GENERALIDADES RODILLA
Perfil seo: Las superficies articulares que conforman la rodilla son:
-
Epfisis distal del fmur, con la trclea femoral y los cndilos
femorales enrollados de adelante atrs y separados por la
escotadura intercondilea.
Epfisis proximal de la tibia, con las dos cavidades glenoideas
separadas por la espina tibial (siendo esta el eje de rotacin de la
rodilla).
La superficie posterior de la patela, con sus carillas articulares
para la trclea femoral.
Fig. 1: A: Aspecto frontal de la articulacin de la rodilla derecha. B: Visin
inferior de los cndilos femorales. C: Visin anterior de la meseta articular
tibial. D: Visin posterior de la patela
Los cndilos femorales son dos masas voluminosas ligeramente
divergentes. El cndilo interno es estrecho y alargado e inclinado con
respecto al cndilo externo, el cual es corto y ancho.
Las cavidades glenoideas tibiales que articularan con los cndilos femorales
son, la interna ms larga, estrecha y cncava, y la externa ms ancha
cncava transversalmente y convexa en sentido antero posterior. Entre
ambas superficies articulares se encuentran las espinas de la tibia (lateral y
media), la superficie preespinal y la superficie retroespinal, lugares de
insercin de los ligamentos cruzados.
La rotula es un hueso plano cuya cara posterior, articular, est situad sobre
la trclea femoral. Est comprendida entre el espesor del tendn del
cudriceps. Su superficie articular est dividida por una cresta vertical en
dos carillas: una externa ms ancha y otra interna ms estrecha.
Tenemos entonces 2 superficies articulares no congruentes, pues los
cndilos femorales son convexos en sentido transversal y de delante a atrs
y la meseta tibial es ms bien plana, por lo que se hace necesario un
sistema de adaptacin entre ambas superficies, funcin que cumplen los
meniscos.
Desde el punto de vista bioqumico el menisco est conformado de un 60 a
un 70% de colgeno, especialmente tipo I en el 90%, aunque tambin
encontramos colgenos tipo II, III, V y VI pero en pequeas cantidades. La
elastina representa el 0.6% del peso seco del menisco y las otras protenas
no colgenas representan del 8 al 13%. Las clulas fundamentales del
menisco son los fibrocondrocitos los cuales se encargan de la sntesis de la
matriz fibrocartilaginosa.
Despus del nacimiento el menisco es una estructura totalmente vascular,
pero aproximadamente a los nueve meses de vida el tercio ms interno se
convierte en avascular. Segn los estudios de Arnoczky y Warren 9 sobre las
vascularidad del menisco, en el menisco lateral la zona vascular se localiza
de un 10 a un 25% en su porcin ms externa y el menisco medial de un 10
a un 30% en la misma zona. El aporte sanguneo proviene de las ramas
superiores e inferiores de las arterias geniculares tanto mediales como
laterales, las cuales forman el plexo perimeniscal. Debido a la a
avascularidad de los tercios internos del menisco su nutricin celular ocurre
fundamentalmente por difusin o bombeo mecnico. Los desgarros
meniscales perifricos en la regin vascularizada pueden cicatrizar
mediante la formacin de una cicatriz fibrovascular, lo que obliga a hacer
una reparacin quirrgica., esto no se puede hacer en zonas ms centrales
(avascular). La clula responsable de la cicatrizacin meniscal es el
fibrocondrocito.
Inervacin: los dos tercios perifricos estn inervados por terminaciones
nerviosas de tipo I y II (concentradas en los cuernos anterior y posterior,
pocas en el cuerpo). La concentracin ms alta de mecanoreceptores se
sita en los cuernos posteriores.
Los elementos neurales son ms abundantes en la regin externa del
menisco con fibras mielinizadas y no mielinizadas.
Fig: Fibras de colgeno en Meniscos:
La orientacin de sus fibras colgenas es
de dos formas: circunferencial las cuales
permiten disipar las fuerzas compresivas
y las de disposicin radial que disipan las
fuerzas longitudinales.
FUNCIN DE LOS MENISCOS
La mayora de las funciones realizadas por el menisco estn relacionas con
la proteccin del cartlago articular.
-
Al aumentar la superficie de contacto entre el fmur y la tibia,
produce una disminucin de la carga por rea de superficie
soportada por las superficies articulares. La menisectoma total
produce una reduccin del 50% en la superficie de contacto.
El menisco transmite las cargas centrales de compresin hacia la
periferia, lo que a su vez, produce una disminucin aun mayor de
la presin sobre las superficies articulares.
La mitad de la carga de compresin en la rodilla pasa por el
menisco cuando la rodilla est en extensin completa y el 85% de
esta carga pasa por la rodilla cuando sta est flexionada en 90.
Se ha demostrado que la menisectomia reduce la capacidad de
absorcin de los golpes en la rodilla.
Limitacin de los movimientos extremos de flexin y extensin
Actividad propioceptiva.
Sin el menisco, existira una concentracin de las fuerzas sobre un
rea muy pequea del cartlago, que puede daar la superficie,
conduciendo a su degeneracin (artrosis).
El menisco es ms elstico y menos permeable que el cartlago
articular, este transmite el 50% de la fuerza a travs de la
articulacin cuando se extiende a la rodilla y hasta el 90% en
flexin profunda.
MENISCOPATA
Se refiere a toda la lesin de los meniscos las cuales pueden ser
degenerativas o traumticas que se presentan en forma de ruptura de
menisco.
Las rupturas meniscales corresponden a una de las lesiones traumticas
ms frecuentes de la rodilla.
Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y
especialmente en deportes que renen caracteres como: velocidad,
violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente
aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rodilla (ftbol, tenis,
esqu, baby-ftbol)
EPIDEMIOLOGIA
La rotura meniscal es una patologa relativamente frecuente, con una
incidencia anual de 60 -70 casos nuevos por 100.000 personas, siendo
hasta cuatro veces ms frecuente en hombre que en mujeres.
Se pueden presentar a cualquier edad, pero su peak se concentra entre los
30 a 40 aos de vida. Las roturas meniscales representan cerca del 50% de
las lesiones quirrgicas de la rodilla, siendo ms frecuente las del menisco
interno que las del menisco externo.
En pacientes sobre 65 aos, hay un 60% incidencia de ruptura meniscales
degenerativas.
Tipos de lesin
Incidencia
(%)
45
Oblicuos
36
Vertical longitudinal
12
Degenerativo
3
Radial
3
Horizontal
1
Menisco discoide
* Incidencia segn Metcalf de los desgarros de menisco
ETIOPATOGENIA
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas:
1. Brusco, rpido, casi instantneo.
2. Generalmente violento.
3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda
la fuerte presin del traumatismo.
4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones:
- Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo
con la pierna en valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo.
Es el mecanismo ms frecuente y tpico en la clsica "trancada"
del jugador de ftbol.
- Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna
en varo y rotacin interna.
- Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del
cuerpo, se provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el
caso en que una persona que, encontrndose "en cuclillas", se
incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo y
generalmente con la pierna en una posicin de valgo.
Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del
futbolista que da un puntapi en el vaco.
En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad,
se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro,
ejerce una violenta compresin sobre el platillo tibial interno o externo,
atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.
ANATOMA PATOLGICA
Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura
es variable:
-
Roturas longitudinales: La rotura tiene orientacin vertical y puede
afectar a todo el espesor del menisco o presentar una profundidad
parcial. La rotura es paralela al borde y en los casos en que es
completa con frecuencia se produce un fragmento interno
desplazable.
Roturas oblicuas: roturas de espesor total que discurren en
direccin oblicua desde el borde interno del menisco hasta el
cuerpo de este.
Roturas complejas y degenerativas: Asocian una importante
irregularidad y complejos desgarros. Son ms frecuentes en
personas de edad avanzada.
Rotura radial: tienen orientacin vertical y se extienden desde el
borde interno del menisco hacia la periferia
Roturas horizontales: tienen a ser ms frecuentes en ancianos, se
produce un plano de separacin horizontal, debido a fuerzas de
cizallamiento.
En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y
casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discodeo. Se ve casi
exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteracin
congnita, en que la porcin central del menisco no se ha reabsorbido en su
desarrollo embriolgico.
CLASIFICACIN SEGN PATRN VASCULAR
-
Desgarros en zona roja- roja: ambas caras de la lesin se
encuentran vascularizadas y corresponden a desgarros muy
perifricos. Tienen excelente pronstico de curacin.
Desgarros en zona roja- blanca: solo una cara de la lesin est
vascularizada y es la ms perifrica, mientras que la central
carece de vasos funcionales para cicatrizar.
Desgarros en zona blanca- blanca: son lesiones ubicadas en la
zona avascular, carecen de irrigacin sangunea y, en teora, son
incapaces de cicatrizar.
CUADRO CLINICO
Fase Aguda
Chasquido
Dolor intenso.
Claudicacin por dolor.
Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa.
Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada en flexin.
Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse,
debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su
insercin capsular.
Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por
derrame.
Este cuadro clnico es muy similar en todas las fases; lo nico que vara es la
intensidad de los sntomas.
Fase crnica
Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica
como molestias; "sensacin de que tengo algo en la rodilla".
Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica,
inseguridad en el uso de la rodilla.
Inestabilidad.
Derrame ocasional.
A veces sensacin de cuerpo extrao intra-articular.
Ocasional chasquidos.
Todos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y
son motivos de continuas consultas.
Sndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento
de la articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante.
Con ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento
desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro
chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor
frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable
plantearse el diagnstico de una ruptura meniscal.
DIAGNOSTICO MDICO
Para el diagnstico de las lesiones meniscales nos basamos en tres
elementos fundamentales: historia de la lesin, cuadro clnico y exmenes
imagenolgicos.
Triada de Henderson la cual puede ser encontrada hasta en un 80% de los
pacientes con lesiones meniscales y la misma esta conformada por: dolor,
bloqueo e inflamacin.
Radiografa: Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones
concomitantes: desprendimientos seos por traccin de ligamentos
cruzados, cuerpos extraos intraarticulares (osteo-cartilaginosos), tumores
epifisiarios, etc.
Inicialmente (Fase aguda) en la mayora de los casos, slo se logra
determinar que se trata de una importante lesin de partes blandas; no
resulta posible identificar con precisin una lesin determinada.
Posteriormente la continuidad del cuadro clnico ya descrito (Fase crnica).
El enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de
sntomas o signos de la ms variada naturaleza.
Artroscopa: como mtodo de diagnstico permite confirmar con casi
absoluta seguridad el diagnstico, as como de otras lesiones
intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc.
Resonancia nuclear magntica: la cual permite evaluar de excelente
manera no solo los meniscos, sino que tambin muchas de las otras
lesiones que puede presentar la articulacin, su principal desventaja es el
costo del examen. Si bien la RMI puede evidenciar casi el 95% de las roturas
meniscales, no supera a la artroscopia en cuanto a sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de lesin meniscal.
Diagnstico Diferencial
Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y
signos muy similares:
Hoffitis crnica.
Osteocondritis disecante.
Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).
Sinovitis crnica inespecfica.
Disfuncin subluxacin patelofemoral.
Lesiones ligamentosas.
Artrosis degenerativa.
Simulacin y neurosis de renta.
Tumores seos epifisiarios.
TRATAMIENTO MDICO
Puede ser conservador o quirrgico.
La cicatrizacin del menisco en una zona bien vascularizada puede
completarse a las 3 semanas de ah se comienza con un tratamiento
conservador que durar entre 2 y 3 meses. Si la lesin es en una zona mal
vascularizada el tratamiento conservador puede durar hasta 6 meses.
El retorno a la actividad diaria es rpido (una a dos semanas) y si practica
algn deporte el retorno despus de la operacin se estima entre 30 y 45
das.
Inicialmente en fase aguda se utiliza AINES y medios fsicos (crioterapia), se
aconseja al paciente la modificacin de sus hbitos de vida. Se restringe
toda actividad que esfuerce la rodilla en flexin, se indica que permanezca
el mximo tiempo posible en posicin de extensin de rodillas. Prevenimos
contra la utilizacin de escaleras y pendientes prolongadas, tanto de subida
como de bajada. En caso de obesidad sugerir bajar de peso. Se instaura una
pauta de rehabilitacin con ejercicios isomtricos de cudriceps en
extensin y se advierte que no se debe realizar ejercicios isotnicos en
cadena cintica abierta.
Si despus de 2 o 3 meses de tratamiento convencional, persiste el dolor, el
derrame articular, el bloqueo de la rodilla y la limitacin para desarrollar las
actividades de la vida diaria o deportiva, se indica ciruga artroscpica;
puede ser:
-
Meniscorresis: reparacin con puntos de sutura de la rotura
Menisectoma parcial, resecando el fragmento meniscal roto,
conservando cuanto sea posible del resto del menisco, ya que ste
cumple una funcin fundamental en la distribucin de la carga
articular, estabilidad de la rodilla y nutricin del cartlago articular.
La reparacin meniscal tambin es posible en roturas perifricas, y
requiere un instrumental especfico para ello.
Menisectoma total: ya est en desuso, de realizarse se hacer un
trasplante de meniscos, para lo cual el paciente debe ser joven
(menor de 40 aos) , no tener signos de artrosis importante y
tener estabilidad de los ligamentos.
Independiente del tipo de rotura meniscal (trasversal, oblicua, etc) se debe
tener en cuenta ciertos principios generales para la reseccin meniscal por
va artroscpica, entre ellos se encuentran:
1. Extraccin de los fragmentos mviles.
Los fragmentos mviles del menisco pueden desplazarse dentro de la
articulacin y provocar bloqueo articular.
2. Tratar de obtener un contorno meniscal de forma regular, sin tratar
de llegar a la perfeccin.
3. Uso del explorador para comprobar movilidad y textura.
4. Proteger a toda costa la unin menisco- capsular.
Se debe reseccionar solo lo necesario y conservar tanto tejido meniscal
como sea posible.
Dr. Alejandro lvarez Lpez. Meniscectoma artroscpica: principios bsicos.
Revista Archivo Mdico de Camagey. AMC v.15 n.1 Camagey [Link]. 2011
Despus de una menisectomia parcial artroscopica, el paciente es dado de
alta habitualmente al da siguiente, indicndose la marcha (caminar) a
tolerancia apoyado con uso de bastones los cuales se retiran
progresivamente durante las primeras dos a cuatro semanas, dependiendo
de si el edema ha bajado, se haya logrado un buen control del cudriceps y
que la mecnica de la marcha y el confort del paciente lo permita.
Se pueden realizar protocolos de rehabilitacin kinesica enfocados
al fortalecimiento muscular y mejorar los rangos de movilidad. En los casos
en que la menisectomia se realiza en el menisco lateral, la rehabilitacin es
un poco ms prolongada debido a que este menisco proporcionalmente
transfiere ms carga en su compartimento que el menisco medial.
El retorno a las actividades laborales de bajo impacto (trabajo de
oficina) se permiten en general de manera precoz, incluso dentro de la
primera semana, se puede comenzar con ejercicios de bajo impacto tales
como natacin o bicicleta esttica a las dos semanas y retorno a actividades
deportivas cuando se haya recuperado la fuerza muscular de cudriceps e
isquiotibiales, lo que habitualmente se produce entre las seis y ocho
semanas post ciruga.
Distinto es el caso en el que se ha realizado una meniscorresis
(reparacin del menisco), ya que en estos casos la rehabilitacin es
bastante ms lenta para dar tiempo al menisco para que cicatrice. En
general se indica descarga total, no caminar apoyando el pie del lado
operado y restringiendo la flexin de rodilla hasta un mximo de 70 grados
mediante una frula articulada. Entre la cuarta y sexta semana se ampla el
rango de movimiento de la frula a la vez que se autoriza la carga parcial
con bastones, la cual se va aumentando de manera progresiva. Los deportes
de bajo impacto se permiten recin a los dos meses, el trote suave a los 3
meses y el retorno deportivo a los 5 meses.
EVALUACIN KINSICA
Inspeccin: la entrada del paciente puede ser con ayudas tcnicas, apoyo
parcial o completo del miembro afectado. Puede encontrarse un aumento
del volumen y edema en la rodilla.
Palpacin: inflamacin, presencia de derrame, aumento de la temperatura
en la zona, dolor en interlinea articular.
Movilidad: limitacin del movimiento de flexin o extensin (end feel vaco),
resalte en flexo-extensin (cuando un menisco desgarrado queda entre las
carillas articulares y eso produce dolor). Bloqueo en flexin o extensin, no
es posible cargar peso
Evaluacin neurolgica: Dolor a la palpacin en interlinea articular
Pruebas especiales:
-
Prueba de fluctuacin (+) derrame menor
Prueba de McMurray (+) Dolor, chasquido o crujido.
Rotacin externa+ abd + valgo= menisco medial
Rotacin interna+ add+ varo= menisco lateral
Prueba de Opresin de Apley (+) Dolor
o
Compresin+ rotacin tibial lateral= menisco lateral
Compresin+ rotacin tibial interna= menisco medial
Prueba de ODonogue (+) Dolor
o
Rotacin con la rodilla completamente flexionada en
comparacin al dolor a la rotacin con la rodilla en 90=
desgarro meniscal o irritacin capsular.
No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el
dolor de la articulacin.
TRATAMIENTO KINESICO
Fase
Aguda
(1- 10
das)
Objetivos
- Disminuir
inflamacin e
hinchazn
- Reestablecer la
movilidad
- Reestablecer
actividad muscular
del cudriceps
Mtodo
- Crioterapia
- Ejercicios de
cudriceps:
isomtrico
- EPE
- ABD y ADD de
cadera
- Extensin de rodilla
(40-90)
- Soporte de peso
segn tolerancia
(muletas 1 o 2)
- Electroestimulacin
Criterios progresin
de cudriceps
- Semisentadillas
- Elongacin
(isquiotibiales,
gastrocnemios,
soleo, cuadriceps)
- Cicloergmetro
(mov. 0 a 102)
Subaguda
(10 das a
4
semanas)
- Reestablecer y
mejorar fuerza
muscular
- Reestablecer
movilidad completa
sin dolor
- Reincorporacin
gradual a AVD
- Continuar ejercicios
anteriores
- Cicloergmetro
para mejorar
movilidad y
resistencia
- Zancadas laterales
- Zancadas frontales
- Semisentadillas
- Press de piernas
- Corriente rusa
Crnica
(4 a 7
semana)
- Mejorar fuerza y
resistencia
muscular
- Mantener
movilidad completa
- Reincorporacin a
actividad normal/
actividad deportiva
- Realizar ejercicios
de cudriceps e
isquiotibiales en
cadena cintica
cerrada
- Ejercicios
polimtricos
- Comenzar
programa de
ejercicios ms
agresivo (correr,
velocidad, agilidad)
- Movilidad completa
sin dolor
- Ni dolor ni
sensibilidad anormal
a la palpacin
- Derrame mnimo
PRONOSTICO
Los resultados de la menisectomia parcial artroscopica son bastante
buenos a corto plazo, con asas de satisfaccin y funcionalidad sobre el 90%.
En el mediano y largo plazo estos resultados van disminuyendo debido
principalmente a la aparicin de cambios degenerativos y sobrecarga
articular, los cuales estn dados en parte por la falta de una porcin de
menisco y en parte por los daos sufridos por la articulacin al momento del
accidente mismo.
El resultado de la meniscorresis depende en gran medida de la
precocidad con la cual se realiza la reparacin. Para las lesiones agudas que
son reparadas antes de 6 semanas despus de producida la rotura, el
porcentaje de fallas es de solo 14%, en cambio en las roturas crnicas, la
reparacin falla en un 33% de los casos. Cabe destacar que las
meniscorresis realizadas en el mismo procedimiento quirrgico que una
reconstruccin de ligamento cruzado anterior tienen mejor resultado.
