DOLOR

DORIXINA
5
as cervicalgias consisten en un proceso benigno y habi-
tualmente autolimitado, pero provocan cifras muy altas
de incapacidad y ausentismo laboral. Tienen impor-
tantes connotaciones psicosociales que se deben conocer
y valorar en su justa medida, considerando que las actitudes y expecta-
tivas del propio paciente y del mdico pueden influir en el resultado
del tratamiento. Los objetivos del tratamiento son la recuperacin del
episodio agudo en cuatro semanas, mantener las actividades de la vida
diaria y reducir el ausentismo laboral, as como prevenir el desarrollo de
sntomas a largo plazo.
1

I. Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de las cervicalgias depender del tipo de dolor (nocicep-
tivo, neuroptico o mixto).
1. Tratamiento del dolor con predominio nociceptivo. El dolor
ms frecuente en este grupo es el de origen msculo-esqueltico. El
tratamiento farmacolgico se puede dividir en tres categoras principales:
AINE, corticoides y opioides (Tabla 1).
a) AINE. Antes de seleccionar el AINE hay que diagnosticar el tipo de dolor,
su duracin e intensidad. Los AINE son frmacos muy verstiles, permiten
su alternancia entre s (naproxeno por la maana e indometacina por la
noche), de modo que pueden asociarse o complementarse. En principio
no se deben asociar dos AINE con iguales caractersticas; se puede asociar
un AINE con actividad analgsica con otro de caractersticas predomi-
nantemente antiinflamatorias, con lo cual se consigue un doble objetivo:
el control del dolor y de la inflamacin. Se deben individualizar las dosis
de los mismos.
2, 3
E
S
P
A

A
Tratamiento de
las cervicalgias
Autores: Fernando Neira Reina y J. Luisa Ortega Garca, especialistas del rea de clnica del dolor
adscritos al Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor H. U. Puerto Real,
Espaa.
C
L

N
I
C
A

L
Referencias bibliogrficas
1. Evidencia clnica concisa La mejor evidencia disponible a nivel internacional para
una prctica clnica efectiva, segunda edicin, mayo de 2003. Grupo Editorial
Legis. Bogot, Colombia, 2003. BMJ Publishing Group.
2. Neira F, Ortega JL. El empleo de los antiinflamatorios no esteroides y otros
analgsicos en los sndromes dolorosos. Jano 2000,1367:2187-2199.
3. Miyosh HR. Analgsicos sistmicos no opioides. En: Loeser JD. Bonica tera-
putica del dolor. Mc Graw Hill Interamericana Editores. Mxico, 2003:1973-
1991.
4. Dayer P, Desmeules J, Collart L. Pharmacology of tramadol. Drugs
1997;53:18-24.
5. Lewis KS, Han NH. Tramadol: a new centrally acting analgesic. Am J Health
Syst Pharm 1997;54:643-652.
6. Miyosh HR, Leckband SG. Analgsicos sistmicos opioides. En: Loeser JD.
Bonica teraputica del dolor. Mc Graw Hill Interamericana Editores. Mxico,
2003:1992-2025.
7. Rodrguez JM. Tratamiento farmacolgico del dolor cervical. Actualizaciones en
dolor 2000;1(3):157-165.
8. Robles E, Miralles F. Opioides orales en el dolor crnico no oncolgico. Rev
Soc Esp Dolor 1999;6 (Supl. IV):37-45.
9. Miyosh HR, Gilron IH. Antidepresivos, relajantes musculares y antagonistas
del receptor de N-metil-D-aspartato. En: Loeser JD. Bonica teraputica del
dolor. Mc Graw Hill Interamericana Editores. Mxico, 2003:2026-2046.
10. Ortega JL, Neira F. Fisiologa del dolor. En:Torres LM. Anestesia y Reanimacin.
Vol 1, Arn Ediciones. Madrid 2001;685-734.
11. Lpez-Trigo FJ, Ortiz P. Cmo tratar el dolor neuroptico? Continua
Neurolgica 2000;3 (Monogrfico 3):32-45.
12. Vzquez de la Torre ML, Pallars J, Cans MA. Distrofia simptico
refleja. Enfoque general de tratamiento del dolor neuroptico. [Link] LM.
Medicina del dolor. Barcelona. Masson 1997:281-292.
13. Florez J, Reig E. Teraputica farmacolgica del dolor. En: EUNSA. Pamplona
1993:169-192.
14. Mattson MH. Efficacy and adverses effects of established and new antipiletic
drugs. Epilepsia 1995;36:S13-S26.
15. Neira F, Ortega [Link] de los receptores glutamatrgicos NMDA en
el tratamiento del dolor crnico. Rev Soc Esp Dolor 2004;4, en imprenta.
16. De Conno F, Polastri D. Treatment of pain in oncology. Tumori 1997;83:
S20-24.
17. Raffa RB, Friderichs E, Reiman W, Shank RB,Vaught JL. Opioid and non-opioid
components independently contribute to the mechanism of action of trama-
dol, an atypical opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther 1992;260:275-285.
18. Hendrickx E,Vos BP, Hans G,Vissers K, Heylen R,Adriansen H. Comparison
of morphine and tramadol in an animal model of trigeminal neuropathic
pain. Br J Anaesth 1998;80:168-173.
Revista Mexicana de Algologa 6
Cuando se elige una pauta teraputica con AINE
no se deben olvidar algunas normas bsicas: 1. El
control del dolor es ms fcil en las etapas inicia-
les que cuando ya est establecido y es de gran
intensidad; 2. El tratamiento del dolor crnico
con AINE debe respetar la farmacocintica de los
mismos (Tabla 2).
3
Hay que ser cauteloso en los
intervalos de las dosis del frmaco e individualizar
las dosis y el intervalo segn la edad del paciente,
su patologa asociada y el tratamiento con otros
frmacos. La disminucin de la accin analgsica
no es signo de su eliminacin plasmtica; si se
utiliza como indicador de la repeticin de la dosis,
podemos producir acumulacin del frmaco y
efectos txicos.
2
El esquema teraputico del tratamiento con
AINE debe:
2
Valorar las indicaciones:
1
Dolor leve/mode-
rado.
2
Antiinflamatorio y/o analgsico.
Valorar las contraindicaciones de los AINE y
seleccionar en cada caso: alergia a los AINE;
embarazo (paracetamol); asma bronquial;
plipos nasales (paracetamol); gastropatas
(metamizol, paracetamol, meloxicam, nime-
sulida, nabumetona); antecedentes de lcera
pptica, hernia de hiato, insuficiencia renal
(diflunisal) y/o heptica; discrasias sanguneas
(paracetamol); nios con riesgo de sndrome
de Reye (paracetamol).
Valorar interacciones (Tabla 3).
Valorar los efectos secundarios de los AINE
(Tabla 4).
Valorar la indicacin del tratamiento gastro-
protector.
1
Valorar edad del paciente, patologa con-
comitante, dosis y va ms conveniente,
experiencia previa y costo.
b) Opioides menores. Cuando la adminis-
tracin de AINE a dosis techo no consiga un
alivio adecuado del dolor, se recomienda recu-
rrir a opiceos menores. Generalmente stos
son analgsicos centrales con una moderada
afinidad por los receptores mu; debido a esa
caracterstica no desplazan a otros analgsi-
cos centrales de sus receptores. En contraste
con otros opiceos, su accin analgsica es
inhibida slo parcialmente por la naloxona, lo
cual sugiere la existencia de otro mecanismo
de accin. Efectivamente, se ha demostrado
que inhibe la recaptacin de noradrenalina y
serotonina, con una significativa contribucin
a la accin analgsica, bloqueando los impul-
sos nociceptivos a nivel espinal.
4-6
La pauta de administracin debe incre-
mentarse progresivamente (titulacin) para
reducir la incidencia de efectos secundarios.
Una vez que el dolor haya sido convenien-
temente aliviado, se puede utilizar una
posologa ms cmoda, lo cual redundar
en mayor comodidad para el paciente.
7
Otra
alternativa es el uso de un opiceo menor de
larga duracin, complementando con uno
de corta duracin de accin en las crisis de
dolor. Ello permite un control ms efectivo
del dolor.
c) Opioides mayores. Si con un opiceo menor
a dosis mxima recomendada no se obtiene
una analgesia suficiente, se puede adminis-
Tabla 1. Tratamiento del dolor nociceptivo
1. AINE: disminuyen el dolor y mejoran la funcin; su mximo efecto se logra a los 14 das de
tratamiento. Es necesaria la proteccin gstrica.
2. Corticoides: dolor agudo (en dosis altas para controlar rpidamente el brote inflamatorio).
Dosis de prednisona de 0.5-1 mg/kg de peso.
3. Opioides intermedios: oxicodona y codena
4. Opioides potentes: buprenorfina transdrmica, morfina oral o fentanilo transdrmico,
fentanilo transmucosa.
5. Opioides administrados por va intratecal
INFLAMACIN
LOXONIN
7

Tabla 2. Farmacocintica de los AINE

Frmaco
Salicilatos:
AAS
Diflunisal
Paraminofenoles:
Paracetamol
c. arilbutrico:
Butibufeno
Pirazolonas:
Metamizol
Propifenazona
Azapropazona
Fenilbutazona
c. propinicos:
Fenbufeno
Fenoprofeno
Fluriboprofeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Naproxeno
c. acticos:
Indometacina
Sulindaco
Ketorolaco
Tolmetina
Etodolaco
Nabumetona
Diclofenaco
Aceclofenaco
c. Antranlicos:
c. meclofenmico
c. mefenmico
Floctafenina
Oxicams:
Piroxicam
Tenoxicam
c. nicotnico:
Clonixinato de lisina
Unin a
protenas
Variable
99
20
88
40-60
>90
-
96
98
99
99
99
95
99
90-99
93
99
99.7
99
>99
96
99
-
99
-
99
99
-
Aclaramiento
(ml/kg/min)
9.3
0.1
5
-
-
-
-
0.023
-
0.5-1.1
0.3
0.75
1.2
0.13
2
1.5
0.02-0.037
1.3
40.8
0.26
4.2
-
-
-
-
0.036
-
-
Inicio de
accin (h)
0.5-1
1-2
-
-
-
-
-
-
-
1
-
0.5
-
1
0.5
-
0.5-1
-
0.5
1
1
-
0.5-1
1
-
1
-
0.5-1
Intervalo de
dosis (h)
4-6
8-12
4-6
12
6-8
6-8
12
8-12
12
4-6
4-6
4-6
4-8
6-8
8-12
12
6
8
6-8
12-24
6-8
12
6
6
6-8
24
24
4-6
Dosis mxima
diaria recomendada
(mg) va oral
3. 600
2. 000

4. 000


1. 000


3. 000
3. 000
1. 200
600
900
800
300
2. 400
300
1. 250
200
400
120
2. 000
1. 200
2. 000
200
-
400
1. 000
1. 200
20
20
1. 500
Revista Mexicana de Algologa 8
Tabla 3. Interacciones medicamentosas de los AINE
AINE en general
AAS
Fenilbutazona
Ibuprofeno
Indometacina
Naproxeno
Diflunisal
Salicilatos
Fenilpirazolonas
c. propinico
Fenamatos
Indometacina
Anticidos
Probenecid
Anticoagulante
Colestiramina
Glucocorticoides
Metoclopramida
Barbitricos
Metotrexato
Digoxina
Aminoglucsidos
Litio
Betabloqueantes
Vasodilatadores
Diurticos
Ahorradores de K
IECA
Fenitona
Anticoagulantes
c. valproico
Acetazolamida
AINE
Anticoagulante oral
Sulfonilureas
Fenitona
Tiroxina
Fenitona
Prednisona
Prednisona
Indometacina
Sulfonilureas
Anticoagulante oral
Anticoagulante oral
Anticoagulante oral
Triamterene
Anticoagulante oral
Triamterene
Anticoagulante oral
Naproxeno
Diflunisal
Indometacina
AAS
Arilpropinicos
Indometacina
AINE
AINE
Oxicams
AAS
AAS
AINE
Aclaramiento renal
Aclaramiento renal
Aclaramiento renal
Excrecin renal
Retencin hidrosalina
Vasoconstriccin
Hiperkaliemia
Desplazamiento de protenas pl.
Efecto hipotrombinmico
+ Oxidacin
Desplazamiento de protenas pl.
Desplazamiento de protenas pl.
Excrecin renal
Concentracin plasmtica
Metabolismo S-Warfarina
Metabolismo R-Warfarina
Metabolismo
Metabolismo
Desplazamiento de protenas pl.
Desplazamiento de protenas pl.
Desplazamiento de protenas pl.
Desplazamiento de protenas pl.
Desplazamiento de protenas pl.
Metabolismo (glucuronidacin)
Evitar la combinacin
Hipoglucemia
Desplazamiento de protenas pl.
Tiempo protrombina y hemorragia
Desplazamiento de protenas pl.
Tiempo protrombina y hemorragia
Desplazamiento de protenas pl.
Tiempo protrombina y hemorragia
Nefrotoxicidad
Desplazamiento de protenas pl.
Tiempo protrombina y hemorragia
Nefrotoxicidad
Desplazamiento de protenas pl.
Tiempo protrombina y hemorragia
% Absorcin
% Absorcin
% Absorcin
pH urinario
Eliminacin
Aclaramiento renal
Metabolismo
Riesgo de sangrado GI
% Absorcin
Eliminacin
Aclaramiento
% y extensin de absorcin
Aclaramiento
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina AAS: cido acetilsaliclico
AINE: Antiinflamatorios no esteroideos GI: Gastrointestinal
pl.: Plasmtica.
DOLOR
DORIXINA
9
trar un opiceo potente. El uso de opiceos
mayores en dolor crnico no oncolgico ini-
cialmente provoc controversias, pero hoy en
da est cada vez ms aceptado y difundido.
7
Antes de comenzar el tratamiento del
dolor cervical con opiceos potentes es nece-
sario llevar a cabo una seleccin cuidadosa de
los posibles candidatos.
8
Por lo tanto, y desde
un punto de vista general, est indicado el
tratamiento con opiceos mayores cuando se
cumplan los siguientes requisitos:
7
Haber sido evaluado de una forma deteni-
da y correcta, con establecimiento de
la etiologa del dolor y valoracin de su
intensidad y repercusin funcional.
Haber descartado suficientemente toda
posibilidad de tratamiento etiolgico.
No estar involucrado en litigios o deman-
das econmicas que tengan una relacin
directa con el dolor o que puedan condicionar
su existencia.
No presentar psicopatologas. En el caso de
pacientes con antecedentes adictivos se debe
contar con autorizacin psiquitrica expresa.
Haber sido desechada por una unidad del dolor la
posibilidad de otras terapias no farmacolgicas.
Actualmente se dispone del sulfato de morfi-
na en sus formas retard y de corta duracin de
accin, fentanilo transdrmico y transmucosa y
buprenorfina transdrmica. Estas nuevas presen-
taciones permiten realizar PCA, combinando las
formas retard (sulfato de morfina retard, fentanilo
transdrmico) con las de corta duracin y rpido
comienzo de accin (sulfato de morfina y fentanilo
transmucosa).
Cada paciente reacciona de una forma dife-
rente a la administracin de un opiceo potente;
por ello, se debe ajustar cuidadosamente la dosis,
Tabla 4. Efectos indeseables que limitan la utilizacin de los AINE
Efectos dosis dependientes
A. Efectos colaterales por inhibicin de la
sntesis de PG
1. Gastroduodenales: sangrado, erosiones,
pirosis, ulceracin, epigastralgia
(ibuprofeno).
2. Intestinales: enteropata, colitis, estrei-
miento.
3. Pulmonares: asma (AAS), broncoespasmo
(AAS).
4. Renales (derivados arilpropinicos):
necrosis papilar (sobredosis de
paracetamol), uricosuria, nefropata rica,
clico ureteral, hematuria.
5. Nefro-cardiovasculares: edemas
(perifrico y pulmonar), fracaso renal,
hipertensin.
6. Hematolgicos: hemorragia.
B. Efectos txicos directos
1. Neurotxicos (ibuprofeno): acfenos
(AAS), cefalea (indometacina,
paracetamol), meningitis asptica
(ibuprofeno, diclofenaco).
2. Necrosis heptica (paracetamol).
3. Trastornos cromosmicos
(fenilbutazona).
Efectos dosis independientes
1. Anafilaxia (AAS), enfermedad del suero:
anafilaxia, asma, angioedema, urticaria,
reacciones cutneas (ibuprofeno), fiebre,
linfoadenopata.
2. Hematolgicos (fenilbutazona):
trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis
(metamizol), anemia aplsica (pirazolidinas,
indometacina, diclofenaco), anemia hemoltica
(AAS, ibuprofeno).
3. Hepticos (indometacina, diclofenaco,
naproxeno, paracetamol, piroxicam): ictericia
colesttica, hepatitis.
4. Vasculitis
5. Renales: necrosis intersticial, necrosis tubular
aguda (indometacina, diclofenaco).

Revista Mexicana de Algologa 10

aunque en casos excepcionales se necesita una
escalada rpida de la dosis. Hay aspectos farma-
cocinticos que se deben tener presentes para
conseguir los resultados previstos sin que existan
sobredosis o dolor. El fentanilo transdrmico
requiere unas 24 horas para conseguir niveles
plasmticos estables, durante este periodo es nece-
sario utilizar transitoriamente otros opiceos a fin
de evitar el dolor.
El empleo de coadyuvantes permite reducir la
intensidad o la frecuencia de aparicin de efectos
secundarios, as como potenciar los efectos anal-
gsicos, disminuir la tolerancia y tratar la ansiedad
y depresin que con frecuencia se presentan en
estos pacientes.
9
2. Tratamiento del dolor neuroptico. El neu-
roptico es un dolor secundario a una agresin o
lesin nerviosa, perifrica o central que suele asociar-
se, la mayora de las veces con la presencia de alo-
dinia o hiperalgesia. Este tipo de dolor, al contrario
de lo que sucede con el dolor nociceptivo, responde
mal a los AINE.
10
Una vez que el dolor neuroptico
est instaurado, se debe establecer (si es posible)
un tratamiento etiolgico del proceso que deton
este dolor. El enfoque del tratamiento tiene que ser
multidisciplinario, combinando la farmacoterapia,
la fisioterapia, la terapia psicolgica, la ciruga y las
terapias adyuvantes (TENS, ultrasonido, criotera-
pia). El tratamiento del dolor neuroptico debe ser
escalonado pero agresivo desde el principio.
11
Los grupos farmacolgicos ms adminis-
trados en el tratamiento del dolor neuroptico
se detallan en la Tabla 5. Los antidepresivos
tricclicos actan inhibiendo la recaptacin de
noradrenalina y serotonina, potenciando de
esa forma la inhibicin de la respuesta dolo-
rosa.
9,12
Los antiepilpticos han demostrado su
utilidad en el tratamiento del dolor neuropti-
co que cursa con paroxismos lancinantes; los
ms usados han sido los anticonvulsivantes
de primera generacin (carbamazepina, feni-
tona, cido valproico y clonacepn).
Recientemente ha aparecido una serie de
antiepilpticos de segunda generacin que
se est usando cada vez ms en el tratamien-
to del dolor neuroptico; los ms comunes
son la gabapentina, topiramato, oxcarbaze-
pina, lamotrigina y tiagabina.
14
Los anestsicos
locales son efectivos cuando se administran
por va sistmica en cuadros de dolor rebelde
a otros tratamientos; los ms socorridos son la
lidocana y la mexiletina.
Los antagonistas de los receptores NMDA
permiten el control de los sntomas del dolor
neuroptico (alodinia, hiperpata). El blo-
queante ms empleado es la ketamina, un
antagonista no competitivo de los receptores
NMDA. El surgimiento de nuevos antagonistas
no competitivos de los receptores NMDA ha
abierto otras perspectivas ante frmacos con
menos efectos secundarios que la ketamina.
Tabla 5. Dolor neuroptico
1. Antidepresivos: amitriptilina, sertralina.
2. Anticonvulsivantes
Primera generacin: carbamazepina, clonacepn.
Segunda generacin: gabapentina, topiramato, lamotrigina y tiagabina.
3. Anestsicos locales: lidocana, mexiletina.
4. Antagonistas de los receptores NMDA: ketamina, dextrometorfano,
memantina, metadona.
5. Analgsicos
AINE
Opiceos
6. Opiceos por va intratecal.
INFLAMACIN
LOXONIN
11
Son necesarios nuevos ensayos clnicos que
concreten su ubicacin exacta en el trata-
miento del dolor y su grado de seguridad por
las diferentes vas de administracin.
15
La efectividad de los AINE en el dolor neuro-
ptico flucta segn el frmaco elegido y las
caractersticas particulares del dolor. Su utili-
dad aumenta cuando se trata de dolor mixto.
Entre los opioides menores, el tramadol se ha
mostrado como el ms efectivo, posiblemente
por su doble mecanismo de accin.
16, 17
Hasta
hace poco tiempo se crea que los analgsicos
opiceos eran ineficaces para tratar el dolor
neuroptico; este concepto se est revisando
debido a la aparicin, en estos ltimos aos,
de una serie de trabajos que cuestionan tal
idea.
18
II. Los bloqueos en el tratamiento
del dolor cervical
a) Infiltracin de puntos trigger. Puede
ser el tratamiento de eleccin y el ms efectivo
en los sndromes miofasciales del cuello. Se
pretende bloquear el ciclo dolor-espasmo-dis-
funcin autnoma. Los sndromes miofasciales
agudos pueden responder bien a ciertas infil-
traciones, mientras que en los que se han croni-
ficado, el tratamiento es ms rehabilitador que
curativo.

Aunque algunos trabajos indican que
la inyeccin de anestsico local no es indispen-
sable,

hay evidencia de una mayor efectividad
y rapidez en el alivio del dolor.

La toxina
botulnica tipo A consigue un alivio del dolor
ms prolongado que los anestsicos locales.
1

b) Bloqueo del ganglio estrellado. Se
indica principalmente en los sndromes de
dolor regional complejo y dolores neuropti-
cos del miembro superior, pero tambin se
emplea en casos de dolor cervical por neural-
gia posherptica o cicatrices cervicales dolo-
rosas y en el sndrome simptico cervical
posterior (sndrome de Barr-Lieou), causado
por irritacin de la cadena simptica cervical,
por enfermedad o trauma y su repercusin en
los plexos vertebral y carotdeo.
c) Bloqueo epidural. El bloqueo epidural con
anestsicos locales y corticoides es una magnfica
tcnica de alivio inmediato del dolor en diversos cua-
dros cervicales: dolor miognico, dolor segmentario
(hernia discal), adherencias epidurales (adicin de
hialuronidasa), estenosis de canal y compresin
radicular tumoral (primaria o metastsica); se pro-
pone tambin el uso de indometacina.
d) Infusin intratecal. Est indicada en aquellos
pacientes cuyo dolor no se controla con dosis tera-
puticas de opiceos potentes, o bien, cuando stos
producen una disminucin marcada de la calidad
de vida del paciente por los efectos secundarios
indeseables a que dan lugar.
7
Es muy importante
realizar una seleccin rigurosa de los posibles can-
didatos a recibir este tipo de tratamiento; tambin
es absolutamente necesario un periodo de prueba
antes de proceder a la implantacin definitiva del
sistema de infusin. El frmaco de eleccin es la
morfina, aunque existe un grupo de pacientes cuyo
dolor no responde adecuadamente al tratamiento
con morfina y en los cuales estara indicada la
administracin de otros frmacos como bupiva-
cana o clonidina, ya sea solos o en combinacin
con morfina.
e) Bloqueo articular. El dolor de origen articular
puede proceder del disco intervertebral, de la articu-
lacin cigapofisaria o de ambos. La infiltracin
con posibilidades de xito depende de un diag-
nstico correcto de la procedencia nociceptiva. El
tratamiento de la articulacin cigapofisaria cervical
con corticoides no es efectivo, pero la neurotoma
percutnea por radiofrecuencia de la rama medial
cervical se vislumbra muy prometedora, con un
periodo medio de alivio del dolor de 263 das. La
neurotoma por radiofrecuencia percutnea para
el dolor de la articulacin cigapofisaria versus el
tratamiento simulado aumenta significativamente
el nmero de pacientes libres de dolor despus de
27 semanas.
1
III. Iontoforesis
En la cervicalgia, como en otros dolores msculo-
esquelticos, se ha comprobado la efectividad del
empleo tpico de AINE frente a placebo en estu-
Revista Mexicana de Algologa 12
dios controlados. La iontoforesis tiene un futuro
prometedor.
IV. Estimulacin elctrica transcutnea
de nervios (TENS)
Stone y Wharton trataron con bastante xito a 81
pacientes con varias modalidades de terapia fsica,
incluida la TENS. Comparada con otras formas de
tratamiento, la TENS se ha mostrado superior en
algunos estudios.
IV. La estimulacin elctrica
medular (EEM)
En la cervicalgia mecnica y en la cefalea cervico-
gnica la fuente dolorosa suele ser plurimetamrica
y a menudo bilateral. Es condicin imprescindible
para la obtencin del efecto analgsico que la zona
de dolor est cubierta por parestesias inducidas
por la EEM. Con los electrodos de estimulacin
habitualmente disponibles es posible que en
el acto quirrgico se obtengan dichas pares-
tesias. Pero con el paso del tiempo, a veces
incluso muy precozmente, desaparecen estas
propiedades bilaterales, con la consiguiente
prdida de eficacia analgsica.
3
Gracias a los avances tcnicos, fundamen-
talmente aquellos relacionados con la implan-
tacin de dos electrodos, se pueden inducir y
mantener crnicamente las parestesias bilate-
rales, lo que antes resultaba imposible. Para
los casos de dolor cervicobraquial rebelde
resulta ms sencillo obtener las parestesias,
con la consecuente eficacia a largo plazo del
sistema de estimulacin. Cuando ello sucede,
la eficiencia es adems muy elevada debido
a las bajas intensidades de corriente nece-
sarias para mantener activo el sistema, lo que
redunda en una prologada vida de la batera
y el correspondiente beneficio econmico.
VI. Tratamiento rehabilitador
Los principales objetivos del tratamiento
rehabilitador en el dolor cervical pueden
resumirse en cuatro puntos: aliviar el dolor,
restablecer el equilibrio dinmico y postural,
perfeccionar la mecnica corporal y orien-
tar los posibles problemas psicolgicos y
sociolaborales. La cervicalgia mecnica es
una patologa que responde bien al trata-
miento, salvo que existan factores negativos
asociados. Habitualmente el paciente no se
somete a una sola tcnica de tratamiento,
sino a un programa de rehabilitacin que se
ir aplicando de forma progresiva en funcin
de la evolucin y tolerancia del sujeto, y que
incluye varias formas de terapia fsica selec-
cionadas a criterio del mdico y asociadas
con otros mtodos, como la prescripcin de
reposo y ortesis cervicales, las manipulacio-
nes vertebrales, los programas de educacin
o la acupuntura.
Entre las terapias fsicas que se utilizan
en rehabilitacin se encuentran: traccin cer-
vical, masoterapia, crioterapia, termotera-
Radiografa AP de un electrodo cervical implantado en un paciente con cervicalgia
crnica para tratamiento mediante estimulacin elctrica medular.
DOLOR
DORIXINA
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pia (superficial y profunda), electroterapia,
cinesiterapia, lser y magnetoterapia.

Como
en cualquier patologa vertebral mecnica
-fundamentalmente en fase aguda-, el pacien-
te debe restringir aquellos movimientos y
posturas que empeoren su sintomatologa.
Raramente se recomienda reposo absoluto;
se aconseja realizar una actividad controlada,
evitando posturas y gestos que sobrecarguen
el raquis cervical e intercalando periodos de
descanso.
Las revisiones sistemticas y los ensayos
clnicos aleatorizados (ECA) muestran que
el tratamiento con pulsos electromagnticos
versus el tratamiento simulado, el ejercicio
versus el control del estrs y la fisioterapia
activa versus el tratamiento pasivo reducen
el dolor significativamente. En las revisiones
sistemticas no se ha encontrado evidencia
suficiente acerca de los efectos de la mayora
de los tratamientos fsicos (calor o fro, trac-
cin, biorretroalimentacin, terapia de estira-
miento, acupuntura y lser).
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Cuatro revisiones sistemticas han puesto
de manifiesto que la manipulacin o la movili-
zacin versus otros tratamientos mejoran los
sntomas. En revisiones sistemticas y ECA
posteriores se encontraron datos limitados que
indican que el tratamiento con campo electro-
magntico versus el tratamiento simulado, la
movilizacin precoz versus la inmovilizacin
o el reposo ms un collar y el tratamiento
multimodal versus la terapia fsica disminuan
significativamente el dolor, y que la recomen-
dacin de llevar una actividad normal ms
AINE versus la inmovilizacin ms 14 das de
incapacidad mejora los sntomas subjetivos
leves.
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VII. Acupuntura
Los objetivos que se pretenden conseguir con
la acupuntura son: aliviar el dolor, disminuir
el espasmo y la contractura muscular, contro-
lar sntomas asociados (ansiedad, insomnio)
y tratar la enfermedad de base. Se puede
aplicar como terapia nica; es especialmente efi-
caz en la tortcolis aguda y la cervicalgia crnica
que no ha cedido al tratamiento habitual. Por otra
parte, tambin se puede asociar con otras tcnicas
(electroterapia, masaje). La acupuntura acelera y
mejora los resultados de la rehabilitacin. Se debe
tener en cuenta que el control del dolor median-
te acupuntura puede facilitar la rehabilitacin,
acortando los tiempos de tratamiento, con la con-
siguiente rentabilidad econmica y personal.
La auriculopuntura es una de las formas
de acupuntura con mayores posibilidades. Se
trata de una tcnica sencilla, cmoda y muy
econmica. Muchos casos agudos slo requieren
de una sesin, y en los casos crnicos se estable-
cen revisiones cada 3-6 semanas. Una cervicalgia
mecnica crnica puede tratarse as a lo largo de
3-6 meses con buenos resultados y un bajo costo.
Existen diversos trabajos sobre el tratamiento
de las cervicalgias en los que se ha comparado
acupuntura con TENS, falso TENS, acupuntura
de simulacro, fisioterapia y pacientes en lista de
espera o sin tratamiento, obteniendo resultados
contradictorios. La acupuntura se ha mostrado
efectiva en el dolor cervical crnico, lo mismo que
la electroacupuntura. La acupuntura es eficaz en el
tratamiento de la espondiloartrosis, aumentando la
movilidad y reduciendo el dolor.
VII. Pronstico
El dolor cervical habitualmente se resuelve en das
o semanas, pero puede recurrir o convertirse en
crnico. El porcentaje de pacientes en quienes el
dolor cervical se vuelve crnico depende de la
causa, pero se piensa que es de 10%, similar al del
dolor lumbar. El dolor cervical causa incapacidad
grave en 5% de los individuos afectados. En perso-
nas que haban tenido dolor por lo menos durante
seis meses, un promedio de 46% (rango 22% a
79%) mejor con el tratamiento.
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