TEC MODERADO O GRAVE

DEFINICION:
Intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o
funcional del contenido craneano. Se consigna como una alteracin del
contenido enceflico, compromiso de conciencia, amnesia postraumtica,
alteracin del examen neurolgico y/o evidencia imagenolgica de lesin.
Se distingue de la contusion de crneo la cual corresponde a un impacto
mecnico sobre la bveda craneana, que no produce alteracin del contenido
craneano, y que puede asociarse al dolor local.
ETIOLOGIA:
Principalmente son los accidentes de trnsito y las cadas en edades extremas
de la vida.
EPIDEMIOLOGIA:

La mayor causa de muerte por TEC son las cadas, sobre todo en
edades extremas
Los accidentes de trnsito son la mayor causa de muerte por TEC
TEC infantil 3% consultas de Urgencia. (26% en espacios pblicos y
5% de transito)
Chile 1 causa de muerte 20-40 aos
El TEC es la causa de alrededor de un tercio de los pacientes menores
de 18 aos que fallecen por traumatismo
Accidentes de trnsito fatales TEC 40% / PTM 40%

Clasificacin de GCS:

Leve: GCS DE 14 A 15
Moderado: GCS 9 a 13
Grave: GCS 3 a 8

HNE
Pre Patognico
Factores de Riesgo:

Accidentes de alta energa

Cadas
Edad > de 65 aos
Abuso de Alcohol y drogas
Prdida de conciencia > 5 minutos

Periodo Patognico:

Pre Clnico
Fisiopatologa:

La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao

inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se
da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a
semanas despus del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento
neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario.
El dao primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse .Si es grave, el
paciente puede fallecer de manera simultnea.
Existen dos tipos de dao primario: el traumatismo craneal cerrado (TCC) y el
traumatismo craneal penetrante (TCP). En el TCC el impacto directo del
cerebro contra el crneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las
fuerzas de rotacin o de rebote dan como resultado el dao en el cuerpo
celular y los axones.
Esta tambin el dao secundario en donde la fase de la lesin comienza
rpidamente despus de la fase primaria y puede continuar durante un perodo
prolongado. La lesin cerebral secundaria es la principal causa de muerte
hospitalaria tras un TCE; la mayora son causadas por la inflamacin del
cerebro, con un aumento de la presin intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminucin de la perfusin cerebral que conduce a isquemia. Involucra
disfuncin y muerte de las neuronas y estructuras de soporte.
Una amplia gama de mecanismos estn implicados en la lesin secundaria e
incluyen hipoxia, isquemia, radicales libres, los aminocidos excitatorios,
desequilibrio de iones (como el calcio), la desregulacin de temperatura y la
inflamacin. Esta respuesta cerebral tambin puede determinar cambios
patolgicos sistmicos como distrs respiratorio, diabetes inspida, sndrome de
prdida cerebral de sal o pirexia central. Horas despus del TCE, el lquido que
se acumula en el cerebro causa edema cerebral, aumenta la PIC y reduce el
umbral de la presin arterial sistmica de la isquemia cerebral

CLINICO:
Signos y sntomas:

Dolor de cabeza o cefalea intensa y progresiva

Mareo.
Visin borrosa o nebulosa.

Compromiso de la conciencia, que puede ir desde la somnolencia simple

hasta el sopor o coma.
Convulsiones y Vmitos explosivos
Amnesia pre y post traumatica
Dficit focal, por ejemplo, hemiplejia.
Dficit de los nervios craneanos, esto se traduce en que al paciente se le
podra caer un prpado y provocar problemas en la visin, ya que los
ojos pierden su alineacin.
Otorragia y rinorraquia
Signo de fractura de base de crneo ( ojos de mapache y signo de battle
= ( hematona retroauricular)
Hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma extradural

METODO DIAGNOSTICO DEL TEC:

Tomografa axial computarizada (tac)

TAC y RX + importantes

Radiografa de crneo
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Angiografas
Electroencefalografa (EEG)
Respuestas / potenciales evocados.
TRATAMIENTO:
Manejo Pre hospitalario:

En manejo inicial de todo paciente con TEC moderado o grave debe

estar orientado al ABCDE de cualquier paciente polotraumatizado, ya
que es un grupo de alto riego de deterioro neurolgico.
Traslado del paciente en el menor tiempo posible
Retrasar derivacin hasta centro neuroquirurguico, hasta compensar al
paciente hemodinmica y ventilatoriamente.

A) Va Area:

O2 terapia sat O2 >95%

V. area permeable
No se recomienda uso de canula orofaringea x riesgo de inducir vomitos,
broncoaspiracion y sobreestension gastrica
TET Glasgow <= 8
o Lidocana ( PIC)

B) Ventilacin
Descartar :

Hipoxia ya que aumenta la morbimortalidad

Neumotrax a tensin (abierto / cerrado)
Hemotrax masivo
Trax inestable
SatO2 >95%, PaCO2 35-45 mmHg (capnografa)
Evitar hipoventilacin , hipercapnia , vasodilatacin cerebral y aumento
de la PIC

C) Circulacin:

Hipotensin aumenta la morbimortalidad del paciente

Restitucin de volemia
o 2 VVP permeables grueso calibre
o No usar RL por su baja osmolaridad, tampoco las glucosadas
o SF 0,9% PAM >= 80 mmHg + pulsos palpables normales
Control de hemorragias

D) Dao neurolgico:

Glasgow, con nfasis en respuesta motora

PIRRL ( evaluacin pupilar: en ausencia de trauma ocular la presencia
de anisocoria mayo a 2 mm, con una midriasis unilateral es indicativa de
compromiso del III par craneano y debe asumir secundaria a una
herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista
neurolgico)

Atencin inicial en Servicio de Urgencias TEC ADULTOS:

Escenario de pacientes de acuerdo a GCS:
Manejo de paciente con GCS 15:

Pacientes con factores de riesgo deben ser evaluados con TAC tabla 1
Pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser
observado por un periodo de 2 a 4 hrs. Se evalan mediante RX de
crneo (antero. Posterior, lateral y towne), sin signos de alarma (tabla 2)

dar alta con indicacin de reposo y observacin en domicilio.

Pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o signos de
alarma (tabla 2 ) se les debe realizar un TAC, de ser anormal deben ser

evaluados neurolgicamente por un especialista.

Pacientes con TAC normal y evolucin favorable sin signos de alarma
pueden ser dados de alta despus de 4- 6 hrs ocurrido el trauma

Tabla 1 Factores de riesgo

Accidente
o Impacto de alta energa
o Muerte de otro pasajero
o Penetracin craneal
Paciente
o > 65 aos
o TACO
o Epilepsia
o Enfermedad neuroquirurguica previa
o OH crnico
o Abuso de drogas
o Paciente sin apoyo social
Anamnesis
o 2 consulta
o Prdida de conciencia > 5 minutos
o Cefalea progresiva
o Vmito explosivo
o Convulsiones
o Amnesia pre y post traumatica (lacuna)
Examen fsico neurolgico
o Dficit neurolgico
o Otorragia
o Rinorraquia
o Signo de Battle ojos de mapache
o Agitacin psicomotora
Rx
o Fractura de crneo

Tabla 2 Factores de riesgo : Signos de alarma

Deterioro de conciencia, disminucin de Glasgow

Dficit neurolgico focal
Cefalea progresiva
Vmito explosivo
Agitacin psicomotora
Convulsiones

Tabla 3 TAC anormal:

Desviacin de lnea media

HSA
Comprensin de cisternas peritroncales y lesiones parenqimatosas.
Borramiento de surcos
Neumoencefalo y fracturas.

Manejo de paciente con GCS 13-14:

Manejo de paciente con GCS 9-12:

Paciente con GCS 9 A 12 que ingresa UEA realizar TAC

Deben ser hospitalizados en UPC y observados y reevaluados con TAC
si hay deterioro clnico.

Manejo de paciente con GCS < o = 8:

Paciente con TEC , con GCS < a 8 deben der evaluados con TAC,
adems evaluacin neuroquirurguica urgente

Manejo medico quirrgico del TEC grave:

Medidas generales:

Posicin de la Cabeza 30 para mejorar retorno venoso a travs de

venas yugulares
Fijacin adecuada del TET
Volemia equilibrada con SF 0,9%, en caso de hipotensin adm drogas
vasoactivas
Mantener niveles de hemoglobina > a 10 gm/dl
Aporte de O2 ptimo > a 95%, mantener normocapnia
Evitar valores de PAC02 < a 35 mmhg
Analgesia, sedacin ( la agitacin psicomotora y el dolor provocan HIC)
En pacientes hemodinamicamente estables usar opiacios o aines como
analgsicos , no usar metamizol por riesgo de hipotensin.
Para la sedacin se considera el uso de BZP y propofol. (Esto dificulta la
evaluacin neurolgica, por lo que se evalan de manera multimodal)
Glicemia (Menor de 180 mg/dl)
Mantener Normonatremia 140 a 155 mEq/L
Control de T normal estricta < a 38 c
Anticonvulsivos x 7 das (fenitoina, ac. Valproico)
Nutricin precoz
o Enteral o parenteral
Kinesioterapia motora y respiratoria precoz.

Indicacin quirrgica para el TEC:

Hematoma Extradural:

Indicacin quirrgica independiente del GCS , si volumen es > a 30 cm3

Se recomienda craneotoma y monitoreo de PIC

Hematoma Subdural Aguda:

Indicacin quirrgica independiente del GCS espesor > a 10mm y

desviacin de lnea media > 5 mm en TAC
Se recomienda craneotoma y monitoreo de PIC siempre
Lesiones focales supratentoriales
Lesiones de la fosa posterior
Undimiento de crneo
Heridas penetrantes

Monitoreo:

Oximetra , Capnografa, EKG continuo, CSV

Exmenes
Grupo y RH, ELP, Glicemia, Hemograma (Hematocrito/ hemoglobina/
plaquetas), Pruebas de coagulacin y Gases arteriales / venosos

Neuromonitoreo
o PIC
o Presin Perfusin Cerebral = PAM-PIC, evitar PPC < 50 mmhg

Manejo de la HIC y oxigenacin cerebral:

TEC en pacientes PEDIATRICOS:

Clasificacin de GCS:

Leve: GCS 13-14-15

Moderado: GCS 9-12
Grave: GCS 8 a 3

Manejo inicial pre hospitalario y reanimacin TEC PEDIATRICO:

A) Va Area:

Aporte de o2
V. area permeable
Saturometria frecuente
Al intubar a un peditrico se aplica regla de las 7P: preparacin,
preoxigenacion, paralizantes y sedantes, proteccin y posicin, pasar
TET, post intubacin.

B) Ventilacin
Descartar :

Hipoxia ya que aumenta la morbimortalidad

Evitar hipoventilacin , hipercapnia , vasodilatacin cerebral y aumento
de la PIC
Mantener Sat o2 > 90 mmhg

C) Circulacin:

Hipotensin aumenta la morbimortalidad del paciente

2 VVP cerca del corazn y calibre apropiado para edad
Reanimacin con SF al 0.9 %
Si fracasan las VVP en 3 intentos, aplicar osteoclisis en tuberosidad de
tibia
El TEC puede causar shock en lactantes
Control de hemorragias

D) Dao neurolgico:

Glasgow + evaluacin pupilas

La evaluacin de GCS Y PUPILAS se realiza una vez estabilizada la V
AEREA.

Manejo de paciente con GCS 15:

Nios asintomticos al examen, con sntomas poco precisos no se

recomienda el uso de TAC , solo se mantiene en observacin.
Se realizara TAC solo si es estrictamente necesario.

Manejo de paciente > 2 aos:

Son evaluados por mdico general o pediatra, no requieren al

neurocirujano a menos que en evaluacin inicial sea existan dudas en
examen neurolgico.

Manejo de paciente < 2 aos:

El examen clnico es menos confiable que en el nio mayor por eso se

clasifican en grupos de riesgo:

Maltrato infantil: se debe sospechar cuando la historia es muy cambiante o

confusa y tambin cuando se hallan lesiones en otras partes del cuerpo como
genitales, brazos, piernas y muslos. Se recomienda hospitalizar hasta confirmar
el DG con TAC Y RNM
Manejo en paciente con GCS de 13-14:

Se indica TAC ms evaluacin de GCS

Recopila informacin del mecanismo del accidente.

Manejo en paciente peditrico con TEC grave y GCS 8-3:

Monitorizacin general constante

Presin arterial por lnea arterial
PVC con via venosa central
Medicin de diuresis con catter urinario permanente
Medicion continua CO2 (capnografo)
Medicin pupilar
Medicin de PIC
Si se dispone de un catter interventricular el drenaje de LCR permite la
disminucin de la PIC inmediatamente pero transitoria

Finalmente con evidencia disponible los objetivos del manejo del TEC grave
deberan ser:

Asegurar reanimacion precoz y optima

Mantener una PIC < 20 mmhg
Mantener una PPC > 40 -50 mmhg segn edad
Mantener un acoplamiento adecuado entre el consumo de o2 cerebral y
el flujo sanguneo cerebral.
Mantener la terapia por al menos 48 hrs si esta ha sido efectiva

GES:
Diagnstico: Si se sospecha que usted tiene un traumatismo crneo enceflico
moderado o grave, se garantiza el diagnstico dentro de 12 horas.
Tratamiento: Recibir tratamiento dentro de 24 horas desde la confirmacin.
DX ENFERMERA
Alteracin de la perfusin cerebral r/c aumento de la PIC m/p dficit neurolgico
Deterioro de la integridad cutnea r/c traumatismo m/p laceraciones cuero
cabelludo
Intervenciones:

Proteger va area
o Cnula mayo
o O2 terapia
o TET
o Respiracin asistida
Instalacin de 2 VVP permeables
Toma de muestras
o Hemograma, grupo y RH, pruebas de coagulacin
Valorar estado neurolgico (Glasgow)
Reposicin de volumen
Control de hemorragias
CSV
Evaluar factores de riesgo
Administracin de frmacos segn indicacin
Terapia antitetnica
Imagenologa
Apoyo quirrgico si procede

CASO CLINICO

Paciente de 75 aos es encontrado en la via publica de sector rural

inconsciente, por lo que es asistido por vecinos del sector quienes solicitan la
evaluacin de personal del samu.
Al llegar al lugar ,el personal procede a la evaluacin del paciente, realizndole
toma de signos vitales e inmovilizacin para traslado.
Se comunican con servicio de urgencia donde ud se encuentra de turno, el
medico esta asistiendo a otro paciente grave en ese momento ,le informan que
el paciente responde a estmulos verbales, localiza el dolor y se comunica con
palabras confusas.
PREGUNTAS
1.- Describa el TEC
2.-Cual es el Glasgow de este paciente
3.-Como se preparara para recibirlo en SAPU
4.-Describa epidemiologia del TEC
5.-Desarrolle dos diagnosticos de enfermera en este caso
6.-Enumere algunas recomendaciones establecidas por GUIA CLINICA
MINSAL

RESPUESTAS
1.-En adultos, el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un
intercambio brusco
de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido
craneal. Se
consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de
conciencia, la
amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes.
Tambin debe
considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de
una
cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de
vmitos.
Se distingue de la Contusin de Craneo, que corresponde a un impacto
mecnico sobre
la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que
puede
asociarse a dolor local.
2.- Glasgow 12

2.-Sala de reanimacin monitor presin no invasiva, saturometro,equipo para

vvp,suero fisiologico frio y tambin glucosado, oxigeno,hgt,exmenes de uqe se
disponga en [Link] red nivel superior para traslado para TAC.
Lo primero es asegurar permeabilidad de la via area,inmovilizacin cervical y
espinal,aport de suero fisiologico frio (neuroprotector)y traslado precoz,toma de
glicemia capilar y porte se suro glucosado si corresponde.
3.-El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en
Chile, y
es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad
productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma
inmediata
despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma.
En
los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones
secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la
muerte o producir dao cerebral severo.
En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de
urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son
accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5%
corresponde a
accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio
de
los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo.
El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de
trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los
accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida
2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las
contusiones y
fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los
menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).

Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados

(GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los
casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los
pacientes
con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero
slo
un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica
5.-Diagnosticos de enfermera
Disminucion de la capacidad de adaptacin intracraneal r/c deterioro de los
mecanismos intracraneales de compensacin normales
Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/c disminucin del aporte cerebral de
oxigeno y/o aumento de la demanda cerebral de oxigeno secundario a aumento
de la presin intracraneana m/p gw alterado
Alteracion del bienestar relacionado con dolor m/p eva alterado
Riesgo de infeccin r/c alteracin barreras naturales de la piel.

6. Recomendaciones GES
TEC DEL ADULTO : Pacientes con GCS12
I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)
Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se
encuentran
politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va
area, la
ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia
agravan
considerablemente el pronstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo
paciente
con un traumatismo craneoenceflico moderado o grave debe estar orientado
al ABCDE

de la reanimacin de
RECOMENDACIN A

cualquier paciente

traumatizado.

GRADO

DE

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo

posible,
sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico
hasta
lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el
arribo del
enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su
lesin
cerebral.
A.- MANEJO DE LA VIA AEREA
Medidas generales:
- Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
- Mantener va permeable.
- No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni
como
alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin
gstrica y broncoaspiracin.
Indicaciones de intubacin:
- Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS
8
- La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS
mayores
a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen
riesgo de
complicacin durante el trayecto
- Prdida de reflejos protectores de la va area.
- Insuficiencia respiratoria en evolucin.
- Agitacin que precise sedacin.
- Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:

- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable.
Mantener
la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la
hiperextensin.
- Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana
(PIC)
generado por la laringoscopa y la intubacin:
a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin)
b. Sedacin:
- etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin)
- midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente
inestables)
c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo
- Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la
trquea
sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.
B.- VENTILACION
Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta
en un 50% la mortalidad
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Hemotrax masivo
- Trax inestable
Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg),
evitando tanto
la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC)
como la
hiperventilacin (riesgo
disminucin del FSC,

de

isquemia

por

vasoconstriccin

cerebral

especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para

asegurar
la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y
es
recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado.
C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS
El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin
Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en
100%
Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier
grado de
hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin
cerebral,
especialmente si existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC),
generando un
compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin psicomotora
obliga a
descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la
eventual
presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stress del trauma.
Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa,
sospechar la
presencia de un shock neurognico de origen medular.
Manejo de la Circulacin
1.- Restitucin de la Volemia
- Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr).
- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que
crucen sitios
lesionados.

- Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso

del
Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn
contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya
que
estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao
por
isquemia cerebral.
- La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A
aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de
caractersticas normales.
2.- Control de la Hemorragia
Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.
Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una
hemostasia
adecuada de heridas que sangren activamente.
D.- DAO NEUROLOGICO
Escala de Glasgow
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de
Glasgow, con
nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evauacin se realice una
vez que
el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo
manejado el
ABC. Es importante adems recordar que la aplicacin e interpretacin de la
GCS es
esencialmente evolutiva.
La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la
puntuacin de la
Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al
momento

de aplicarla.
Evaluacin pupilar
En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2
mm con
una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se
debe
asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia
desde el punto
de vista neurolgico.
E.- OTRAS MEDIDAS
1.- Posicin de la cabeza
Mantener en 30 grados de inclinacin
estable, en

en paciente hemodinamicamente

lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas

mejoran el
retorno venoso a travs de las venas yugulares).
Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin
del tubo
endotraqueal.
2.- Sedacin / Analgesia
Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar
hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC
para evitar
aumentos de la PIC.
En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico
potente y
seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin
contnua.
El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su

inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente

sedado, por
lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la
reanimacin.
En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en
pacientes no
intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr
el efecto deseado y
disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia
siempre es
recomendable en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que
generen mayor
Hipertensin Endocraneana. Siempre que se utilicen, deben quedar
consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la prxima
evaluacin neurolgica.