ASMA
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que produce episodios recurrentes de sibilancias,
dificultad respiratoria y tos, causadas por una hiperreactividad de la va area generando una obstruccin
parcialmente reversible.
EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad crnica ms frecuente en niez y adolescencia.
En el mundo hay 300 millones de personas que la padecen.
Mundialmente genera aproximadamente 250000 muertes anuales (0-5 muertes por 100000
habitantes).
En Colombia la prevalencia es de 18,8 % en personas de 1-18 aos; pero en el rango de 1-4 aos esta
prevalencia aumenta a 29%.
FACTORES DE RIESGO
DEL HUESPED
Genes que predisponen a atopia
Genes que predisponen a hiperreactividad de va
area (respuesta innata predominantemente
desviada hacia Th2)
Obesidad: Patrn restrictivo y mayor liberacin de
factores inflamatorios (adipocitos)
Sexo: En nios y adolescentes es ms frecuente en
hombres; pero en adultos afecta ms a mujeres (las
hormonas circulantes disminuyen la capacidad
pulmonar)
DEL MEDIO AMBIENTE
Alrgenos: Intradomiciliarios y extradomiciliarios
Infecciones: VSR, rinovirus y parainfluenza
Dieta: Es ms frecuente en nios que no recibieron
LM exclusiva.
Humo de tabaco (Se asocia a resistencia a
tratamiento)/Contaminacin ambiental
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa del asma se basa en la hiperreactividad de las vas areas frente a estmulos que en
personas normales serian inocuos. Se presentan 2 fases:
Fase temprana: Mediada principalmente por histamina, puede durar 6 horas (se puede demorar hasta
6 horas desde el contacto con el estmulo, para presentar la primera sintomatologa). Esta fase
responde a B2.
Fase tarda: Secundaria a la fase temprana (despus de las primeras 6 horas del contacto inicial con el
estmulo). Mediada por leucotrienos e interleucinas principalmente broncoconstriccin en vas
pequeas por lo que solo responde a la combinacin de B2 + Esteroides.
Principales mediadores inflamatorios involucrados:
Clulas dendrticas
Macrfagos
Mastocitos
Eosinfilos
Linfocitos T
Neutrfilos
Hacen contacto con alrgenos Linfocitos T Respuesta TH2
Activados por alrgenos a travs de receptores IgE
Liberan citoquinas y mediadores inflamatorios
Activados por alrgenos (Receptores IgE) y por estimulo osmtico (ejercicio)
Liberan Broncoconstrictores Histamina, Leucotrienos, Prostaglandina D2
Liberan protenas citotxicas
Tambin pueden tener un papel en la liberacin de factores de crecimiento
Respuesta TH2
Liberan citoquinas IL4, IL5, IL9, IL13 que estimulan la produccin de IgE por parte de
los Linfocitos B
Papel fisiopatolgico no conocido
Se encuentran aumentados en vas areas de pacientes asmticos severos
Quimoquina
s
Leucotrienos
Citoquinas
Histamina
xido ntrico
Prostaglandina
D2
Reclutan clulas inflamatorias
Broncoconstrictores
Pro inflamatorios
IL1B y TNF Amplifican respuesta inflamatoria
GM-CSF Prolonga la vida de los eosinfilos en las vas areas
Broncoconstrictor de la fase temprana
Pro inflamatorio
Vasodilatador
Su presencia se ha asociado a inflamacin eosinoflica de vas areas Su medicin
se usa para monitorizar efectividad del tratamiento
Broncoconstrictor
Reclutamiento de clulas TH2 en vas areas
En general ocurren 4 procesos principales:
1. Contraccin del msculo liso: Principal evento que ocurre en respuesta a broncoconstrictores.
2. Edema de va area: Aumento de la fuga microvascular por mediadores inflamatorios
3. Hipersecrecin de moco: Aumento en el nmero de clulas caliciformes y de glndulas submucosas
Tapones de moco que llevan a oclusin de las vas areas.
4. Engrosamiento (fibrosis) de paredes bronquiales: Cambios estructurales (Remodelacin) Depsito
de colgeno y proteoglicanos bajo la membrana basal No es completamente reversible.
En el asma se puede producir una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, por lo que se puede
presentar hiponatremia.
INDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA)
Si es positivo hay un 77% de probabilidad de que un nio sufra de asma y si es negativo hay un 70% de
probabilidad de que no lo sea.
Es positivo cuando hay 1 criterio mayor o 2 criterios menores:
Criterios Mayores
o Padre o madre asmticos
o Antecedente de diagnstico de dermatitis atpica en el nio
Criterios menores
o Sibilancias no asociadas a resfriados
o Rinitis alrgica en el nio
o Eosinofilia > 4% en sangre perifrica
DIAGNOSTICO
El diagnostico de asma es exclusivamente clnico; sin embargo, ningn signo o sntoma es patognomnico de
la patologa:
Se basa en la identificacin de patrones caractersticos de signos y sntomas episdicos en ausencia de otra
explicacin para ellos:
Antecedentes
o Personales: Atopia Dermatitis atpica, piel seca, ojeras alrgicas, irritacin de conjuntivas,
edema y secrecin nasal persistente.
o Familiares: Asma o atopias
Signos y sntomas frecuentes o con carcter estacional, que se asocian al contacto con
desencadenantes (alrgenos, ejercicio, humo de cigarrillo o humo de combustin, infecciones virales,
aire frio, emociones como risa o llanto, irritantes areos) y que empeoran en horas de la noche o de la
madrugada.
o Sibilancias
o Tos no productiva
o Dificultad respiratoria
o Opresin torcica
Otro parmetro para confirmar el diagnstico, es que el paciente mejore con tratamiento (2-3 meses) con
agonista B2 de accin corta (a necesidad) ms dosis bajas de corticoesteroide inhalado y que empeore al
suspenderlo En los nios menores de 5 aos se debe repetir este ensayo teraputico para confirmar el
diagnstico.
El cuadro hemtico puede resultar hasta con 25000 leucocitos con predominio PMN. En pacientes que no
responden al tratamiento se puede considerar solicitar electrolitos (principalmente Sodio) para descartar
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
EXMENES ADICIONALES:
Espirometra
Test de
broncomotricidad con
ejercicio
Pruebas de alergia
Rx de trax
Flujo espiratorio pico
Gases arteriales
Se solicita a todo nio mayor de 6 aos con sospecha de asma Si se confirma, se
solicita cada ao (seguimiento)
El resultado puede ser normal No confirma ni descarta asma
Se pide con curva pre y post broncodilatador la curva pre puede ser normal; pero
si en la curva post hay un mejoramiento de un 12% en el VEF1, se confirma el
diagnostico de asma
til en pacientes con sospecha de asma pero que tienen espirometra normal Se
induce un estado d broncoconstriccin mediante ejercicio fsico y despus se
revierte con broncodilatador
Niveles de IgE o niveles de eosinfilos
No confirman ni descartan asma
Se utiliza cuando hay sintomatologa atpica o para descartar otras patologas ya
que puede ser normal en un paciente con asma
Cantidad mxima de aire por segundo que puede ser expulsada de los pulmones en
una espiracin forzada.
Usado para verificar el grado de control y evolucin del asma.
Se realizan 3 mediciones diarias durante 2 semanas (si el paciente usa
broncodilatador, se debe medir antes y 20 minutos despus de su uso). De estas
mediciones, la ms alta representa el mejor valor personal de FEP
Formula:
Hombres: (5,7 x talla en centmetros) - 488
Mujeres: (4,65 x talla en centmetros) - 344
Se solicitan en crisis sevaras.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Infecciones de tracto respiratorio
Rinosinusitis crnica
TBC
Problemas congnitos: enfisema lobar congnito, anillo vascular, traqueo malacia, fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar, sndrome de disquinesia ciliar primaria, cardiopatas congnitas,
inmunodeficiencia primaria.
Problemas mecnicos: Aspiracin de cuerpo extrao o Reflujo gastroesofgico
TRATAMIENTO
1. EDUCACION Y CONTROL AMBIENTAL
2. TERAPIA FARMACOLOGICA: Se realiza previa clasificacin del paciente en Controlado, Parcialmente
controlado, No controlado o Crisis/Exacerbacin.
MENORES DE 5 AOS
NO CONTROLADA (3
o ms tems de no
controlada a la
semana)
CARACTERISTICA
CONTROLADA
PARCIALMENTE
CONTROLADA (Cualquier
tem/semana)
SNTOMAS DIURNOS
Ninguno (< de 2
veces a la semana,
uso de B2 en
periodos cortos)
>2 veces a la semana (uso de
B2 en periodos cortos)
>2 veces a la semana
(uso de B2 en periodos
cortos)
Ninguna
Alguna (Tos, sibilancia o
dificultad respiratoria con el
ejercicio vigoroso)
Alguna (Tos, sibilancia o
dificultad respiratoria
con el ejercicio
vigoroso)
Ninguno
Alguna
Alguna
<2 das por semana
>2 das por semana
>2 das por semana
LIMITACION DE LA
ACTIVIDAD
SNTOMAS
NOCTURNOS /
DESPERTARES
EXACERBACIONES /
REQUERIMIENTO DE
RESCATE
MAYORES DE 5 AOS
CARACTERISTICA
SNTOMAS DIURNOS
SNTOMAS
NOCTURNOS /
DESPERTARES
TRATAMIENTO DE
RESCATE
LIMITACION DE LA
ACTIVIDAD
FUNCION PULMONAR
(VEF1 o FEP)
EXACERBACIONES
CONTROLADA
(Todos los
siguientes)
Ninguno o mnimo
PARCIALMENTE
CONTROLADA (Cualquiera
de los siguientes)
2 o ms veces a la semana
Ninguno
Cualquier vez
Ninguno o mnimo
2 o ms veces a la semana
Ninguna
Cualquiera
Normal o casi normal
<80% del predicho
Ninguna
1 Semana o ms al ao
NO CONTROLADA
3 o ms de los de
parcialmente
controlada
1 en cualquier
semana
Luego de la clasificacin del paciente, se determina la actividad a realizar:
Controlada
Continuar el tratamiento con el nivel ms bajo necesario para mantener el
control
Parcialmente controlada
Considerar aumentar el tratamiento para controlar la enfermedad
No controlada
Incremente el tratamiento para controlar la enfermedad
Exacerbacin
Tratar la exacerbacin
Si el paciente nunca ha recibido algn manejo controlador Se debe iniciar manejo por al menos 3 meses
(Revisin al mes de haber iniciado el tratamiento)
TRATAMIENTO ESPECFICO DE CRISIS O EXACERBACIONES: Primero se debe clasificar Se realiza
con el criterio de mayor gravedad encontrado
SINTOMAS
LEVE
Disnea
Al caminar
Habilidad para hablar
Tirajes
Frases largas
No
MODERADA
Al hablar
En lactantes llanto suave
con dificultad para
alimentarse
Frases cortas
Mnimo
Conciencia
Alerta
Agitado
FR
Aumentada
Aumentada
FC
< 100 latidos/minuto
Aumentada
SO2 Ambiente
PaO2 Ambiente
PCO2 Ambiente
Flujo espiratorio mximo post B2
>95%
Normal
<45
>80
90-95%
>60
<45
60-80
GRAVE
En reposo
Palabras
Moderado
Agitado
Confuso
Somnoliento
Muy aumentada
>200 (0-3 aos)
>180 (4-5 aos)
<90%
<60
>45
<60
LEVE: Puede ser realizado en la casa. Se debe recurrir al mdico si hay un compromiso muy agudo,
son necesarias ms de 6 inhalaciones con SABA en las primeras 2 horas, el nio no ha mejorado al
cabo de 24 horas.
B2 de accin corta (100 mcg/puff Salbutamol) con inhalocmara:
o 2 puff cada 20 minutos por 1 horas
o 2 puff cada 30 minutos por 2 horas
o 2 puff cada hora por 4 horas
o 2 puff cada 2 horas por 6 horas
Esteroide oral (Prednisolona) 1mg/kg/da por 3 das.
Oxgeno a necesidad por cnula nasal
No canalizar, no laboratorios, no imgenes
Pico flujo en mayores de 5 aos
MODERADA:
B2 de accin corta (100 mcg/puff Salbutamol) con inhalocmara:
o 4 puff cada 20 minutos por 1 horas
o 4 puff cada 30 minutos por 2 horas
o 4 puff cada hora por 4 horas
o 4 puff cada 2 horas por 6 horas
Esteroide oral (Prednisolona) 1 mg/kg cada 12 horas por 2 das y luego cada 24 horas hasta
completar 5 das.
Oxgeno a necesidad por cnula nasal
No canalizar, no laboratorios, no imgenes
Pico flujo en mayores de 5 aos
Adicionar Bromuro de Ipatropio (20 mcg/puff) en esquema si est muy secretor o si no ha
mejorado en las primeras 4 horas:
o 4 puff cada 20 minutos por 1 hora
GRAVE
B2 de accin corta (100 mcg/puff Salbutamol) con inhalocmara:
o 6 puff cada 20 minutos por 1 horas
o 6 puff cada 30 minutos por 2 horas
o 6 puff cada hora por 4 horas
o 6 puff cada 2 horas por 6 horas
Esteroide intravenoso (Metilprednisolona) 1-2 mg/kg/6 horas por 1 o 2 das y luego pasar a oral
para completar 10 das.
Sulfato de Mg: Inhibe la contraccin del musculo liso mediada por calcio 50 mg/kg/dosis
Si no responde se puede utilizar:
o Ketamina 2 mg/kg/6 horas
o Heliox
NIVELES DE TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Todos los manejos se ordenan por 3 meses, al cumplir
ese tiempo, se debe realizar control y evaluacin de la respuesta al tratamiento.
NIVE
L
1
2
RESCATE
Agonista B2 de accin corta inhalado a
necesidad
Agonista B2 de accin corta inhalado a
necesidad
3:
Agonista B2 de accin corta inhalado a
necesidad
Agonista B2 de accin corta inhalado a
necesidad
Agonista B2 de accin corta inhalado a
necesidad
CONTROLADOR
Corticoesteroide inhalado a dosis bajas
Modificador de leucotrienos
Corticoesteroide inhalado a dosis bajas + B2 accin
larga
Corticoide inhalado dosis moderadas
Corticoesteroide inhalado a dosis bajas + Modificador
de leucotrienos
Corticoesteroide inhalado a dosis bajas + Teofilina de
liberacin lenta
Corticoide inhalado dosis moderada o alta
ADICIONAR B2 de accin prolongada
ADICIONAR modificador de leucotrienos
Teofilina de liberacin lenta
Corticoide oral a dosis bajas
Anticuerpos Anti IgE