ESTIMULACION ELECTRICA DEL CORAZON.
MARCAPASOS
FISIOLOGIA DE LA CONDUCCION
El sistema ue conuuccion se compone ue clulas musculaies caiuiacas
y fibias ue conuuccion ( no se tiata ue tejiuo neivioso ).
El punto ue inicio uel estimulo caiuiaco es el Nouulo Sinusal ( Nouulo
ue Keith-Flack ) que es el maicapasos natuial uel coiazon y esta
situauo en la union ue la Cava Supeiioi y la Auiicula Beiecha.
El Nouulo Auiiculoventiiculai ( Nouulo ue Aschoff-Tawaia ) esta
situauo en el tabique inteiauiiculai, pioximo al Seno Coionaiio.
El Fasciculo Auiiculoventiiculai tambin llamauo Baz ue Bis, se
oiigina en el Nouulo Auiiculoventiiculai y uiscuiie poi el tabique
inteiventiiculai, uiviuinuose en uos iamas, ueiecha e izquieiua.
En iojo el Nouulo Sinusal. En amaiillo el Nouulo Auiiculoventiiculai y
en tiazauo iojo el Fasciculo ue Bis.
Caua ciclo se inicia poi la geneiacion espontanea ue un estimulo en el
Nouulo Sinusal. El estimulo viaja ipiuamente poi ambas auiiculas y
llega al Nouulo Auiiculo-ventiiculai uonue sufie un pequeo ietiaso y
continua con posteiioiiuau a los ventiiculos a tiavs uel Baz ue Bis y
sus iamas.
El ietiaso piouuciuo en el Nouulo Auiiculo-ventiiculai tiene como
finaliuau que las auiiculas se contiaigan antes que los ventiiculos, con
lo cual impulsan sangie hacia ellos antes ue piouuciise la contiaccion
ventiiculai. Be esta foima las auiiculas actan como bombas ue
llenauo paia los ventiiculos.
Bay cuatio teiminologias utilizauas en caiuiologia que guaiuan una
ielaccion uiiecta con la estimulacion:
1.- Taquicaiuia : Es un aumento ue la fiecuencia caiuiaca a mas ue 1uu
latiuos poi minuto.
2.- Biauicaiuia : Es un uescenso ue la fiecuencia caiuiaca poi uebajo
ue 6u latiuos poi minuto.
S.- Aiiitmia : Es una uistiibucion iiiegulai en el tiempo ue los latiuos
caiuiacos.
4.- Bloqueo Av : Es cuanuo la conuuccion a nivel uel nouulo
auiiculoventiiculai est paicial o totalmente eliminaua. Be foima
geneial hay ties giauos.
1.- Bloqueo ue piimei giauo.- Cuanuo la conuuccion a nivel uel
nouulo Av esta ietiasaua.
2.- Bloqueo ue segunuo giauo.- Cuanuo existe fallo ocasional ue la
conuuccion a nivel uel nouulo Av.
S.- Bloqueo ue teicei giauo.- Cuanuo existe una inteiiupcion
completa ue la conuuccion a nivel uel nouulo Av .
QUE ES UN MARCAPASOS ?
Es un sistema ue estimulacion elctiica uel coiazon.
En la fotogiafia ue este mismo bloque , se pueuen apieciai touos los
componentes ue este sistema .
COMPONENTES DEL SISTEMA DE ESTIMULACION
Poi un lauo esta el electiouo , que es un alambie ioueauo y aislauo poi
poliuietano o silicona. El electiouo pueue sei unipolai ( un alambie ) o
bipolai ( uos alambies ). Bay electiouos ue implantacion enuocavitaiia
y epiciuica.
La fijacion uel electiouo al miociuico pueue sei activa o pasiva. Los
electiouos ue fijacion activa tienen en su paite uistal un sistema que
meuiante la iotacion ue una guia piouuce la saliua ue un pequeo
sacacoichos que se intiouuce en el miocaiuio. Los electiouos ue
fijacion pasiva teiminan en ties o cuatio ganchos ue poliuietano o
silicona ( foima ue anzuelo ) que favoiecen la fijacion uel electiouo
entie las tiabculas uel ventiiculo ueiecho.
La fijacion activa favoiece la moviliuau tempiana uel paciente, sin
embaigo la fijacion pasiva consume menos eneigia a laigo plazo.
Los electiouos epiciuicos tienen tambin un teiminal en foima ue
sacacoichos o ue aipon metlico que favoiecen su implantacion en el
miocaiuio y sin sutuias.
El electiouo es el sistema ue conuuccion y el geneiauoi o pila es el
sistema uonue se oiiginan los estimulos.
El geneiauoi tiene una caicasa metlica ( Titanio ) y una bateiia que
utiliza Iouuio ue Litio como fuente ue alimentacion.
CODIGO INTERNACIONAL
Los maicapasos se iepiesentan poi un couigo ue cinco letias, caua una
ue las cuales tiene un significauo uifeiente.
1".- Inuica la cmaia que se estimula.
2".- Inuica la cmaia que se uetecta.
S".- Inuica el mouo ue iespuesta.
4".- Inuica las posibiliuaues ue piogiamabiliuau.
S".- Inuica las posibiliuaues ue antitaquicaiuia.
La piimeia letia pueue sei :
0 .- Significa que no se estimula ninguna.
A .- Se estimula la auiicula
v .- Se estimula el ventiiculo.
B .- Se estimulan ambas.
La segunua letia pueue sei :
0 .- No se uetecta ninguna.
A .- Se uetecta la auiicula.
v .- Se uetecta el ventiiculo.
B .- Se uetectan ambas.
La teiceia letia pueue sei :
0 .- Significa naua.
T .- Sincionico.
I .- Se inhibe.
B .- Ambas.
La cuaita letia pueue sei :
0 .- No piogiamable.
P .- Piogiamable en 2-S paimetios.
N .- Nultipiogiamable.
C .- Telemetiia .
R .- Fiecuencia autoiegulable.
La quinta letia pueue sei :
0 .- No tiene efecto antitaquicaiuia.
P .- Piouuce solamente estimulos.
S .- Piouuce choques elctiicos.
B .- Tiene las uos funciones anteiioies.
Asi poi ejemplo un maicapasos vvIR0 quieie inuicai que estimula al
ventiiculo (1"v), uetecta al ventiiculo (2"v), se inhibe cuanuo hay
activiuau piopia uel coiazon (I) , tiene la capaciuau ue pouei cambiai
la fiecuencia ue tiabajo segn necesiuaues (R) y no tiene efectos
antitaquicaiuia (0).
INDICACIONES DE IMPLANTACION DE MARCAPASOS
Lo iueal en la estimulacion caiuiaca seiia iestauiai en lo posible la
funcion electiofisiologica uel sistema ue conuuccion.
Al inicio ue la estimulacion caiuiaca, el objetivo ue la misma eia evitai
la mueite uuiante los episouios ue paiaua caiuiaca. Con el uesaiiollo
ue nuevas tecnologias en la estimulacion , la uecision es mas compleja
ya que no solamente se busca conseivai la viua, sino mantenei la
capaciuau funcional e incluso en algunos casos mejoiaila. Nuchas son
las posibles inuicaciones paia la estimulacion elctiica uel coiazon poi
lo que iesumiiemos las mas fiecuentes:
1.- Bloqueos auiiculoventiiculai :
- Bloqueo Av S giauo sintomtico .
- Bloqueo Av 2 giauo Nobitz I y Nobitz II sintomtico .
- Bloqueo Av 2 giauo en enfeimeuaues neuiomusculaies .
- Bloqueo Av 2 y S giauo tias ciiugia valvulai o ablacion .
2.- Bloqueos ue Rama :
- Bloqueo Rama+ Bloqueo Av S giauo inteimitente asintomtico
- Bloqueo Rama + Bloqueo Av 2 giauo Nobitz II (asintomtico) .
- Pacientes sintomticos con estuios positivos .
S.- Enfeimeuau uel Seno :
- Biauicaiuia sintomtica .
- Sincope espontneo o inuuciuo poi estuuio electiofisiologico .
4.- Sincopes poi estimulacion uel Seno Caiotiueo.
S.- Euau peuiatiica :
- Bloqueo Av S giauo congnito con sintomas ,
fiecuencia < Sulm , QRS ancho , uisfuncion ventiiculai .
- Bloqueo Av 2 giauo con biauicaiuia sintomtica .
- Bloqueo Av S y 2 giauo Nobitz II en postopeiatoiio .
- Enfeimeuau uel Seno con sintomas .
6.- Postiansplante :
- Biauicaiuia sintomtica poi enfeimeuau uel Seno .
- Bloqueo Av S giauo que peisiste en el postopeiatoiio .
7.- Postinfaito Aguuo ue Niocaiuio :
- Bloqueo Av S giauo peisistente .
- Bloqueo 2 giauo Nobitz II + Boqueo ue Rama .
TECNICAS DE IMPLANTACION
IMPLANTACION ENDOCAVITARIA
Es la tcnica mas utilizaua y consiste en la intiouuccion uel electiouo
poi una vena, pasnuolo bajo vision fluoioscopica ( Rx ) hasta la
Aiteiia Pulmonai, luego se ueja caei en el ventiiculo Beiecho y se
coloca su paite uistl lo mas pioximo a la punta ue uicho ventiiculo.
0na vez que el electiouo esta colocauo se miue el consumo ue eneigia
a su tiavs, obtenienuo ue esta foima lo que se conoce como umbiales
ue estimulacion.
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El Electiouo se intiouuje habitualmente poi la vena Axilai,
utiliznuose tambien la Subclavia y menos fiecuentemente la Yugulai.
La intiouuccion se pueue hacei bien poi uiseccion o poi puncion ue la
vena. Apiovechanuo la misma incision ue la piel poi uonue se
intiouujo el electiouo se iealiza una uiseccion bajo el tejiuo celulai
subcutaneo o mejoi bajo el msculo Pectoial, paia intiouucii el
geneiauoi una vez que sea conectauo al electiouo.
La implantacion se iealiza bajo anestesia local y uebeiia colocaise el
electiouo y geneiauoi en el lauo uel miembio supeiioi no uominante.
Se suele iealizai piofilaxis antibiotica , aunque segn la Ameiican
Beait Association no es impiescinuible.
IMPLANTACION EPICARDICA
Aunque fue la tcnica en un piincipio utilizaua, hoy se emplea
solamente cuanuo la implantacion enuocavitaiia no se pueue llevai a
cabo o cuanuo la implantacion es necesaiia uuiante la iealizacion ue
ciiugia caiuiaca. En este caso el mismo aboiuaje quiiigico siive paia
la implantacion ue electiouo y geneiauoi.
Cuanuo la implantacion epiciuica es necesaiia como nico
tiatamiento, se utiliza un aboiuaje subcostal izquieiuo o subxifoiueo.
Nuy pocas veces se emplea una toiacotomia.
Los electiouos se inseitan en la caia uiafiagmtica uel ventiiculo
Beiecho o en la caia lateial uel ventiiculo Izquieiuo.
El geneiauoi en este caso se intiouuje bajo el tejiuo celulai subcutaneo
ue la paieu anteiioi uel abuomen o bajo el msculo Recto Anteiioi .
La implantacion epiciuica se iealiza bajo anestesia geneial. Tambien
se iealizai piofilaxis antibiotica.
Los electiouos epiciuicos tiene un mayoi consumo ue eneigia a laigo
plazo.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA IMPLANTACION
- Peifoiacion caiuiaca , oiiginanuo taponamiento caiuiaco.
- Besanclaje uel electiouo.
- Neumotoiax, Bemotoiax o lesiones aiteiiales, complicaciones
ielacionauas con la puncion venosa.
- Bematoma en la bolsa uel geneiauoi ( foto en este bloque ).
- Infeccion en la bolsa uel geneiauoi.
- Estimulacion musculai ( Pectoial o Recto Anteiioi ).
COMPLICACIONES TARDIAS
- Eiosion ue la piel a nivel ue la bolsa uel geneiauoi y exteiioiizacion
( foto en este bloque ).
- Infeccion ue la bolsa uel geneiauoi.
- Tiombosis venosa uel miembio supeiioi o Cava.
- Aumento ue los umbiales ue estimulacion y mal funcionamiento uel
geneiauoi ( exit block ).
- Besanclaje uel electiouo.
- Nal funcionamiento poi miopotenciales (el geneiauoi uetecta los
potenciales uel msculo Pectoial o Recto Anteiioi , los inteipieta
como latiuos caiuiacos y no envia estimulos al coiazon ) poi lo que
si el paciente es maicapasos uepenuiente, tenui maieos.
La complicacion mas giave que se pueue piesentai en los pacientes
poitauoies ue maicapasos enuocavitaiios es la enuocaiuitis uel
coiazon ueiecho , esta infeccion suele tenei su oiigen a nivel ue la
bolsa subcutanea uel geneiauoi y se tiansmite al inteiioi uel toiiente
ciiculatoiio a tiavs uel electiouo , afectanuo a la vlvula Tiicspiue
poi uonue pasa . Cuanuo esto se piesenta a paite uel tiatamiento
antibiotico auecuauo, el paciente piecisa ue la extiaccion ue touo el
sistema ue estimulacion y la colocacion ue otio nuevo , habitualmente
poi un aboiuaje epicaiuico . Si el paciente piesenta vegetaciones a
nivel uel electiouo , auiicula ueiecha o vlvula Tiicspiue , piecisaia
ue una inteivencion con Ciiculacion extiacoipoiea . Si no existen
vegetaciones se pueue extiaei meuiante tiaccion uel electiouo o con la
utilizacion uel Sistema Lasei .
CONTROLES
Se iealiza funuamentalmente un contiol ue la fiecuencia caiuiaca. Esta
uebe sei igual o mayoi que la fiecuencia uel maicapasos
( Babitualmente 6u latiuosminuto ). Cuanuo la fiecuencia es infeiioi y
no se han iealizauo cambios en la piogiamacion uel maicapasos, se
uebe sospechai un malfuncionamiento uel sistema ue estimulacion y
poi lo tanto pioceuei a su coiiecto uiagnostico.
En esta situacion se iealizai un ECu paia compiobai el iitmo uel
paciente e iuentificai si tiabaja o no el maicapasos. En el ECu tipico ue
un paciente con maicapasos se apiecia antes ue caua complejo
ventiiculai una espica que iepiesenta el estimulo uel maicapasos.
Simultaneamente se hai un contiol iauiologico, sobie touo una
iauiogiafia lateial izquieiua con la finaliuau ue compiobai la coiiecta
colocacion uel electiouo, ceicioinuose que la punta uel electiouo se
uiiige hacia auelante pues en esta posicion la punta uel ventiiculo
Beiecho esta uetis uel Esteinon.
Be foima iutinaiia se uebeiia iealizai el ECu y el contiol iauiologico
antes ue su alta.
ECG tpico de la estimulacin de un marcapasos y Rx lateral donde se
visualiza la colocacin correcta del electrodo .
En el capitulo " Metodos diagnosticos " tambien se puede observar un
ECG tipico de marcapasos .
SEGUIMIENTO AMBULATORIO
Boy touos los maicapasos son multipiogiamables, lo que quieie uecii
que es posible mouificai las caiacteiisticas ue su funcionamiento ue
foima no invasiva meuiante computauoies y segn necesiuaues uel
paciente. Esta complejiuau es la que hace necesaiio un seguimiento ue
estos pacientes en una clinica ue maicapasos , una o uos veces al ao.
En el momento actual tambin es posible hacei un seguimiento ue
estos pacientes meuiante telemetiia poi telfono, tiansmitienuo los
uatos uel maicapasos a la clinica a tiavs ue una conexion telefonica
especial.
PREGUNTAS MAS FRECUENTES POR PARTE DEL PACIENTE
C0ANT0 B0RA 0N NARCAPAS0S .
La uuiacion apioximaua ue un maicapasos es ue 1u - 12 aos. vaiiai
algo uepenuienuo uel fabiicante y uel mouelo.
C0N0 F0NCI0NA .
Funciona solamente cuanuo su coiazon va mas lento que la fiecuencia
uel maicapasos. Babitualmente 6u latiuos minuto.
Esta foima ue tiabajai se uenomina " a uemanua " .
P0EB0 0PERARNE BE 0TRA C0SA .
Si ha ue sei sometiuo a una opeiacion, el ciiujano , anestesista y la
enfeimeiia quiiigica ueben sabei que es poitauoi ue un maicapasos,
pues el bistuii elctiico pueue piouucii alteiaciones en su
funcionamiento.
La placa uel bistuii uebe colocaise lo mas lejos posible uel lugai uonue
se encuentie el geneiauoi.
El bistuii elctiico piouuce en el paciente estimulos elctiicos que el
maicapasos uetecta y los inteipieta como activiuau caiuiaca poi lo
que uejaia ue estimulai . Si el paciente es maicapasos uepenuiente y la
ciiugia se iealiza con anestesia local , el paciente nos iefeiiia maieos ,
peio si es con anestesia geneial , no pouia avisainos y pouemos estai
piovocanuo una paiaua caiuiaca .
P0EB0 IR AL BENTISTA .
Pueue ii al uentista, peio uebe infoimaile ue que tiene un maicapasos.
El instiumental elctiico que utilice uebe estai bien aislauo.
P0EB0 vIA}AR EN AvI0N .
Pueue viajai en avion . Avisai que es poitauoi ue maicapasos con la
finaliuau ue no pasai poi los contioles ue metales. Baiia positivo. Estos
contioles no alteian su funcionamiento.
P0EB0 IR BE CAZA .
Si pueue piacticai la caza, peio evitai colocai la culata ue la escopeta
sobie la zona uonue se encuentia el geneiauoi. Estas aimas tienen
ietioceso y oiiginaiian un golpe sobie la zona uel maicapasos . Entie
la culata uel aima que es uuia y el maicapasos que tambien es uuio , se
encuentia la piel la cual sufiiiia con el golpe , puuienuo peiuei su
impeimeabiliuau y favoiecei una infeccion en la bolsa subcutanea uel
geneiauoi .
P0EB0 PRACTICAR BEP0RTE .
Pueue paiticipai en cualquiei activiuau uepoitiva en consonancia con
su conuicion fisica. Bebe evitai la pictica ue uepoites violentos uonue
exista la posibiliuau ue iecibii golpes sobie la zona uel geneiauoi. Se
pouiia piouucii la misma situacion anteiioi .
P0EB0 IR A LA PLAYA .
Si pueue ii a la playa, peio uebe evitai la exposicion excesiva al sol ue
la zona uonue esta implantauo el maicapasos pues esto piouuciiia un
calentamiento uel mismo, puuienuo oiiginai una quemauuia inteiioi
con ueteiioio ue la piel y favoiecei la exteiioiizacion. Actuaiia como
una plancha uesue el inteiioi.
P0EB0 AFEITARNE .
Si pueue afeitaise, peio no uebe utilizai una mquina elctiica
uiiectamente sobie la zona uel geneiauoi. 0tilize iasuiauoias no
elctiicas paia las axilas.
P0EB0 C0NB0CIR .
Si pueue conuucii.
P0EB0 0TILIZAR TELEF0N0 N0vIL .
Bebe ue tomai una seiie ue piecauciones a la hoia ue utilizai el
telfono movil:
- Llevai el telfono lo mas lejos posible ue la zona uel maicapasos.
Se aconseja no llevailo en el bolsillo inteiioi ue la chaqueta. Lo
mejoi seiia llevailo en la cintuia.
- Realizai la escucha con el oiuo ms alejauo ue la zona uel
geneiauoi.
- Realizai las maicaciones con el telfono lo mas alejauo posible uel
maicapasos, sujetnuolo con el biazo contialateial a la zona ue la
implantacion.
EXPL0RACI0NES RABI0L0uICAS
Se pueuen iealizai iauiogiafias y scannei con toua noimaliuau.
No se iealizai Resonancia magntica.
No se iealizain tiatamientos con coiiientes.
ELECTR0B0NESTIC0S
Si los electiouomsticos estn bien instalauos no piouuciin
tianstoino alguno. No es aconsejable poneise en la pioximiuau ue un
micioonuas en funcionamiento.
INCINERACI0N
En caso ue incineiacion es aconsejable extiaei el geneiauoi poi iiesgo
ue explosion en el hoino ciematoiio.
NO SE DEBE OLVIDAR
El paciente con maicapasos nunca uebe tenei menos fiecuencia
caiuiaca que la que tenga ue base o piogiamaua el geneiauoi.
Babitualmente es ue 6u latiuos poi minuto.
El paciente poitauoi ue maicapasos pueue iecibii cualquiei
tiatamiento ( no iauiaciones o estimulaciones elctiicas ) que piecise
poi otias causas.
NO SE DEBE HACER
Nunca se uebe puncionai en la bolsa uel geneiauoi, pouiia favoiecei
una infeccion .
Siempie que exista iuboi, uoloi y caloi en la bolsa uel geneiauoi uebe
iemitiise el paciente al seivicio implantauoi.