DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL
1.- Lea este formulario completo con atencin
2.- Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicacin escriba No Aplica (NA)
4.- Llene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificar la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la informacin es falsa usted est cometiendo un acto ilcito
7.- Recuerde que esta informacin es del lugar actual de su residencia.
APELLIDOS: CASTILLO AVILES
NOMBRES: JEFFERSON RODRIGO
EDAD: 21 aos
ESTATURA(cm): 165
Peso(Lbs): 140
SEXO: M
Color de Piel: blanca mestiza
Color de Ojos: negros
Color de Cabello: negro
Fecha de Nacimiento: 1993-09-15
Pas: ECUADOR
Nacionalidad: ECUATORIANA
Cdula de Ciudadana: 0705297380 Pasaporte: 0705297380
No. Afiliacin:
Determine la direccin actual de su domicilio
Provincia
Ciudad
Sector/barrio
Direccin
EL ORO
santa rosa
teodorovite
cuarta trasversal entre loja y los
ros
Trabaja: NO
Telffono
Telffono
convencional celular
2155356
0989687948
Es pblica? SI
Empresa o Institucin en que labora
Nombre Empresa
Cargo
Referencia
Telfono
empresa
Ext.
Fecha
Nombramiento
Educacin Policial o Militar
Nombre del establecimiento
Desde
Hasta
Curso
Ttulo
Trabaj en:
Fuerza Terrestre
NO Fuerza erea
NO
Aduanas
NO Comisin de Transito del Guayas
Fuerza Naval
NO Polica Nacional
NO
NO Otros
NO
Viajes al exterior (fechas: da/mes/ao)
Desde
2006
Hasta
2014
Pases visitados
italia
Propsito de la visita
estudios
Ha escrito libros para su publicacin. Indique detalles, incluyendo los ttulos, artculos, edictos, fechas, etc.
Habilidades especiales idiomas, actividades deportivas destacadas, etc.
italiano
Ha sido usted aprehendido y/o detenido; denunciado o citado ante autoridad penal, acusado en un proceso
penal, condenado, multado, encarcelado o puesto en libertad condicional; ordenado a depositar fianza o garanta
por la infraccin de cualquier ley u ordenanza, excepto infracciones menores de trnsito por lo cual se le impuso
una multa o prdida no mayor a un salario mnimo vital.
NO
Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infraccin, el nombre o la ubicacin del tribunal,
juzgado o lugar de audiencia y la sancin impuesta u otra disposicin del caso.
Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro
Nombre del establecimiento
Clase Social fraternal, profesional Curso y Ttulo
Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex-jefes o personas que
residan fuera del Ecuador)
Nombres y apellidos completos
Erika vanessa
marujita Fernndez
gaby miranda
Direccin completa
cuarta trasversal entre loja
y los ros
sixto duran vallen
azuay
Ciudad
santa rosa
Aos que se conoce
10
santa rosa
santa rosa
5
10
Escriba el nombre de su mdico particular o de la institucin donde usted recibe atencin
mdica
Nombre del mdico:
Nombre de la institucin:
Direccin:
Telfono:
Enumere los cuatro ltimos lugares de domicilio desde Enero 2009. (Donde haya vivido
anteriormente)
Provincia
emilia romagna
emilia romagna
Ciudad
piacenza
piacenza
Sector/barrio
piacenza
piacenza
Direccin
via antonio cornazzano 4
via vicolo gandine 5
Nombres tres vecinos de su residencia actual
Nombres y Apellidos
lilian aviles
rosalia hidaldo
gaby miranda
Direccin domiciliaria
Direccin del trabajo
tercera trasversal entre loja y rios
loja
azuay
Telfonos
2155373
2155186
2155475
DECLARACION FINAL
Confirmo que la declaracin que antecede es verdadera, completa y correcta, segn mi conocimiento y, que la misma
ha sido hecha con buena fe. De la misma manera, declaro conocer que en caso de que se encuentren datos alterados
o que no coincidan con los resultados de la verificacin de este formulario, sre objeto de separacin inmediata del
proceso de reclutamiento y seleccin al cual estoy postulando, de conformidad con los Art. 4 y 46 del Reglamento
General a la Ley de Personal de la Polica Nacional del Ecuador.
LOJA, 05 de Marzo de 2015
Apellidos y Nombres : CASTILLO AVILES JEFFERSON RODRIGO
Cdula de Ciudadana: 0705297380
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Firma
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Para uso exclusivo de la Direccin Nacional de Educacin de la Polica Nacional
Autorizo a la Polica Nacional a que la informacin proporcionada pueda ser utilizada con fines
investigativos.
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Agencia que complet la investigacin