAS EN EL SHOCK SEPTICO
falla multiorgnica
Coma
Sndrome de distrs respiratorio
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal CIVD
Manejo
Dopamina5 ug/kg/min, hasta alcanzar
como mximo15 ug/kg/min.
Los objetivos clnicos y bioqumicos a
alcanzar son:
Adecuada perfusin perifrica
Diuresis por encima de 1 ml/kg/h
Presin arterial normal
Presin venosa central mayor a 10 cms de agua
Bicarbonato y Exceso de base normal
Acido lctico normal
Saturacin venosa central de oxgeno normal (>70%)
Mantener glicemia por debajo de 120 mg/dl
Hemoglobina >10 g/L
Shock anafilctico
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Disminuida
Variable
VI: disminuida
VD: aumentada
Respuesta alrgica multisistmica aguda causada por una
reaccin grave a un frmaco, vacuna, alimento, toxina,
planta, etc.
Ocurre: venodilatacin, vasodilatacin arterial, aumento de
la capilaridad celular y vasoconstriccin pulmonar.
Signos de shock: ansiedad o agitacin, nauseas y vmitos,
urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, hipotensin ,
taquicardia.
Manejo
Se basa en corregir problemas cardiopulmonares que
amenazan la vida y en anular o bloquear los mediadores
liberados como parte de una respuesta alrgica no
controlada.
Administrar adrenalina para revertir hipotensin y la
liberacin de histamina y otros mediadores alrgicos
Shock neurognico
Prdida repentina de seales del SNS al musculo liso de las
paredes de vasos, genera vasodilatacin incontrolada.
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Disminuida
disminuida
Manejo
SHOCK CARDIOGENICO
Contractilidad
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Variable
Disminuida
Aumentada
Post operados cardacos
Arritmias
Cardiomiopatas
Infarto miocrdico
Enfermedad valvular
Contusin miocrdica
Manejo
SHOCK OBSTRUCTIVO
Neumotrax a tensin
Hemoneumotrax
Trax volante
Taponamiento cardaco
Embolia pulmonar
Hipertensin
Precarga
Contractilidad
Poscarga
variable
Aumentado
Obstruccin fsica que causa una escaso gasto cardiaco,
perfusin tisular inadecuada y aumento compensatorio de la
RVS
Presentacin clnica puede ser idntica al shock hipovolmico
Manejo
Referencias
Curso PALS
Donoso Alejandro, Shock sptico en pediatra I. Enfoque
actual en el diagnstico y tratamiento (2013)
Donoso Alejandro, Shock sptico en pediatra II. Enfoque
actual en el diagnstico y tratamiento (2013)