CASO CLNICO Nombre: Estado civil: casada. Run: Fecha de Nacimiento: 19/03/1979 Domicilio. Comuna: El bosque.
Edad: 34 aos.
Fecha de ingreso: 26/11/13 Motivo de consulta: sangrado ginecolgico. Categorizacin: C2 (es evaluada por profesional matrona y derivada a medico para atencin en un plazo mximo de 60 minutos). Signos vitales: PA 129/70 P 72 Lx T 36,8c. Hiptesis diagnostica: metrorragia 1er trimestre. Paciente Illian Muoz Arce de 34 aos consulta por sangrado genitalde mayor cantidad que da anterior, por lo cual consulta nuevamente (27/11/13). El sangrado es abundante rojo fuerte y con presencia de cogulos. Refiere dolor abdominal que se irradia hacia fosa iliaca izquierda.
Anamnesis: G3P2AO 2CCA FUR: 21/09/13 Cursa embarazo de 9+4 semanas. Paciente no presenta antecedentes mrbidos ni quirrgicos. Alergias no refiere. Motivo de consulta: sangrado genital en mayor cuanta que menstruacin. Examen Fsico: ABD dolor en fosa iliaca izquierda con irradiacin a hipogastrio. Especuloscopa: sagrado activo, presencia de tejido trofoblstico en canal cervical y no es posible la extraccin con manipulacin instrumental.( 1 intento) TV: Saco gestacional de aborto en evolucin.
Complemento Diagnostico: ECO: (26/11/13) Saco gestacional intrauterino de 27x18x18 mm. Embrin de 4 mm, LCF no se observan, anexos normales. Manejo: Re categorizacin: C1 Se deriva a revisin mdica. Manejo medico: Aborto en evolucin espontanea. Se realiza extraccin del producto de la concepcin y se enva a biopsia Subunidad Beta cada 48 horas. Ecografia para evaluar grosor del endometrio, si aumenta ( 15mm) se procede a legrado. Indicaciones: Reposo relativo Control en consultorio Control en urgencias S.O.S Retirar biopsia Manejo matrona post revisin: Colaborar segn indicacin mdica para legrado uterino Acompaar y prestar apoyo emocional a la mujer y familia ante la prdida Fetal. Evaluacin contnua de las manifestaciones que evidencien posibles complicaciones postaborto o postlegrado Propiciar un ambiente de intimidad *Aborto incompleto o aborto completo con sangrado: Ingreso y legrado (Con hemograma, coagulacin, grupo y Rh), previo consentimiento informado.
*Legrado uterino, previa dilatacin del cuellouterino. Si es posible constatacin ecogrfica posterior de la evacuacin uterina.
Legrado uterino:
Marco terico: El aborto espontneo es la complicacin ms frecuente del embarazo. El 85% ocurre antes de las 12 semanas de gestacin, en este tipo de aborto existe expulsin espontanea de todos los productos de la concepcin (tejidos fetales y placentarios) desde la cavidad uterina, antes de la semana 20 de gestacin. Su etiologa se estima que el 50% del total de vulos fecundados se pierden en los primeros catorce das del embarazo, no dan sintomatologa, se presentan despus de un breve retraso o coinciden con la fecha menstrual. Causas conocidas se clasifican en ovulares y extraovulares: Las causas ovulares son las ms frecuentes y ms de la mitad de los abortos tempranos se producen por un desarrollo embriolgico anormal secundario a factores hereditarios o a defectos cromosmicos adquiridos. Las causas extraovulares se deben a factores maternos y paternos. Dentro de los factores maternos se destacan los factores anatmicos, endocrinos, infecciosas, autoinmunes, traumticas y toxicas. En la clnica se va evidenciar un cese de dolor clico y de la hemorragia intensa, expulsin total de huevo y anexos,permeabilidad del cuello dependiendo del tiempo
entre el aborto y el examen a ecografa se va a visualizar un tero involucionado y vaco. El tratamiento se examina detenidamente todos los productos eliminados y mantener una actitud expectante de observacin y ecografa posterior a la evacuacin uterina. Factores predisponentes: Edad de los padres (< 15 o >35 aos) Abortos previos Tabaquismo materno o alcoholismo materno Radiaciones: dosis toxicas >5rads. Abortos inducidos previos Medicamentos y drogas. Complicaciones del aborto: Inmediatas y mediatas: Hemorragia se suele vincular a una atona uterina (ms comn a medida que mayor sea la edad gestacional), tambin puede deberse a la retencin de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuacin. Infeccin caracteriza por fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas, dolor abdominal o plvico o a la movilizacin del tero, una metrorragia prolongada o elevacin del recuento leucocitario. Perforacin uterina es una complicacin relativamente frecuente en los procesos de evacuacin uterina, especialmente cuando la misma se efecta mediante curetaje. El espectro de manifestaciones de esta complicacin va desde la perforacinasintomtica que slo requerir oxitcicos como tratamiento a la claramente visible con sndrome de irritacin peritoneal o shock hemodinmico.
Tardas: Infertilidad es una complicacin poco frecuente y que se suele ver ms relacionada con la evacuacin por curetaje. Tipos de abortos: Amenaza de aborto Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico (semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente Tratamiento: Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa). Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Se utiliza Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas de gestacin.
Aborto inevitable Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un orificio interno dilatado Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin, est indicada la profilaxis con antibiticos (penicilina G sdica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis). Aborto incompleto Diagnstico : presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico seguido de eliminacin de tejido ovular o fetal. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (orificio interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : cogulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblstico. Para diferenciar esta condicin es de utilidad suspender el material en suero fisiolgico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia). Manejo: hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico). Estabilizacin hemodinmica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatolgico. Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y segn biometra), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal
precoz) y posible etiologa. Citar a control en 10 a 15 das para verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo reproductivo a la pareja. Aborto retenido Diagnstico: clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografa de primer trimestre, la mayora de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonogrfico. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La ultrasonografa confirma el diagnstico. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-citogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas.
Aborto sptico El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin). En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica, con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr. Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foester del contenido necrtico-sptico intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantea laparotoma exploradora e histerectoma frente a:
perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).