Definicion
Incidencia
Factores de riesgo
Prediccion del parto pretermino
Prevencion
Etiologia
Tratamiento
Lecturas recomendadas
DEFINICION.
Segn la OMS, es el parto que ocurre despues de la semana 20 y antes
de las 37 semanas completas. La amenaza de parto pretermino se define
como las contracciones que ocurren a esta edad gestacional y que se
acompaan de cambios cervicales. Aunque no es una definicion
aceptada por todos, la usaremos en este texto, la amenaza de parto
pretermino es la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia
de 1 en 10 minutos, de 30 segundos de duracion con borramiento del
cuello del 50% y una dilatacion igual o menor a 3 cms.
INCIDENCIA.
En los EEUU la incidencia es del 11%, mientras que en europa varia entre
el 5 y el 7%. En colombia segn diferentes autores esta entre el 8 y el
12%. A pesar de los avances en el cuidado obstetrico esta incidencia no
ha disminuido en los ultimos aos, y al contrario en algunos paises la
tendencia es a aumentar, figurando como la causa de muerte en un 60-
80% de los recien nacidos sin malformaciones.
FACTORES DE RIESGO.
Antecedente de parto pretermino. Una paciente con
este antecedente, tiene 2.5 veces mas riesgo de parto
pretermino y a mas temprana edad gestacional del
parto antecedente, mayor es el riesgo.
Raza. En los EEUU, Las mujeres negras tienen una
incidencia entre el 16-18%, comparado con mujeres
blancas que es entre 7-9%.
Los extremos de la edad. Menores de 17 o mayores de
35 aos.
Bajo indice de masa corporal. El indice de masa
corporal menor a 19.8 Kg/m2, es de mayor riesgo para
parto pretermino, al igual que la poca o la excesiva
ganancia de peso durante el control prenatal
Embarazo multiple. A mayor numero de fetos, menor es
la edad gestacional promedio al momento del parto,
gemelos 36 semanas, trillizos 33 semanas y cuadruples
31 semanas.
Extremos en el volumen de liquido amniotico.
Cigarrillo. Aumenta en un 20-30% el riesgo de parto
pretermino. Aunque su papel mas importante es en
restriccion del crecimiento intrauterino.
Condiciones medicas coexistentes.
PREDICCION DE PP
Actividad uterina.
Aunque un incremento de
la actividad uterina es esperado antes del inicio del
trabajo de parto pretermino, el uso clinico del
monitoreo de la actitvidad uterina, no ha demostrado
utilidad, aunque se ve mayor frecuencia de
contracciones uterinas en las pacientes que
desencadenan parto pretermino, no existe un rango
que nos identifique cuales son las pacientes a riesgo,
por lo tanto no se aconseja rutinariamente. ( NEJM
2002;346:250-5).
Cervicometria. El examen digital del cervix ,es de poca
utilidad debido a que evalua el orificio cervical externo
y los cambios cervicales comienzan desde el orificio
cervical interno. varios estudios han comparado el
examen digital con la ecografia, para predecir el parto
pretermino, mostrando una clara superioridad de la
ecografia. el gold estandar para evaluar la longuitud
cervical es la ecografia transvaginal. aunque la mayoria
de estudios difieren en criterios de inclusion, edad
gestacional, punto de corte se encuentra que una
longuitud cervical mayor de 30 mm, tiene un valor
predictivo negativo cercano al 100%, un valor de 20
mm tenia el mejor valor predictivo positivo cercano al
70%. esta informacion puede ser util porque evita la
realizacion de intervenciones innecesarias en pacientes
que tienen un muy bajo riesgo de parto pretermino. (
Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 383-396.)
Fibronectina fetal. La fibronectina es una
glicoproteina, que se encuentra en el liquido amniotico,
la placenta y la sustancia extracelular de la decidua,
aparece en las secreciones cervicovaginales hasta la
semana 20, de alli en adelante se piensa que es
liberada por dao mecanico o inflamatorio de las
membranas o la placenta antes del parto. Sin embargo
la contaminacion con sangre, la relacion sexual y la
preeclampsia puede dar falsos positivos. La
fibronectina tiene alta especificidad y baja sensibilidad
a un punto de corte de 50 ng/ml, el valor predictivo
negativo es del 98% para parto pretermino en las 2
semanas siguientes a la realizacion de la prueba. Por
tanto la utilidad de esta prueba esta en descartar la
probabilidad de parto pretermino en las 2 semanas
siguientes y asi descartar la realizacion de maniobras
innecesarias y potencialmente peligrosas para madre y
recien nacido. (BMJ 2002;325:301-11)
PREVENCION.
Progestagenos. Se ha evaluado el efecto del caproato
de 17 alfa hidroxiprogesterona, la progesterona vaginal
y la progesterona via oral en una revision sistematica y
se encontro que en pacientes de alto riesgo existe un
beneficio significativo para reducir el parto antes de la
semana 37 (OR 0.42 IC 95% 0.31-0.57), Se observo
tambien reduccion del parto antes de la semana 34 (OR
0.51 IC 95% 0.34- 0.77), hubo tambien una
disminucion significativa del riesgo de sindrome de
dificultad respiratoria (OR 0.55 IC 95% 0.31-0.96),
este mismo metanalisis no encontro efectos
indeseables para el feto o la madre. sin embargo un
reciente estudio de casos y controles , asocio la
administracion de progestagenos con alteraciones
genitales especialment hipospadia. (European journal
of obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
129 (2006) 111-118). No hay claro consenso sobre la
dosis recomendada para pacientes de alto riesgo de
parto pretermino, el estudio mas grande us caproato
de 17 alfa hidroxiprogestrona 250 mg semanalmente,
iniciando entre la semana 16 y 20, hasta la semana 36
o el parto, otro estudio con iguales resultados us dosis
de progesterona vaginal 100 mg cada noche, por igual
periodo de tiempo. (Am J Obstet Gynecol
2003;188(2):419-424).
ETIOLOGIA.
Aunque hay muchas caracteristicas materna asociadas con el
parto pretermino, la etiologia en la mayoria de los casos no
es clara, el parto pretermino es un sindrome hetereogeneo,
la casacada de eventos que terminan en parto pretermino
tienen varias posibles causas subyacentes: sobredistension
de las membranas ovulares, hemorragia decidual, activacion
endocrina fetal precoz, y la inflamacion o infeccion
intrauterina.
Existe evidencia
creciente de que
la infeccion de
las membranas
fetales, la
decidua y del
liquido
amniotico se
asocia a parto
pretermino.
(Intrauterine
infection and
preterm
birth. Goldenbe
rg. Management
of Preterm
Labor. Obstet
Gynecol 2002.)
TRATAMIENTO.
Tiene dos objetivos fundamentales:
1. Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de las
contracciones
2. Optimizar el estado fetal antes del parto pretermino.
HIDRATACION. En teoria la hidratacion actua por varios
mecanismos, primero por el reflejo de Henry-gauer, la
hidratacion inhibe la liberacion de hormona
antidiuretica. al aumentar el volumen plasmatico se
incrementa la perfusion placentaria y se diluye la
oxitocina en el torrente sanguineo, la evidencia no
muestra beneficios. por lo tanto la hidratacion no
puede ser recomendada como parte del manejo de la
amenaza de parto pretermino. En algunos casos la
hidratacion ocurre antes de iniciar la infusion
intravenosa de un tocolitico lo que puede aumentar el
riesgo de edema pulmonar por ejemplo en caso de uso
de betamimeticos, sulfato de magnesio. (cochrane
library, issue 2, 2004)
REPOSO. Aunque una reduccion de la actividad fisica
parezca apropiado para las pacientes con riesgo de
parto pretermino, la evidencia no muestra estos
resultados y al contrario puede tener efectos no
deseados como el aumento de los eventos
tromboembolicos. (the cochrane library, issue 2, 2004).
TOCOLITICOS.
Betamimeticos.
actuan al estimular los receptores beta en el utero y otros
organos. la terbutalina y la ritodrina son los mas usados,
dentro de esta categoria, otros menos usados son el
fenoterol y la orciprenalina. este farmaco se liga a los
receptores B2 en musculo liso activan la enzima
adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel intracelular de
AMP ciclico; ello inhibe la actividad de la cinasa de cadena
ligerade miosina, por fosforilacion directa y al disminuir el
calcio intracelular.
se excreta sin alteracion por orina o despues de ser
conjugada en el higado.
Efecto de la estimulacion adrenergica
Efecto B1.
CORAZON.
Taquicardia
Aumento del volumen sistolico
Dilatacion de arterias coronarias
INTESTINO.
Disminucion de la motilidad
TEJIDO ADIPOSO.
Lipolisis (incremento de acidos grasos libres)
METABOLISMO.
Salida de potasio intracelular.
Efecto B2.
MUSCULO LISO.
Disminucion del tono vascular
Relajacion uterina
Relajacion bronquial
RION
retencion de sodio y agua
PANCREAS.
Incremento del glucagon
Incremento de la insulina
La terbutalina cruza con rapidez la placenta e inducen la
estimulacion beta adrenergica del feto. Los efectos adversos
mas comunes en neonatos son la hipoglicemia y el ileo
adinamico, hay datos antagonicos de sealamiento de
aumento de la incidencia de hemorragia periventricular e
intraventricular.
CONTRAINDICACIONES DE LOS
BETAMIMETICOS
MATERNAS.
Cardiopatia
Diabetes mal controlada
Preeclampsia severa
Hipertiroidismo
Hemorragia preparto
FETALES.
Corioamnionitis
Restriccion grave del crecimiento intrauterino
Anormalidades letales.
Se recomienda la vigilancia del pulso, de la tension arterial y
la actividad uterina. el pulso no debe pasar de 120 y la
tension arterial no debe bajar de 90/60, el riesgo de edema
pulmonar es alto si se asocia a infeccion, por lo tanto el
ingreso y el egreso de liquidos deben medirse
minusiosamente, se recomienda usar soluciones
hipoosmolares como la destroxa al 5% en vez de soluciones
salinas isotonicas.
La dosis recomendada de terbutalina es de 2.5
mocrogramos/minuto. que se incrementa a razon de 2.5
microgramos/minuto hasta que cesan las contracciones, hay
efectos secundarios marcados o se llega a un maximo de 20
microgramos minuto. un esquema puede ser, diluir 5
ampollas (0.5 mg/ml, cada ampolla) en 500 cc de destroxa
al 5%, e iniciar goteo a 30 cc/hora (2.5 microgramos
minuto) y aumentar cada 30 minutos segun respuesta y/o
efectos secundarios.
La terbutalina se puede administrar por via subcutanea a
una dosis de 250 microgramos (media ampolla) cada 3
horas.
No existe ninguna evidencia que soporte el uso de
betamimeticos por via oral para el tratamiento de la
amenaza de parto pretermino o terapia de sosten posterior
al uso agudo.
Sulfato de magnesio.
Aunque el sulfato de magnesio ha sido usado como tocolitico
desde los 70s es desconocido su mecanismo de accion, se
piensa que su efecto es dado por su competencia por los
sitios de union con el calcio,disminuyendo el calcio
intracelular, altos niveles de magnesio incrementa los
niveles de AMP ciclico, reduciendo el calcio intracelular . Es
necesario obtener niveles sericos entre 5 y 8 ng/dl para
inhibir la actividad del miometrio. Es excretado por rion,
por tal razon pacientes con alteracion de la funcion renal
deben ser controlados estrictamente. (control horario de
diuresis). la dosis inicial de carga es de 4 a 6 gramos,
administrados en 20 a 30 minutos, seguido por 1 a 3 gramos
por hora, en infusion continua. la hiporreflexia o arreflexia
son indicativos tempranos de toxicidad, usualmente es
notado cuando los niveles de magnesio alcanzan los 10
ng/dl, se reporta igualmente depresion respiratoria cuando
se alcanzan niveles de 15 ng/dl, tambien se describe
depresion miocardia a muy altas dosis (mayor a 20 ng/dl).
Durante la administracion del bolo inicial los pacientes
suelen referir oleadas de calor, cefalea, nauseas, vomito, lo
cual no es motivo para suspender el medicamento
simplemente se reduce la velocidad de infusion. Para los
pacientes que presentan toxicidad por el sulfato se les debe
administrar 1 gramo de gluconato de calcio IV lento. El
sulfato de magnesio esta contraindicado en pacientes con
miastenia gravis, enfermedad cardiaca, alteraciones renales
y se debe tener precaucion cuando se administra
concomitantemente con calcio antagonistas. (obstet
Gynecol clin N Am 32: 2005;485-500)
EFECTOS SECUNDARIOS.
MATERNOS.
A corto plazo largo plazo toxicidad
Letargia Osteoporosis Hiporeflexia
Nausea Tetania Depresion respiratoria
Vomito Ileo paralitico Arritmia cardiaca
Oleadas de calor Edema pulmonar Paro cardiaco
Cefalea Hipotermia Muerte.
Constipacion Urolitiasis
Boca seca Rabdomiolisis
Hipocalcemia
FETAL.
Corto plazo largo plazo
Disminucion de movimientos fetales osteoporosis fetal
Disminucion de movimientos respiratorios
Disminucion de la variabilidad cardiaca fetal
Alteracion del flujo sanguineo uterino
Alteracion de la respuesta fetal
NEONATAL.
Corto Plazo
Dosis altas Dosis bajas
Hipermagnesemia Muerte neonatal ? Neuroproteccion ?
Hipocalcemia
Letargia
Disminucion del puntaje APGAR
Hipotonia
Osteoporosis
A pesar de la literatura existente hay una revision de
cochrane que concluye que el sulfato de magnesio es
inefectivo para retardar el parto o prevenir el parto
pretermino y su uso es asociado con aumento de la
mortalidad neonatal. (cochrane issue 3, 2003). Se plantea
entonces la posibilidad de que el sulfato de magnesio sea
efectivo a dosis mas altas de las usadas actualmente. Varios
autores estan en contra de esta posicion y opinan que no se
debe usar mas el sulfato de magnesio como uteroinhibidor,
definitivamente se necesitan mas estudios de buena calidad.
Si se decide utilizar el sulfato de magnesio se recomienda el
siguiente esquema: diluir 5 ampollas en 500 cc de solucion
salina. (volumen total 550 cc). Es de tener en cuenta la
presentacion del sulfato de magnesio ampollas de 10 cc al
20%. (2 gramos por ampolla). comenzar con el bolo inicial
de 220 cc en 30 minutos (4 gramos), posteriormente se
continua a 55 cc por hora, (1 gramo) que se puede aumentar
a 3 gramos por hora segun respuesta. No olvidar vigilar
reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria (minimo 12
por minuto) y diuresis horaria (0.5 cc/kg / hora).
Calcioantagonistas.
Los calcio antagonistas son potentes relajantes uterinos,
actuan mediante el bloqueo de los canales de calcio tipo L,
en el musculo cardiaco, musculo liso vascular y no vascular
incluyendo el miometrio, disminuye la entrada de calcio a la
celula produciendo relajacion. La nifedipina es el
calcioantagonista mas ampliamente estudiado en el
tratamiento del parto pretermino.
En una revision sistematica comparando nifedipina con otros
agentes tocoliticos (especialment betamimeticos) se
encontro que los calcioantagonistas redujeron de manera
significativa el numero de partos antes de los 7 dias de
tratamiento o antes de la semana 34 de gestacion, tambien
se asocio con una reduccion del sindrome de dificultad
respiratoria del recien nacido (RR 0.63; IC 95% 0.46-0.88);
enterocolitis necrotizante (RR 0.21 IC 95% 0.05-0.96);
hemorragia intraventricular (RR 0.59 IC 95% 0.57-0.93).
menor riesgo de suspension del tratamiento por reacciones
adversas. (Cochrane library issue 3, 2003).
Aunque generalmente la nifedipina es bien tolerada, los
efectos secundarios maternos incluyen cefalea, rubor,
nauseas e hipotension transitoria. con respecto al feto los
estudios en animales han mostrado reduccion del flujo
uterino secundario a la hipotension materna, sinembargo en
los estudios en humanos no se han mostrado cambios
significativos en el flujo sanguineo utero-placentario. (Am J
Obstet Gynecol 1989;161:1514-8).
La unica contraindicacion es la hipersensibilidad al
medicamento, mujeres con antecedentes de infarto o angina
no son candidatas para tratamiento porque se aumenta
riesgo cardiovascular.
La dosis de nifedipina recomendada para la amenaza de
parto pretermino es una dosis de carga de 10 mg, via oral
cada 20 a 30 minutos, si persisten las contracciones hasta
un total de 40 mg en la primera hora, seguido por una
terapia de mantenimiento de de 10 a 20 mg cada 4 a 6
horas. (Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005) 519-525).
despues del manejo de la fase aguda no hay evidencia que
la terapia de sosten con calcioantagonista mejore el
resultado, por lo tanto no se aconseja terapia de
sostenimiento con nifedipina.
AINES.
Las prostaglandinas han sido identificadas como pieza
fundamental en trabajo de parto pretermino y a termino.
Primero las prostaglandinas incrementan la entrada de
calcio a la celula, facilitando la contraccion miometrial,
igualmente incremeta el numero de anion gap entre las
celulas miometriales, llevando a contracciones uterinas
organizadas y por ultimo las prostaglandinas son vitales en
la produccion de colagenasas y proteasas que promueven la
maduracion del cuello. Debido a lo anterior es interesante
que la inhibicion de esta actividad cambie el pronostico de
las pacientes en trabajo de parto pretermino.
La indometacina es probablemente el agente de este tipo
que es mas usado en obstetricia, actua por union no
especifica en las enzimas cox 1 y 2, las que son necesarias
para la transformacion de acido araquidonico en
prostaglandinas. La habilidad de la indometacina para inhibir
la produccion de prostaglandinas es la base para inhibir el
parto pretermino. Desafortunadamente altera igualmente
otras funciones de las prostaglandinas en la fisiologia del
feto y del neonato, incluyendo efecto vasodilatador y efecto
vasoconstrictor, los cuales son importantes para la
preservacion de un flujo adecuado en lacirculacion de un
feto en desarrollo.
COMPLICACIONES FETALES Y
NEONATALES ASOCIADAS A LA
INDOMETACINA
Cierre del ductus arterioso fetal
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Oliguria
Oligoamnios
Persistencia del ductus Arterioso Neonatal
la indometacina puede ser administrada por via oral, rectal
o vaginal, la vida media materna es de 2.5 horas. la mayoria
de la droga es metabolizada por el higado pero un 20 a un
30% es excretada en la orina sin cambios. la indometacina
cruza rapidamente la placenta , la vida media en el
pretermino es aproximadamente 5 veces la vista en el
adulto.
CONTRAINDICACIONES MATERNAS
Enfermedad acidopeptica
Enfermedad Renal
Enfermedad Hepatica
Alteraciones hematologicas
Hipersensibilidad a los AINES. (asma)
Sospecha de corioamnionitis
la dosis utilizada es un supositorio de 100 mg, seguido por
capsulas de 25 mg cada 6 a 8 horas, maximo por 72 horas
se sugiere para disminuir las complicaciones del uso de la
indometacina:
- Retringir su uso a gestaciones menores de 32 semanas
- Utilizar el medicamento menos de 72 horas
- Evitar el medicamento en fetos con RCIU
- Evitar la terapia en fetos con oligohidramnios.
Atosiban.
Este medicamento es un analogo sintetico de la oxitocina y
es un antagonista competitivo de la misma, en utero y
decidua,
los efectos secundarios reportados con el atosiban son
nauseas, reaccion en el sitio de la inyeccion, cefalea.
Cuando se compara con los betamimeticos parece ser menos
efectivo, pero la suspension de la terapia es menor porque
presenta menos efectos secundarios, al parecer no se
evidencian efectos fetales, ni neonatales.
La dosis sugerida por la casa farmaceutica es un bolo inicial
de 6.75 mg iv en un minuto, seguido de una infusion
continua de 300 microgramos minuto, por 3 horas y
posteriormente una infusion de 100 microgramos minuto por
un maximo de 45 horas. La dosis maxima es 330 mg por 48
horas-
MADURACION FETAL. El uso de los corticoides
administrados prenatalmente ha sido asociado con
mejoria en el resultado perinatal incluyendo
disminucion de la mortalidad y morbilidad a largo
plazo. Su administracion reduce el riesgo de
mortalidad (RR 0.60 IC 95% 0.48-0.75), sindrome de
dificultad respiratoria (RR 0.53 IC 95% 0.44-0.63), uso
del sulfactante (RR 0.41 IC 95% 0.18-0.89),
hemorragia intraventricular en los neonatos. se
observo una tendencia a disminucion del riesgo de
sindrome de dificultad respiratoria entre los nacidos 24
horas antes o 48 horas despues de la administracion,
pero no se advierte un efecto significativo, sino hasta
transcurridas las 48 horas, el efecto del tratamiento en
los nacidos despues de 7dias no es
estadisticamente significativo. (cochrane library issue
2, 2004). Actualmente existen datos que sugieren
limitado si es que existe algun beneficio de las dosis
repetidas, en verdad estudios en animales y en
humanos sugieren potenciales riesgos, con la evidencia
actual no se recomiendan las multiples dosis. Estudios
en recien nacidos han mostrado disminucion del peso y
de la circuferencia cefalica, aunque no es observado en
todos los estudios, es de anotar que no se encontro
diferencia en el desarrollo. Igualmente se observo mas
efectos secundarios neonatales cuando se administaron
dosis repetidas de dexametasona, comparado con
betametasona, (RR 3.21 IC 95% 1.07-9.77). por lo
anterior y porque los radios con respecto a los efectos
beneficos son mejores para betametasona este es el
corticoide de eleccion. utilizado a dosis de 12 mg IM
inicial y una segunda dosis a las 24 horas. En caso de
utilizar la dexametasona la dosis recomendada es 6 mg
IM cada 12 horas, 4 dosis. entre las semanas 24 a la
34. Algunos autores han notado que el sulfito usado
como preservativo en la dexametasona produce dao
en la celula nerviosa in vitro.
ANTIBIOTICOS. No hay un claro beneficio del
tratamiento antibiotico profilactico en el trabajo de
parto pretermino con membranas integras sobre los
resultados neonatales y genera preocupacion acerca
del aumento de la mortalidad perinatal entre quienes
recibieron antibioticos, por ello este tratamiento no se
recomienda para la practica clinica de rutina. (the
cochrane library, issue 2, 2004.)