Tipo de Documento de Identidad
FICHA NICA DE MATRCULA
Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno QUINTO
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per JUNIN HUANCAYO SAN AGUSTIN Da 21 Mes 02
D.N.I. N
C.E
Otro
X Especificar
Cdigo del Estudiante
Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag 0 8 X
Apellido Materno TORPOCO
Ao 2006 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna
Nombres ANYIE GUISELA
CASTELLANO NINGUNO
Sexo H M X
Estado Civi(1) SOLTERO
Nacimiento Registrado(2)
No X
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
Nacimiento Normal Cesrea Con complicaciones Observaciones Lugar que ocupa DV DM SC No tiene: OT X
DI
DA Tiene:
(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez
Edad
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin
1.3 Datos de los padres Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono
Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin Padre QUINTO CONTRERAS EDSON ERACLIO Si X No Da Mes Ao
SECUNDARIA COMPLETA
Madre TORPOCO POVEZ MIRIAN GLORIA Si X No Da Mes Ao 18 02 1984
PRIMARIA INCOMPLETA
AGRICULTOR Si No OTRA CRISTIANA
SU CASA Si No OTRA CRISTIANA
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula
Datos
Aos
30238
2013
0 3 8 2 3 5 8 JUNIN HUANCAYO
SAN AGUSTIN UGEL HUANCAYO
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Nombre de la Institucin Educativa
Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito
Instancia de Gestin Educativa Descentralizada
Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica
PRIMARIA EBR
ESCOLARIZADO
PRIMERO A MAANA
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
2.2 Traslados Fecha Da Mes
Ao
Motivo del traslado Descripcin
Cdigo Modular
Institucion Educativa de Destino Nombre
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
Datos
Fecha
Aos
Da 03
2013
Mes 03 Ao 2013 Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao
Apellidos y Nombres Cargo
CORILLOCLLA JEREMIAS
4. Datos del Apoderado
Datos
Aos
2013
TORPOCO POVEZ MIRIAN GLORIA MADRE Da 18 Mes 02 Ao 1984 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres
PRIMARIA INCOMPLETA
SU CASA CUARTO CUARTEL S/N B
Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si
2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No
: (EBR)[Link] Regular, (EBR-AD)[Link] Regular A Distancia. (EBA)[Link] Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)[Link] [Link]. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo [4] Forma
: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno [6] Situacin Final
: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido