MANIOBRAS DE HIGADO

Palpacin
simple o
monomanual

Se hace con la mano derecha del mdico

(situado a la derecha del enfermo), debajo
del reborde costal. La mano se coloca de
plano, paralela al reborde y se invita al
enfermo
a
respirar
profundamente.
Pueden utilizarse los dedos para delimitar
el borde inferior, as como tambin para la
maniobra del tmpano en los casos de
ascitis. Con esta palpacin se tiene la
impresin del tamao, la superficie y la
consistencia del rgano.

Consiste en el manejo de ambas manos, la

izquierda por detrs, sobre la regin
Palpacin
lumbar derecha, y la mano derecha por
bimanual de
delante, obtenindose una impresin de
Chauffard o del peloteo del hgado a travs del rin. Sin
peloteo
duda, permite obtener tambin una
impresin del borde y de la superficie, as
como de la consistencia del rgano.

Palpacin
bimanual de
Gilbert

En su primer tiempo se utiliza para

explorar el borde anteroinferior del hgado,
consiste en la captacin de dicho borde
rastreando el hemiabdomen derecho con
ambas manos de abajo arriba y viceversa.
La mano derecha se coloca en ngulo
recto con la izquierda, tocndose ambas
por sus extremos libres (dedos). El
segundo tiempo para explorar el borde
posterior es de uso excepcional.
1

Palpacin
bimanual de
Mathieu

Palpacin de
Devoto

Palpacin
bimanual de
Glenard
(palpacin
del pulgar)

Se procede como si el mdico se fuese a

palpar su propio hgado. Las dos manos en
contacto por los ndices, se colocan a la
derecha del ombligo sobre la pared
abdominal y se rastrea de abajo arriba
hasta alcanzar el borde inferior del hgado
como si se tratase de pasar por debajo del
mismo. Se realiza tambin la modalidad
respiratoria dejando las manos fijas a nivel
del hgado y se espera que este rgano
entre en contacto con los dedos durante la
inspiracin.
Igual que la anterior, pero con el enfermo
de pie, con la finalidad de proporcionar el
descenso del rgano y hacer el mtodo
ms sensible.

Consiste en colocar la mano izquierda

abrazando la regin lumbar con los cuatro
dedos por detrs y el pulgar por delante,
el cual cae debajo del reborde costal. La
mano derecha sobre la pared anterior,
permite la exploracin del borde inferior.

MANIOBRAS DE VESICULA BILIAR

Maniobra de
Murphy

Maniobra de
Pron

Maniobra de
Abraham

Consiste en introducir a modo de gancho,

los dedos de la mano derecha debajo del
reborde costal a la altura de la vescula.
La provocacin del dolor al hacer una
inspiracin rpida y profunda, al mismo
tiempo que se presiona sobre la zona
vesicular, habla a favor de la afectacin
del colecisto o de las vas biliares (signo
de Murphy), si el carcter de aquel
corresponde a las molestias espontneas
del enfermo.
Colocados ambos pulgares por debajo de
los arcos costales, a nivel del punto
vesicular se invita al enfermo a inspirar y
se imprime con ellos una suave presin a
fin de examinar la sensibilidad local a la
misma.

Se coloca al enfermo en decbito dorsal,

se busca el punto medio de la lnea que
va del cartlago noveno al ombligo, y
hundiendo aqu uno o dos dedos de la
mano derecha, se provoca dolor vivo, en
pacientes con vesculas calculosas.

Maniobra de
Fiessinger

Se aplica toda la mano sobre el

hipocondrio derecho y se invita al
enfermo
a
inspirar
profunda
y
suavemente, as se provoca dolor
punzante en las colecistitis calculosas.
MANIOBRAS DE PNCREAS

Mtodo de
Grott

Se coloca al enfermo en decbito dorsal

con las piernas flexionadas. Debajo de la
columna lumbar se pone un rodillo o
almohada
pequea
para
provocar
lordosis, con lo cual se acerca el pncreas
a la pared anterior y se relaja la
musculatura. La mano derecha del
explorador colocada sobre el borde
externo del recto anterior, lo rechaza
hacia la lnea media permitiendo explorar
el pncreas en la profundidad a nivel de
su cruce con la aorta abdominal y la
columna vertebral.

Mtodo de
MalletGuy

Para palpar el cuerpo y la cola del

pncreas, se aconseja este mtodo, en el
cual el enfermo se sita en decbito
lateral
derecho
con
los
muslos
semiflexionados sobre el abdomen. El
mdico coloca su mano derecha de modo
que se encuentre frente al cartlago
noveno, a una distancia aproximada de 34 cm del reborde costal, se deprime la
pared abdominal anterior colocando los
dedos debajo de la parrilla costal, en
direccin a la regin laterovertebral
izquierda. Por ltimo, se levanta la base
de la mano y se hunden los dedos en la
profundidad por encima del estmago,
que es rechazado a la derecha. La
finalidad es contornear el obstculo
representado por el estmago y poder
provocar as, dolor profundo en el
Pncreas.

Punto
Se describe a 6 cm del ombligo sobre una
pancretico
lnea que une a este con la axila derecha;
de Desjardins corresponde al conducto de Wirsung en
su desembocadura duodenal.

MANIOBRAS DE BAZO

Palpacin en
decbito dorsal

La posicin
semisentada de
Ziemmsen

Pdale a la persona que se coloque con

las piernas extendidas y los brazos a los
lados del cuerpo, y que respire amplia y
tranquilamente. La posicin ser ms
cmoda con una almohada no muy alta
sobre la que descanse la cabeza.
Sitese de pie, o mejor, sentado a la
derecha del sujeto; tome con la mano
izquierda las ltimas costillas
(IX y XI) y empuje suavemente la pared
de fuera a dentro, para relajar la
musculatura parietal, mientras su mano
derecha, con los dedos extendidos y
paralelos a la pared abdominal, palpa de
abajo arriba y del ombligo al hipocondrio
izquierdo.
El bazo se percibe al final de la
inspiracin, durante la cual desciende
siguiendo una lnea que une el vrtice de
la axila izquierda con el punto medio del
arco de Poupart.
Se emplea para lograr una mayor cada
del bazo.
Recueste al sujeto sobre tres o cuatro
almohadas,
en
posicin
oblicua,
intermedia entre el decbito dorsal y la
posicin sentada.
6

Usted puede estar sentado a la derecha

y palpe de acuerdo con las normas
sealadas a propsito de la palpacin
bimanual en decbito dorsal y en
decbito lateral derecho.

Posicin de
Llanio

Est basada en los estudios realizados

mediante la laparoscopia, durante la cual
puede visualizarse el bazo directamente
y su posicin y desplazamiento con los
cambios de posicin. Su autor le
recomienda colocar al enfermo, con el
cuerpo en posicin oblicua o lateral
derecha completa, en una mesa con una
inclinacin de aproximadamente 45o, de
modo tal que la cabeza y el trax queden
elevados y el abdomen y los miembros
inferiores descendidos, es decir, en la
posicin de Trendelenburg invertida.
En esa posicin el bazo desciende y sale
de su situacin detrs de las costillas,
como puede comprobarse fcilmente
durante la laparoscopia.
Si no se dispone de una mesa de
reconocimiento
pueden
utilizarse
almohadas para lograr la posicin
sealada, o levantar con un calzo la
cabecera de la camilla o cama.
Por supuesto, todas estas maniobras son
necesarias cuando el bazo no est muy
agrandado, pues de ser as, puede
palparse fcilmente aun en decbito
supino.
7

Palpacin en
posicin diagonal
(posicin de
Schuster)

Coloque al sujeto con el trax en posicin

oblicua, intermedia entre el decbito dorsal
y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en
decbito derecho completo; el miembro
inferior derecho se mantiene extendido,
mientras que el del lado izquierdo se
flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna
sobre el muslo. La cabeza se sostiene
levantada por una almohada, y coloque otro
pequeo almohadn detrs de la regin
escapular izquierda, para evitar que la
persona haga fuerza para mantener la
posicin. El brazo izquierdo debe quedar
delante del trax descansando sobre la
cama sin que el hombro se levante.
Esta precaucin es muy importante, pues si
se lleva hacia arriba por encima o por
delante de la cabeza como se hace
comnmente, al levantarse el hombro se
alza la parrilla costal, se distiende la
musculatura abdominal y se dificulta la
palpacin.
Usted puede colocarse sentado a la derecha
o permanecer de pie a la izquierda. En el
primer caso, realice la palpacin bimanual
como se describi para la posicin en
decbito dorsal: la mano izquierda para
sostener la pared costal y la derecha para
palpar. Si usted se sita a la izquierda,
procure abarcar con los dedos en forma de
gancho, el bazo que sobresale del reborde
costal: es la llamada maniobra del

enganche.

MANIOBRAS DE RIN

Procedimiento
bimanual de
Guyon

El sujeto debe permanecer acostado boca

arriba, en silencio, totalmente relajado, y el
mdico sentado del mismo lado del rin que
explore.
Coloque en la regin lumbar del examinado
su mano izquierda, si se trata de palpar el
rin derecho, con la extremidad de los
dedos a 5 6 cm de la lnea media, de
manera que quede sobre la fosa renal y
ejerza contra ella una presin moderada y
constante.
La mano derecha se coloca en la pared
anterior, por debajo del reborde costal, sobre

el lmite externo del recto anterior de ese

lado. Los dedos deben quedar en un plano
paralelo a la pared abdominal, el mdico
hace la presin con la yema de los mismos,
no con la punta, y los mantiene erectos,
haciendo los movimientos necesarios a
expensas
de
la
articulacin
metacarpofalngica; la mano derecha debe ir
profundizndose hacia la pared posterior,
impulsando
los
dedos
solo
en
las
inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin
de ese lado, cuando est descendido o
aumentado.

Mtodo de
Goelet

Mtodo palpatorio en posicin erguida

que tiende a facilitar el descenso de los
riones.
El examinado se encuentra parado sobre
el miembro inferior contrario al lado que
se va a palpar, y el otro miembro
descansa, flexionado, sobre una silla, a fin
de relajar el abdomen. El procedimiento
es bimanual, con una mano en la zona
lumbar y la otra en el abdomen, en
acecho inspiratorio del rin.

Consiste
en
producir
con
las
extremidades de los dedos de la mano
izquierda (posterior), impulsos secos y
repetidos
en
la
pared
posterior,
manteniendo la mano derecha (anterior)
plana en el sitio ya descrito.
Cuando existe un rin palpable u otro
10

Peloteo renal

tumor que hace contacto lumbar, la mano

derecha (anterior) percibe una sensacin
de peloteo.
Cuando la maniobra es positiva, la mano
derecha percibe en el abdomen un suave
choque intermitente que corresponde al
rin que pelotea en su atmsfera
gaseosa, ante el impulso provocado por la
mano situada en la regin posterior o
lumbar.
Para que un peloteo sea genuinamente
renal deben tomarse varias precauciones:
a) El impulso lumbar debe efectuarse en
el punto costomuscular, pues solo el rin
pelotea en esa zona.
b) El choque percibido por la mano en el
abdomen debe ser intermitente, es decir,
no mantenerse durante todo el tiempo en
que empuja la otra mano desde la regin
lumbar, tal hecho no es un peloteo
verdadero, sino una excursin en masa,
propia de cualquier tumoracin que
pueda alcanzarse desde el lomo.
c) Toda la maniobra debe realizarse a la
altura de la lnea medioclavicular, pues si
se hace por fuera de ella, la mano en el
abdomen percibe un falso peloteo creado
por la mano situada en la regin lumbar a
travs
de
la
escasa
masa
cutaneomuscular del flanco, ilusin tanto
ms posible cuanto ms flcido es el
abdomen del sujeto.
11

En caso de duda, esta trasmisin lateral

del impulso lumbar puede interrumpirse
al colocar sobre el flanco el pulgar de la
mano situada en la regin lumbar.
Para el rin izquierdo, el procedimiento
es el mismo: tan solo se invierten las
posiciones respectivas de la manos
derecha e izquierda, o sea, situadas en
las regiones lumbar y abdominal, y el
mdico se coloca a la izquierda de la
persona a examinar. En general, el rin
izquierdo es ms difcil de palpar que el
derecho, por estar ms alto que este.

Maniobra de
Glenard

Sirve para descubrir las ptosis y

clasificarlas en grados. El examinado y el
mdico se colocan en igual forma que en
el procedimiento anterior. Se describen
tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho: Se coloca la mano izquierda (si
se pretende palpar el lado derecho) de
manera que el borde superior del dedo
del medio quede por debajo y paralelo a
la duodcima costilla, llegando su
extremo hasta el lmite con la masa
sacrolumbar derecha. El pulgar se deja
por delante, en oposicin al dedo del
medio, formando con l una especie de
pinza
La mano derecha, con los dedos excepto
el pulgar alineados y dirigidos hacia
arriba y afuera en el flanco derecho, va
12

ejerciendo presin en puntos sucesivos,

de abajo arriba, a lo largo de una lnea
que va del apndice xifoides a la mitad
del pliegue inguinal. La finalidad de esta
mano es oponerse al desplazamiento
lateral del rin, impedir que su polo
caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo
afuera, de manera que pueda ser
capturado entre la pinza formada con la
mano izquierda.
Captura: Durante la inspiracin el rin
palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la
cual lo captura en la apnea postinspiratoria.
Si esto no se produce no existe una
verdadera ptosis.
Escape: En la espiracin el rin se escapa
de la pinza digital, movindose hacia arriba o
se mantiene fijo por la pinza, lo que es
frecuente en la ptosis renal.

Puntos
dolorosos
renoureterales

Los
puntos
que
a
continuacin
sealamos, tienen por objeto despertar
por medio de la palpacin el dolor a
distintos niveles del trayecto de los
nervios a que suele referirse el dolor
renal, que en definitiva proceden de las
ltimas races dorsales y primera lumbar.
Su inconstancia en las nefropatas y su
presencia ocasional en otras afecciones,
hacen que conserven solo un valor
relativo y que unos pocos mantengan
cierta vigencia.
Los puntos dolorosos propiamente dichos
son:
13

Puntos dolorosos renoureterales

posteriores: CV(Costovertebral),
CM(Costomuscular)

Puntos dolorosos renoureterales

anteriores: US(Ureteral Superior),

1. Posteriores:
a) Costovertebral.
b) Costomuscular.

UM(Ureteral Medio), UI(Ureteral Inferior)

2. Anteriores:
a) Subcostal.
b) Ureteral superior o pelviureteral.
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.
3. A distancia:
a) Supraintraespinoso.
b) Inguinal.
c) Suprailiaco lateral.

Puntos dolorosos a distancia: SIL

(Suprailiaco lateral), SIE (Supraintraespinoso),
I (Inguinal).

Costovertebral: Se busca en el ngulo

que forma el borde inferior de la costilla
XII con la columna vertebral. Corresponde
a la salida, por el agujero de conjuncin,
del duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular: Se explora en la unin
del borde inferior de la costilla XII con el
borde externo de la masa muscular
espinal. Corresponde a la rama perforante
posterior del duodcimo intercostal en el
punto en que se hace superficial.
Ureteral superior o pelviureteral: Se
busca a la altura de la lnea umbilical, en
su interseccin con el borde externo del
recto anterior. Corresponde a la unin
ureteropilica. Suele ser doloroso en la
14

pielonefritis,
la
litiasis
renoureteral,
etctera.
Ureteral medio: Se busca en la unin de
la lnea biiliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.
Ureteral inferior: Este punto, que
corresponde a la entrada del urter en la
vejiga, se explora mediante tacto rectal o
vaginal.

Maniobra de
puopercusin

La percusin digital, o ms comnmente

la puopercusin, a nivel de la fosa
lumbar, despierta o intensifica el dolor
lumbar de origen capsular.

MANIOBRAS DE TIROIDES
15

Abordaje
posterior
(Tcnica de
Quervain)

Prese detrs de la persona, que debe

estar sentada con el cuello ligeramente
flexionado, para relajar los msculos. Se
realiza entonces, la palpacin del tiroides
utilizando la tcnica de Quervain, que
consiste en rodear el cuello con ambas
manos, con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos
restantes hacia los lbulos de cada lado.
Primero coloque ligeramente los pulpejos
de sus dedos ndice y del medio, por
debajo del cartlago cricoides, para
localizar y palpar el rea del istmo. Repita
la maniobra mientras la persona traga un
sorbo de agua, lo que causa elevacin del
istmo y permite precisar an ms su
textura, como de goma o elstica.
Despus, pdale que incline ligeramente
su cabeza hacia el lado izquierdo, para
palpar el lbulo derecho. Utilice los dedos
en el lado opuesto para desplazar la
glndula en direccin lateral, hacia el
lado derecho, de manera que los dedos
que palpan puedan sentir mejor el lbulo.
Pida a la persona que trague, mientras
examina
el
lbulo.
Repita
el
procedimiento en el lado opuesto.

16

Abordaje
anterior
(Tcnica de
Crile y de
Lahey)

Prese frente a la persona, cuyo cuello

debe estar relajado, pero ligeramente en
extensin, para exponer mejor la
glndula subyacente. Ahora las manos se
colocan alrededor del cuello, pero con los
pulgares en el plano anterior, que son los
que palpan.
Palpe los lbulos tiroideos utilizando las
dos tcnicas descritas a continuacin:
1. De frente al sujeto, el pulgar de cada
mano palpa sucesivamente el lbulo del
lado opuesto, en busca de ndulos
(maniobra de Crile).
2. Palpe tambin los lbulos laterales, con

una variante de la tcnica anterior (maniobra

de Lahey). Se coloca el pulpejo de un dedo
pulgar contra la cara lateral de la trquea
superior, empujando hacia el lado opuesto,
con lo que el lbulo del lado hacia el que se
empuja, se exterioriza ms hacia delante y
puede ser ms accesible al pulgar de la otra
mano; esta maniobra se completa con la
deglucin, mientras se palpa.

Maniobra de
Maran

Cuando se sospeche un bocio endotorcico,

por existir circulacin venosa torcica
superior, disnea, etc., es til esta maniobra,
en la cual, al levantar los brazos y echar la
cabeza hacia atrs, se exagera la disnea y la
congestin de la cara, porque se estrecha el
orificio superior del trax. Su valor se debe

17

1. Tcnica de Crile, primero el lbulo derecho y

despus el izquierdo.

2. Tcnica de Lahey

fundamentalmente a que estos signos faltan

en los dems tumores mediastnicos.

GANGLIOS LINFTICOS

Los lados derecho e izquierdo deben

examinarse
de
manera
simultnea,
preferentemente por abordaje posterior y
palpando con los dedos ndice y del medio de
cada mano. Puede ser til una ligera flexin
de la cabeza y girarla alejndose del rea que
va a ser examinada.
Palpe los ganglios usando sistemticamente
una secuencia determinada, que puede ser
como la siguiente:

Ganglios
Linfticos de la
cabeza y el
cuello

1. Preauriculares (delante del trago de la

oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la
mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la
base del crneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo
de la mandbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el
ngulo mandibular inferior y el mentn).

18

6. Submentonianos (en la lnea media, detrs

de la punta del mentn).
7. Cadena cervical superficial (sobre el
msculo esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al
msculo trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el
msculo esternocleidomastoideo). Es difcil de
palpar. Para ello enganche el pulgar y el ndice
alrededor
del
esternocleidomastoideo
y
despus palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ngulo
formado por el esternocleidomastoideo y la
clavcula).

Tcnica de la palpacin de las diferentes reas linfticas de la regin cervical

19

20

Tcnica de la
palpacin de los
ganglios linfticos
axilares

Ganglios
epitrocleares

Ganglios
linfticos
inguinales
superficiales

Las reas palpatorias comprenden las

siguientes
cadenas
linfticas:
lateral
subescapular, axilar central, subclavicular y
supraclavicular (de fuera a dentro y de abajo
a arriba). La mayor parte del drenaje linftico
de la mama es hacia la axila. La palpacin de
ganglios axilares es anormal.
Palpe la axila cuando los msculos estn
relajados. Para relajar los msculos, ponga el
antebrazo en adduccin y colquelo encima
del suyo. Coloque en la axila la mano del
antebrazo que est sosteniendo el de la
persona y la mano dominante sobre la
superficie anterior del trax.
Localice los ganglios linfticos de la axila, de
acuerdo con su posicin anatmica y
evalelos rodando suavemente el tejido
debajo de sus dedos, contra la pared
torcica. Examine las caras anterior,
posterior, medial y lateral de la axila
Palpe la cara anterior bimanualmente,
intentando el acceso a los ganglios cercanos
al msculo pectoral. Tambin palpe los
ganglios subclaviculares y supraclaviculares.
Se localizan justo encima del epicndilo
medial del hmero. Para palparlos flexione el
codo del sujeto 90 grados y palpe encima del
epicndilo, en la hendidura creada por los
msculos bceps y trceps.
Deben palparse con el sujeto en decbito
supino,
con
las
rodillas
ligeramente
flexionadas. Palpe buscando la cadena
inguinal superficial horizontal, a lo largo del
ligamento inguinal. Palpe buscando la

21

cadena inguinal superficial vertical, justo

medial a la vena femoral.

Ganglios linfticos
poplteos

Examine los ganglios linfticos de ambas

fosas poplteas. Plpelos en la fosa posterior
de la rodilla. La palpacin se facilita
colocando la rodilla en una posicin de ligera
flexin.

22

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO

TAXIA
Exploracin de la coordinacin esttica

23

Maniobra de
Romberg
simple

Maniobra de
Romberg
sensibilizada

1. Ordene al sujeto que se pare

Romberg simple
con los pies juntos, que se Sensibilizado
mantenga en la actitud militar de
firme. El mdico a su lado,
estar atento para que el
individuo no pierda el equilibrio y
se caiga. Observe si en esta
posicin l experimenta o no
oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que
cierre los ojos. Observe entonces,
si conserva su posicin de
equilibrio o si por el contrario su
cuerpo oscila y tiene tendencia a
caer.
En este caso se dice que presenta
el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir
como positivo cuando se produzca
una prdida real del equilibrio
durante la maniobra con la
consiguiente separacin de los
pies,
para
mantenerlo.
Las
oscilaciones
del
tronco,
sin
prdida de equilibrio, no deben
considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de
muchas personas neurticas.
Se realiza solo si la maniobra de
Romberg simple es negativa, es
decir, si con ella no se obtuvo
signo de Romberg.
24

Romberg

1. Ordene al sujeto se pare con un

pie delante del otro y que trate de
mantener el equilibrio. Puede
ayudarse
con
los
brazos
extendidos
hacia
los
lados.
Tambin puede hacerse con una
pierna elevada hasta la altura de
la rodilla de la otra, formando una
especie de nmero cuatro.
2. Luego, se le indica cerrar los
ojos y observe si se sigue
manteniendo el equilibrio o si el
cuerpo oscila y tiende a caer. En
estas condiciones es ms difcil,
incluso normalmente, mantener el
equilibrio. Tenga presente que los
ancianos, y aun los sujetos que no
llegan a la tercera edad, les
cuesta
trabajo
mantener
el
equilibrio, sobre todo con la
posicin en forma de 4, incluso
con los ojos abiertos. No insista en
realizar la maniobra en esta
ltima posicin en dichos casos,
ni en los enfermos por otra causa,
en los que no se sospeche o haya
evidencia de alteraciones de la
coordinacin esttica.
Exploracin de la coordinacin dinmica
Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos
cerrados, para evitar rectificacin por medio del sentido de la vista. Como las posiciones y los actos a
25

realizar en estas maniobras a veces son difciles de comprender, por ser la primera vez que la persona
las realiza, adems de explicarlas, trate de hacerle una demostracin de su ejecucin.
Prueba del
dedo-dedo o
dedo-pulgar

Prueba del
ndice-ndice

Consiste en tocar la punta del

pulgar con la punta de cada uno
de los otros dedos sucesiva y
rpidamente, primero con una
mano y despus con la otra.
Se le pide a la persona que abra
los brazos con los dedos ndices
extendidos y que despus los
cierre delante, procurando que las
puntas de los dedos ndices se
toquen. Se realiza varias veces
con los ojos abiertos y despus,
con los ojos cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la
persona ejecuta esto con poca o
ninguna dificultad; si hay ataxia,
se har con inseguridad, de modo
que los ndices no confrontan y
uno va ms arriba o ms abajo,
ms adelante o ms atrs que el
otro.

26

Prueba del
ndice-nariz

Prueba del
ndice, de
Brny

Se le indica al sujeto que,

partiendo de la posicin inicial de
la maniobra anterior, toque la
punta de su nariz, o el lbulo de la
oreja contraria, con el extremo del
ndice de un brazo, regrese a la
posicin de partida y ejecute lo
mismo con el otro brazo, es decir,
de forma alternante, lo ms
rpido posible, primero mirando y
despus con los ojos cerrados.
El explorador se fijar si el sujeto
logra, directa y rpidamente,
tocar el sitio indicado con su
dedo; o si tambin hace una serie
de planeos y de oscilaciones,
tocando otras partes de la cara
antes de la sealada.
Esta prueba, llamada en realidad
desviacin del ndice o de
Brny se utiliza con el objetivo
de explorar la existencia de
desviacin del ndice hacia el lado
del laberinto alterado, pero puede
aprovecharse como una prueba
ms de coordinacin dinmica

27

Prueba del
taln-rodilla.

Se realiza con el sujeto acostado

en decbito dorsal, nunca de pie,
se le invita a tocar, con el taln de
un pie, la rodilla opuesta. Se
realiza de forma alternante con
las dos piernas y lo ms rpido
posible, primeramente mirando y
luego sin mirar.
El explorador observar con
atencin
cmo
efecta
el
movimiento; si el sujeto toca
correctamente con su taln la
rodilla o si primero el pie efecta
una serie de oscilaciones y
planeos antes de lograr tocar la
rodilla, y si alcanzada esta no
puede mantenerse ah sino por un
breve tiempo, y tambin cmo
influye la vista, es decir, si la
prueba se realiza igualmente bien
al ocluir los ojos.
La
creatividad
de
algunos
semilogos ha dado origen a
diferentes
variantes
de
las
pruebas clsicas, que tambin son
vlidas. En esta prueba, una vez
alcanzada la rodilla con el taln,
se desliza este a todo lo largo de
la cara anterior de la tibia, hasta
el tobillo.
Con el sujeto sentado y la palma
de ambas manos descansando
28

a) Normal

b) Patolgico

El taln va ms all de la rodilla

( Hipermetria)

Diadococines
ia

sobre los muslos, se le ordena que

las manos roten simultneamente
para tocar los muslos con su cara
palmar alternando con su cara
dorsal, lo ms rpido posible,
primero con los ojos abiertos y
despus, cerrando los ojos.
Ello
puede
realizarse
sin
dificultad, si no existe alteracin
de la coordinacin dinmica. Si el
sujeto
tiene
adiadococinesia,
pierde la coordinacin simultnea,
sobre todo cuando cierra los ojos,
y se observa que cuando una
mano toca por su cara palmar, la
otra lo hace por su cara dorsal, o
no tocan al mismo tiempo.
Existen otras muchas pruebas
para explorar la coordinacin
cintica o dinmica, como las que
se exploran con la marcha. Si se
quieren detectar alteraciones ms
leves de la coordinacin se
observa la realizacin de actos
ms complejos y delicados, como
desabrocharse
la
camisa
o
enhebrar una aguja.
EXPLORACIN DE LA PRAXIA

Actos

Son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse
29

transitivos

o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato, encender un cigarrillo,
cepillarse los dientes, etc.).
Pdale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que sealamos anteriormente, u otros
de la misma categora, como beber un vaso de agua.

Actos
intransitivos

Son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de ningn objeto, como el saludo
militar, hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un escenario.
Dgale a la persona que realice actos intransitivos como los antes sealados, u otros de la
misma categora, como demostrar enojo o sacar la lengua.

Actos
imitativos

Pdale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.

Como puede observarse, en el transcurso del examen fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la
persona explorada ha realizado innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos
tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin,
como durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tiene que tenerlo en cuenta. Si se realizan
normalmente, puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como
normal. Si detecta alguna alteracin, tngalo en cuenta para una exploracin detallada en su momento.
MOTILIDAD
Es la que determina, por medio de una o
varias contracciones musculares, el
desplazamiento de un segmento un
miembro o todo el cuerpo.
La motilidad cintica se divide, a su vez,
en dos grandes categoras:
a) La motilidad activa voluntaria
b) La motilidad involuntaria

30

Motilidad
cintica o
motilidad
propiamente
dicha

La motilidad activa voluntaria: Se

explora pidindole al sujeto que realice
con todas y cada una de las partes de su
cuerpo todos los movimientos que
correspondan a cada una de las
articulaciones. Como es natural, para
poder valorar si existe alguna limitacin
en ellos es indispensable conocer
previamente cules son los movimientos
normales
de
cada
una
de
las
articulaciones de nuestro cuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza
dichos movimientos, la forma en que los
ejecuta, la mayor o menor dificultad con
que los realiza y si movimientos similares
correspondientes a porciones semejantes,
en lados opuestos del cuerpo, son
efectuados en la misma forma.
La exploracin de la motilidad activa
voluntaria
se
completa
con
la
determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas
maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el
mdico le d las dos manos al sujeto, y
despus de asegurarse por la forma en
que este le da las manos, que no puede
hacerle dao, le pide que apriete
fuertemente sus manos, con lo cual est
determinando ya la fuerza muscular
segmentaria de los dos miembros
superiores simultneamente.
31

La fuerza muscular segmentaria de

cualquier parte de nuestro cuerpo se
puede explorar pidindole al sujeto que
realice un movimiento con dicha parte, y
oponindose el examinador a ese
movimiento constata en esa forma la
fuerza con que el sujeto lo realiza,
comprobando, adems, si movimientos
semejantes realizados con porciones de
un lado del cuerpo, se hacen con la
misma intensidad del lado opuesto.
La
motilidad
involuntaria:
Debe
observarse, adems, si existen o no,
movimientos activos involuntarios, como
tics, temblores, convulsiones, etc., que
son patolgicos.
Fuerza Muscular Segmentaria

Maniobra de
Barr

Para los miembros inferiores: Sujeto

en decbito prono, piernas formando
ngulo recto con el muslo (o sea,
perpendiculares a la superficie de la
cama). Se le indica que las mantenga en
esa posicin tanto tiempo como pueda,
recomendndole que no se toquen entre
s.
Si uno de los miembros est afectado en
su motilidad, caer antes que el otro a
veces lentamente o en forma brusca
hasta alcanzar el plano de la cama. Es
posible observar algunas sacudidas
mediante las cuales el sujeto trata de
32

recuperar la posicin inicial perdida.

Maniobra de
Mingazzini de
miembros
inferiores

Se explora con el sujeto en decbito

supino. Se le ordena flexionar los muslos
en un ngulo de 90 con relacin al tronco
y ambas piernas sin que se toquen las
rodillas, tambin en un ngulo de 90, con
relacin a los muslos. Se estimula al
sujeto a que los mantenga en esa
posicin el mayor tiempo posible y se
observa si un miembro cae primero que el
otro, lo que es patolgico, o si ambos
miembros se mantienen al mismo nivel o
van cayendo lentamente a la vez, en la
medida que el sujeto va perdiendo sus
fuerzas, como ocurre normalmente.

33

Maniobra de
Mingazzini de
miembros
superiores

Pruebas de
pasividad de
Andre Thomas

Se invita a la persona a que mantenga

ambos miembros superiores extendidos
con la cara dorsal de sus manos hacia
arriba (aunque se prefiere hacia abajo).
Zimman aconseja que para realizar esta
prueba el sujeto mantenga los ojos
cerrados. Cuando existe un dficit
piramidal, se observa que, segn la
intensidad, primero hay pronacin de la
mano, luego va descendiendo esta,
despus el antebrazo y, finalmente, todo
el miembro.
TONO MUSCULAR
Est basada en que el miembro que tiene
sus
msculos
hipotnicos
(tono
disminuido) al imprimrsele movimientos
pasivos presenta oscilaciones mayores
que el sano.
As pues, si a un sujeto que tiene
hipotona de los msculos de un brazo se
le coloca en posicin de pie, se le toma
por el tronco y a este se le imprime un
movimiento de rotacin, de modo que sus
brazos oscilen, se ver que el brazo del
lado enfermo lo hace ms ampliamente
que el del lado sano.
Las maniobras de Kernig pueden ser 1.
negativas o positivas. Cuando una
maniobra de Kernig es positiva es porque
se detect el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos
34

Maniobras de
Kernig

maneras:
1. Estando el sujeto acostado en decbito
supino, se le hace flexionar el cuerpo
hasta sentarlo, levantndolo pasivamente,
con el antebrazo y la mano del
examinador por detrs y por debajo de los
hombros, mientras pone su atencin en lo
que sucede en los miembros inferiores.
Si la maniobra es negativa, los miembros
inferiores no se flexionan o existe al
comienzo una ligera flexin de las rodillas.
Si la maniobra es positiva, es decir, hay 2.
signo de Kernig, al realizarla los muslos se
flexionan sobre la pelvis y las piernas
sobre el muslo, entonces, se apoya la
mano libre sobre las rodillas, para tratar
de obtener la extensin de los miembros
inferiores, lo cual es imposible.
2. Maniobra de Kernig inferior: Se
investiga tambin el signo de Kernig con
el sujeto en decbito supino y se le
levanta lentamente un miembro
inferior (en flexin sobre la cadera) en
forma anloga a la maniobra de Lassgue.
Cuando el miembro se ha elevado a una
cierta altura, existe signo de Kernig, si se
produce una flexin en la articulacin de
la rodilla, que se hace invencible y a veces
dolorosa.
1. El Brudzinski superior o signo de la
nuca se investiga de la manera
siguiente: se fija una mano en el pecho
35

1.

Maniobras de
Brudzinski

del sujeto, para impedir que se le

levante, mientras que la otra trata de
flexionar la cabeza, y el explorador fija
su atencin en los miembros inferiores.
Si existe el signo, los miembros
inferiores se flexionan en la rodilla y en
la cadera.
2. El reflejo contralateral de Brudzinski
consiste en lo siguiente: si se flexiona
fuertemente un muslo sobre la pelvis,
se observa que el miembro opuesto
reproduce el movimiento.
2.
REFLECTIVIDAD

Los reflejos se clasifican en:

1.
2.
3.
4.

Reflejos
Reflejos
Reflejos
Reflejos

osteotendinosos o profundos.
cutaneomucosos o superficiales.
de automatismo medular.
de postura y actitud.

Reflejos osteotendinosos o profundos: Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primero en un

lado y luego en el otro para comparar los resultados. Normalmente, las respuestas son simtricas. En la
exploracin se utiliza un martillo especial del cual existen varios modelos. Este martillo se caracteriza
porque la parte que percute es de caucho y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe tomar por
su base, con la mano ms hbil, y percutir con suavidad.
Tcnica para el uso del martillo percutor: El martillo de uso ms comn es el que tiene la parte de caucho por
donde se percute, de forma triangular, con una terminacin puntiaguda para los tendones pequeos y una
roma, para los tendones grandes. Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e ndice, por el tercio final del
36

mango y permita que el martillo se balancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo la mueca como
en la percusin digital. Agarrar el martillo con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe el
libre movimiento.
Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica

Reflejos del
orbicular de los
prpados

Reflejo
maseterino

Superciliar
y
nasopalpebral. Reflejo nasopalpebral
Percutiendo la arcada superciliar y la raz
de la nariz estando el sujeto con los
prpados entornados, se produce la
contraccin del orbicular de los prpados
y por lo tanto, la oclusin palpebral
bilateral (aunque se percuta de un solo
lado).
Es recomendable realizarlos con los ojos
cerrados, para que la persona no vea el
martillo
percutor,
evitando
que la
contraccin se produzca como reflejo de
amenaza y no por la percusin.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
Puede denominrsele tambin mandibular
(intervienen los msculos maseteros y
temporales).
El sujeto permanece con la boca
entreabierta y en esa posicin se percute
con el martillo directamente el mentn o
se coloca el ndice de la mano izquierda
transversalmente debajo del labio inferior,
bien apoyado contra la mandbula, y se
percute sobre l.
37

Tambin se puede introducir un depresor

de lengua en la boca, apoyndose en la
arcada dentaria inferior y percutir sobre
l. La respuesta es la elevacin de la
mandbula.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: V par (rama motora).
Centro reflexgeno: puente.

Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores

Reflejo bicipital

Mantenga el antebrazo del sujeto en

semiflexin
y
semisupinacin,
descansando sobre el suyo sostenido por
el codo, o descansando sobre los muslos,
si el sujeto est sentado, o sobre el
tronco, si est acostado. El explorador
apoya el pulgar de su mano libre sobre el
tendn del bceps del sujeto, en la fosa
antecubital y percute sobre la ua del
pulgar, o sobre este, con la parte ms fina
del martillo percutor, si el mismo es de
forma triangular. Se obtiene la flexin del
antebrazo sobre el brazo.
Centros reflexgenos: columna cervical
38

(segmentos C5 y C6).

Reflejo tricipital
y olecraneano

Con una mano se toma el antebrazo del

sujeto por el codo y se sostiene sobre su
antebrazo, cruzando el trax, colocado en
ngulo recto con el brazo y se percute el
tendn del trceps (cuidando de no
percutir el olcranon), preferiblemente
con el lado ms ancho del martillo. La
respuesta es la extensin del antebrazo
sobre el brazo (reflejo tricipital).
Otra alternativa es que el antebrazo
cuelgue libremente al lado del cuerpo,
sosteniendo el brazo, en abduccin de
90.
Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y
C8.
Si se percute el olcranon la respuesta es
la flexin del antebrazo sobre el brazo
(reflejo olecraneano).
Centros
reflexgenos:
cervicales C5 y C6.

segmentos

39

Reflejo del
supinador largo
o braquiorradial

Mal llamado estilorradial, puesto que es

un reflejo de estiramiento muscular y no
osteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el
antebrazo en semiflexin sobre el brazo,
de manera que descanse por el borde
cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del explorador, o sobre las piernas
del sujeto. Entonces se percute la apfisis
estiloides del radio, por donde pasa el
tendn del supinador largo. La respuesta
principal es la flexin del antebrazo; la
respuesta
accesoria
es
una
ligera
supinacin y flexin de los dedos.
Centros reflexgenos: C5 y C6.

Reflejo
cubitopronador

Con el miembro superior en igual posicin

a la sealada para el reflejo del supinador
largo, el mdico percute ligeramente la
apfisis estiloides del cbito, de forma
tangencial de arriba hacia abajo; la
respuesta es la pronacin. Este reflejo casi
siempre es dbil y solo tiene valor su
abolicin unilateral o cuando se hace muy
evidente, en los casos de hiperreflexia.
Centros reflexgenos: C7 y C8.

40

Reflejo de los
flexores de los
dedos de la
mano

El antebrazo en semiflexin y supinacin

con las ltimas falanges de los dedos en
ligera flexin (el pulgar en extensin).
Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los
tendones flexores en el canal carpiano o
por encima; o, por el contrario, coloca sus
dedos del medio e ndice sobre la
superficie palmar de las ltimas falanges
de los tres o cuatro ltimos dedos del
sujeto y efecta sobre ellos la percusin.
La respuesta es la flexin de los cuatro
ltimos dedos. A veces se incluye la
flexin del pulgar.
Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras
variantes de este reflejo: la de Troemner
y la de Hoffmann.
Tcnica de Troemner: El antebrazo del
sujeto se coloca en semiflexin y
pronacin. El mdico percute con sus
dedos el pulpejo de los dedos del medio e
ndice. La respuesta es la flexin de los
dedos.

41

Tcnica de Hoffmann: Se coloca la mano

del sujeto en pronacin. El examinador le
toma la falange terminal del dedo del
medio entre su ndice y su pulgar, y,
mediante un movimiento brusco, le
flexiona la ltima falange (comprimindole
la ua) y la suelta rpidamente. La
respuesta positiva consiste en una
sacudida brusca del pulgar en adduccin y
flexin, con flexin de los dems dedos o
sin ella.
Este reflejo es idntico al del flexor de los
dedos, que vimos con anterioridad. Para
algunos sera un ndice de hipertona
muscular ms que de lesin piramidal. No
siempre es positivo en tales lesiones, y,
por otra parte, se puede encontrar en
personas nerviosas sin lesiones orgnicas
neurolgicas.
La respuesta y el centro son iguales a los
del reflejo anterior (C8).
Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores

Reflejo medio
pubiano
(Guillain y
Alojouanine)

Se debe colocar a la persona en decbito

dorsal con los muslos separados y las
piernas algo flexionadas. Se percute
entonces sobre la snfisis pubiana. La
respuesta es doble: una superior, que
consiste en la contraccin de los msculos
abdominales, y otra inferior, que es la
42

aproximacin de ambos muslos, por la

contraccin de los adductores de ambos
miembros.
Centros reflexgenos: corresponde a los
segmentos comprendidos entre D10 y L1
(D10, D11, D12 y L1).
Su exaltacin con abolicin simultnea del
reflejo cutaneoabdominal es un signo
evidente de lesin por encima de D6. La
abolicin de ambos reflejos indica que la
lesin se halla por debajo de este nivel.
a) Sujeto sentado en una silla o sobre
el borde de la cama, con los pies
pndulos. Se percute directamente
sobre el tendn rotuliano. La respuesta
es la extensin de la pierna.
b) Sujeto
en
cama.
Se
levantan
Reflejo rotuliano
ligeramente los miembros inferiores
o patelar.
con una mano colocada debajo del
( Reflejo del
hueco poplteo, se consigue as una
cudriceps)
discreta flexin de la pierna sobre el
muslo, quedando la rodilla en alto. Se
percute el tendn rotuliano o tendn
del cudriceps.
La respuesta es la extensin de la pierna.
Centros reflexgenos: se encuentra en L2,
L3, L4.

43

a) Sujeto sentado: miembros colgando

sobre el borde de la cama, camilla o
silla; se levanta ligeramente el pie con
una mano y con la otra se percute el
tendn de Aquiles, cuidando de no
percutir el calcneo.
Reflejo aquleo
( Reflejo del
trceps sural )

b) Sujeto puesto de rodillas sobre la

cama, camilla o una silla, pies
fuera del borde: se lleva ligeramente
hacia delante la planta del pie y se
percute sobre el tendn de Aquiles o
tendn calcneo.
c) Sujeto
acostado:
se
coloca
pasivamente el pie del miembro
inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexin y abduccin, descansando
sobre su malolo externo; con una
mano se toma la planta del pie y se la
lleva en ligera flexin; se percute el
44

tendn.
La respuesta es la extensin del pie.
Centros reflexgenos: L5, S1, S2.

Maniobra de
Jendrassik

Cuando los reflejos mencionados, sobre

todo el rotuliano, no se obtienen, se puede
ensayar la maniobra de Jendrassik con el
objeto de conseguir una mayor relajacin
muscular. Se le dice al sujeto que coloque
los dedos de su mano izquierda formando
garra hacia abajo en el hueco que
constituyen los dedos de la mano derecha
que deben formar garra hacia arriba, y
que luego trate de tirar como si quisiera
ver cul mano tiene ms fuerza. Mientras
el sujeto tira con fuerza de sus manos se
percute el tendn. A menudo, se obtiene
as el reflejo que antes no se lograba
Reflejos cutaneomucosos o superficiales

Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos, aquellos que se obtienen como respuesta a la
aplicacin de un estmulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una
aguja comn, o un alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un algodn cuando se exploren las
mucosas.

45

Reflejo corneano y
conjuntival

El estmulo de la crnea y de la
conjuntiva bulbar con un pauelo
(punta de ngulo) o con un pequeo
trozo
de
algodn,
provocan
la
contraccin del orbicular de los
prpados. Es necesario introducir el
algodn lateralmente desde fuera del
campo visual del sujeto para suprimir el
reflejo defensivo.
Va aferente: V par (rama oftlmica).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.

Reflejo farngeo o
nauseoso

Al excitar el velo del paladar o la pared

posterior de la faringe (con un hisopo),
se produce la contraccin de los
constrictores de la faringe, acompaada
de nuseas.
Va aferente: IX par.
Va eferente: X par.
Centro reflexgeno: puente.

No se puede explorar en los sujetos

obesos o de paredes flcidas. La
persona debe estar en decbito dorsal y
Reflejos
con
sus
miembros
inferiores
cutaneoabdominales ligeramente
flexionados.
En
esta
posicin se le excita la zona abdominal
con un alfiler. Existen tres zonas
reflexgenas:
cutaneoabdominal
superior (o espigstrica), abdominal
media (o umbilical) e inferior (o
46

hipogstrica):
a) El reflejo cutaneoabdominal
superior se busca excitando, suave y
rpidamente, de dentro afuera o de
fuera adentro, la pared abdominal,
siguiendo una lnea paralela al reborde
costal.
b) El reflejo cutaneoabdominal
medio se puede descubrir excitando en
forma horizontal la pared abdominal,
partiendo del ombligo (es decir, de
dentro afuera) o de fuera adentro
(llegando al ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal
inferior se investiga excitando la pared
abdominal, sobre una lnea paralela, por
encima de la lnea inguinal (puede ser
de dentro afuera o de fuera adentro).
La respuesta en los tres casos es una
contraccin
de
los
msculos
abdominales, retraccin hacia el mismo
lado de la lnea blanca, y retraccin del
ombligo, igualmente homolateral.
Centros
reflexgenos:
cutaneoabdominal superior (D7, D8 y
D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10
y D11) y cutaneoabdominal inferior
(D11 y D12).

47

Reflejo
cremasteriano y
reflejo homlogo en
la mujer

Reflejo
cutaneoplantar

Excitando en el hombre la cara interna

del muslo, en su parte superior, o
comprimiendo
la
masa
de
los
adductores, se contrae el cremster
produciendo la elevacin del testculo;
tambin se produce una contraccin del
oblicuo mayor u oblicuo externo. Con
esta misma tcnica se observa en la
mujer la contraccin del oblicuo mayor
(reflejo de Geigel).
Centros reflexgenos: L1 y L2.
La excitacin con la yema del dedo, un
lpiz o un alfiler en la planta del pie, en
su lado externo, medio o interno, con
mucha, ligera o muy escasa presin
(segn las circunstancias), provoca la
flexin plantar de los dedos; es el reflejo
plantar. Pero en ciertas condiciones, en
lugar de producirse la flexin de los
dedos del pie, se produce la extensin
del dedo gordo y la flexin de los
dems, o bien estos se abren en
abanico. Este fenmeno constituye el
signo de Babinski.
Este reflejo permite afirmar la alteracin
orgnica o funcional de la va piramidal.
La respuesta de Babinski es normal en
los nios en los primeros aos de la vida
(1 y 2 aos) cuando an la va piramidal
no se ha mielinizado. Pero su presencia
es siempre patolgica por encima de
48

Normal

esta edad, y es signo de lesin o

disfuncin de la va piramidal como
hemos sealado.
La bsqueda del signo de Babinski
requiere cierta minuciosidad. Dada su
importancia es necesario proceder con
mtodo y paciencia antes de negar que
existe.
Cuando con la maniobra para investigar
el signo de Babinski se obtiene la
abduccin
del
quinto
dedo,
se
denomina reflejo de Poussep.

Sucedneos del
Babinski

La misma respuesta (extensin del dedo a)

gordo) puede obtenerse mediante otras
maniobras
que
se
describen
a
continuacin y que constituyen los
signos sucedneos:
a) Maniobra
Oppenheim:
se
denomina as cuando se obtiene la
extensin
del
dedo
gordo
presionando con el pulgar la cara
b)
interna de la tibia de arriba abajo.
b) Maniobra de Schffer: la misma
respuesta se logra comprimiendo el
tendn de Aquiles.
c) Maniobra de Gordon: idntica
respuesta se obtiene comprimiendo las
c)
masas musculares de la pantorrilla.

49

Patolgico

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Sensibilidad
tctil

Sensibilidad
dolorosa

Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando
sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y tambin de las
mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer presin sobre los
puntos excitados; la excitacin debe ser de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o
tres veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces ha sido estimulado. Se puede
emplear tambin el comps de Weber con su abertura graduada, el que permite investigar
los denominados crculos de Weber, es decir, la distancia mnima a la que el contacto
simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones
tctiles distintas.

Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La tcnica

es semejante a la empleada para la exploracin de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se
pueden investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodn y
una aguja comn de inyecciones e indicando a la persona que conteste: me toca o me
pincha segn la sensacin que experimente.
Para explorar la sensibilidad al fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que
50

Sensibilidad
trmica

Sensibilidad a la
presin
(Barestesia)

Apreciacin de
pesos
(Barognosia)

Sensibilidad
vibratoria
(Palestesia)

Exploracin del
sentido de las
actitudes

contenga agua bien caliente y el otro agua fra o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse
estos medios se podr utilizar un instrumento calentado. Se tendr cuidado con el tubo
caliente, de modo que no que de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar
quemaduras.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las sensibilidades tctil y trmica.
Para el uso comn de la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo,
con la yema de un dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se ha
presionado ms. Cuando se requiere realizar una exploracin ms delicada de la barestesia,
se usan discos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la presin o instrumentos
especiales (como el barestesimetro de Eulemburg).
La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por
ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente,
un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos
distintos.
La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de 128 vibraciones por segundo, que se
hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de U, y que se aplica inmediatamente por su
pie sobre una superficie sea, epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. La
persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensacin de trepidacin o vibracin
sobre el hueso, mientras vibre el diapasn, que compara generalmente con la electricidad. El
explorador (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sensacin tiene.

La exploracin de la batiestesia equivale prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y

muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve
pasivamente, en distintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le detiene en una
determinada posicin, preguntndole entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien
se le indica que reproduzca activamente esta posicin con la articulacin del lado opuesto
51

segmentarias
(Batiestesia)
sentido de
posicin

Exploracin de la
sensibilidad
dolorosa profunda

Exploracin de la
estereognosia
sentido de la
asociacin

(naturalmente que sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la mano o del pie, el
pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, si
hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con el sujeto los trminos tcnicos en
flexin, en adduccin, abduccin, porque no los comprende.)
Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar
completamente relajados. Si se quiere realizar una exploracin minuciosa, se estudian los
diversos segmentos de un miembro, comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
interfalngicas y luego con las articulaciones metacarpofalngicas, la mueca, el codo, etc.
(si se trata del miembro superior).
Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los msculos y los
tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y los
tendones es indolora, pero en ciertos estados patolgicos (polineuritis, miositis, etc.) los msculos
son sensibles a la ms leve presin, o por el contrario, en otros (tabes), la compresin ms enrgica
no provoca dolor.
La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en pellizcar
los tendones accesibles, como el tendn de Aquiles, por ejemplo.
Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos
comunes (una moneda, una llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie,
desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son sus caracteres: forma, tamao,
consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar
la identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin
secundaria, significa ya la intervencin de factores de la corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemipleja, el explorador har deslizar el
objeto por su mano, mantenindola cerrada pasivamente. Para poder explorar la estereognosia,
tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas.

SENSIBILIDAD VISCERAL

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Se realiza mediante la compresin del testculo, de la trquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad
de la vejiga se explora distendindola mediante el sondeo y la inyeccin de lquido en su interior. Basta con
introducir 120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploracin es
de uso excepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infeccin urinaria. La sensibilidad de otras
vsceras escapa a la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patolgicas.
EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o

estatoacstico (VIII par). Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus
caractersticas se aparten de las consideraciones generales que estamos exponiendo.

Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV
par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el
hipogloso (XII par).

Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o
neumogstrico (X par).

NERVIO OLFATORIO: I PAR

1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del
V par.
2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use,
debajo de la fosa nasal que se est examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra
fosa nasal.
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5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que

identifique el olor.
6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene
catarro nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas.
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor,
es suficiente para excluir la anosmia (prdida del olfato).
NERVIO PTICO: II PAR
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:
1.
2.
3.
4.

Agudeza visual. De lejos y de cerca.

Perimetra y campimetra.
Visin de los colores.
Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que
puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se explora la
visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos que no pueden leer, se hacen
sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras.

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Tabla de Snellen y de figuras

A. Exploracin de la visin lejana.
1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente
establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano
ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted
explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y
porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los
lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla,
considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que
el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un
peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las
lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como
20/20. El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20;
el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa
al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla.

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Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro: Agudeza visual lejana normal. Visin de
ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes). Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana:
groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista. Recuerde
explorar ambos ojos por separado.
4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le
pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los
dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver
borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o
ceguera.
B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del
directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las
letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir
adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de
la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.
Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La impresin
5 de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de las letras pequeas de un peridico.
Perimetra y campimetra
La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir,
la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica.
La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser explicada en detalle en la asignatura
Oftalmologa.
Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.

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a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia
de unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo
que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o
un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de
los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma
distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe
verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren
fijamente, el uno al otro.
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por
primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
e) Repita el proceder con el otro ojo.
f) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:

Temporal: se extiende 900 de la lnea media.

Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.

Visin de los colores

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los
especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine
cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda
haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.
Examen del fondo de ojo
Se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.

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Tcnica para la exploracin del fondo de ojo

Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente
dilatadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas
oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero es importante tener en cuenta algunas
cuestiones antes de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplega (parlisis del
msculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los
reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo en personas susceptibles. La
prdida de los reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser examinados
posteriormente, por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao
pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para
estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de una situacin neurolgica compleja en que
est contraindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga
sus ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.
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2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la
lente est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda sobre la
frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto,
sujetando el prpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve
de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el
equipo, logrando as mayor estabilidad de la maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija la iluminacin del
oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el
reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la
persona, en direccin oblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la
ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas
aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del
reflejo rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil
rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20), los que estn designados a enfocar los objetos
ms cercanos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre en la cmara anterior, que usualmente resulta de
trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara
anterior se vea sanguinolenta.

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Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una apariencia nublada en
frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin corneal o la iritis.
C. Inspeccione el disco ptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice
la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo
llevar a visualizar el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura ocular y la del
sujeto. Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo y una colocacin negativa le permitir
enfocar ms atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un globo ocular ms corto,
asociado con hipermetropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin medial del campo
retiniano. Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de
aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15 veces a travs del oftalmoscopio, de donde
parten en forma radiada los vasos sanguneos.
La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la
excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del disco.
D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y
venas pasan a travs del disco.
2.

Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a travs de los
cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de
coordenadas. Tambin observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.

3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.

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Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con
reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso;
ocasionalmente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3
4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente
de la capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura en los sujetos negros.
Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mcula, generalmente
rodeada de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en el centro (la fvea) de color rojo oscuro.
La fvea, el centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el
borde de este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por ltimo, pidiendo a la
persona que mire directamente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.
F. Examine el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su
mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del examen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V
2:3. No lesiones del fondo.
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NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III,
IV Y VI PARES
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resumen como sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.
MOTILIDAD EXTRNSECA DEL OJO
Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse
cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha
porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un
ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese
msculo, por lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior
del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso.

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Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del III y VI pares izquierdos afectados por un goma sifiltico
del ala menor del esfenoides.
B. Examine los movimientos oculares.
1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o
si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro.
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que
movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a
izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y
viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada,
partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al
globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos). Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en
direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en
seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos.

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3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese
cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos
involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una
sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya
exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las
posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico,
cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su
lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del
sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn
movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que
indica una buena fuerza muscular y visin binocular.
MOTILIDAD INTRNSECA DEL OJO
A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra.
En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura
dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras
contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila
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(inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van desde la
circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es
dilatar la pupila.
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta
elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.
3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata
(aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal
promedio es de 3mmy su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el
recin nacido tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin
normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye
progresivamente, para volver a su mximo de contraccin fisiolgica en la vejez.
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy
dilatadas, con dimetros de 5mmo ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales.
4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina
anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que
se considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la
pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz. El estmulo constante que ejerce la luz sobre
la pupila y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre sus msculos constrictores y dilatadores,
hacen que la pupila nunca est completamente inmvil, sino con leves movimientos, casi
imperceptibles, de dilatacin y contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar fisiolgico; cuando
el hippus es muy evidente se debe a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan directa o
indirectamente el sistema neurovegetativo. Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la
presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin
dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la
inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas del III par
las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse
por irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesin
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paraltica de una de ellas y entonces, la accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin
irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin predomina sobre la accin constrictora
del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se
dilata por estar anulada la accin constrictora antagonista del III par.
B. Explore el reflejo fotomotor.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso
de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo
descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
5. Repita la prueba con el otro ojo.
C. Explore el reflejo consensual.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que
normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se
dilata; esto se llama reflejo consensual.
1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben
contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no
recibe directamente la luz es la respuesta consensual.
D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.

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Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a
sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se
observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes
pticos convergen.
Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomodacin
puro se explora tapando un ojo y procediendo de idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la exploracin de este reflejo consiste en mirar
alternativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe errneamente en
algunos libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta
distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explorara solamente la
convergencia ocular, pero no la acomodacin, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la
medida en que el objeto se va acercando.
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de
las pupilas, hasta que no se acerca.

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Reacciones normal de la pupila.

1. A la acomodacin a) en la visin a distancia, b) En la visin cercana.
2. Reflejo fotomotor a) En la oscuridad (midriasis), b) A la luz (miosis).

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NERVIO TRIGMINO: V PAR

Consta de tres ramas: el nervio oftlmico, el nervio maxilar y el nervio mandibular.

La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos
mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientes.

Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio.

La porcin motora se explora de dos maneras:

1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete
fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas
musculares, por la contraccin de las mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el
masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems,
si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca
poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los
msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
NERVIO FACIAL: VII PAR

Este nervio tiene cuatro funciones: motor somtico para los msculos de la cara, sensorial responsable
de la gustacin de los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad general para una parte del
pabelln auricular y forma parte del parasimptico craneal.

Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de
la saliva por un lado de la boca.

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2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que
cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra de los pliegues, de
los surcos y de las comisuras labiales.
3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con
sus dedos.
4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con
sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.
5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente
cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme
sobre la parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial
inferior.
Funcin sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn inervados sensorialmente por la cuerda del
tmpano (rama del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la funcin sensorial
consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado),
cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos
con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre
una gustacin y otra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores
primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de
cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor
no se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona
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que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede
permitir el gusto en el tercio posterior.
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.
3. Pdale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploracin.
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR
Este nervio est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: Estatoacstico o coclear y vestibular.

Porcin coclear

Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que
ya fue explicado en la exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o
enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana
del tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de
diferentes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En los exmenes generalmente se usa un
diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3
000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie.
Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.
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En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la
persona en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.
1. Prueba de la voz cuchicheada:
a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.
Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2
pies de distancia del odo explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj,
este se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro
odo.
2. Prueba del tic-tac del reloj:
a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y
No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si
no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice
la prueba de Weber.
3. Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.
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b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms
intenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido.
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el
lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa
en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado
sano.
c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y
despus el otro. Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto
auditivo externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en
presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se
sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no
ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea
contra la conduccin area.

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Prueba de Weber
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.
b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin. Normalmente debe orse de nuevo la vibracin
cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor
que la sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co > ca),
llamado Rinne negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el
diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y solamente
orientadora, debe en caso de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto
a un medico especializado, quien con los equipos apropiados podr hacerle un examen audiomtrico y
determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente, en cada odo.
5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el
sujeto percibe el sonido.
b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides. E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos
se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada.

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c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su
tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es
normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin
area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el
reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de
Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el
lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en
las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada
hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada.

Exploracin de la rama vestibular

Tiene entre sus objetivos reconocer si existen alteraciones en el equilibrio.

1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la
visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo,
caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin.
Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano
y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a unos 30 cm
de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
3. Prueba de desviacin del ndice de Brny:
a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del
observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba.

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d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo
har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.
4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a
uno u otro lado.
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar
diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va
desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo
los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en
que comenz a caminar de frente.

6. Pruebas calricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y

probar el aparato vestibular. Su tcnica e interpretacin corresponden al Especialista en
Otorrinolaringologa.
Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en:

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a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con
100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).
b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo
horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda.
Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es
decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada.
NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR
1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par
est lesionado.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de
madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe,
con o sin nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el
reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este
reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es unilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua.
Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la
prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
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Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente

galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido.
Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesin del XI par.
4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo.
La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente
disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y
prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo
aprendido bien.
NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR
1. Examen del velo del paladar y la vula.
Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la
misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la
faringe, se observa la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda
su extensin y la vula se mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser
atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago.
2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho
reflejo; se realiza como se explic anteriormente, en el IX par.
4. Exploracin del reflejo oculocardaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos
cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos.
Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.

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Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el
tono vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que sealamos para el
del seno carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la
crnea.
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.
Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy difcil clnicamente.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR

1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y
oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano
apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el
movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el
mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.

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NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

1.

Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la

lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se
observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones.

2.

Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el
centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua,
cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la
abertura de la boca.

3.

Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al

sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus
dedos o mano por fuera.

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