Por favor responda todo en ingls.
Los campos obligatorios se indican con un asterisco rojo
*.
Informacin del solicitante
Nombre del Apellido
solicitante
Nombre (de pila)
Tiene otro nombre o
alias?
No
Fecha de Da
nacimiento
--
Mes
Ao
--
--
Ciudad de
nacimiento
Pas de Nacimiento
Sexo
Padres
Masculino
Apellido
Apellido
Femenino
Nombre (de pila)
Nombre (de pila)
Informacin de pasaporte
Nmero de
pasaporte
El nmero de pasaporte puede contener nmeros y/o caracteres. Por favor distinga entre
los dos, como el nmero cero (0) y uno (1), y la letras O y I.
Pas emisor del
pasaporte
(Nacionalidad)
Fecha de emisin del Da
pasaporte
Fecha de expiracin del Da
pasaporte
Nacionalidad
Mes
Ao
Mes
Ao
Documento Nacional de Identidad
Tiene usted la
nacionalidad de otro
pas?
Informacin de contacto
Direccin de
correo
electrnico
No
Nmero de Clase
telfono
Cdigo de pas
--
Direccin Direccin Lnea 1
particular
Nmero
Nmero de la vivienda
Direccin Lnea 2
Ciudad
Pas
Estado/Provincia/Regi
n
Informacin de contacto de emergencia dentro o fuera de [Link].
Persona de contacto Apellido
para emergencias
Nombre (de pila)
Nmero de Cdigo de pas
telfono
Direccin de correo
electrnico
Informacin del viaje
Est en trnsito en
[Link]. para ir a otro
pas?
Informacin laboral
No
Nmero
Tiene un empleador
actual o anterior?
No
Se aplica a usted algo de lo siguiente? (Responda S o No)
Por favor seleccione si usted necesita ayuda adicional en cualquiera de estas
preguntas.
1) Tiene alguna enfermedad fsica o psquica? Es usted adicto a las drogas?
Sufre en la actualidad de alguna de las siguientes enfermedades?:
Chancro
Gonorrea
Granuloma inguinal
Lepra, infecciosa
Linfogranuloma venreo
Sfilis, infecciosa
Tuberculosis activa
2) Ha sido detenido o condenado en alguna ocasin por un delito de daos a
la propiedad o lesin grave a otra persona u autoridad gubernamental?
3) Ha infringido en alguna ocasin la ley en relacin con la posesin,
consumo o distribucin ilegal de estupefacientes?
4) Ha participado en alguna ocasin en actividades de terrorismo, espionaje,
sabotaje o genocidio?
5) Ha cometido en alguna ocasin fraude o realizado declaraciones falsas
sobre su persona u otros para obtener o asistir a otros para obtener un
visado de entrada a los [Link]?
6) Busca actualmente empleo en [Link] o ha trabajado anteriormente en
[Link]. sin autorizacin del gobierno estadounidense?
7) En alguna ocasin le ha sido denegada una solicitud de visado a [Link]
con su pasaporte actual o anterior? En alguna ocasin le ha sido denegada
su solicitud de entrada a los [Link] o se ha retirado su solicitud de entrada en
un puerto de entrada de [Link].?
Si es as: cundo
dnde
8) En alguna ocasin ha prolongado su estancia en [Link]. ms all del
plazo concedido por el gobierno de los [Link]?
Renuncia a derechos: He ledo y entiendo que por el presente documento renuncio por el
perodo que dure mi autorizacin de viaje obtenida va ESTA a todo derecho a revisar o apelar
a una determinacin de un Funcionario del Servicio de Aduanas y Control de Fronteras de
[Link]. en cuanto a mi admisibilidad, o a refutar, excluyendo que sea sobre la base de una
solicitud de asilo, toda accin de remocin resultante de una solicitud para admisin bajo el
Programa de exencin de visa.
Adems de la renuncia anterior, como una condicin de cada admisin a Estados Unidos bajo
el Programa de exencin de visa, acepto que la presentacin de identificadores biomtricos
(incluyendo huellas dactilares y fotografas) durante el procesamiento a la llegada en Estados
Unidos reafirmar mi renuncia a todo derecho a revisar o apelar a la determinacin de un
Funcionario del Servicio de Aduanas y Control de Fronteras de [Link]. en cuanto a mi
admisibilidad, o a refutar, excluyendo que sea sobre la base de una solicitud de asilo, toda
accin de remocin resultante de una solicitud para admisin bajo el Programa de exencin de
visa.
* Certificacin: Yo, el postulante, por el presente documento certifico que he ledo, o
que me han ledo, todas las preguntas y declaraciones en esta solicitud y que entiendo la
totalidad de las preguntas y declaraciones en esta solicitud. Las respuestas y la
informacin provista en esta solicitud es verdadera y correcta segn mi leal saber y
entender.
Para terceros que presentan la solicitud a nombre del solicitante, por el presente
documento certifico que he ledo al individuo cuyo nombre aparece en esta solicitud
(solicitante) todas las preguntas y declaraciones contenidas en esta solicitud. Adems
certifico que el solicitante certifica que l o ella ha ledo, o ha hecho que le lean a l o
ella, todas las preguntas y declaraciones contenidas en esta solicitud, que entiende todas
las preguntas y declaraciones contenidas en esta solicitud, y que renuncia a todo derecho
a revisar o apelar a la determinacin de un Funcionario del Servicio de Aduanas y Contro
de Fronteras de [Link]. en cuanto a la admisibilidad de l o ella, o a refutar, excluyendo
que sea sobre la base de una solicitud de asilo, toda accin de remocin resultante de
una solicitud para admisin bajo el Programa de exencin de visa. Las respuestas y la
informacin provista en esta solicitud es verdadera y correcta segn el leal saber y
entender del postulante.
Cancelar
Reinicializar
Siguiente
Para consultas o preguntas con relacin a esta solicit