INTRODUCCION

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es un problema de salud en el Per y en otras latitudes del mundo. Segn el Instituto Nacional de Salud del Per las muertes por causa violenta representan el mayor porcentaje de la mortalidad nacional; dentro del grupo de muerte violenta, los accidentes en sus diversas formas constituyen el mayor nmero, siendo los (TCE) quienes se hallan implicados en un porcentaje mayor, atribuyndoles responsabilidad de la tercera parte de la mortalidad por trauma. En la ltima dcada se han producido avances significativos tanto en el conocimiento de los mecanismos bsicos de los trauma-tismos como en su fisiopatologa. Aunque una parte considerable de las lesiones se producen de forma inmediata al impacto (lesiones primarias), muchas de ellas aparecen en un periodo variable de tiempo despus del traumatismo (lesiones secundarias). La isquemia cerebral, causada por la hipertensin intracraneal, por una reduccin de la presin de perfusin cerebral o secundaria a agresin sistmica, en la fase prehospitalaria (hipoxia, hipotensin o anemia), es la lesin secundaria de mayor prevalencia en los trauma-tismos

craneoenceflicos graves. El hecho de que las lesiones secundarias originan a su vez importantes cascadas metablicas que son la causa ms importante de alteraciones celulares y de lesiones estructurales irreversibles, ha sido el avance fisiopatolgico ms significativo en el conocimiento de los TCE. Este

mejor conocimiento de su fisiopatologa ha permitido mejorar la monitorizacin e incrementar de forma significativa la asistencia ofrecida a estos pacientes.

DEDICATORIA

A nuestros padres por su apoyo incondicional, a los

docentes por sus enseanzas brindadas que son tiles para nuestra formacin profesional.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

DEFINICIN
Un traumatismo craneoenceflico (TCE) o traumatismo encfalocraneano (TEC) es una lesin fsica o funcional del contenido craneal producida por un golpe brusco.2 Entre las secuelas ms importantes estn los dficits cognitivos, como el dficit de atencin, que repercute a su vez en la memoria, en forma de problemas en la capacidad de procesamiento, almacenamiento y recuperacin de la informacin; las alteraciones del lenguaje (anomia, mutismo, falta de iniciativa para hablar, distara, etc.); la alteracin de las funciones ejecitivas, que pueden provocar que el paciente tenga problemas para la gestin de sus proyectos; etc.3 Otras consecuencias son el vrtigo, los mareos continuos y el dolor de cabeza persistente y progresivo. El traumatismo craneoenceflico se distingue de la contusin de crneo en tanto que esta se corresponde con un impacto sobre el crneo que no produce lesiones internas, ms all del dolor local.

Las causas ms frecuentes del traumatismo encefalocraneal (TEC) fueron:

Accidentes de trnsito 25% Cadas 24% Arma de fuego 20% ACC 10% Golpe 8% Desconocido 10% Otra 3%

La tendencia actual en el tratamiento del paciente con traumatismo encefalocraneal (TEC) es evitar al mximo el dao secundario (aquel generado por la fiebre, las convulsiones, la hipoxia, el desequilibrio hidroelectroltico, la hipovolemia y la deshidratacin), el cual aparece en algn momento de la hospitalizacin hasta en el 35% de las mejores unidades de cuidados intensivos. Se considera que el factor aislado ms deletreo es la hipotensin arterial puesto que disminuye la presin de perfusin cerebral.

FISIOPATOGENIA DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO.

La fisiopatogenia del traumatismo encefalocraneal (TEC) incluye los mecanismos fisiopatolgicos y las caractersticas de las lesiones anatomopatolgicas que pueden aparecer en dicha afeccin.

Mecanismos de dao cerebral:

Dentro de los mecanismos de dao cerebral existen dos tipos:

Dao primario:

Es aquel producido en el momento del accidente por el

golpe o contra golpe, en general es un tipo de lesin mecnica que no puede ser modificada por tratamientos anteriores.

Dao secundario:

Son eventos posteriores al trauma que pueden ser

minimizados con algunas medidas teraputicas. Incluyen factores mecnicos (hematomas extradurales o subdurales), inflamatorios (radicales libres y cascada respuesta inflamatoria) y finalmente isqumicos, los cuales tienen una gran relevancia ya que tienen un efecto devastador y son prevenibles. En la isquemia participan la hipoxia y la hipotensin los cuales son factores que aumentan importantemente la mortalidad del TEC grave.

Manejo Inicial
Sitio del accidente: -ABC

EN ALGORITMO O FLUJOGRAMA DE ATENCION

-Inmovilizacin columna: tabla espinal con collar rgido con almohadas laterales (evitar rotacin col cervical) - Traslado oportuno y a centro especializado Servicio de Urgencia: - Manejo multidisciplinario - ABC eventual intubacin orotraqueal considerando neuroproteccin en pacientes que no pueden manejar la va rea, en paciente con Glasgow 9 menos o cuando se evidencia deterioro neurolgico. Descartar lesiones de riesgo vital inminente

- Evaluacin neurolgica breve:

Escala

coma

Glasgow

(ECG):

diseada

para

control

seriado

repetido,especialmente para evaluacin rpida, confiable y reproducible porpersonal [Link] atencin a nivel de consciencia, tamao, simetra y reactividad pupilar y presencia de dficit motor evidente.

- Evaluacin radiolgica

TAC cerebral: indicado idealmente en todo paciente salvo en Glasgow 15 y sin criterios de riesgo de complicacin intracraneana. Los hallazgos ms frecuentes estn descritos en la tabla 2. Radiografa de columna cervical indicada en pacientes con Glasgow menor o igual a 14 (incluyendo intoxicados (OH)), y pacientes en Glasgow 15 que tengan dolor cervical. Esto porque dentro del trauma craneano importante un 2,6% tiene asociado un trauma raquimedular cuya mayora corresponde a lesin de columna cervical. Otras radiografas atingentes: debe ser un estudio rpido que descarte lesiones potencialmente letales, habitualmente Rx trax AP y pelvis AP.

Medidas teraputicas

Medidas generales:

- Ambiente tranquilo - Sedacin leve y analgesia. Los perodos de agitacin y el dolor pueden contribuir significativamente en aumentar la PIC. - Cabeza elevada a 30. Esto dado que mejora el retorno venoso cerebral sin comprometer la hemodinamia. - Mantener PAM mayor de 90 mm Hg. Para lograr PPC idealmente mayor de 70 mm Hg. - Evitar Hipoxemia. Esto se logra con intubacin y ventilacin o con mascarilla de oxigeno segn la gravedad del TEC. - Mantener una PpCO2 entre 35 y 40 mm Hg, para evitar alzas de PIC (hipercapnia) y tambin isquemia por vasoconstriccin mantenida (hipocapnia por hiperventilacin). - Mantener normo termia y glicemia en rango aceptable, ya que tanto la hipertermia como la hiperglicemia se asocian a peor pronstico en el TEC grave.

Medidas especficas
- Monitorizacin de PIC. Se plantea en los siguientes casos:

1.- TEC grave (Glasgow menor igual a 8) 2.- Paciente con TEC que no va a poder ser evaluado clnicamente por un perodo prolongado 3.- Habitualmente luego de intervencin quirrgica - Diurticos el ms conocido y ampliamente usado es el manitol que acta aumentando la osmolaridad plasmtica sacando lquido del espacio intracelular cerebral y as disminuyendo la PIC. Est recomendado en pacientes con deterioro neurolgico evidente o con signos de enclavamiento cerebral (por ej.: midriasis unilateral) para disminuir la PIC transitoriamente durante el traslado a un centro especializado o en espera de un TAC cerebral o de pabelln en lesiones quirrgicas.

- Anticonvulsivantes. Recomendado en el TEC moderado y grave. La droga ms usada es la fenitona con una carga y luego dosis de mantencin por una perodo de 7 das ya que en estos paciente disminuye el riesgo de convulsiones precoces (primera semana postTEC). No est demostrado que disminuya la probabilidad de epilepsia postTEC.

- Sedacin mayor: habitualmente para pacientes intubados se usa una combinacin de benzodiazepinas con morfina en infusin endovenosa, ya que disminuye la PIC bajando el consumo metablico cerebral.

- Barbitricos: considerado como opcin, medida de ltima lnea que busca reducir el consumo metablico al mnimo. Se acumula en tejido adiposo, redistribuyndose una vez suspendido el medicamento por lo que el coma inducido puede tener una duracin prolongada dependiendo del tiempo usado. Est asociado a complicaciones infecciosas principalmente pulmonares.

- Relajantes musculares: No usado ampliamente en forma permanente. Recomendado eventualmente para pacientes desadaptados a la ventilacin mecnica o al realizar algn procedimiento invasivo.

- Hiperventilacin. No recomendado en forma mantenida ya que puede ocasionar isquemia cerebral. Puede ser usado con PaCO2 entre 30 y 35 por cortos periodos (30 a 60 min.)

- Corticoides. Sin una utilidad demostrada en disminuir la PIC y puede favorecer las infecciones intrahospitalarias (No recomendado)

- Antibiticos profilcticos. No recomendados de regla en TEC abierto (definido como trauma con ruptura de duramadre) ya que podra seleccionar grmenes agresivos y que existe baja probabilidad de meningitis, salvo para TEC penetrante (por ejemplo: por arma de fuego) DEBE ESTAR COMO PARTE DE TU PAE

ESTO PERTENECE A EXAMENES RADIOGRAFICOS Hematoma extradural

Ubicado entre crneo y duramadre. Sangramiento arterial por ruptura Art. menngea.

Evolucin rpida. Tratamiento habitualm ente quirrgicoLesin hiperdensa extra-axial de forma biconvexa Hematoma Subdural agudo

Ubicado entre duramadre y piamadre (cerebro). Sangramiento venoso. Evolucin algo ms lenta pero representa un trauma de alta energa. Tratamiento habitualmente quirrgico

 Lesin hiperdensa extra-axial de forma cncava-convexa Contusin hemorrgica Ubicado en el parnquima cerebral, lesiones hemorrgicas con edema perilesional, stas pueden confluir y formar un hematoma traumtico. Habitualmente manejo conservador salvo hematomas grandes (mayor de 25 ml. Lesiones pequeas hiperdensas intra-axiales confluyentes en rea hipodensa Hemorragia subaracnodea Ubicado en espacio subaracnodeo (cisternas o surcos de la convexidad). Manejo conservador Hiperdensidad en zonas descritas Fractura de crneo

Habitualmente lineales, no representando lesiones graves por s solas. Manejo conservador a menos que sean deprimidas o contaminadas Interrupcin de hiperdensidad de crneo en ventana sea (flecha)

FISIOPATOLOGA DE LA PRESIN INTRACRANEAL (PIC).

El crneo es una estructura cerrada en cuyo contenido se encuentran 3 componentes, que son el LCR (75 cc), la sangre (75 cc) y el tejido cerebral (1400 cc). Debido a que el tejido cerebral no es comprensible, los ajustes de la presin intracraneana se hacen por modificacin de la cantidad de sangre o la cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR). La curva de presin - volumen nos indica que el cerebro tolera grandes cambios de volumen sin alterar la presin intracraneana; esto se logra debido al desplazamiento de lquido cefalorraqudeo (LCR) o sangre, mediante la vasoconstriccin. Cuando este mecanismo de compensacin alcanza su tope se dispara en forma exponencial la presin intracraneal (PIC) ante mnimos cambios de volumen, bien sean de lquido cefalorraqudeo (hidrocefalia), volumen de tejido cerebral (hematomas o edema), o aumento del flujo sanguneo cerebral (hiperemia).

El flujo sanguneo cerebral permanece constante bajo condiciones fisiolgicas, lo cual es debido a 3 factores:

Autorregulacin: Permite mantener el flujo sanguneo cerebral constante a pesar de variaciones en la presin arterial media (PAM) (desde 50 hasta 160 mmHg); sin embargo, cuando estos lmites se superan, se producen 2 fenmenos. Si la presin arterial media (PAM) es inferior a 50 mmHg habr hipoxia cerebral por disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC) y por lo tanto edema cerebral; pero si la presin arterial media (PAM) es mayor de, 160 mmHg se produce una hiperemia severa que tambin aumenta la presin intracraneal (PIC) y que adems produce riesgo de sangrado. Hipocarbia: La disminucin del CO2 produce vasoconstriccin cerebral, lo cual disminuye el edema cerebral, por disminucin del flujo sanguneo. No se debe permitir PCO2 inferiores a 25 mmHg porque pueden producir vasoconstriccin severa con la produccin de isquemia cerebral. Hipoxia: Las disminuciones del O2 aumentan el flujo sanguneo mediante vasodilatacin cerebral. Es el factor menos importante de los antes mencionados. Los mecanismos que aumentan la presin intracraneal (PIC) son bsicamente de dos tipos: el vascular y el no vascular. Por hipertensin vascular se entiende aquella asociada con dilatacin pasiva del lecho vascular principalmente en las grandes venas, lo que produce un edema por congestin venosa conocido como hiperemia, el cual es ms frecuente en pacientes jvenes. Esta hipertensin endocraneana responde mejor a la vasoconstriccin mediante la disminucin de la PCO2. Por hipertensin no vascular se entiende aquella que es debida a un aumento del contenido de agua del cerebro, es decir el edema cerebral. Este tipo de edema responde al tratamiento con manitol y agentes osmticos.

TIPOS DE TEC: ABIERTO:

CERRADO:

CLASIFICACION DE TEC: TEC LEVE

Bajo Riesgo Criterios: . GCS 13/15. . Ausencia de sntomas o presencia de cefaleas y/o mareos leves. . Signos externos mnimos de trauma. Pautas: . En ausencia de trastorno de la conciencia (prdida de conocimiento o amnesia): observacin domiciliaria. . En presencia de trastornos de la conciencia: realizacin de TAC. Si sta esnormal (la incidencia de lesin en este grupo es slo de 8,5/10.000), observacin domiciliaria.

TEC MODERADO

Riesgo moderado Criterios: . GCS 9/12 . Cefalea progresiva, vmitos, cambio en el estado de conciencia, convulsiones. . Evidencia de intoxicacin por alcohol o drogas. . Signos externos de fractura de calota y/o lesiones faciales significativas. . Politraumatismo asociado. Pautas: . Internacin y medidas de control sintomtico. . Realizacin de TAC a la brevedad (la incidencia de lesiones de este grupo alcanza el 40 %), cuyos hallazgos definirn la conducta por seguir (el 10 % de estos pacientes requiere tratamiento quirrgico).

TEC SEVERO O GRAVE

Riesgo alto Criterios: . GCS 8 . Deterioro progresivo y/o rpido del estado de conciencia. Presencia de dficit focal. . Signos externos de trauma facial superior (frontoorbitario). Pautas: . Internacin en unidad de cuidados intensivos: para monitoreo y apoyo neurointensivo, respiratorio y hemodinmico. . Realizacin de TAC tras la estabilizacin (la incidencia de lesiones oscila entre el 70 y 80 %). Sobre la base de los hallazgos tomogrficos y la evolucin clnica, se adoptarn las conductas quirrgicas (evacuacin de colecciones, colocacin de sistemas de medicin de presin intracraneana) y mdicas (control de la hipertensin endocraneana) que sean necesarias. Del mismo modo, la correlacin entre el puntaje neurolgico inicial, la evolucin clnica y

los hallazgos tomogrficos permite establecer tres grados de severidad en el trauma craneoenceflico4:

significativas en la TAC. Evolucin estable. . Moderado: GCS 9 a 13/15. Evolucin estable (ausencia de deterioro) aun en presencia de lesione crneo enceflicas de consideracin en la TAC, tras el tratamiento mdico y/o quirrgico. . Grave: GCS < 8/15. Existencia de lesiones craneoenceflicas significativas en la TAC. Incluye a los pacientes con puntaje inicial de 9 a 13 que presentandeterioro en su evolucin pese al tratamiento mdico y/o quirrgico. Esta diferenciacin, que tiene significativa implicancia teraputica y pronstico, depende del tipo y severidad de las lesiones craneoenceflicas, que se describirn a continuacin.

ESCALA DE GLASGOW

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

TEC LEVE

DENTRO DEL PAE

Dentro del manejo mdico del paciente con TCE leve, se utilizan nicamente medicamentos sintomticos tales como analgsicos, antiemticos. Todo paciente con tec leve debe ser revisado por un neurocirujano y un neurlogo, se debe de obtener una historia clnica precisa sobre el accidente, tiempo de perdida de conciencia o amnesia.

TEC MODERADO

Controle funciones vitales. Valore el dolor considerando las caractersticas de calidad, intensidad, irradiacin y duracin.

Administre analgesicos y/o narcoticos segn prescripcin mdica. Proporcione al paciente informacin verbal y/o escrita sobre los analgsico/narcticos administrados.

Comunique al mdico de turno para el uso de otros analgsicos ms potentes.

Si fuera posible coloque al paciente en posisiones antlgicas.

Pregunte al paciente si el dolor ha disminuido si fuese posible. Valore signos de dolor como taquicardia, diaforesis, agitacin, polipnea, etc.

Brinde soporte espiritual. Facilite visita de familiares allegados. Coordine con servicio social. Brinde oportunidad de un reencuentro consigo mismo, sus ideales, metas y algn intercambio con alguna persona de su confianza o ministro de su religin.

Explique al paciente en trminos comprensibles, sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los cambios de ambiente ( de ser posible).

Estimule un ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo laexpresion de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalizacin.

Escuche dudas y/o temores del paciente. Permanezca al lado del paciente en los momentos de mayor preocupacin.

Permita la colaboracin de la familia en su cuidado y/o atencin.

TEC GRAVE

Valore el ABC

Valore Glasgow. IdentifIque signos neurolgicos focales cada 5, 10 y 15 minutos. Coloque collarin cervical hasta descartar lesin . Valore la aparicin de signos de agitacin psicomotriz. Administre anticonvulsionantes segn prescripcin mdica . Valore respuesta pupilar. Mantenga preparado el equipo intubacin endotraqueal. Prepare al paciente para toma de Rayos X de crneol. Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC. Administre diurticos osmticos segn prescripcin mdica. Controle funciones vitales. Controle PAM, FSC, PPC Mantenga una PIC < 20mm H2O Valore el patrn respiratorio Mantenga va area permeable Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). Coordine la toma de muestra de sangre y agua. Valore resultados de AGA. Mantenga la cabecera de la cama. del paciente en 30. Realice aspiracin de secreciones a demanda . Coordine para la toma de placa de Rayos X.

Mantenga preparado el equipo para intubacin. Monitorize saturacin de oxgeno mediante pulsoximetra. Valore presencia de reflejos nauseosos y tusgeno. Mantenga el cuerpo alineado. Administre oxgeno segn prescripcin. Controle BHE. Realice control estricto de diuresis. Coloque sonda Foley. Administre soluciones isotnicas por va endovenoso segn indicacin mdica.

Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin endotraqueal.

Realice las coordinaciones para la tomografa axial computarizada. Realice la medicin de presin intracraneal cada media hora.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD CLASE2: GESTIN DE LA SALUD CDIGO: 00193 Descuido personal r/c deterioro funcional e/p no adherencia a las actividades relacionadas con la salud DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD CLASE2: GESTIN DE LA SALUD CDIGO: 00162 Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud r/c no hay una aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD CLASE2: GESTIN DE LA SALUD CDIGO: 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud r/c deterioro cognitivo y perceptivo e/p incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas bsicas de salud DOMINIO 2: NUTRICIN

CLASE 1: INGESTIN CDIGO: 00103 Deterioro de la deglucin r/c traumatismo craneal e/p falta de masticacin, babeo, nauseas y vmitos. DOMINIO 2: NUTRICION
NO ES IMPORTANTE

CLASE 1: INGESTIN CDIGO: 00002

 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos e/p palidez de las membranas mucosas.

DOMINIO 2: NUTRICIN CLASE 5: HIDRATACIN CDIGO: 00195 Riesgo de desequilibrio electroltico r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIN URINARIA CDIGO: 00016 Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterior sensitivo motor e/p incontinencia. DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIN URINARIA CDIGO: 00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia r/c deterioro de la contractilidad vesical y relajacin esfinteriana involuntaria DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIN URINARIA CDIGO: 00020 Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognicin e/p percepcin a la necesidad de miccionar. DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 4: FUNCIN RESPIRATORIA CDIGO: 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin e/p hipoxia , cefalea, irritabilidad , agitacin y trastornos visuales. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO CDIGO : 00088

Deterioro de la ambulacin r/c fuerza muscular insuficiente e/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO CDIGO: 00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular e/p cambios en la marcha DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO CDIGO: 00090 Deterioro de la habilidad para la translacin r/c fuerza insuficiente e/p incapacidad para trasladarse. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO CDIGO: 00040 Riesgo de sndrome de desuso r/c alteracin del nivel de conciencia DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 3: EQUILIBRIO DE ENERGIA CDIGO: 00093 Fatiga r/c estado de enfermedad e/p falta de energa DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/M PULMONAR CDIGO: 00032 Patrn respiratorio ineficaz r/c disfuncin neurovascular de los msculos respiratorios e/p disnea. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO muscular

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/M PULMONAR CDIGO: 000201 Riesgo de perfusin tisular cerebral r/c traumatismo cerebral DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/M PULMONAR CDIGO: 000204 Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre los factores agravantes (traumatismo) DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/M PULMONAR CDIGO: 000205 Riesgo de shock r/c hipovolemia DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR CDIGO: 000206 Riesgo de sangrado r/c trauma y antecedentes de cada. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR CDIGO: 00029 Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la precarga e/p edema. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR CDIGO: 000 Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos e/p agitacin creciente. DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICION CLASE 2: ORIENTACIN CDIGO: 00154

 Vagabundeo r/c deterioro cognitivo e/p de ambulacin inquietud. DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 3: SENSACIN / PERCEPCIN

CDIGO: 0122 Trastorno de la percepcin sensorial r/c alteracin sensorial e/p desorientacin, agitacin, irritabilidad, deterioro de la comunicacin y distorsiones sensoriales.

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 3: SENSACIN / PERCEPCIN

CDIGO: 0122 Trastorno de la percepcin sensorial visual e/p alteracin sensoria e/p distorsiones sensoriales. DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 3: SENSACIN / PERCEPCIN

CDIGO: 0122 Trastorno de la percepcin sensorial gustativa e/p alteracin sensoria e/p deterioro de la comunicacin. DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 4: COGNICIN CDIGO: 00128 Confusin aguda r/c delirio e/p fluctuacin en el conocimiento y de la actividad psicomotora DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 4: COGNICIN CDIGO: 00129 Confusin crnica r/c traumatismo encefalocraneano e/p deterioro cognitivo progresivo DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICION

CLASE 4: COGNICION CDIGO : 00126

Conocimientos deficientes r/c limitacin cognitiva e/p comportamientos inapropiados (por ejemplo agitacin y apata). DOMINIO 5 PERCEPCIN Y COGNICIN CLASE 4 COGNICIN CDIGO 00131 Deterioro de la memoria r/c hipoxia e/p incapacidad para recordar acontecimientos. DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN CLASE 5: COMUNICACIN CDIGO : 00051

Deterioro de la comunicacin verbal r/c disminucin de la circulacin cerebral e/p verbalizacin inapropiada. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO CDIGO: 00146 Ansiedad r/c cambios en el estado de la salud e/p movimientos extraos, agitacin y angustia DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: INFECCIN CDIGO: 00004 Riesgo de infeccin r/c defensas primaria inadecuadas (traumatismo) DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: LESIN FSICA CDIGO: 00155 Riesgo de cadas r/c disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores y dificultad en la marcha. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN

CLASE 2: LESIN FSICA CDIGO: 00086 Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c traumatismo DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: LESIN FSICA CDIGO: 00035 Riesgo de lesin r/c disfuncin sensorial DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: LESIN FSICA CDIGO: 00045 Deterior de la mucosa oral r/c traumatismo e/p dificultad para hablar, comer y deglutir. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2: LESIN FSICA CDIGO: 00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos e/p alteracin de la superficie de la piel. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 6: TERMORREGULACIN CDIGO: 00007 Hipertermia r/c traumatismo e/p aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal. DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: CONFORT FSICO CDIGO: 00134 Nauseas r/c nauseosa. aumento de la presin intracraneal e/p sensacin

DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1: CONFORT FSICO

CDIGO 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos e/p informe verbal de dolor

SOLO CONSIDERE LOS DIAGNOSTICOS QUE PONGAN EN RIESGO LA VIDA DEL PACIENTE

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

DOMINIO 12 CONFOR T

Paciente adulto lograra disminuir el dolor progresivame CLASE 1: nte con la CONFOR ayuda del T FSICO personal de salud. CDIGO 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos e/p informe verbal de dolor

Control de funciones vitales. Evaluar la escala de glasgow Administrar analgsicos segn prescripcin medica. Realizar los exmenes correspondientes: TAC

Permite identificar el estado hemodinmica del organismo del Paciente paciente. adulto logro el Evala el nivel o estado de conciencia. disminuir dolor progresivamen te con la Los analgsicos inhiben la secrecin de prostaglandina, sustancias ayuda del personal de mediadoras del dolor. salud. Las imgenes del TAC permiten analizar las estructuras internas de las distintas partes del organismo, lo cual facilita el diagnstico de fracturas, hemorragias internas, tumores o infecciones en los distintos rganos. Un ambiente cmodo proporciona bienestar emocional y a la vez favorece a la disminucin del dolor. Son parmetros que nos permiten valorar la intensidad, grado y duracin del dolor., para proseguir a la administracin de analgsicos.

ANSIEDAD INSOMIO SHOCK NEUROGENIC O HIPERTENSIO N INTRACRANEA L.

Brindar comodidad y confort

Valorar el dolor en una escala de 0 a 10.

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

DOMINIO 4: ACTIVIDA D/ REPOSO

Paciente lograra mejorar la perfusin tisular perifrica con CLASE 4: la RESPUES intervencin TA oportuna del CARDIOV personal de ASCULA salud durante R/M su estancia PULMON hospitalaria. AR CDIGO: 000204 Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c conocimie ntos

Valorar la escala de Glasgow Control de la circulacin utilizando parmetros como: Color de piel Pulsos perifricos Presin arterial. Llenado capilar Gasto urinario Sudoracin Ingurgitacin yugular.

Evala el nivel o estado de conciencia.

Permite evaluar el estado hemodinmica y determina La funcin cardiaca.

Paciente logro mejorar la perfusin tisular perifrica con la intervencin oportuna del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

ISQUEMIA CREREBRAL

HIPERTENSIN ENDOCRANEAl. HIPOXEMIA.

Control de funciones vitales: F.C F.R. P.A T

Permite evaluar el estadohemodinamico (Homeostasis).

Valorar signos de

La PIC es presin medida en el interior

deficientes sobre los factores agravante s (traumatis mo)

hipertensin intracraneal.

de la cavidad craneal que es el resultado de la interaccin entre el continente (crneo) y el contenido (encfalo, lquido cefalorraqudeo (LCR ) y sangre)

Valorar la permeabilidad de las vas areas. Administrar oxigenoterapia suplementaria segn requerimientos d oxigeno.

Para evaluar cualquier problema que dificulte la oxigenacin del paciente.

La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales en pacientes con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia e hipercapnia convierten las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles La oxigenoterapia ayuda a mantener la saturacin de oxigeno mayor o igual a 95 % Esta posicin favorece al retorno venoso yugular.

Mantener la cabecera de 30 a 35 , ubique la cabeza y e cuello en posicin de lnea media sin flexin o extensin. Colocar un collar

Para prevenir lesiones medulares cervicales hasta el descarte de este diagnostico.

cervical. Evaluar signos de shock: Llenado capilar ms de 2 sgs. Taquicardia Pulsos centrales dbiles: carotideos y femoral

El shock, es un estado clnico en el cual la cantidad de sangre que llega a las clulas es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar

Valoracin ocular: tamao, simetra, respuesta, a la luz de las pupilas y movimientos oculares. Iniciar fluido terapia segn indicacin mdica.

Permite evaluar la existencia de dficit focal.

La fluido terapia favorece a la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. Mantiene la volemia.

Administrar soluciones hiperosmolares segn

El manitol es un diurtico osmtico que acta desplazando el h2o cerebral al espacio vascular y aumenta la velocidad de absorcin del LCR Y

indicacin mdica: Manitol

evitar la hipertensin intracraneal.

Valorar el reflejo corneal y nauseas. Valorar el funcionamiento motor sensitivo. Observar la adopcin de posturas anormales.

Se demuestra si el reflejo est presente Permite evaluar si hay una alteracin a nivel sensorial.

Indica decorticacion y descerebracin.

El dolor puede producir un aumento de la presin intracraneal.

Control del dolor con la administracin de Puede deberse a una fractura interna y analgsicos. que este ocasionando drenajes como Observar la presencia hemorragias que compromete la perfusin adecuada perifrica. de cualquier drenaje por los odos o la La hiperglicemia aumenta el riesgo de nariz. de acidosis lctica cerebral y el dao Control de glicemia. neurolgico posterior al edema cerebral.

Evitar cualquier

Para evitar el aumento de la presin intracraneal al aumentar la presin

maniobra valsalva: Toser, estornudar, pujar.

intraabdominal y la disminuir el retorno venoso cerebral.

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

DOMINIO 4: ACTIVIDA D/ REPOSO

Paciente adulto no presentara shock hipovolemico y disminuir CLASE 4: los riesgos RESPUES con la TA intervencin CARDIOV oportuna del ASCULA personal de R/M salud durante PULMON su estancia AR hospitalaria. CDIGO: 000205 Riesgo de shock r/c hipovolemi a

Evaluar signos de shock: Llenado capilar ms de 2 sgs. Taquicardia Pulsos centrales dbiles: carotideos y femoral Control de la circulacin utilizando parmetros como: Color de piel Pulsos perifricos Presin arterial. Llenado capilar Gasto urinario Sudoracin Ingurgitacin

El shock, es un estado clnico en el cual la cantidad de sangre que llega a las clulas es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar

Permite evaluar el estado hemodinmica y determina la funcin Cardiaca.

Paciente adulto no presento shok hipovolemico y disminuyo los riesgos con la intervencin oportuna del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

SHOCK HIPOVOLEMIC O.

yugular. Control de las hemorragias causadas por el trauma. Al controlar la hemorragia a travs de la hemostasia favorece al mantenimiento de la volemia.

Control de presin intracraneal.

Con la finalidad de evita la hipotensin y as controlar la reposicin de la volemia. La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales en pacientes con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia e hipercapnia convierten las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles

Administrar oxigenoterapia suplementaria segn requerimientos d oxigeno. Iniciar fluido terapia indicada.

La fluido terapia favorece a la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. Mantiene la volemia. El anlisis de sangre muestra el grupo sanguneo, pruebas cruzadas, hemograma y glicemia.

Realizar exmenes auxiliaraes: Anlisis de sangre antes de iniciar la administracin de

lquidos endovenosos. Administrar lquidos endovenosos cristaloides tibios. Iniciar reanimacin cardio pulmonar si existe bradicardia. Para favorecer a la expansin de la volemia.

Conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenacin de los rganos vitales cuando la circulacin de la sangre

Control estricto de F.C. Con la finalidad de verificar si hay una alteracin de estos signos que P.A. caractersticas evidencien el riesgo de un shock. del pulso y T Administracin de medicamentos segn prescripcin medica Control de balance hdrico estricto. Control de diuresis. Permite continuar con el tratamiento y favorecer a la recuperacin del paciente. Permite comparar y controlar los ingresos y egresos. Permite controlar la reposicin de lquidos para el mantenimiento de la volemia.

DIAGNOSTI CO

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

DOMINIO 4: ACTIVIDA D/ REPOSO

Paciente adulto mejorara la estabilidad hemodinmic a con la CLASE 4: intervencin RESPUES oportuna del TA personal de CARDIOV salud durante ASCULA su estancia R/ hospitalaria. PULMON AR CDIGO: 00029 Disminuci n del gasto cardiaco r/c alteracin

Control de la circulacin utilizando parmetros como: Color de piel Pulsos perifricos Presin arterial. Llenado capilar Gasto urinario Sudoracin Ingurgitacin yugular.

Permite evaluar el estado hemodinmica y determina la funcin cardiaca

Paciente adulto mejoro la estabilidad hemodinmica con la intervencin oportuna del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

Control de las hemorragias causadas por el trauma.

Al controlar la hemorragia atreves de la hemostasia favorece al mantenimiento de la volemia.

La taquicardia y crepitantes finos en Control estricto de F.C. bases pulmonares puede indicar un P.A. caractersticas aparicin de insuficiencia cardiaca del pulso y T debido a la disminucin del gasto cardiaco.

de la precarga e/p edema.

Iniciar fluido terapia indicadad.

La fluido terapia favorece a la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. mantiene la volemia. La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales en pacientes con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia e hipercapnea convierten las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles

Administrar oxigenoterapia suplenetaria segn requerimientos de oxigeno.

Realizar exmenes auxiliares: Anlisis de sangre antes de iniciar la administracin de lquidos endovenosos Administrar lquidos endovenosos cristaloides tibios segn indicacin mdica: Solucin salina( poligelina) Realizar infusin sangunea o sus

El anlisis de sangre muestra el grupo sanguneo, pruebas cruzadas, hemograma y glicemia.

Para favorecer a la expansin de la volemia.

derivados segn indicacin medica. Administrar medicamentos segn indicacin mdica: Inotrpicos

Con la finalidad de evitar un shock hipovolemico.

Los inotrpicos mantienen la perfusin al estimular la contractibilidad, la precarga y la pos carga del corazn.

Evaluar la escala de Glasgow cada hora. Realizar control del gasto urinario, instalar sonda vesical si es necesario. Iniciar reanimacin cardiopulmonar si no se detecta frecuencia cardiaca o hay bradicardia.

Indica el nivel o estado de conciencia.

Permite controlar la reposicin de lquidos para el mantenimiento de la volemia.

Conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenacin de los rganos vitales cuando la circulacin de la sangre.

Observar si hay confusin, inquietud y Las alteraciones del sistema nervioso

agitacin, mareo. Observar la existencia de dolor torcico.

central se puede observar con la disminucin del gasto cardiaco. Es indicativo de un suministro inadecuado de sangre al corazn lo que puede ocasionar un deterioro del gasto cardiaco.

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

DOMINIO 4: ACTIVIDA D/ REPOSO

Paciente adulto mejorara la ventilacin espontanea con la CLASE 4: intervencin RESPUES oportuna del TA personal de CARDIOV salud durante ASCULA su estancia R/PULMO hospitalaria. NAR CDIGO: 000
OBJETIVOS ESPECFICOS :

Evaluar el patrn respiratorio:

Deterioro Paciente no de la presentara ventilacin hipoxia espontane a r/c factores metablico

Un patrn respiratorio anormal sugiere presin intracraneal elevada o dao primario del centro respiratorio del F.R tronco cerebral. Movimientos El patrn respiratorio de Cheynetoracicos Stokes es debido a un proceso cortical difuso y puede ser signo de herniacin Presencia de transtentorial. La presencia de respiracin de episodios de apnea es signo de cheyne stokes disfuncin del tronco cerebral, aunque Hiperventilacin puede tambin ser resultado de efecto Apnea medicamentoso, aspiracin de contenido gstrico u obstruccin de va area alta. La taquipnea puede presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilacin central neurognica) o causada por hipoxia.

Paciente adulto mejoro la ventilacin espontanea con la intervencin oportuna del personal de salud durante su estancia hospitalaria.

*Hipoxemia Alcalosis respiratoria *Paro respiratorio *Insuficiencia respiratoria Aguda

Iniciar oxigenoterapia suplementaria segn requerimientos de oxigeno

La oxigenoterapia ayuda a mantener una SAT O2 mayor o igual a 95 %La oxigenacin y ventilaciones adecuadas resultan fundamentales en pacientes con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia e hipercapnia convierten

s e/p agitacin creciente.

las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles. Proporcionar ventilacin con bolsa auto inflable o lambu. La ventilacin resultan fundamental cuando aumente la hipoxia e hipercapnia

Monitorizacin estrictas de la F. R SAT O2 EVALUAR la presencia de apnea, taquipnea o hipoxia.

Permite identificar alguna alteracin de estos signos vitales y actuar de manera oportuna. La taquipnea puede presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilacin central neurognica) o causada por hipoxia El apnea puede deberse a una lesin a nivel del tronco enceflico que altera el patrn respiratorio.

Evaluar la presencia de estridor o disfona a causa de hematomas.

Los hematomas pueden comprimir la via area y dificultar el paso del aire.

Evaluar indicadores como:

Hipo ventilacin Hipotensin. Trauma torcico grave Shock hipovolemico Aumento de la presin intracraneana Obstruccin de la va aerea.

La hipotensin puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del cuero cabelludo o cara. El shock espinal puede producir hipotensin aunque por lo comn no es profundo y ha de ser considerado como un diagnstico de descarte. La hipotensin tambin puede ocurrir como evento pre terminal o herniacin y compresin del tronco cerebral.

Eleve la cabecera de 30 a 35 del plano horizontal. Mantenga la cabeza en posicin neutra. Si es necesario preparar el equipo para la intubacin: Succionador Oxigeno Cnula de guedel o nasofarngea Medicamentos.

Favorece al retorno venoso yugular.

Si la situacin se complica es necesario tener el equipo preparado para intubar al paciente y mejorar la ventilacin.

Equipos de monitorizacin tubos de varios tamaos Laringoscopio con valvas

Auscultar y realizar placa de trax Permite verificar la buena posicin del tubo oro traqueal y comprobar que no exista escape de O2. Para disminuir la distensin aerofagia o leo que dificultad la respiracin pues limita la excursin diafragmtica y la disminuye la capacidad residual funcional.

Pasar sonda oro gstrico o naso gstrico cuando se sospecha fractura en la base del crneo.

DIAGNOST ICO DE ENFERMER A DOMINIO 4: ACTIVIDA D Y REPOSO.

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLIACACI ONES

-Paciente mejorara patrn respiratorio con ayuda de las -CLASE 4: intervenciones RESPUEST de enfermera A
CARDIOVA SCULAR Y PULMONAR . *PATRN RESPIRAT ORIO INEFICAZ R/C DISFUNCI N NEUROMU SCULAR DE LOS MUSCULOS RESPIRAT ORIOS E/P DISNEA

o o o o

Canalice va perifrica. Valorar el patrn Respiratorio Mantenga la va area permeable Colocar tubo oro farngeo (tubo de mayo). Realice aspiraciones a demanda. Monitorice saturacin de oxigeno Control de balance hdrico estricto.

o o o

*Los signos vitales son muy tiles *Paciente mejoro para detectar o monitorizar patrn respiratorio problemas de salud. con ayuda de las *Hipoxemia intervenciones de *Paro *Permitirn un mejor ingreso de enfermara. respiratorio oxigeno y expulsin de anhdrido carbnico. *Insuficiencia respiratoria *Son vas areas artificiales que Aguda se utilizan para mantener permeable la va area superior, impidiendo que la lengua la obstruya para proporcionar al paciente una adecuada ventilacin y oxigenacin . *La cantidad, la densidad, el color de las secreciones ayuda a evaluar al paciente.

o Mantener al paciente en posicin lateralizado y/o semifowler.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA DOMINIO 5:PERCEPCION /COGNICION CLASE COGNICION

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA -Ofrecer apoyo , comprensin y seguridad al paciente. -Siempre que sea posible permitir que intervenga la familia en la recuperacin del paciente, - Llamarlo de su nombre -Hablarle lento y pausado.

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

*CONFUSIN AGUDA R/C DELIRIO E/P FLUCTUACIN EN EL CONOCIMIENTO Y DE LAS ACTIVIDADES PSICOMOTORAS.

-Paciente disminuir confusin aguda con ayuda del personal de 4: enfermera dentro de su estancia hospitalaria.

El apoyo psicolgico y la comprensin son esenciales para el restableciendo de la salud del paciente,

-Paciente disminuyo confusin aguda con ayuda del personal de enfermera dentro de su Este mtodo ayudara a estancia que el paciente disminuya su hospitalaria, grado de confusin.

- Colocar etiquetas con el Para que se familiarice nombre de los objetos y con su nombre, y pueda habitaciones , para ayudar disminuir confusin. a recordar su nombre y su -Hablarle lento y pausado funcin evitara mas Confusin en el paciente, - Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto y marcar con una "X" los das pasados , para ayudarle a recordar la fecha correcta. Para que el paciente se oriente en el tiempo espacio y lugar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA DOMINIO 4:ACTIVIDAD REPOSO

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA -Valorar el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow, cada hora. -Mantenga va area permeable.

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACIO N

-Paciente Y disminuir riego de perfusin ineficaz con CLASE 4 : ayuda del RESPUESTA personal de CARDIVASCULAR/ enfermera PULMONAR dentro de su estancia *RIESGO DE hospitalaria. PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C TRAUMATISMO CEREBRAL

-Paciente disminuyo riesgo de perfusin ineficaz con ayuda del personal de -Examine las pupilas enfermera observe su tamao, dentro de su simetra, reaccin a la luz estancia -Para ver el estado de los hospitalaria. -Mantenga la cabecera a reflejos del paciente 3045, ubique la cabeza - para mejorar la ventilacin, y el cuello en posicin de lnea media sin flexin o para favorecer el retorno venoso yugular extensin. *Coloque un collarn cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte lo contrario. -Canalizar va perifrica y administrar medicamentos bajo prescripcin mdica. - El objetivo del uso del collarn es la fijacin de toda la columna con diferentes procedimientos que irn introducindose simultneamente al tratamiento de otras lesiones.

- La escala de Glasgow, es una escala neurolgica que permite medir el nivel de conciencia de una persona ... Se utiliza durante las primeras 24 horas posteriores al trauma. - Para poder brindar una ventilacin adecuada.

*Shock hipovolemico *isquemia cerebral

*Para evitar que el paciente se -Realice Balance Hdrico descompense y/o sufra alguna Estricto. alteracin. -Controle vitales funciones * Para tener un control stricto de los lquidos que ingresan y los que egresan. *Observe la presencia de cualquier drenaje por -Son seales de que el cerebro odos y nariz, y registre a sido lesionado . sus caractersticas. - El sondaje vesical es la -Colocacin De Sonda colocacin de un catter a vesical. travs de la uretra hasta la vejiga para drenar orina.

DIAGNOSTICO ENFERMRIA

DE OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE ENFERMRIA

EVALUACION

COMPLICACIO N

DOMINIO SEGURIDAD PROTECCION

-Paciente recuperara la CLASE2: LESION integridad tisular FISICA con ayuda del personal *DETERIORO DE LA multidisciplinario INTEGRIDAD del hospital.. TISULAR R/C FACTORES MECANICOS E/P DESTRUCCION TISULAR.

11: Y

*Valore las caractersticas de la piel alrededor de la herida. *Manipular y cambiar vendas con asepsia.

- Realizar curacin de herida sin olvidar los alrededores de la herida.

-Para poder Valorar, *Paciente intervenir y vigilar la evolucin recupero la de las heridas integridad cutnea - Para Favorecer La Asepsia parcialmente De La Herida; Facilitar La con ayuda de Conservacin De La Herida personal limpia, multidisciplinari o de - Para evitar la infeccin y enfermera. complicacin de la herida. -Para facilitar su cicatrizacin. - Un Seguimiento continuo a la zona afectada disminuir el riesgo de infeccin. - La presin ejercida en la zona afectada puede complicar su cicatrizacin.

*Infeccin *Demora en cicatrizacin de herida. * sepsis

- Inspeccione las heridas para detectar signos de infeccin. -Evite presin en Zona de la herida .

DIAGNOSTIC O DOMINIO 3: eliminacin e intercambio CLASE 4: funcin respiratoria CDIGO : 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin e/p hipoxia,cefal ea, irritabilidad , agitacin y transtornos visuales. DOMINIO 3:

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

Lavarse las manos. OBJETIVO GENERAL: Paciente mantendr un adecuado intercambio de gases con apoyo del equipo multidisciplinari o en salud al terminar el turno.

Disminuye la proliferacin de microorganismos patgenos. Expresa la cantidad oxgeno que se combina, en el sentido qumico, con la hemoglobina para formar la oxihemoglobina, que es quien transporta el oxgeno en sangre hacia los tejidos. OBJETIVO GENERAL ALCANZADO

Monitorizar saturacin de oxgeno a Travs de oximetra de pulso. Mantener una va area permeable. Realizar aspiracin de secreciones a Demanda ( gp a2). Colocar tubo orofaringeo (tubo de Mayo). Mantener al paciente en posicin Semifowler y/o lateralizado. Administrar oxgenoterapia segn Prescripcin .

Paciente mantiene un Para garantizar una adecuada oxigenacin a adecuado intercambio rganos vitales y al cerebro de gases con Para evitar que las vas apoyo del respiratorias puedan obstruirse. equipo multidisciplina Para eliminar las secreciones que ocluyen rio en salud al totalmente la va area Y las ocluyen terminar el parcialmente la va area e impide que se turno. haga una correcta ventilacin Favorece el descanso y facilita la respiracion en pacientes con dificultad para respirar. OBJETIVOS ESPECFICOS ALCANZADOS: Paciente no presenta hipoxia. Paciente

Alcalosis

Hipoxemia

OBJETIVOS ESPECFICOS: Paciente no presentara hipoxia. Paciente

Insuficiencia respiratoria aguda.

Para aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

eliminacin DIAGNOSTIC O e intercambio CLASE 4: funcin respiratoria CDIGO : 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin e/p hipoxia,cefal ea, irritabilidad , agitacin y transtornos visuales

reducir la OBJETIVO cefalea que presenta. El paciente no presentara signos de agitacin e irritabilidad. Paciente disminuir los trastornos visuales que presenta.

Coordinar toma de INTERVENCION muestra de sangre Para gasometra.

FUNDAMENTO

Es una medicin de la cantidad de oxgeno y de dixido de carbono presente en la sangre. Este examen tambin determina la acidez (pH) de la sangre.

redujo la EVALUACION cefalea que presenta. El paciente no presenta signos de agitacin e irritabilidad. Paciente disminuyo los trastornos visuales que presenta.

COMPLICACI ON

Alcalosis

Valore resultados de gasometra

Para determinar el valor del ph y las presiones parciales de los diferentes gases que existen en la sangre arterial:

Hipoxemia

Mantener preparado el equipo de Intubacin.

Para utilizarlo en cualquier urgencia

Insuficiencia respiratoria aguda Una radiografa de trax genera imgenes del corazn, los pulmones, las vas respiratorias, los vasos sanguneos y los huesos de la columna y el trax. Un rayos X (radiografa) es un examen mdico no invasivo que ayuda a los mdicos a diagnosticar y tratar las condiciones mdicas.

Preparar al paciente para la toma de Rayos x de trax.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC O O

OBJETIVO OBJETIVO

INTERVENCION INTERVENCION Ayudar al autocuidado

FUNDAMENTO FUNDAMENTO

EVALUACION EVALUACION

COMPLICACI COMPLICACION ON

DOMINIO 4: actividad/ reposo CLASE 2: actividad / ejercicio CDIGO Deterioro de la ambulacin r/c fuerza muscular insuficiente e/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas

OBJETIVO GENRAL Paciente mejorar su ambulacin con apoyo del equipo multidisciplin ario al :00088 el culminar turno.

Para que las personas puedan optar por prcticas favorables a la salud. Para mejorar la salud del paciente y su actividad motriz Para realizar rehabilitacin en las rodillas del paciente. Para disminuir la ansiedad de la deambulacion rpida y normal. Para mantener el cuerpo saludable mientras se esta sin inmovilidad.
Las ayudas para la deambulacin son el tipo de ayuda tcnica ms importante y frecuente para colaborar con la persistencia de la actividad fsica del paciente.

OBJETIVO GENRAL ALCANZADO Paciente mejoro su ambulacin con apoyo del equipo multidisciplinario al culminar el turno.

Fomentar el ejercicio Fomentar realizar ejercicios de extensin Manejar la energa corporal Realizar terapia de ejercicios: control muscular Realizar terapia de ejercicios: deambulacin

Ulceras por Decbito. Anorexia Disminuci n de la capacidad digestiva. Disminuci n de la secrecin gastrointe stinal. Disminuci n de la motilidad del estomago.

OBJETIVOS ESPECIFICO S Paciente lograra recorrer con facilidad tramos cortos. Paciente recuperara fuerza muscular

OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANZADOS Paciente logro recorrer con facilidad tramos cortos. Paciente recupero fuerza muscular

Realizar terapia de ejercicios: equilibrio

Manejar espacio ambiental

El equilibrio es la capacidad para mantenernos estables, de pie, y realizar determinadas actividades. El equilibrio evita cadas. Para poder moverse libremente es esencial para llevar a cabo un gran nmero de actividades

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC O O

OBJETIVO OBJETIVO

INTERVENCION INTERVENCION

FUNDAMENTO FUNDAMENTO

EVALUACION EVALUACION

COMPLICACION COMPLICACION

OBJETIVO GENRAL DOMINIO 4: actividad/ reposo CLASE 2: actividad / ejercicio CDIGO : 00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular e/p cambios en la marcha . Paciente recuperara su movilidad fsica con la ayuda del equipo multidisciplin ario al culminar el turno.

Ofrecer y promover cambios de posicin frecuentes. Proporcionar las

condiciones para la permanencia en reposo del paciente. Vigilar la presencia de fatiga excesiva. Brindar una dieta adecuada.

Para evitar la contractura y rigidez de las articulaciones, debido al acortamiento de los ligamentos y fibras musculares El reposo adecuado le ayudar a sobrellevar el cansancio y a evitar sentirse abrumado por los sntomas propios de la enfermedad. Es una de las dos maneras principales con que el cuerpo le advierte que hay algn problema. La otra advertencia es el dolor. Dar ms tiempo al proceso de la alimentacin. Estimular una alta ingestin de lquidos en los alimentos para la hidratacin normal de la piel. La falta de sueo o insomnio es un sntoma molesto.

OBJETIVO GENRAL ALCANZADO Paciente recupero su movilidad fsica con la ayuda del equipo multidisciplinario al culminar el turno.

Ansiedad.

Ulceras por presin

OBJETIVOS ESPECIFICO S Paciente mejorara su actividad de marcha. Paciente recuperara fuerza muscular

OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANZADOS Paciente mejoro su actividad de marcha. Paciente recupero fuerza muscular

Problemas respiratorios

Proporcionar periodos de sueo sin interrupcin. Educar a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos.

Circulacin anormal

Para que colaboren con la demabulacion de su familiar y asi seguir adecuadamente el tratamiento preescrito.

Para favorecer el descanso del paciente y no Brinde el tiempo adecuado perturbarlo en el proceso de relajacin o para la visita de los sueo. familiares.

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

COMPLICACION

OBJETIVO GENRAL DOMINIO 4: actividad/ reposo CLASE 3: equilibrio de energia CDIGO :00093 Fatiga r/c estado de enfermedad e/p falta de energia . Paciente ser capaz de realizar actividades minimas con menor cansancio Paciente disminuir su fatiga con la ayuda del equipo multidisciplin ario al culminar el turno.

Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas de la fatiga (p. ej., deshidratacin, desequilibrio electroltico, disnea y anemia)

La fatiga puede ser una respuesta normal e importante al esfuerzo fsico, al estrs emocional, al aburrimiento o a la falta de sueo.

OBJETIVO GENRAL ALCANZADO Paciente disminuyo su fatiga con la ayuda del equipo multidisciplinario al culminar el turno.

Disminucin de la capacidad vital respiratoria Debilidad muscular, atrofia por desuso, contracturas, rigidez y deformidad articular, Prdida de apetito, trastornos de la deglucin y enlentecimie nto digestivo, tendencia al reflujo gastroesofgi co, estreimiento e impactacin fetal.

OBJETIVOS ESPECIFICO S Paciente recuperara su energia

Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el da al igual que durante un perodo de tiempo Estimular actividades/programas planificados de ejercicio Educar a los individuos y las familias acerca de la fatiga.

Es importante dormir y descansar por que durante el descanso el cuerpo recupera toda la energia que se pierde durante el dia, hay procesos fisiologicos que solo se dan cuando estamos dormidos ,si no dormimos el cuerpo nunca tiene el equilibrio que necesita Para cumplir adecuadamente con el tratamiento establecido y favorecer con la evolucin adecuada de recuperacin. Contribuir a reconocer factores o signos de evidencia de la alteracin interna y externa del paciente en cuestin.

OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANZADOS Paciente recupera progresivamente su energia Paciente es capaz de realizar actividades minimas con menor cansancio

Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar la fatiga

Para estimular y fomentar la motivacin en la recuperacin del paciente. Ayudara adems a su relajacin y aumento de actividad.

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO OBJETIVO GENRAL Paciente disminuir su fatiga con la ayuda del equipo multidisciplin ario al culminar el turno.

INTERVENCION

Es muy importante para nuestro cuerpo , ya FUNDAMENTO que nos permite tener una buena salud fisica y mental

OBJETIVO EVALUACION GENRAL ALCANZADO Paciente disminuyo su fatiga con la ayuda del equipo multidisciplinario al culminar el turno.

Retencin COMPLICACION urinaria, incontinencia, clculos, infecciones urinarias.

DOMINIO 4: actividad/ reposo CLASE 3: equilibrio de energia CDIGO :00093 Fatiga r/c estado de enfermedad e/p falta de energia .

Mantener la hidratacin y nutricin adecuadas

Recomendar fisioterapia para las personas con dficit neuromusculoesqueletales

Permite tratar las dificultades o problemas motrices que precisan un trabajo especfico.

OBJETIVOS ESPECIFICO S Paciente recuperara su energia Paciente ser capaz de realizar actividades minimas con menor cansancio

Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor contribuyente a la fatiga

La terapia respiratoria en fisioterapia es una especialidad que trata las diversas patologas respiratorias por medio de agentes fsicos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANZADOS Paciente recupera progresivamente su energia Paciente es capaz de realizar actividades minimas con menor cansancio

Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos fatiga y eliminar las actividades no esenciales .

Ya que se puede producir tensin nerviosa y alterar la tranquilidad del paciente y por ende una involucin en el tratamiento.

reas cutneas dolorosas y eritematosas, maceracin y atrofia, lceras por presin. Constituyen la principal complicacin de la inmovilidad.

DIAGNOSTIC O

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO El personal de salud es el responsable del fomento del autocuidado en las personas, tanto con su testimonio de vida sana como con la educacin, como herramienta, para que las personas puedan optar por prcticas favorables a la salud. Para recucir riesgo de complicaciones en deambulacion del paciente

EVALUACION

COMPLICACION

OBJETIVO GENRAL DOMINIO 5: percepcin / cognicion CLASE 2: orientacin CDIGO : 00154 Vagabundeo r/c deterioro cognitivo e/p deambulacio n inquieta. . Paciente disminuir signos de vagabundeo con la ayuda del equipo multidisciplin ario al culminar el turno.

Ayudar al autocuidado

OBJETIVO GENRAL ALCANZADO Paciente disminuyo signos de vagabundeo con la ayuda del equipo multidisciplinario al culminar el turno. Inquietud Irritabilidad Inconsciencia Cadas Accidentes OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANZADOS Paciente mejoro su percepcin y cognicin. Paciente es capaz de realizar deambulaciones de formas adeacuadas Traumatismo

Enseazar medidas de seguridad.

Establecer limites

Para propiciar una deambulacion libre de obstculos que dificultaran el transito normal del paciente. Para reducir complicaciones en su movilidad y tambin para proteger su salud fsica.

OBJETIVOS ESPECIFICO S Paciente mejorara su percepcin y cognicin. Paciente ser capaz de realizar deambulacio nes de formas adeacuadas

Brindar un ambiente seguro

Modificar conductas

Con la finalidad de propiciar un estilo de vida apropiado segn el estado de salud y enfermedad del paciente.

Orientar en la realidad Prevenir cadas

Permitir en el paciente el reconocimiento adecuado en tiempo , espacio y persona.

Con la finalidad de proteger la integridad fsica

y mental del paciente OBJETIVO GENRAL Paciente disminuir signos de vagabundeo con la ayuda del equipo multidisciplin ario al culminar el turno. Realizar tcnicas de relajacin Disminucin de la presin arterial y del ritmo cardiaco, ritmo respiratorio, tensin muscular.. la cantidad de lactato sanguneo (este es uno de los instigadores de la ansiedad).Estimula el riego sanguneo. Reduccin de los niveles de secrecin de adrenalina y noradrenalina por las glndulas suprarrenales. Aumento de la vasodilatacin general, lo que trae consigo una mayor oxigenacin perifrica y de las as frecuencias cerebrales Alfa (correspondientes a estados relajados). Reduccin en los niveles de colesterol y grasas en sangre. Aumento del nivel de produccin de leucocitos, lo que refuerza el sistema inmunolgico. Esto aumenta la capacidad de recuperacin y prevencin de [Link] de un estado de descanso al nivel ms profundo. Para que los familiares reconozcan la severidad del estado de salud del paciente y de la importancia del seguimiento del tratamiento.

OBJETIVO GENRAL ALCANZADO Paciente disminuyo signos de vagabundeo con la ayuda del equipo multidisciplinario al culminar el turno. Inquietud Irritabilidad Inconsciencia Cadas Accidentes Traumatismo OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANZADOS Paciente mejoro su percepcin y cognicin. Paciente es capaz de realizar deambulaciones de formas adeacuadas

DOMINIO 5: percepcin / cognicion CLASE 2: orientacin CDIGO : 00154 Vagabundeo r/c deterioro cognitivo e/p deambulacio n inquieta.

OBJETIVOS ESPECIFICO S Paciente mejorara su percepcin y cognicin. Paciente ser capaz de realizar deambulacio nes de formas adeacuadas Fomentar la implicacin familiar

Restringuir algunas actividades

Ya que pueden existir actividades de riesgo que contribuyan a la presencia de riesgos en el estado de salud del paciente.

PROCURE QUE LAS INTERVENCIONES VAYAN DE ACUERDO A SU DIAGNOSTICO, DENTRO DEL TEXTO HAY UN CONJUNTO DE INTERVENCIONES QUE DEBERIA CONSIDERARLAS DENTRO DE SU `PLAN.

LO QUE ESTA EN ROJO DEBERA ELIMINAR O CORREGIR PERO CONSIDERRE VALIDO TODO LOS DIAGNOSTICOS QUE COLOQUEN AL PACIENTE EN RIESGO VITAL Y AQUELLAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZO NO LAS CONSIDERE.